SEMIOLOGIE CHIRURGICALE L3 Pr ZARE.pdf

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Université Nazi Boni Institut Institut Supérieur des Sceinces de la Sante (INSSA) Département de Chirurgie et spécialités chirurgicales LMD3 Médecine Sémiologie Chirurgicale Digestive 2020-2021 SOMMAIRE DIAGNOSTIC D’UNE DOULEUR ABDOMINALE AIGUE ……………………................................. 10 LES PERITONITES AIGUES ……………………..................................................................................... 16 LES OCCLUSIONS INTESTINALES AIGUES ……………………........................................................ 21 LES HEMORRAGIES INTERNES ……………………............................................................................ 29 LES TRAUMATISMES DE L’ABDOMEN ……………………............................................................... 33 MASSES PALPABLES DE L’ABDOMEN ……………………............................................................... 39 SEMIOLOGIE GENERALE DES TUMEURS …………………….......................................................... 46 LES ICTERES RETENTIONNELS ……………………............................................................................ 51 HERNIES ET EVENTRATIONS DE LA PAROI ABDOMINALE …………………….......................... 56 SEMIOLOGIE PROCTOLOGIQUE ……………………........................................................................... 62 1/ 69  PLAN DE COURS UE : sémiologie chirurgicale ECUE : sémiologie digestive 1. Identification du cours Département de Chirurgie Générale et spécialités chirurgicales Chirurgie Titre du sous module Sémiologie Chirurgicale Digestive Période 1èreet 2èmesemestre Volume horaire 14 heures Etudiants cibles Etudiants de 3ème année du LMD Médecine INSSA (salles) Lieu et heure 8h 30mn à 9h30mn Enseignants Rnsrignants membres actifs de la chirurgie générale Coordinateur du sous Zaré Cyprien module Coordinateur de l’UE:[email protected] Contact Coordinateur de l’ECUE : [email protected] 2. Introduction Ce cours est l’un des deux sous modules formant le module sémiologie chirurgicale (sémiologie digestive, sémiologie traumato-orthopédique). Le contenu de l’enseignement est le même quelque soit le site du stage car il se réfère à un même polycopié de sémiologie 2/ 69  digestive chirurgicale préparé par un groupe d’enseignants et validé par le département de chirurgie et spécialités chirurgicales de chirurgie générale. 3. But du cours Ce cours vise à faire acquérir aux étudiants les compétences théoriques et pratique dans le domaine de la sémiologie digestive chirurgicale, en leur permettant d’acquérir la manière de relever un signe clinique ( interrogatoire, examen physique) et d’analyser ce signe pour lui donner un sens c’est à dire une signification diagnostique. 4. Les objectifs d’apprentissage 4-1 : Objectifs généraux Au terme de ce cours l’étudiant doit être capable de : 1. Maitriser la technique de l’interrogatoire clinique en pathologie chirurgicale digestive pour transformer un symptôme (allégué par le patient) en signe à valeur diagnostique, 2. Maitriser la technique de l’examen physique des patients selon une approche topographique, ou fonctionnelle, 3. analyser le signe clinique relevé par l’interrogatoire et l’examen physique pour aller du signe au sens du signe, 4. évaluer la situation clinique pour reconnaitre les grands syndromes dans le domaine des urgences chirurgicales digestives, 5. initiation au raisonnement clinique : le recueil des signes en constitue la première étape et préparation des étudiants aux cours de pathologie chirurgicale. 4-2Programme et objectifs spécifique Cours n°1 : Diagnostic d’une douleur abdominale aigue de l’adulte/Durée : 1 h Objectifs Contenus essentiels 3/ 69 --‐ Expliquer brièvement l’apport des --‐ Données à rechercher systématiquement par données recueillies par un interrogatoire Interrogatoire pour donner un sens à une douleur clinique mené de manière systématique abdominale aigue : liste de 13 questions. devant une douleur abdominale aigue). --‐ Comment conduire l’examen clinique et quel signe --‐ Décrire la technique et les principaux particulier à rechercher dans ce contexte d’urgence. signes cliniques que peut relever l’examen --‐ Sémiologie analytique : regrouper les différentes physique devant une douleur abdominale données recueillies selon des vignettes évocatrices: aigue. abdomen aigu fébrile, abdomen aigu occlus, --‐ Organiser les données cliniques selon une abdomen aigu hémorragique, abdomen aigu orientation étiologique. ischémique. Cours n°2 : Les péritonites aigues/ Durée : 1h 15mn Objectifs : Contenus essentiels --‐ Expliquer les principaux faits et --‐ Etiopathgénie des péritonites et processus immuno conséquences physiopathologiques au -inflammatoire au cours d’une péritonite. cours d’une péritonite aigue. --‐ Conséquence sur les grandes fonctions de --‐ Reconnaitre au cours d’un abdomen aigu l’organisme : les défaillances viscérales et les signes cliniques et para cliniques d’une métaboliques. péritonite aigue. --‐ Signes cliniques d’une péritonite : le syndrome --‐ Identifier devant une péritonite aigue les péritonéal. signes permettant d’orienter vers l’origine --‐ Particularités sémiologiques des principales de la péritonite. péritonites : ulcéreuse, appendiculaire gynécologique. Cours n°3 : Les occlusions intestinales aiguës/Durée : 1h 15mn Objectifs : Contenus essentiels --‐ Illustrer par des exemples les différents --‐ Occlusion mécanique ≠ occlusion fonctionnelle. mécanismes d’une occlusion intestinale --‐ Occlusion par strangulation ≠ occlusion par aigue. obstruction. --‐ Expliquer de manière schématique les --‐ Physiopathologie d’une occlusion et explication principaux faits physiopathologiques et des signes du syndrome occlusif. --‐ Signes fonctionnels d’une OIA. 4/ 69  leurs conséquences au cours d’une --‐ Signes physiques d’une OIA. occlusion. --‐ Diagnostiquer une occlusion intestinale --‐ Signes radiologiques d’une OIA. sur --‐ Signes cliniques et radiologique d’une occlusion l’anamnèse, les signes de du grêle et d’une occlusion du colon : tableau l’examen physique et les données de comparatif l’ASP. --‐ Signes cliniques et radiologiques d’une occlusion --‐ Identifier au cours d’une OIA les signes par strangulation et d’une occlusion par permettant d’évoquer son mécanisme. obstruction : tableau comparatif. --‐ Distinguer cliniquement et par l’ASP une occlusion grêlique d’une occlusion colique. Cours n°4 : Les hémorragies internes/ Durée : 1h Objectifs Contenus essentiels --‐ Reconnaitre cliniquement une hémorragie --‐ Circonstances cliniques devant lesquelles une interne. hémorragie interne doit être évoquée de principe. --‐ Evaluer par la clinique et les examens --‐ Signes généraux et fonctionnels d’une hémorragie para clinique la gravité d’une hémorragie interne. interne. --‐ Signes de l’examen physique d’une hémorragie --‐ Identifier les signes cliniques et para interne : signes cutanés, signes cardiovasculaires, clinique de l’hémopéritoine. signes respiratoires, signes urinaires, signes --‐ Identifier les signes cliniques et para neurosensoriels. clinique de l’hémothorax. --‐ Estimation de la perte sanguine et évaluation de la --‐ Enumérer les étiologies des hémorragies gravité de la situation. internes. --‐ Particularités sémiologiques des principales situations rencontrées en clinique : hémopéritoine, hémothorax, saignement d’origine gynécologique Cours n°5 : Les traumatismes de l’abdomen/ Durée : 1h Objectifs Contenus essentiels 5/ 69  --‐ Introduction définition et ampleur du problème. --‐ Définir les principaux termes employés en --‐ Définition des termes : contusion, plaie, plaie traumatologie abdominale. pénétrante ou non pénétrante, mécanisme direct ou --‐ Relever les signes cliniques évoquant un indirect. traumatisme de l’abdomen. --‐ Approche général et méthodique d’un traumatisé de --‐ Relever les signes d’alarme traumatique l’abdomen : imposant l’hospitalisation. Quel malade doit-on hospitaliser ? --‐ Evaluer immédiatement par la clinique Critères d’alarme traumatique l’état d’un blessé pour reconnaitre une --‐ Evaluer les grandes fonctions et reconnaître les urgence vitale. situations nécessitant un geste urgent. --‐ Evaluer secondairement par la clinique --‐ Examen méthodique en dehors de l’urgence. l’état d’un traumatisé de l’abdomen. --‐ Principaux tableaux cliniques: tableaux évidents: --‐ Décrire les principaux tableaux cliniques. (hémorragie interne, péritonite), tableau incertain. Cours n°6 : Les masses palpables de l’abdomen/ Durée : 1h 15mn Objectifs Contenus essentiels --‐ Décrire les signes d’appel d’une masse --‐ Définition d’une masse abdominale, masse abdominale. abdomino pelvienne, tumeur abdominale. --‐ Décrire la technique de l’examen clinique --‐ Interrogatoire clinique d’un patient présentant et les éléments à préciser devant une masse masse abdominale: données concernant le patient abdominale. lui-même, données concernant la masse. --‐ Identifier les caractéristiques cliniques --‐ Conditions de l’examen clinique pour l’examen des masses palpables de l’abdomen selon d’une masse abdominale notamment pour éliminer leur origine : rate, rein, foie, vésicule ce qui n’est pas masse abdominale : grossesse, biliaire, pancréas, Gynécologique, fécalome, globe vésicale. péritoine, paroi, anévrysme. --‐ Eléments à rechercher par l’inspection --‐ Caractéristiques palpatoires à rechercher devant une masse abdominale 6/ 69  --‐ particularité sémiologique d’une masse d’origine hépatique, vésiculaire, rénale, splénique, pariétale, péritonéale, colique Cours n°7 : Sémiologie générale des tumeurs/ Durée : 1h Objectifs Contenus essentiels --‐ Définir les termes : tumeur, tumeur --‐ Définitions : tumeur, masse, cancer, bénigne, tumeur maligne, pseudotumeur. Caractères distinctif entre tumeur bénigne et tumeur --‐ Emmètre l’hypothèse d’une tumeur devant maligne : tableau comparatif. un syndrome d’altération de l’état général. --‐ Le syndrome général. --‐ Illustrer par des exemples le diagnostic d’une tumeur par un syndrome endocrinien. --‐ Le Syndrome endocrinien:hormones, polypeptides --‐ Expliquer par des exemples ce que c’est un syndrome tumoral. --‐ Le Syndrome tumoral. --‐ Définir le syndrome para néoplasique. --‐ Organiser les données cliniques en syndromes : général, hormonal, tumoral, --‐ Syndrome paranéoplasique : clinique, paranéoplasique. radiologique, biologique. Cours n°8 : Les ictères rétentionnels/ Durée : 1h 15mn Objectifs Contenus essentiels 7/ 69 --‐ Expliquer de manière schématique les conséquences physiopathologiques d’un --‐ Physiopathologie de l’ictère obstructif. obstacle sur les voies biliaires. --‐ Identifier chez un malade présentant un - Signes cliniques d’un ictère choléstatique. ictère les signes orientant vers sa nature --‐ Le syndrome biologique de la cholestase. obstructive. --‐ Signes échographiques de l’ictère choléstatique. --‐ Situer le niveau de l’obstacle à la lumière --‐ Signes tomodensitométrique. des données cliniques et radiologiques. --‐ --‐ Sémiologie IRM. Identifier les signes en faveur de la nature --‐ Principales étiologies lithiasique, ou tumorale de l’obstacle. Cours n°11:Hernies et éventration de la paroi abdominale/ Durée : 1h Objectifs Contenus essentiels --‐ Définir : une hernie, une éventration, une --‐ Définitions : hernie, éventration, éviscération. éviscération. --‐ Mener correctement l’examen clinique --‐ Hernies de l’aine : Interrogatoire, Examen d’un patient présentant une hernie de l’aine. physique (Inspection, Palpation, examen des orifices --‐ Diagnostiquer cliniquement une hernie de inguinal et crural, examen systématique des autres l’aine non compliquée. orifices herniaires). --‐ Préciser les éléments cliniques aidant à --‐ Caractéristiques sémiologiques d’une hernie non différencier le type anatomique de la hernie compliquée. l’aine. --‐ Formes anatomiques de la hernie de l’aine : hernie --‐ connaître les signes cliniques d’une hernie inguinale, hernie crurale. étranglée. --‐ signes cliniques d’une hernie de l’aine étranglée. Cours n°12 : Sémiologie proctologique/ Durée : 1h Objectifs Contenus essentiels 8/ 69  --‐ Prérequis : Anatomie de l’anus et plancher pelvien. --‐ Mener correctement l’examen clinique en --‐ Examen proctologique: conditions, inspection, proctologie. Toucher rectal. --‐ Décrire les différents signes fonctionnels --‐ Interrogatoire : signes fonctionnels en proctologie. en proctologie. --‐ Principales affections proctologiques --‐ Définir les principales (Hémorroides, fissure anale, fistule anale, sinus affections proctologiques. pilonidal). 5. Les méthodes d’enseignement et les activités d’apprentissage Méthodes d’enseignement  Cours en salles à l’INSSA  Stages de sémiologie dans le service de chirurgie générale du CHUSS Méthodes d’apprentissage :  Préparation et lecture préalable du cours: polycopié disponible et remis aux étudiants  Préparation et présentation des cours par les étudiants ( groupes constitués en fonction du nombre de la promotion) à partir du polycopié de sémiologie chirurgicale digestive suivi de clariffication par les enseignants.  Travail personnel: ouvrages, internet Modalités d’évaluation Examen final  En fin de semestre, date fixée par la direction de l’INSSA  Durée : 1H  Modalités: - questions rédactionnelles -cas clinique - QCM, QROC Barème : Note/20, le barème détaillé est précisé le jour de l’examen. 6. Autres informations 9/ 69   Polycopié sera remis à un représentant des étudiants pour duplication et tirage pour tous les étudiants avant le début des cours DIAGNOSTIC D’UNE DOULEUR ABDOMINALE AIGUE DE L’ADULTE Prérequis : Anatomie topographique de l’abdomen : 9 quadrants Objectifs : - Expliquer brièvement l’apport des données recueillies par un interrogatoire clinique mené de manière systématique devant une douleur abdominale aigue, - Décrire la technique et les principaux signes cliniques que peut relever l’examen physique devant une douleur abdominale aigue, - Organiser les données cliniques selon une orientation étiologique. I- INTRODUCTION Motif de consultation fréquent, la douleur abdominale aigue est une douleur d’apparition brutale qui dure moins de sept jours. Une douleur abdominale aiguë n’est pas toujours d’origine digestive mais, elle peut aussi avoir une cause urologique, vasculaire voir même extrabdominale (thoracique, neurologique ou métabolique). II- EXAMEN CLINIQUE L’examen clinique ne se limite pas à l’abdomen mais doit être complet. Il doit être approfondi, pertinent et rigoureux: il permet d’identifier les patients devant nécessiter un simple traitement ambulatoire ou au contraire une hospitalisation pour intervention chirurgicale en urgence ou exploration et surveillance. II-1 Interrogatoire +++: / 69 10 II-1-1 doit préciser les caractéristiques sémiologiques de la douleur 1-Siège : c’est un élément important dans l’orientation étiologique : il existe une correspondance très probante entre le siège de la douleur sur un quadrant de la paroi abdominale et la projection anatomique des organes sous jacents. Le Siège initial de la douleur peut être différent de son siège au moment de l’examen. 2 -Irradiation: dans ce contexte certaines irradiations son évocatrices du diagnostic - Irradiation dorsale évoque une origine pancréatique ou anévrysme de l’aorte, - Irradiation scapulaire droite : origine hépatobiliaire, - Irradiation scapulaire gauche : un hémopéritoine, - Irradiation vers les organes génitaux externes : Origine rénale, - Irradiation vers les fosses lombaires :( appendicite rétro-caecale ou Pathologie annexielle chez la femme). 3- Mode de début : l’installation de la douleur peut être rapide en quelques minutes ou progressive. Une douleur brutale dont le patient peut préciser l’instant exact est souvent en rapport avec une lésion grave. 4 -Type : Crampe, brulures, torsion, pesanteur 5 -Horaire par rapport aux repas : Postprandiale ou au moment des repas. 6- Évolution dans le temps : une douleur abdominale aigue peut être : - Permanente : empêchant le sommeil comme dans les péritonites, - Intermittente voir rythmée dans la journée : ulcère gastroduodénal, colique hépatique, - Paroxystique sans accalmie (colique néphrétique), ou avec accalmie (ischémie mésentérique, occlusion par obstruction). 7- Intensité: Les douleurs intenses et permanentes correspondent habituellement à des lésions graves cependant l’intensité de la douleur n’est pas toujours proportionnelle à l’intensité du processus pathologique. En effet le seuil de perception de la douleur varie d’un individu à l’autre. / 69 11 8 -Facteurs déclenchant : - Effort physique……………….étranglement herniaire - Effort de défécation……….…perforation diverticulaire - Restriction hydrique………....colique néphrétique - Repas riche en graisse………..colique hépatique - Ingestion d’alcool …….……...pancréatite - Prise d’anti inflammatoire..….ulcère gastroduodénal 9 -Facteurs aggravant : la toux et les mouvements aggravent la douleur de la péritonite et de l’appendicite. 10- Facteurs de soulagement : émission de gaz, alimentation, vomissement, position. 11 -Signes associés : ont une très grande valeur d’orientation Signes généraux (amaigrissement, anorexie… Signes digestifs : nausées, vomissements, troubles du transit (diarrhée, Constipation), hémorragie digestive Signes gynécologiques : métrorragie, aménorrhée. II-1-2 –À l’interrogatoire on doit préciser aussi Les circonstances révélatrices : notion de traumatisme par exemple. Antécédents : épisode identique, antécédents (médicaux, chirurgicaux et gynécologiques), prise médicamenteuse (AINS, Anticoagulants…). II-2 Examen physique II-2-1 Signes d’appréciation de l’état général : - Une pâleur extrême évoque une spoliation sanguine, - Un ictère oriente vers une cause hépatobiliaire, - Une agitation extrême évoque un obstacle urétéral, / 69 12  - Une cyanose oriente vers une étiologie cardio-pulmonaire, surtout si le patient préfère la position assise, s’il est anxieux ou dyspnéique, - Une fièvre (au-delà de 38,5 °C) oriente vers un foyer suppuré, - Un pouls petit et filant évoque un collapsus (cf choc). II-2-2 EXAMEN DE L’ABDOMEN  Technique L’examen de l’abdomen s’effectue sur un patient calme, détendu, allongé sur le dos, tête à plat, jambes semi-fléchies, les mains le long du corps et si possible après miction. Les mains de l’examinateur doivent être réchauffées, la palpation doit débuter par les zones les moins douloureuses.  Principaux signes à rechercher A l’inspection Une asymétrie de la respiration abdominale, une distension ou ballonnement abdominal, une voussure, une cicatrice, des ondulations péristaltiques (reptations). A la palpation Le siège de la douleur provoquée L’importance de la réaction pariétale. Il peut s’agir d’une défense (la paroi se raidit par contraction musculaire à la pression) ou d’une contracture (rigidité invincible des muscles grands droits spontanée et généralisée) traduisant l’irritation permanente du péritoine. A la percussion - tympanisme abdominal - disparition de la matité pré hépatique - matité déclive des flancs, traduisant un epanchement liquide - matité hypogastrique trasuisant un globe vésical / 69 13  A l’auscultation Un silence abdominal traduisant un iléus paralytique, ou au contraire une exagération des bruits hydro-aériques qui sont intenses traduisant une obstruction) On recherche aussi un souffle vasculaire (masse compressive, sténose, anévrisme). Touchers pelviens Au toucher rectal on recherche la présence des selles, une douleur à la palpation du cul-de-sac de Douglas, une sténose ou une masse prolabée et apprécie aussi l’état de la prostate. Au toucher vaginal on recherche une douleur à la mobilisation utérine ou une masse annexielle et apprécie le col, l’utérus, les culs-de-sac latéraux et postérieurs. Palpation des orifices herniaires doit être systématique en cas de douleur d’un syndrome occlusif (à la recherche d’une hernie étranglée) III- ORIENTATIONS ETIOLOGIQUES On peut schématiquement décrire : III-1- L’abdomen aigu infecté (ou fébrile) : associant : douleur, fièvre, signes péritonéaux à type de défense ou de contracture : plusieurs causes sont à évoquer en premier lieu selon le siège de la douleur HCD : Cholécystite, angiocholite (en cas d’ictère associé) ou abcès hépatique Epigastre : Pancréatite si irradiation postérieure = douleur transfixiante, ulcère gastrique ou duodenal (UGD) ou gastrite (hémorragie digestive, prise de médicaments gastrotoxiques), FID : appendicite, FIG : sigmoïdite diverticulaire, Fosses lombaires : Pyélonéphrite aigue, Diffuses : Péritonite (ventre de bois). III-2 L’abdomen aigue occlus : associant douleurs diffuses, signes occlusifs à type de vomissements, arrêt des matières et des gaz et météorisme abdominal (tympanisme plus ballonnement abdominal). / 69 14  III-3 L’abdomen aigu hémorragique : Il peut s’agir d’une hémorragie extériorisée dont le diagnostic est alors facile ou d’une hémorragie interne qu’il faut évoquer devant une douleur associée aux signes plus au mois francs du choc hémorragique (pâleur, tachycardie, hypotension artérielle…..) Postraumatique= rupture d’un organe plein (Rate, foie, rein) ou lésion du mésentère Spontanée  Chez une jeune femme en activité génitale : rupture d’une grossesse extra utérine,  Chez un sujet âgé athéromateux : rupture d’un anévrysme aortique,  Tout âge : rupture d’une tumeur (Hépatique, stromale gastrointestinale). III-4 L’abdomen aigu ischémique (Infractusmésentérique) Associant chez un sujet souvent âgé, aux antécédents cardiovasculaires une douleur abdominale aigue, une diarrhée et surtout une altération importante de l’état général contrastant avec un examen abdominal pauvre et moins alarmant. / 69 15  LES PERITONITES AIGUES Objectifs : − Expliquer les principaux faits et conséquences physiopathologiques au cours d’une péritonite aigue − Reconnaitre au cours d’un abdomen aigu les signes cliniques et para cliniques d’une péritonite aigue − Identifier devant une péritonite aigue les signes permettant d’orienter vers l’origine de la péritonite I-DEFINITION- INTRODUCTION  Le terme de péritonite aigue signifie:  Littéralement inflammation aiguë de la séreuse péritonéale  Dans le langage médical courant : épanchement péritonéal plus ou moins septique suivant l’étiologie  C’est une urgence chirurgicale diagnostique et thérapeutique  Elle peut mettre en jeu le pronostic vital II- ETIOPATHOGENIE Une péritonite aigue est en général la conséquence d’une inoculation chimique et/ou septique du péritoine à partir d’un viscère péritonéal : on parle de péritonite secondaire. Cette contamination peut se faire par :  Perforation d’un organe creux : la brèche est apparente, secondaire à une inflammation (exemple : ulcère gastroduodénal perforé) ou a un traumatisme  Diffusion de l’infection à partir d’un foyer septique : ici la brèche est inapparente (exemple : appendicite) Quand il n’y a ni brèche, ni foyer septique on parle de péritonite primitive On parlera de péritonite tertiaire quand il s’agit de péritonite post-opératoire / 69 16 III-PHYSIOPATHOLOGIE III-1- REACTIONS PERITONEALES ET RETENTISSEMENT LOCOREGIONAL  Sécrétion d'un liquide sérofibrineux Le péritoine se défend à l’inoculation de la cavité péritonéale par l'exsudation d'un liquide sérofibrineux. Des substances (cytokines, complément…) sont secrétés et vont initier une réaction immuno-inflammatoire avec libération de produits vaso-actifs. Ces derniers entraînent au niveau sous péritonéal une vasodilatation capillaire importante permettant la sécrétion d’un liquide abondant riche en immunoglobulines, opsonines, fibrinogène ; polynucléaires, macrophages et ayant un pouvoir bactéricide car tous ces facteurs contribuent à la lutte anti- infectieuse par :  phagocytose,  cloisonnement de l’infection grâce à la formation d’adhérences qui peuvent, au début, être responsables de l’exclusion de foyers infectés et formation d’abcès. Ces abcès peuvent se rompre secondairement et entrainer une péritonite (péritonite en deux temps). Ces réactions péritonéales sont loin d’être toujours suffisantes et bénéfiques avec :  Résorption des germes et de leurs toxines avec risque septicémique;  Fragilisation des tissus avec risque accru de désunion des sutures et de complications infectieuses pariétales (abcès, éviscérations) ;  Irritation des terminaisons nerveuses sensitives du péritoine avec réponse réflexe :  Au niveau de la paroi abdominale (douleurs et contracture) ;  Au niveau de l'intestin (iléus paralytique avec constitution d'un troisième secteur liquidien). La péritonite peut se définir par trois éléments anatomiques : - Un épanchement péritonéal - Des altérations du péritoine, épaissi, dépoli, recouvert de fausses membranes ; - Des adhérences. III-2- RETENTISSEMENT GENERAL Les grandes fonctions de l’organisme seront altérées avec :  Défaillance hémodynamique : elle résulte de / 69 17   L’hypovolémie (fuite plasmatique dans la cavité péritonéale, troisième secteur de l'iléus paralytique)  Modification des résistances capillaires  Incompétence myocardique  Défaillance rénale : due à la chute du flux sanguin rénal et à la diminution du débit de la filtration glomérulaire liée à l’hypovolémie et à l’action directe des toxines bactériennes  Défaillance respiratoire elle découle de la :  Diminution de la fonction ventilatoire par mauvais jeu diaphragmatique à cause de la douleur, la distension et la contracture pariétale. Elle conduit à l’atélectasie des bases pulmonaires.  Formation d’épanchements pleuraux réactionnels à l’épanchement septique intra péritonéal sous jacent.  Diffusion de produits toxi-infectieux altérant la perméabilité de la membrane alvéolo-capillaire et entraînant un œdème pulmonaire aigu lésionnel voir un syndrome de détresse respiratoire aigue (SDRA)  Défaillance hépatique  Avec hépatite aigue infectieuse et diminution de la synthèse hépatique expliquant les troubles de la coagulation et l’ictère IV. ETUDE CLINIQUE: LE SYNDROME PERITONEAL IV.1. SIGNES CLINIQUES Indépendamment de son étiologie, la PAG se traduit par un syndrome péritonéal constitué de signes fonctionnels, généraux et physiques IV.1.1. : SIGNES FONCTIONNELS IV-1-1-1 : Douleur abdominale  Brutale : le malade peut préciser l'horaire exact  Très intense (violente) ; d’emblée maximale / 69 18  En coup de poignard  Rapidement généralisée  Son siège et ses irradiations initiales peuvent avoir une valeur étiologique IV-1-1-2 Vomissements  inconstants, précoces, répétés, alimentaires, bilieux puis fécaloïdes  parfois nausées IV-1-1-3 Troubles du transit  L’arrêt des matières et des gaz  Parfois diarrhée IV.1. 2 : SIGNES GENERAUX  L’état général est conservé au début mais Sujet anxieux avec un facies crispé (douleur, déshydratation et infection) Pouls accéléré et tension artérielle normale Fièvre précoce à 39°- 40° en cas de péritonite bactérienne et tardive si le liquide péritonéal est peu septique ; Tardivement s’installe un choc toxi-infectieux avec AEG, fièvre et frissons, ou hypothermie hypotension voire collapsus, si des germes Gram négatif sont en cause. Plus le temps passe plus le risque de toxi-infection augmente IV.1.3. SIGNES PHYSIQUES IV-1-3-1 : CONTRACTURE ABDOMINALE C’est le maître symptôme qui permet d’affirmer le diagnostic de la péritonite.  A l’inspection L’abdomen ne respire pas, la paroi abdominale est rétractée et les muscles grands droits sont visibles sous la peau surtout quand le sujet est maigre « En bateau »  A la palpation / 69 19 La paroi abdominale est rigide : ne se laisse pas déprimer mais se contracte sous la main, C’est une rigidité pariétale  permanente, invincible et douloureuse  tonique  généralisée, prédominant à l’endroit de la douleur initiale IV-1-3-2 : Au toucher rectal Le cul de sac de douglas est douloureux, c’est une douleur vive (cri du Douglas) qui a la même valeur sémiologique que les signes pariétaux NB : Parfois les signes abdominaux sont modérés (simple défense abdominale = contraction involontaire et réflexe des muscles de la paroi abdominale qui se laisse vaincre par la palpation douce et prolongée) ou absents alors que les signes généraux sont graves et la défaillance multiviscérale est plus marquée : il s’agit de péritonites asthéniques. Se voient surtout chez le sujet âgé, taré, dénutri et/ou immunodéprimé IV.2. SIGNES PARACLINIQUES : EXAMENS COMPLEMENTAIRES IV. 2.1. RADIOGRAPHIEDE L’ABDOMEN SANS PREPARATION (ASP) (face debout, face couché, face centré sur les coupoles diaphragmatiques en expiration) peut montrer :  La grisaille diffuse de l’épanchement intra péritonéal  La distension gazeuse du grêle (aérogrêlie) et du colon (aérocolie) avec niveaux hydro-aériques de l’iléus reflexe  Des signes d’orientation vers une étiologie  Pneumopéritoine : croissant gazeux clair interhépatodiaphragmatique et/ou sous phrénique gauche : Perforation d’un organe creux  Lithiase vésiculaire radio-opaque IV.2.2. AUTRES EXAMENS MORPHOLOGIQUES Ils seront demandés en fonction de l’étiologie, il s’agit essentiellement de  L’échographie  Confirme le diagnostic d’épanchement péritonéal  Oriente vers une étiologie : Signes de cholécystite aigue lithiasique (Péritonites biliaires), signes de pyosalpinx (Péritonites génitales) / 69 20   La Tomodensitométrie : utile dans les cas douteux ou pour éliminer certains diagnostics différentiels (pancréatite aigue)  D’opacifications digestives aux hydrosolubles IV.2.3. EXAMENS BIOLOGIQUES Les examens biologiques comportent : - un hémogramme ;un ionogramme sanguin ; - un bilan d'hémostase. Ils ont un intérêt pronostique et évolutif et guident la réanimation préopératoire. V- PRINCIPALES ETIOLOGIES Des signes cliniques particuliers peuvent exister et orienter le diagnostic étiologique vers la cause de la péritonite notamment :  Le siège initial de la douleur et ses irradiations  Les antécédents du malade (UGD, LV …)  L’existence ou non du pneumopéritoine à l’ASP Il peut s’agir de péritonite secondaire à une :  Perforation d’un organe creux : postraumatique (traumatismes de l’abdomen, iatrogène « explorations endoscopiques ») ou spontanée (perforation d’ulcère bulbaire, perforation colique)  Appendicite, cholécystite, salpingite par diffusion par contiguïté de l’infection à la cavité péritonéale ou par perforation secondaire d’un abcès. LES OCCLUSIONS INTESTINALES AIGUES OBJECTIFS − Illustrer par des exemples les différents mécanismes d’une occlusion intestinale aigue, − Expliquer de manière schématique les principaux faits physiopathologiques et leurs conséquences au cours d’une occlusion, − Diagnostiquer une occlusion intestinale sur l’anamnèse, les signes de l’examen physique et les données de l’ASP, / 69 21  − Identifier au cours d’une OIA les signes permettant d’évoquer son mécanisme, − Distinguer cliniquement et par l’ASP une occlusion grêlique d’une occlusion colique. I- DEFINITION  L’occlusion intestinale aiguë (OIA) est une interruption du transit intestinal qui traduit l’arrêt complet et persistant des matières et des gaz dans un segment intestinal.  C’est une urgence médico-chirurgicale diagnostique et thérapeutique qui peut mettre en jeu le pronostic vital II- PHYSIOPATHOLOGIE : TDD: OIA grêle obstruction L’existence d’un obstacle au transit entraine :  En aval : Arrêt des matières et des gaz  En amont : une distension intestinale due à Une accumulation de gaz : source principale de la distension (météorisme) Une accumulation de liquides :( 5 à 10 litres traversent quotidiennement l’intestin) Cette distension entraine elle même une exagération de la sécrétion dans l’intestin et une exsudation des protéines, cela va entrainer une augmentation de l’osmolarité à l’intérieure et un appel d’eau dans l’intestin  Un reflux rétrograde du contenu intestinal et vomissements consommant ainsi le liquide séquestré dans l’intestin occlus  Une exagération du péristaltisme intestinal ce qui va entrainer une augmentation de la pression endoluminale provoquant une stase lymphatique, veineuse voir une hypoxie locale responsable des troubles trophiques de l’intestin et de troubles de la perméabilité capillaire Conséquences Trouble hydroélectrolytiques, Hypovolémie avec acidose métabolique, / 69 22  Troubles circulatoires avec diminution du débit cardiaque et une vasoconstriction, Insuffisance rénale fonctionnelle, Troubles respiratoires par hyperpression abdominale et acidose, La translocation bactérienne avec passage des germes dans la cavité péritonéale (Péritonite) et dans la circulation (choc septique). Ce schéma doit être nuancé selon le siège et le mécanisme de l’occlusion Occlusion haute : la distension est moindre, alcalose Strangulation : la nécrose et la péritonite dominent la distension III- MECANISMES DE L’OCCLUSION III-1-OCCLUSIONS MECANIQUES III-1-1 Obstruction : Rétrécissement de la lumière intestinale due à plusieurs causes :  Endoluminales : calcul d’origine biliaire, corps étranger,  Pariétales : épaississement de la paroi par : tumeur, sténose inflammatoire,  Exoluminales : compression extrinsèque, bride, carcinose. III-1-2 Strangulation : plusieurs types  Volvulus : torsion,  Etranglement : incarcération : dans une hernie, ou dans une brèche créée par une bride postopératoire ou défaut de péritonisation,  Invagination : intussusception. Ici la vascularisation de l’anse est entravée avec risque de nécrose d’où l’urgence du diagnostic et du traitement III-2-OCCLUSIONS FONCTIONNELLES: faillite du péristaltisme : III-2-1 Iléus réflexe : (postopératoire, de la colique néphrétique) III-2-2 Agression du péritoine : agression septique (péritonite, appendicite …) ; mais aussi agression chimique ou de nature hypoxique III-2-3 Métabolique (hypokaliémie) / 69 23 IV- SEMIOLOGIE CLINIQUE : LE SYNDROME OCCLUSIF IV-1 SIGNES FONCTIONNELS IV-1-1 Douleur abdominale  Souvent intense soit d’emblée soit secondairement  Installation rapide ou progressive sur plusieurs heures  Evolution continue ou paroxystique IV-1-2 Vomissements  Souvent répétés et bilieux  Rarement alimentaires, Parfois fécaloïdes IV-1-3 Arrêt des matières et des gaz Maître symptôme il est nécessaire est suffisant pour retenir le diagnostic d’occlusion IV-2 SIGNES GENERAUX Sont normaux au début, tout au plus il peut exister en cas de douleur intense une pâleur, une agitation et une accélération du pouls A un stade plus tardif l’état général s’altère avec soif, pli cutané, sécheresse des muqueuses, pouls rapide, TA effondrée, oligurie ou anurie, confusion mentale ou torpeur IV-3 SIGNES PHYSIQUESA l’examen de l’abdomen on peut retrouver à IV-3-1 L’inspection  Distension de l’abdomen (ballonnement): - Diffus, symétrique ou asymétrique - Parfois localisé ce qui est évocateur - Peut faire défaut en cas d’occlusion très haute (à ventre plat) / 69 24   Ondulations péristaltiques - Visibles sous la peau, - Survenant souvent au moment des paroxysmes de douleurs - Rares mais évocatrices des occlusions par obstruction  Respiration abdominale : normale en général  Une cicatrice abdominale IV-3-2 La palpation  Douleur provoquée au même endroit que la douleur spontanée  Pas de contracture IV-3-3 La percussion  Tympanisme : sonorité plus longue, plus intense que normalement IV-3-4 L’auscultation  Bruits intestinaux qui peuvent être plus nombreux, plus rapprochés, plus localisés  A l’opposé parfois ces bruits s’espacent jusqu’à disparition  Mais le silence abdominal n’élimine pas une occlusion IV-3-5 Touchers pelviens  En principe indolores  L’ampoule rectale est vide surtout dans l’occlusion grêlique IV-3-5. Examen systématique des orifices herniaires V- SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE V-1-RADIOGRAPHIES DE L’ABDOMEN SANS PREPARATION (ASP) (face debout, face couché, face centré sur les coupoles diaphragmatiques) peuvent montrer  Niveaux hydro-aériques (NHA): Ce sont des images caractéristiques qui permettent d’affirmer le diagnostic de l’occlusion intestinale aigue : ce sont des niveaux liquides horizontaux surmontés d’une distension gazeuse  Absence de pneumopéritoine / 69 25  V-2- TOMODENSITOMETRIE  Met en évidence les niveaux hydroaériques  Apprécie la gravité : Paroi intestinale épaissie et/ou contenant de l’air Existence de l’air ou de liquide dans la cavité péritonéale V-3 ECHOGRAPHIE : Utile pour le diagnostic de l’invagination chez l’enfant et en cas d’iléus Biliaire V-4 OPACIFICATIONS DIGESTIVES AUX HYDROSOLUBLES Utiles pour situer surtout le niveau de l’obstacle NB : Une authentique OIA doit être distinguée de certaines affections médicales (colique néphrétique, colique hépatique, diarrhée,….) et chirurgicales d’allure occlusive VI- CARACTERISTIQUES SEMIOLOGIQUES PERMETTANT D’IDENTIFIER LE MECANISME VI- 1 OCCLUSION FONCTIONNELLE OU ILEUS PARALYTIQUE  Sujet souvent âgé  Début en règle progressif  Météorisme diffus, immobile et silencieux  ASP distension intestinale globale portant sur le grêle et le colon mais avec peu de NHA VI-2 OCCLUSIONS ORGANIQUES Strangulation Obstruction Signes fonctionnels: Début Brutal+++ Progressif +++ Douleur Violente et permanente Paroxystiques Vomissements Précoces +++ Tardifs +++ / 69 26  Signes généraux AEG rapide, fièvre EG longtemps possible conservé Signes physiques : Météorisme localisé et symétrique Important et diffus Ondulations Absentes Présentes péristaltiques Silence abdominal Auscultation bruyante Auscultation Signes radiologiques o Image en arceau au NHA multiples et début diffus avec 2 niveaux au pied de l’anse ++ o Puis NHA plus nombreux en amont o TDM paroi épaissie, prenant le contraste en cible o Ascite localisée, et infiltration du mésentère VII- CARACTERISTIQUES SEMIOLOGIQUES PERMETTANT DE DISTINGUER LE SIEGE D’UNE OIA (Tableau comparatif) OCCLUSION DU GRELE OCCLUSION DU COLON Signes fonctionnels : Douleur Violente Peu marquée Vomissements Précoces Tardifs AMG Tardif et incomplet Absolu et précoce / 69 27  Signes généraux AEG précoce Signes généraux peu marqués Signes physiques Météorisme Discret, central et Important en cadre ou diffus périombilical Signes radiologiques o NHA multiples, centraux, Fins, o NHA peu nombreux, plus large que hauts Portant les périphériques volumineux, empreintes des valvules plus haut que larges portant Conniventes o Absence de gaz les empreintes des dans le colon haustrations coliques o Présence de gaz dans le colon VIII - PRINCIPALES ETIOLOGIES VIII-1 : OCCLUSIONS NEOPLASIQUES : Cancer colorectal, tumeur grêlique. VIII-2 : OCCLUSIONS NON NEOPLASIQUES: Volvulus du sigmoïde, étranglement herniaire, occlusion postopératoire, MICI. / 69 28  LES HEMORRAGIES INTERNES OBJECTIFS DU COURS : − Reconnaitre cliniquement une hémorragie interne, − Evaluer par la clinique et les examens para clinique la gravité d’une hémorragie interne, − Identifier les signes cliniques et para clinique de l’hémopéritoine, − Identifier les signes cliniques et para clinique de l’hémothorax, − Enumérer les étiologies des hémorragies internes. I- DEFINITION-INTERET Définition: L’hémorragie interne est tout saignement non extériorisé susceptible d’entraîner des signes plus ou moins franc du choc hémorragique, se produisant généralement dans une cavité close, organe creux (Hémopéritoine, Hémothorax, Hématome rétro péritonéal, Hémorragie digestive non encore extériorisée). Interêt: C’est l’une des urgences les plus redoutée car le pronostic vital est mis en jeu : l’hémorragie va entrainer un arrêt circulatoire d’autant plus précoce que l’hémorragie est importante. II- SIGNES CLINIQUES (EXAMEN CLINIQUE) II-1 INTERROGATOIRE : caractérisques dlr+ II-1-1 : Douleur + tendance syncopale, syncope vraie, ou une lipothymie, soif intense : bon signe d’hémorragie, II-1-2 : Circonstances révélatrices La possibilité d’une hémorragie interne doit toujours ê évoquée de principe :  Chez un malade victime d’un traumatisme,  Chez une femme en activité génitale surtout en cas de retard des règles, / 69 29   Chez un malade ulcéreux, cirrhotique ou sous anticoagulants ou AINS,  En postpartum et en postopératoire. II-2 EXAMEN PHYSIQUE II-2-1 : EG Signes généraux  pâleur cutanée  agitation, angoisse, obnubilation,  hypothermie. II-3 Signes d’examen physique  Signes cutanés:  pâleur cutanée et muqueuse (conjonctives)  augmentation du temps de recoloration capillaire,  marbrures cutanées qui commencent au niveau des genoux et peuvent se généraliser,  sueurs froides.  Signes cardio-vasculaires  pouls rapide et filant : 120 à 140battements /mn, quelquefois perçu uniquement au niveau fémoral ou carotidien,  l’apparition d’une bradycardie en dehors de tout remplissage vasculaire ou drogues est un signe de mauvais pronostic,  la TA peut être normale, basse ou simplement pincée au dépens de la systolique,  les veines sont plates,  la pression veineuse centrale (PVC) est effondrée.  Signes respiratoires  polypnée superficielle,  cyanose des lèvres et des extrémités.  Signes urinaires  oligurie : diurèse est inférieure à 0,35ml/kg/h,  anurie : diurèse nulle.  Signes neurosensoriels  agitation, vertiges, angoisse. / 69 30  Troubles conscience : Obnubilation voir coma III- SIGNES BIOLOGIQUES  le taux d’hématocrite et d’hémoglobine peut être normal avant la compensation de l’hypovolémie,  La baisse du taux sanguin d’hémoglobine (Hb) n’est d’emblée observée que dans les chocs hémorragiques sévères. Elle est de mauvais pronostic et proportionnelle à l’hypovolémie,  Existence de désordres biologiques témoignant de la souffrance cellulaire : Acidose métabolique, troubles de la crase sanguine, hyperkaliémie, Hypercréatinémie. IV- SIGNES DE GRAVITE  Bradycardie paradoxale, Hypotension prolongée (> 30mn), Acidose lactique,  Défaillance multiviscérale (état de coma, ischémie myocardique, détresse respiratoire aigue, insuffisance rénale aigue, insuffisance hépatique « hypoalbuminémie, hyperbilirubinémie »). V- PARTICULARITES SEMIOLOGIQUES ET ETIOLOGIQUES DES PRINCIPAUX TYPES D’HEMORRAGIE INTERNE V-1- HEMOPERITOINE V-1-1 Sémiologie clinique  Signes du choc hémorragique associé  aux signes abdominaux: Douleur abdominale aigue, Abdomen distendu (pas de contracture), Matité déclive, mobile avec conservation de la matité hépatique, Silence abdominal à l’auscultation, Touchers pelviens : cul de sac douglas est plein et douloureux. / 69 31 Le contraste entre l’intensité de la douleur au TR et l’absence de la contracture est caractéristique de l’hémopéritoine. V-1-2 Sémiologie paraclinique  ASP : grisaille diffuse, Pas de pneumopéritoine  Echographie: zone transsonique hyperéchogene témoignant de l’épanchement péritonéal sanguin dans une loge (Morrison, Douglas),  Ponction lavage péritonéale (PLP) est positive. V-1-3 Principales causes  Hémopéritoine post traumatique (voir traumatismes de l’abdomen),  Hémopéritoine spontané: - Causesgynécologiques - Grossesse extra utérine : La rupture d’une GEU est la principale cause de ce type d’hémorragie, elle doit être évoquée et recherchée chez toute femme en activité génitale présentant une anémie aiguë. La notion de retard des règles est un élément de forte présomption qui doit imposer l’échographie abdominale. La cœlioscopie est un acte diagnostique et thérapeutique - Hématome rétro-placentaire de grande taille - Rupture utérine : la palpation utérine est irrégulière : sensation du fœtus sous la peau - Causes non gynécologiques - Rupture de l’anévrysme de l’aorte abdominale (AAA) entraîne brutalement une hémorragie abondante et arrêt circulatoire - Rupture d’une tumeur : tumeur hépatique, tumeur stromale gastrointestinale V-2- HEMOTHORAX V-1-1 Sémiologie clinique  Signes du choc hémorragique associé aux  Signes respiratoires : / 69 32   Détresse respiratoire,  Asymétrie ventilatoire,  Matité d’un hémithorax, diminution ou disparition du murmure vésiculaire abolition de la transmission des vibrations vocales,  Rechercher les signes de compression: déviation des bruits du cœur. V-1-2 Sémiologie radiologique  Radiographie du thorax : Syndrome d’épanchement liquidien si malade debout Grisaille diffuse si malade couché, Elargissement du médiastin supérieur V-1-3 Principales causes  Rupture de l’isthme aortique : survient lors des décélérations brutales (AVP, Chute d’une grande hauteur). L’hémothorax est brutal et massif entrainant le décès sur le lieu de l’accident,  Plaie des vaisseaux pariétaux,  Lacération pulmonaire. LES TRAUMATISMES DE L’ABDOMEN Objectifs - Définir les principaux termes employés en traumatologie abdominale, - Relever les signes cliniques évoquant un traumatisme de l’abdomen, - Relever les signes d’alarme traumatique imposant l’hospitalisation, - Evaluer immédiatement par la clinique l’état d’un blessé pour reconnaitre une urgence vitale, -Evaluer secondairement par la clinique l’état d’un traumatisé de l’abdomen, -Décrire les principaux tableaux cliniques. I- DEFINITIONS  Traumatisme abdominal : tout traumatisme qui intéresse la région comprise entre le diaphragme en haut et le plancher pelvien en bas quelque soit le point d’impact / 69 33   Contusion de l’abdomen : traumatisme fermé : absence de solution de continuité cutanée  Plaie de l’abdomen : comporte une solution de continuité cutanée  Plaie non pénétrante : sans effraction du péritoine  Plaie pénétrante : avec effraction péritonéale Plaie perforante: avec atteinte d’un viscère intabdominal II- MECANISMES  Choc direct : Traumatisme appuyé ou non, écrasement : entraine au niveau des organes pleins lacérations ou hématomes et au niveau des organes creux des éclatements  Choc indirect (décélération) : arrachement des viscères et leur méso  Plaie III- CONSEQUENCES  Lésions pariétales : hématomes, ecchymoses …  Lésions viscérales :  Organes pleins : hémorragie par fracture parenchymateuse, ou Hématome.  Organes creux : Perforation, éclatement : péritonite, abcès, hémorragie. IV- ETUDE CLINIQUE IV-1 : EVALUATION INITIALE A l’admission du blessé à l’hôpital et tout en le mettant en condition, un interrogatoire et un examen physique rapide permettent de IV-1-1 Vérifier les grandes fonctions vitales  Liberté des voies aérienne: corps étranger, œdème  Respiration  Circulation / 69 34   Etat neurologique  Exposition : déshabiller le patient pour l’examiner IV-1-2 Relever les critères d’alarme traumatique : obligent à hospitaliser le blessé  Patient nécessitant une désincarcération  Chute d’une hauteur de plus de 6 mètres  Ejection d’un véhicule automobile  Choc piéton véhicule à plus de 35 km/ heure  Plaie pénétrant la tête, le cou, le thorax ou l’abdomen  TA inférieure à 90 mm hg  Fréquence respiratoire inférieure à 10 ou supérieure à 30 cycles/mn  Score de Glasgow < 12  Déficit neurologique ou paralysie  Brûlures > à 15% de la surface corporelle IV-1-3 Relever les éléments orientant vers une lésion abdominale  La constatation d’ecchymoses, d’hématomes, d’érosions, ou de plaies.  Instabilité hémodynamique  Traumatisme bipolaire : lésions de deux parties de part et d’autre de l’abdomen IV-1-4 Relever les éléments indiquant une intervention chirurgicale en urgence  Etat de choc hémorragique intense témoignant d’une hémorragie massive persistante malgré un remplissage vasculaire important.  Traumatisme ouvert avec issue de viscères, et /ou de liquide digestif, de bile, d’urines etc…  L’agent vulnérant (exemple le couteau) est encore en place. Son ablation risque de déclencher une hémorragie foudroyante IV-2 : EVALUATION SECONDAIRE Elle n’est réalisée qu’en dehors d’une urgence extrême. / 69 35 IV-2-1 EXAMEN CLINIQUE COMPLET Il comporte non seulement l’examen de l’abdomen mais aussi de tous les autres appareils avec surveillance et monitorage des fonctions vitales  Intérêt : un double intérêt : définir le degré d’urgence et servir de référence pour les examens et la surveillance ultérieurs  Technique Interrogatoire complète au besoin l’interrogatoire fait à l’accueil : antécédents, dernier repas, dernière miction Examen physique doit être considéré avec le plus grand soin chez un malade dévêtu, dans un environnement réchauffé. Il ne doit jamais se limiter à la région qui semble la plus touchée  A l’inspection on recherche :  des points d’impact : Ecchymose, hématome, plaie, ou traces de la ceinture de sécurité (Ces traces évoquent la possibilité de lésions par décélération).  En cas de plaie, il faut préciser la porte d’entrée, la porte de sortie, le trajet de l’agent vulnérant et en déduire les organes potentiellement lésés, le degré de souillure de la plaie et enfin l’issue d’un viscère ou d’un liquide biologique  La palpation faite mains réchauffées, en commençant par les zones les moins sensibles recherche:  Une douleur provoquée  Une défense ou une contracture abdominale  Une atteinte des dernières côtes  La percussion recherche:  Une matité déclive  Une sonorité anormale pré hépatique en faveur d’un pneumopéritoine et la perforation d’un organe creux  L’auscultation peut mettre en évidence une diminution des bruits hydroaériques en rapport avec l’iléus reflex  Les touchers pelviens (rectal et vaginal) recherchent:  Un bombement et /ou une douleur de cul de sac de douglas  Une déchirure vaginale ou rectale  L’examen des urines à la recherche d’une hématurie / 69 36   Un examen général : l’examen abdominal est complété par un examen général en particulier du thorax, de la tête et du cou, et des membres  Le pouls, la TA, voire la Pression veineuse centrale, l’état de conscience et l’état respiratoire seront continuellement surveillés IV-2-2 EXAMENS COMPLEMENTAIRES DE PREMIERE INTENTION  L’échographie au lit du malade : De part son innocuité et sa disponibilité, elle s’impose comme l’examen de choix. Elle permet l’inventaire de l’ensemble de la cavité abdominale  Affirme l’existence d’un épanchement péritonéal  Objective un hématome pariétal ou viscéral  Evite une laparotomie purement exploratrice  Un prélèvement sanguin pour : NFS et groupage sanguin, Taux de prothrombines, transaminases, lipasémie  Radiographies de l’abdomen sans préparation à la recherche  D’un pneumopéritoine  De niveaux hydro- aériques  la RX du thorax à la recherche  De fractures de cotes,  D’un épanchement pleural  D’un pneumomédiastin  D’une clarté gazeuse en rapport avec une rupture diaphragmatique IV-2-3 : AUTRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES  TDM : Une fois le malade est stabilisé il peut bénéficier d’une TDM abdominale, ou corpsentier en un temps rapide avec un bilan complet et précis des lésions.  Ponction lavage péritonéale (PLP) o N’est réalisée qu’en absence d’échographie et du scanner. o Elle consiste à réaliser sous anesthésie locale une incision sous-ombilicale, injecter 500 à 1000 ml de sérum physiologique tiède à travers un cathéter / 69 37  introduit au préalable dans la cavité péritonéale et recueillir par siphonage ce sérum o Les critères de ¨positivité de la PLP sont : - Dés l’introduction du trocart dans le péritoine il y’a issu du sang ou de liquide digestif - compte des globules rouges > à100.000/mm3( hémopéritoine) - compte des globules blancs > à 500/mm3 ( péritonite) - Dosage d’amylase dans le liquide V- PRINCIPAUX TABLEAUX CLINIQUES Au cours d’un traumatisme de l’abdomen on peut schématiquement se trouver devant les éventualités suivantes V-1- TABLEAU EVIDENT DE PERFORATION D’UN ORGANE CREUX Tableau de péritonite aigue avec à la percussion disparition de la matité préhépatique (remplacée par une sonorité) traduisant le pneumopéritoine mis en évidence à l’ASP ou au scanner. V-2- TABLEAU D’HEMOPERITOINE (voir hémorragie interne) V-3- IL EXISTE UNE ANOMALIE CLINIQUE SANS DIAGNOSTIC EVIDENT  l’abdomen devient ou reste sensible, météorisé  le pouls reste rapide malgré les perfusions reçues  le malade reste pale malgré qu’il soit réchauffe, perfusé L’état du patient laisse penser qu’il existe un épanchement péritonéal mais les signes cliniques et ceux des radiographies n’apportent pas de certitude. D’autres examens peuvent être alors demandés V-4- EXAMEN INITIAL EST NORMAL  Hospitaliser le blessé si critère d’alarme traumatique / 69 38   Le surveiller attentivement et régulièrement  Etablir une courbe de pouls et la TA  Evaluer l’état de conscience  Compter la diurèse  Répéter l’examen clinique de façon pluriquotidienne et préférence par le même examinateur Cette surveillance peut dépister une anomalie secondaire réclamant un bilan complémentaire sinon le patient sera autorisé à quitter l’hôpital. MASSES PALPABLES DE L’ABDOMEN Prérequis : - Limites anatomiques de la cavité abdominale et abdomino pelvienne, - Anatomie topographique de l’abdomen : 9 quadrants. Objectifs : - Décrire les signes d’appel d’une masse abdominale, - Décrire la technique de l’examen clinique et les éléments à préciser devant une masse abdominale, - Identifier les caractéristiques cliniques des masses palpables de l’abdomen selon leur origine. I-DEFINITION  Une masse palpable de l’abdomen est tout processus occupant anormal de la cavité abdominale, décelé par la palpation de l’abdomen.  Une masse est dite abdominale quand elle est décelée par le palper abdominal seul. Elle est dite abdominopelvienne quand elle est décelée conjointement par le palper abdominal et les toucher pelviens. II-EXAMEN CLINIQUE / 69 39  II-1 INTERROGATOIRE : on doit préciser I-1-1- Date et circonstances de découverte de la masse : quand c’est le malade qui a constaté l’apparition d’une masse abdominale et le motive à consulter, on doit préciser si la masse est découverte dans un :  Contexte non urgent ? : symptomatique ou non,  Contexte d’urgence viscérale? : à l’occasion d’une complication,  Contexte de traumatisme abdominal? I-1-2 les symptômes d’appel et signes associés  Les symptômes d’appel non spécifiques  La douleur abdominale dont il faut décrire tous les critères sémiologiques (voir diagnostic d’une douleur abdominale). Une douleur abdominale récidivante de siège fixe doit évoquer une lésion organique ; parfois c’est l’irradiation de la douleur qui attire l’attention.  La fièvre : de signification variable : une fièvre récente évoque une infection aigue, une fièvre au long cours évoque une tumeur solide : Foie, colon, rein.  Signes généraux : asthénie, anorexie, amaigrissement.  les signes d’appel spécifiques et directement liés à la masse attirent l’attention vers l’appareil concerné.  Signes digestifs : -Nausées et vomissements : -Troubles du transit: Diarrhée, constipation ou alternance de diarrhée et constipation. -Hémorragies digestives : Hématémèse, mélaena, rectorragie, anémie.  Signes hépatobiliaires Ictère, prurit, coloration anormale des urines et des selles.  Signes urinaires : Hématurie, Pyurie, Emission de calculs.  Signes gynécologiques : Aménorrhée ; ménorragie métrorragie. / 69 40   Signes endocriniens : on recherche une tumeur sécrétante et fonctionnelle. (Voir sémiologie des tumeurs) I-1-3- Données concernant le malade : Identité du malade (âge ; sexe ; origine géographique ; profession) ; Antécédents et date des dernières règles pour les femmes non encore ménopausées; notion de voyage récent, II-2 EXAMEN PHYSIQUE : Après avoir réaliser d’abord un examen générale (Faciès, T°, Pouls, TA, Poids et taille, états respiratoire et neurologique) , l’examen physique se continue par l’examen de l’abdomen :  POSITION L’examen de l’abdomen est réalisé en décubitus dorsal (position standard), les jambes fléchies et les bras le long du corps, vessie et rectum vides. Le médecin à droite du malade, ses mains réchauffées sont à plat sur le ventre du malade. La palpation se fait quadrant par quadrant en commençant par les régions les moins ou les non douloureuses. L’examen peut s’effectuer aussi en décubitus latéral (rate), en Position de Trendelenburg (tumeurs pelviennes) voir en position proclive.  ERREURES PAR EXCES A EVITER : Ne pas prendre pour tumeur pelvienne un globe vésical d’ou la nécessité d’un examen sur vessie vide, Ne pas méconnaître une grossesse, Ne pas prendre pour tumeur un fécalome : masse pâteuse qui change de position et disparaît après lavement.  INSPECTION : Observer la couleur des téguments à la recherche d’un ictère, de signes inflammatoires, de lésions de grattage, Rechercher une cicatrice opératoire, une Circulation veineuse collatérale abdominale, une augmentation du volume, une voussure ou une asymétrie de l’abdomen. / 69 41  PALPATION précise les caractéristiques sémiologiques de la masse: Le siège par rapport à un quadrant abdominal : oriente vers l’origine de la masse le nombre : unique ou multiple, La forme : arrondie, oblongue, multilobée, La taille appréciée en cm, par rapport aux repères fixes ou par la mesure du périmètre abdominal, La consistance : molle, rénitente, dure ou pierreuse, La netteté des contours : limites bien nettes régulières ou masse irrégulière mal limitée, La sensibilité : douloureuse ou non, La mobilité : Transversale, Verticale, Par rapport au plan superficiel et profond lors des mouvements respiratoires, La fluctuation, la pulsatilité, L’expansibilité.  AUSCULTATION à la recherche d’un Souffle, d’un silence et de bruits hydro-aériques.  PERCUSSION Se fait en décubitus dorsal et en décubitus latéral droit et gauche, main gauche à plat sur le ventre, la pulpe du médius droit en crochet percute la face dorsale du médius gauche, Résultats : 1- Appréciation de la sonorité et matité Normalement on a au niveau de : L’HCD et de l’HCG  une Matité (le foie et la rate) L’épigastre  une Sonorité La FID, la FIG et les Flancs  une Sonorité (les intestins) / 69 42  L’Hypogastre (pelvis)  une Matité (globe vésical) Une matité déclive (FID, FIG, Flancs) signe un épanchement liquidien 2- La mesure de la flèche hépatique  TOUCHERS PELVIENS Toucher rectal (TR) : Recherchera  Un comblement du cul de sac de Douglas, des granulations péritonéales.  Une masse luminale ou extraluminale antérieure ou latérale. Toucher vaginal (TV) (combiné à la palpation abdominale):  Masse médiane, col mobile masse utérine. Masse latéro-utérine col non mobile masse annexielle.  RESTE DE L’EXAMEN PHYSIQUE doit être complet NB : Un examen clinique bien conduit respectant toutes les étapes oriente vers le choix des meilleurs examens complémentaires biologiques ou morphologiques (imagerie, endoscopie ou autres) à réaliser. III-ORIENTATIONS ETIOLOGIQUES ET CARACTERISTIQUES SEMIOLOGIQUES III-1- MASSES PARIETALES: La traction sur la masse tend les muscles pariétaux. La contraction des muscles de la paroi abdominale immobilise la masse qui reste palpable. Le caractère réductible et la réapparition à l’effort sont en faveur de la nature herniaire. L’échographie ou la TDM sont parfois nécessaires pour situer le siège sous cutané ou retro musculaire de la masse. / 69 43  III-2 MASSES PERITONEALES Masse superficielle mais sous péritonéale comme en témoigne sa disparition après contraction abdominale. III-3 MASSE HEPATIQUE Masse de l’HCD, épigastrique et ou de l’HCG, mobile à la respiratoire. Signes associés : Douleurs de type coliques hépatiques, l’ictère. III-4 MASSES VESICULAIRES Normalement la vésicule biliaire n’est pas palpable Une grosse vésicule : est une masse rénitente, piriforme, sous le rebord costal droit, mobile à la respiration et bien limitée III-5 MASSE SPLENIQUE Normalement la rate n’est pas palpable et toute masse splénique se traduit par une grosse rate (Splénomégalie). La Splénomégalie est une masse de l’HCG, superficielle, bien limitée, mobile à la respiration et à bord antérieur crénelé. III-6 MASSE D’ORIGINE PANCREATIQUE Masse épigastrique ou de l’hypochondre gauche, fixe, profonde. Signes associés : Douleur de type pancréatique, ictère, AEG. Si la tumeur change de volume d’un examen à l’autre ou disparaît totalement (tumeur fantôme) il peut s’agir d’un faux kyste du pancréas. III-7 MASSE D’ORIGINE COLIQUE Masse arrondie ou oblongue, à grand axe parallèle au segment intestinal en cause. Ses limites sont plus ou moins nettes en dehors et en bas mais floues en dedans. Signes associés : Saignement digestif : méléna, rectorragie, anémie, troubles du transit. / 69 44  III-8 MASSE D’ORIGINE RENALE Un gros rein est une masse donnant le contact lombaire et /ou le ballottement rénal. Signes associés : colique néphrétique, hématurie, pyurie. NB : un rein peut être ptosique et donc palpable. III-9 MASSE MESENTERIQUE C’est une masse très mobile verticalement et transversalement. III-10 Anévrysme de l’aorte C’est une masse battante, expansive et soufflante. Terrain vasculaire. / 69 45  SEMIOLOGIE GENERALE DES TUMEURS Objectifs : − Définir les termes : tumeur, tumeur bénigne, tumeur maligne, pseudotumeur, − Emmètre l’hypothèse d’une tumeur devant un syndrome d’altération de l’état général, − Illustrer par des exemples le diagnostic d’une tumeur par un syndrome endocrinien, − Expliquer par des exemples ce que c’est un syndrome tumoral, − Définir le syndrome para néoplasique. I- DEFINITIONS I-1- TUMEUR  Histologique : prolifération cellulaire localisée avec perturbation plus ou moins profonde de la division cellulaire échappant aux mécanismes de régulation de l’organisme aboutissant à un néo tissu anormal  Clinique : apparition et développement en un ou plusieurs points de l’organisme d’une masse tissulaire ou d’une tuméfaction apparemment néoformée anormale par son volume et sa localisation  Dynamique : Processus expansif à croissance plus ou moins rapide et théoriquement non contrôlée I-2 PSEUDO TUMEUR L’aspect macroscopique et le profil clinique ressemblent aux tumeurs vraies mais sans division cellulaire non contrôlée. L’origine peut être inflammatoire hyperplasique ou dystrophie. I-3 CANCER : Tumeur maligne caractérisée par : Envahissement et extension au niveau de l’organe : Extension locale, Envahissement des structures et organes de voisinage: Extension régionale, Diffusion par voie lymphatique, / 69 46  Métastases à distance du site primitif : foie, poumon, os. II- CRITERES DISTINCTIFS ENTRE TUMEUR MALIGNE ET TUMEUR BENIGNE (Tableau comparatif) CRITERES T BENIGNES T MALIGNES MACROSCOPIE Limites Bien limitée Mal limitée Organes Parfois encapsulée Envahis Voisins Refoulés et comprimés Détruits et infiltrés MICROSCOPIE Cellule Bien différenciée Bien, peu ou non différenciée Noyau Régulier Gros et irrégulier Mitoses anormales Non Oui Architecture Organoïde Anarchique Stroma Adapté Inadapté EVOLUTION Locale Lente Rapide Métastases Non Oui Décès Rarissime Fréquent III- SEMIOLOGIE CLINIQUE DES TUMEURS Quelque soit le siège d’une tumeur elle peut se révéler par un ou plusieurs signes s’intégrant dans un syndrome plus ou moins complet : syndrome tumoral, syndrome endocrinien, syndrome paranéoplasique, ou un syndrome général. III-1- LE SYNDROME TUMORAL Ensemble de manifestations cliniques liées au développement de la tumeur dans un espace ou région anatomique donnée. En plus des signes en rapport avec le volume tumoral, la tumeur peut engendrer des complications qui peuvent être au premier plan des manifestations.  MASSE TUMORALE / 69 47   Elle peut varier de quelques mm (polype) à plusieurs cm, peut être visible et palpable (voir masses palpables de l’abdomen) ou au contraire explorable que par les investigations morphologiques.  Les métastases : A distance du site primitif, elles peuvent être viscérales et /ou ganglionnaires, uniques ou multiples.  COMPLICATIONS Signes de compression ou d’obstruction  Œsophage : dysphagie- aphagie.  Estomac : vomissements.  Intestin : subocclusion– occlusion.  VBP : ictère.  Uretère : uretèro hydronéphrose.  Trachée : larynx : dyspnée – asphyxie.  Moelle épinière : paraplégie. Les hémorragies  Hémorragie intra tumorale se manifeste par une anémie ou par un syndrome hémorragique.  Hémorragie interne : Hémorragie extériorisée : Hématémèse - méléna - rectorragie ; Métrorragie- ménorragies Hémoptysie ; Hématurie ; Epistaxis. Perforation tumorale dans une cavité séreuse, organe creux ou à la peau. Infection tumorale avec abcès péritumoral. III-2 LE SYNDROME GENERAL Ensemble de signes non spécifiques : asthénie, anorexie, amaigrissement, fièvre. Quand ces signes sont présents, ils entraînent un fléchissement ou une altération plus ou moins profonde de l’état général. L’altération de l’état général se voit plus fréquemment dans les tumeurs malignes. / 69 48  III-3 LES SYNDROMES ENDOCRINIENS  Manifestations liées à un excès ou au contraire à un défaut de sécrétion hormonale induite par le développement d’une tumeur dans un organe donné. L’hormone en question est normalement sécrétée par l’organe ou siège la tumeur.  Exemples : Adénome toxique de la thyroïde : T3, T4, TSH ⇒ hyperthyroïdie Adénome de la parathyroïde : parathormone ⇒ hyperparathyroïdie Tumeurs de la surrénale Adénome ou corticosurrénalome : cortisol ⇒ Syndrome de Cushing Adénome de Conn : aldostérone ⇒hyperaldostéronisme Primaire Phéochromocytome : catécholamine ⇒ HTA Tumeurs du pancréas Insulinome: insuline ⇒ hypoglycémie Gastrinome: gastrine ⇒ Syndrome de Zollinger et Ellison Tumeur carcinoïde digestive ⇒sérotonine ⇒Syndrome carcinoide Syndrome clinique associant (bouffées vasomotrices brutales + diarrhées + douleurs abdominales + crises de dyspnée asthmatiforme)  Syndrome endocrinien paranéoplasique (chapitre suivant) III-4- LE SYNDROME PARANEOPLASIQUE  Ensemble de manifestations cliniques et /ou biologiques survenant à distance de l’endroit ou se développe une tumeur ou ses métastases et lié à un médiateur chimique secrété par la tumeur. Ces manifestations peuvent précéder apparaitre et évoluer avec la tumeur (disparaissent avec sa disparition et réapparaissent avec sa récidive).  Exemples : 1- Syndrome para néoplasique endocrinien secondaire à une sécrétion ectopique d’hormones ou peptide. Syndrome de Cushing para néoplasique (Cancer du poumon, Cancer du pancréas). Syndrome de Schwartz- Barter : sécrétion inappropriée d’ADH (Cancer bronchique). / 69 49 2- Syndrome para néoplasique hématologique : polyglobulie (cancer du rein). 3- Syndrome para néoplasique rhumatologique : Ostéo arthropathie hypertrophiante pneumonique (cancer bronchique). / 69 50  LES ICTERES RETENTIONNELS Prérequis : - Anatomie du foie et des voies biliaires. - Métabolisme et excrétion de la bile. Objectifs : - Expliquer de manière schématique les conséquences physiopathologiques d’un obstacle sur les voies biliaires, - Identifier chez un malade présentant un ictère les signes orientant vers sa nature obstructive (choléstatique), - Situer le niveau de l’obstacle à la lumière des données clinique et/ radiologique, - Identifier les signes en faveur de la nature lithiasique, ou tumorale de l’obstacle. I – DEFINITIONS : L'ictère choléstatique est une coloration jaune des téguments (peau et muqueuses) causée par une augmentation du taux de bilirubine conjuguée dans le sang due à une diminution ou un arrêt de l'excrétion biliaire à la suite d'un obstacle sur les voies biliaires. Lorsque la bilirubinémie dépasse légèrement 15mg/l, elle entraine un subictère et un ictère franc quand elle dépasse 30mg/l. II – PHYSIOPATHOLOGIE : figure 1 L'obstacle à l'écoulement de la bile entraine un ensemble de perturbations anatomiques et physiopathologiques qui peuvent expliquer tous les signes clinique et biologiques. Une cholestase quelle soit extrahépatique ou intrahépatique a pour conséquence le reflux des différents composés de la bile dans la circulation systémique : - La bilirubine conjuguée formée dans l'hépatocyte (mais non encore excrétée) reflue dans les plasmas, s'accumule dans la circulation systémique (ictère), s'élimine dans les urines (urines foncées), mais n'est pas éliminée dans la bile par les hépatocytes (selles claires). / 69 51  - Les sels biliaires : s'accumulent dans la circulation systémique (prurit), s'éliminent dans les urines (urines mousseuses) mais pas dans la bile (mal digestion avec selles graisseuses et carence en vitamines liposolubles). - Le cholestérol : s'accumule dans le secteur systémique en cas d'obstacle persistant (hypercholestérolémie) : xanthomes sous cutanées. III – SEMIOLOGIE CLINIQUE III-1 L'ICTERE La recherche de l'ictère se fait à la vue et doit être faite sous la lumière naturelle dite du jour. L'ictère est flagrant quand il est cutané ; la recherche d'un ictère débutant ou subictère se fait au niveau des conjonctives en abaissant, par appui doux, la paupière inférieure. III-2 LE SYNDROME CLINIQUE DE CHOLESTASE Associe à côté de l'ictère : 1- Urines foncées : C'est un signe important que rapporte le patient et qui sera vérifié et recherché par le médecin en demandant au patient d'uriner dans un bocal transparent en verre clair. 2- Selles décolorées : Les selles perdent leur couleur jaune habituelle et prennent une couleur de pâte de farine dite blanc mastic. 3- Stéatorrhée : Ce sont des selles riches en graisses non digérées et ceci est du à l'absence de bile nécessaire a leur émulsion. Les selles deviennent alors luisantes et collent aux toilettes et sont difficiles à chasser. 4- Prurit : Signe inconstant, peut parfois précéder l'ictère, du à l'accumulation dans le corps des sels biliaires qui stimulent les terminaisons nerveuses au niveau cutané. Il est souvent généralisé à tout le corps depuis la plante des pieds jusqu'au cuir chevelu. Les lésions de grattage qu'il provoque peuvent s'infecter. III-3 EXAMEN PHYSIQUE: / 69 52  EG : Fievre L'examen doit être complet et doit rechercher : 1- Un gros foie de cholestase : Le foie est augmenté de volume dans son ensemble de façon homogène. Son bord inférieur est mousse. 2- Une grosse vésicule : masse d'allure kystique rénitente, piriforme qui se projette sur l'aire de la vésicule biliaire et mobile à la respiration. Elle peut être absente (cholécystectomie, vésicule scléroatrophique). Il est classique d'évoquer un cancer de la tête du pancréas en premier devant tout ictère choléstatique avec une vésicule palpable, c'est la loi de Courvoisier et Terrier. 3- Des xanthomes ou xanthélasmas : Ce sont des lésions cutanées blanchâtres,