Sémiologie de l'intestin - PDF

BARBOSA Jordan (RR) CHARLES Ortega–Deballon Cours enregistré n°3 Gauthier B46 UE4 · Appareil digestif · Pr. Pablo Sémiologie de l’intestin Grêle, côlon et rectum...

BARBOSA Jordan (RR) CHARLES Ortega–Deballon Cours enregistré n°3 Gauthier B46 UE4 · Appareil digestif · Pr. Pablo Sémiologie de l’intestin Grêle, côlon et rectum Plan I. Description des symptômes..........................................................3 A. Signes d’appel vers une maladie intestinale................................................................... 3 B. Tableaux spécifiques...................................................................................................... 4 1. Maladies du grêle....................................................................................................... 4 2. Maladies du côlon...................................................................................................... 5 C. « Le côlon droit saigne, le côlon gauche se met en occlusion ».................................... 6 II. Le syndrome d’occlusion intestinale (iléus).............................7 A. Les différents types d’iléus............................................................................................. 8 1. L’iléus fonctionnel (paralytique)................................................................................ 8 2. L’iléus mécanique....................................................................................................... 9 B. Physiopathologie de l’iléus.......................................................................................... 10 C. Le troisième secteur..................................................................................................... 13 D. Examen clinique........................................................................................................... 14 E. Examens complémentaires........................................................................................... 15 III. Le cancer colorectal.................................................................16 A. Le cancer du côlon....................................................................................................... 16 B. Le cancer du rectum..................................................................................................... 17  1 C. Diagnostic du cancer colorectal................................................................................... 19 IV. Signes de pathologie « fonctionnelle » digestive (médecine générale).............................................................................................19  2 « Nous allons parler en premier des symptômes, quels sont les différents symptômes ou plaintes fonctionnelles qui peuvent orienter vers une pathologie intestinale, au moins de la pathologie de type chirurgicale. On verra qu'il y a certains de ces symptômes qui sont un peu plus spécifiques d'un segment, d'un organe au sein de l’intestin, puisque l’intestin est extrêmement long, on a environ 5 mètres d'intestin grêle et plus d'un mètre de côlon, donc c'est sûr qu'il faut arriver à s'orienter dans tout ça. On parlera de façon plus spécifique de l'occlusion intestinale, qui d'un point de vue chirurgical est certainement l'une des pathologies principales à connaître, et puis on parlera aussi un petit peu du cancer colorectal, pas tellement pour que vous soyez connaisseurs du cancer colorectal, mais parce qu'on va l'utiliser comme excuse pour parler des différents symptômes, et pour que vous compreniez surtout la physiopathologie, comment tel type de situation peut aboutir à l'apparition de tel ou tel autre symptôme, pour que vous compreniez que les symptômes ont une explication dans la pathologie du patient. » I. Description des symptômes A. Signes d’appel vers une maladie intestinale Le premier symptôme est évidemment la diarrhée, où le patient qui va beaucoup aux toilettes. La diarrhée n'est pas définie par le nombre de fois que le patient va aux toilettes, ni par le caractère liquide de ses selles. La véritable définition de diarrhée c'est le poids des selles. Comme en pratique personne ne lui vient à l'esprit de peser les selles qu’ils produisent sur 24 heures, on va plutôt se demander si le patient va aux toilettes souvent et si ses selles sont très liquides et abondantes (faisant supposer qu’elles pèsent beaucoup). Mais la véritable définition de diarrhée se fait sur le poids. Le second symptôme c'est qu'on peut avoir dans les selles des produits pathologiques, des choses qui ne devraient pas être là : c'est le cas par exemple du sang, ce n'est pas normal que dans les selles il y ait du sang. Si on a un problème de malabsorption, on peut avoir donc des selles non-digérées dans les selles et donc c'est ce qu'on appelle la stéatorrhée. Donc ça c'est l'apparition de produits pathologiques dans les selles. À l'opposé, on peut avoir justement la constipation. Diarrhée et constipation sont davantage du domaine de la médecine que de la chirurgie, mais des fois la constipation peut être le début d'un tableau d'occlusion, ou la diarrhée peut être le témoin d'une complication post opératoire, donc on est parfois confronté à ça. Ensuite on a l'arrêt des gaz. L'arrêt des gaz, très important, on parle parfois d’« obstipation » (terme rare). La constipation ça serait l'absence de matière, et l’« obstipation » serait l'arrêt des gaz. L'arrêt des gaz est ce qui pour nous médecins définit l'arrêt du transit. Donc quand vous demandez si le transit est revenu ou non, les gens entendent souvent est-ce que vous avez été à la selle, est-ce que vous avez eu des matières, or il faut clarifier que pour nous médecins désormais, que vous le sachiez pour toute votre vie, le transit est défini par la présence ou l'absence de gaz. Dès lors qu'on a des gaz, on a un transit. L'arrêt du transit s'appelle l'iléus. 3 Ensuite on a bien sûr les douleurs abdominales, avec différents types de douleurs. En particulier il y a certains types de douleurs abdominales qui sont très typiques de la pathologie intestinale, c'est le cas des épreintes qui sont des douleurs violentes, une sorte de spasme qui précède l'évacuation et qui souvent sont soulagées par l'évacuation de selles. On a le ballonnement abdominal (= météorisme abdominal), qui parfois est un signe d’un symptôme fonctionnel sans importance mais qui parfois témoigne d'un véritable problème digestif. Les nausées et les vomissements, pas très spécifiques de quoi que ce soit, assez présents dès qu'on a un tableau digestif mais qui sont à prendre en considération et à faire détailler aux patients lors de votre anamnèse (en particulier à quel point ils se produisent, quel aspect ont ces vomissement, leur fréquence, leurs caractéristiques etc.). Bien sûr, il y a aussi l'existence d'une masse abdominale palpable, détectée à l’examen physique ou par le patient lui-même. Puis après on a l'hémorragie digestive : quand elle a à voir avec une origine intestinale, elle est en général extériorisée par le bas. Si l'origine est très haute, on dit en amont de l'angle de Treitz, donc essentiellement dans le duodénum, on aura du méléna, du sang qui sera digéré et puis au-delà de l'angle de Treitz, ce ne sera plus digéré, ça sera au début assez foncé et plus on descend dans le tube digestif, ça sera plus rouge. On parle alors de rectorragie, parfois on utilise le terme hématochézie pour faire l'intermédiaire entre le méléna tout noir et la rectorragie rouge vif, c'est tout dans les nuances de couleur. Évidemment si on saigne, on peut avoir une anémie, une déglobulisation, une perte de masse rouge, ce qui va se refléter à l'hémoglobine et non pas au chiffre de globules rouges. On peut avoir des cancers bien entendu mais aussi dans des maladies inflammatoires chroniques, on peut avoir asthénie, anorexie, amaigrissements, ce qu'on appelle l'altération de l’état général (AEG), syndrome tumoral, parfois on parle de syndrome constitutionnel. B. Tableaux spécifiques 1. Maladies du grêle Nous avons donc des tableaux qui sont peut-être plus spécifiques. Dans le cadre des maladies du grêle, qu'est-ce qu'on peut avoir comme maladies du grêle ? On peut avoir bien sûr des malformations, des infections, des inflammations etc., en fait tout ce qui est marqué ci dessous (est souligné en gras ce qui a un intérêt chirurgical) : ▪ Malformations: malrotation, Meckel, atrésie,... ▪ Maladies infectieuses. ▪ Inflammatoire - auto-immunitaire. Crohn, éosinophilique. ▪ Maladies dégénératives. Angiodysplasie. ▪ Vasculaires. Ischémie mésentérique. ▪ Tumeurs. Bénignes et malignes. ▪ Traumatismes. Perforation par corps étranger. ▪ Occlusion: brides, corps étranger, tumeur, volvulus. 4  Diverticule de Meckel On a les malformations (pour les chirurgiens pédiatriques) mais parfois on découvre des petites malformations intestinales chez l'adulte, c'est le cas des malrotations intestinales ou comme vous le voyez sur l'image ci-dessus du diverticule de Meckel qui est un reste embryologique, ce n'est pas rare qu'on découvre ça chez l'adulte. On peut avoir des maladies infectieuses typiques de gastroentérites ou la colite infectieuse et donc une pathologie qui en général est de traitement médical mais qui parfois peut se compliquer : c'est en particulier dans le cadre des colites clostridium, des colites à salmonelles et qui peuvent nécessiter une intervention chirurgicale. On a ensuite des maladies inflammatoires chroniques, donc c'est le cas typique de la maladie de Crohn qui parfois nécessite d'un traitement chirurgical. On a des maladies dégénératives comme l’angiodysplasie qui peut arriver à saigner, ce sont des pathologies plutôt rares. On a des maladies vasculaires, c'est le cas de l'ischémie mésentérique, c'est l'équivalent de l'infarctus du myocarde mais dans l'intestin, au lieu d'être dans le cœur. On a les tumeurs qu'elles soient bénignes ou malignes. On a la possibilité d'avoir des traumatismes qui peuvent parfois perforer l'intestin et puis on a les occlusions. ⇨ Donc vous voyez que ce tableau malformation, maladies infectieuses, inflammatoires, dégénératives vasculaires, tumeurs, traumatismes etc., il pourrait s'appliquer à n'importe quel organe du corps humain, on pourrait parler du cerveau, où on a également des malformations, des maladies infectieuses, inflammatoires, dégénératives… 2. Maladies du côlon ▪ Malformations ▪ Maladies infectieuses: colite infectieuse. ▪ Inflammatoire - auto-immunitaire. MICI1, éosinophilique. ▪ Maladies dégénératives. Angiodysplasie. 1 Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, catégorie regroupant la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique.  5 ▪ Vasculaires. Colite ischémique. ▪ Tumeurs. Polypes. Adénome et cancer. ▪ Traumatismes. Perforation par corps étranger. ▪ Occlusion: brides, corps étranger, tumeur, volvulus. Pour le côlon on peut donc aussi avoir des malformations, des maladies infectieuses, inflammatoires etc. Qu'est-ce qui ressort d'intérêt particulier d'un point de vue chirurgical ? La colite infectieuse qui peut se compliquer parfois de perforations. Concernant les maladies inflammatoires intestinales, ici on va avoir plutôt la rectocolite ulcéro-hémorragique. On peut aussi avoir de l'angiodysplasie sur le côlon, on peut avoir une colite ischémique, on peut avoir les tumeurs qui sont bien entendu plus fréquentes, clairement plus fréquentes dans le côlon par rapport à l'intestin grêle. On a aussi des occlusions. Diverticules du côlon ⇨ Donc on a des maladies qui vont se manifester beaucoup par les diarrhées, des rectorragies, par l’occlusion, par symptômes douloureux et vous avez ci-dessus une image typique de diverticules du côlon, tous ces petits trous que vous voyez dans la paroi du côlon au sein des haustrations normales du côlon, ce sont des diverticules sigmoïdiens ; le côlon sigmoïde étant l'endroit du côlon où il y a le plus souvent des diverticules. C. « Le côlon droit saigne, le côlon gauche se met en occlusion » Les anciens disaient que le côlon droit, le côlon ascendant, a une personnalité, une façon de se manifester qui va être plus sous la forme d’hémorragie alors que le côlon gauche va souvent se manifester sous la forme d'une occlusion. Ainsi, un cancer du côlon droit par exemple va plutôt avoir tendance à saigner alors qu'un cancer du côlon gauche va plutôt avoir tendance à se mettre en occlusion, ça s'applique un peu à toutes les pathologies et quand on a une hémorragie d'origine colique, quelle que soit la cause (cancer, diverticule, angiodysplasie ou autre) on va la chercher plutôt sur le côlon droit et quand on va avoir un problème d’occlusion, on va aussi chercher plutôt du côté du côlon gauche.  6 « Là vous avez en endoscopie, l'aspect du côlon, vous avez à gauche les haustrations, à quoi elles ressemblent normalement, et vous avez à droite la jonction iléo-cæcale, là où vous avez la flèche bleue, c'est l'arrivée justement de l'iléon. » II. Le syndrome d’occlusion intestinale (iléus) Il concerne le chirurgien, qui ne va pas toujours opérer, mais dont il faut toujours prendre l’avis. Ce terme d’iléus ne parle pas d'autre chose que de l'arrêt du transit, il ne préjuge en aucun cas de la cause de l'arrêt du transit. On va avoir une constipation (arrêt des matières), mais on va avoir surtout un arrêt des gaz, c'est ça qui définit l'arrêt du transit. Puis, cet arrêt des matières et des gaz va être de durée variable, le patient va venir vous voir mais en général il ne tarde pas beaucoup à consulter quand l'arrêt est total. Il est important de l'interroger, de bien faire noter comment ça s’est instauré et est-ce qu'il y a d'autres symptômes accompagnateurs. ⇨ En particulier on peut avoir des vomissements. Quand on a une occlusion mécanique qui est assez haute, le patient va commencer à vomir assez rapidement et ce n'est que plus tard qu'il va y avoir l'arrêt du transit. Quand il y a un obstacle assez bas situé, le patient a encore pas mal de longueur de tube digestif à remplir avant de se mettre à vomir et en revanche ce qui va être assez précoce ça va être l'arrêt du transit. Il est vrai qu'il est important de préciser, de faire préciser aux patients qu'est-ce qu’il s'est passé avant, est-ce qu'il y a eu des vomissements en premier ou est-ce que l'arrêt de transit a été premier, et ça peut déjà vous aider beaucoup à orienter la topographie du problème s'il y a un obstacle mécanique. ⇨ Le patient sera distendu puisque n'ayant pas de transit évidemment le liquide s'accumule dans le tube digestif, l'intestin se distend et du fait que l'intestin se distend, l'abdomen se distend. On dit classiquement qu'on a un clapotement à jeun c'est à dire qu'on clapote tous quand on a pris notre repas ou notre petit déjeuner, c'est normal puisqu'on a du liquide dans les anses mais normalement on n'a pas à clapoter quand on est à jeun : donc c'est un signe classique d'arrêt du transit (ballonnement).  ⇨ Le fait d'arrêter le transit ne produit pas de grosses douleurs. Si on arrête le transit, alors en général on n'a pas une grosse douleur parce qu’on a une augmentation de calibre, la pression est augmentée mais on a 5 mètres d'intestin pour pouvoir la dégager progressivement, jusqu'à ce que ça devienne vraiment important. Quand on a une douleur 7 associée, il est important de la faire préciser : est-ce que ce sont plutôt des spasmes où simplement l'intestin est en train de lutter, de contracter pour essayer de faire avancer cet obstacle qui le gêne ? ou est-ce qu'il y a une douleur qui témoigne d’une véritable souffrance de la paroi intestinale parce qu'il y a une ischémie, parce qu'il y a une distension telle que l'intestin risque d’être perforé ? ⇨ Il est important de préciser les caractéristiques de la douleur. De façon générale une occlusion standard, par exemple sur un cancer ou sur une bride, n'a pas à produire de douleur importante s'il n'y a pas de complications associées. ⇨ Quand la cause de l'arrêt du transit est mécanique il y a un véritable obstacle alors on parle de syndrome occlusif ou d’occlusion intestinale. Parfois on utilise le terme subocclusif qui est un terme pas très clair, que vous ne verrez dans aucun livre pour dire que ce sont des tableaux répétés où le transit s'arrête avec une gêne abdominale et parfois des douleurs de type colique. A. Les différents types d’iléus 1. L’iléus fonctionnel (paralytique) Dans l'iléus on va différencier, dans un premier temps, l'iléus qu'on appelle fonctionnel (= paralytique), c'est-à-dire qu’il y a un véritable arrêt du péristaltisme. Il n'y a pas d'obstacle, il n'y a pas de problème mécanique c'est simplement que le péristaltisme s'est arrêté, on va dire « l'intestin fait la grève ». Pourquoi l'intestin fait la grève ? Deux types de raisons : ⇨ Un premier type d’iléus paralytique est ce qu’on appelle l’iléus idiopathique  c'est-à-dire que je n'ai pas de connaissances précises permettant de savoir pourquoi l'intestin fait la grève, je sais que ça apparaît chez des personnes âgées et que ça apparaît parfois secondairement à des traitements médicaux (typiquement les traitements antipsychotiques, le traitement pour la maladie de Parkinson, aussi avec la morphine qui constipe énormément). Ce sont des médicaments qui vont être antipéristaltiques et donc vont produire facilement un iléus paralytique. Ce sont ces personnes qui prennent ces médicaments, les personnes âgées, les enfants institutionnalisés (par exemple avec une paralysie motrice cérébrale), les personnes qui ont très peu d'activité physique qui 8 passent de la journée allongées etc. qui auront moins de péristaltisme et qui auront donc plus facilement un iléus paralytique. ⇨ Un deuxième type d'iléus paralytique est ce qu'on appelle l'iléus réflexe parce qu'il apparaît en réponse à une agression : soit il y a une pathologie de voisinage (une appendicite, une diverticulite, une cholécystite etc.) et donc on a l'intestin qui se paralyse on va dire « par solidarité » avec ce voisin malade soit il y a eu un traumatisme (un véritable traumatisme, un accident de la route, un coup de poignard ou autre) ou la chirurgie qui est aussi un traumatisme En post-opératoire on peut avoir le tube digestif qui se paralyse pendant un temps de façon réflexe. 2. L’iléus mécanique a) Iléus mécanique du grêle On a ensuite l'iléus mécanique c'est-à-dire la véritable occlusion intestinale où on a un obstacle qui est en train de bloquer soit l'intestin grêle soit le côlon. La cause la plus fréquente d’occlusion intestinale sont les occlusions sur bride : c'est sur l'intestin grêle et ce sont les brides ou adhérences c'est-à-dire des sortes de cicatrices internes, de séquelles d'une intervention chirurgicale préalable. Dès lors qu'une personne a eu une intervention chirurgicale abdominale à un moment donné de sa vie, pour toute sa vie il a un petit risque d’occlusion intestinale même 40 ans plus tard, il a des brides et donc ce risque d’occlusion intestinale. Quand une personne n'a jamais été opérée de quoi que ce soit, la deuxième cause sont les hernies (complications herniaires) : cf. cours sur la pathologie de la paroi abdominale. On peut avoir aussi des corps étrangers, ce n'est pas rare qu'à la saison des figues avec des personnes âgées qui ont les dents en mauvais état et qui mangent des figues sans les mastiquer correctement et qui fait qu’on a des figues bloquées quelque part dans l'intestin parce qu'ils les avalent pratiquement entière. 9 b) Iléus mécanique du côlon La cause la plus fréquente de l'occlusion pour le côlon c'est le cancer. Le cancer du côlon gauche et aussi du rectum va se manifester par une occlusion. Après le cancer la deuxième cause d’occlusion du côlon est le volvulus (dont le plus fréquent est celui du sigmoïde, et un petit peu moins fréquent c’est le volvulus du cæcum). Sur l’image ci-dessus vous voyez ce qu’est une bride : une sorte de bande fibreuse, c'est une cicatrice interne qui comprime l'intestin (elle est là peut-être depuis 15 ans depuis 18 ans 25 ans) et puis un beau jour, parce que l'intestin s'est mis dans une certaine position au moment de la digestion etc. il va se coincer derrière cette bride et on va avoir l'occlusion sur bride (ou adhérence post-opératoire). On a ensuite en haut l'image de volvulus, dans le cas typique du sigmoïde (c'est le segment le plus fréquemment impliqué) où a un sigmoïde qui est trop long, c'est typique des personnes âgées en Europe mais ça arrive aussi chez l'enfant en Afrique Noire notamment et du fait de cet excès de longueur le sigmoïde se retourne sur lui-même et fait une occlusion. Dans l'image de droite on a une sténose, c’est quelque chose qui se développe dans la paroi de l'intestin (que ce soit une maladie inflammatoire qui finit par oblitérer la lumière ou que ce soit une tumeur) et qui peut aboutir à une occlusion intestinale. B. Physiopathologie de l’iléus  10 D'un point du physiopathologique on a déjà vu les occlusions fonctionnelles qu'on appelle iléus paralytiques, où il n'y a pas d'obstacle mais il est important de signaler que pour les occlusions intestinales vraies (pour les obstructions) il y a deux types de mécanismes : ⇨ L’obstruction : il y a quelque chose qui va bloquer la lumière, que celui-ci se trouve à l’intérieur de la lumière (obstruction endoluminale) : c'est le cas typique des figues. L’obstruction peut être de cause pariétale : par exemple la maladie de Crohn en poussée épaissit la paroi de l'intestin est oblitère la lumière ou encore la tumeur qui se développe dans la paroi intestinale et bouche complètement la lumière. La cause peut aussi être extrinsèque : quelque chose se développe en dehors de l'intestin mais le comprime de dehors en dedans. On peut avoir par exemple un nodule tumoral d'un cancer de l’ovaire qui va se développer en dehors de l'intestin mais qui va le comprimer de dehors en dedans. ⇨ La strangulation : cela ressemble plus au volvulus, c'est-à-dire qu'il y a un retournement d'un segment qui est bloqué à deux endroits c'est le cas du volvulus. Il y a aussi dans ce cas-là un risque de souffrance du segment entre les deux points bloqués et il y a même un risque d’ischémie. ⇨ L’invagination : entrée d’une partie de l’intestin dans lui-même, assez caractéristique de l’enfant (cf. cours de chirurgie pédiatrique).  « Voilà donc pour les obstructions mécaniques. Je vous mets des images de scanner une image de chacun une obstruction endoluminale. Vous voyez ce premier scanner qui montre une obstruction endoluminale, il y a une flèche qui montre une espèce de boule blanche c'est un calcul biliaire qui vient donc de la vésicule qui a traversé directement de la vésicule dans l'intestin et qui restait bloqué là c'est un équivalent d'un corps étranger. Vous avez ensuite une cause pariétale, vous voyez à l'endroit où il y a la flèche courbe que la paroi de l'intestin est épaissie et la lumière est bloquée/oblitérée. Il y a donc une tumeur à ce niveau ou bien une inflammation je ne sais pas dire quand je vois ce scanner, je ne peux pas jurer que ce soit une tumeur ou une inflammation mais je vois certainement quelque chose qui est en train de bloquer l'intestin. Troisième image que vous avez en bas de l'écran, c’est une cause extrinsèque, vous voyez une énorme masse liquidienne et d'ailleurs ça doit être un kyste de l’ovaire j'imagine, 11 c'est marqué avec une croix cette énorme masse. Vous pouvez bien comprendre qu'elle est en train d'écraser complètement l'intestin et que de ce fait l'intestin ne peut pas circuler nous avons une occlusion intestinale de cause extrinsèque. »  « Nous avons ensuite les strangulations dont nous avons parlé tout à l'heure. Vous voyez on a une bride, on peut aussi avoir un volvulus. On a donc un segment d'intestin qui est borgne, qui est séparé du reste de l'intestin, qui est isolé, exclu et au niveau de l'endroit de la strangulation. On peut avoir une souffrance ischémique si la bride est tellement serrée ou si le volvulus fait un tour complet : le sang lui-même ne peut plus alors passer et on va avoir un segment digestif qui va se mettre en souffrance et qui va pouvoir nécroser. C’est une situation où le temps compte de façon très importante, pendant que chaque minute passe le tissu est en train de mourir s’il n’est pas traité. » ⇨ Si on aboutit à la nécrose alors on va avoir une perforation et un tableau de péritonite, ce qui est beaucoup plus grave. Cf. cours sur la sémiologie de la paroi abdominale. « Vous avez le scanner à l'image en bas à gauche, les deux flèches montrent les deux segments (l’amont et l’aval) c'est ce serait un peu l'équivalent de ce que vous avez dans l'image supérieure. On a l’amont et l’aval, les deux bouts d'intestin et dans l'image du scanner de droite, au sein du sac herniaire, vous voyez que c'est en dehors de l'abdomen donc il y a un bout d'intestin en dehors de l'abdomen, on voit qu’il y a cet intestin qui est bloqué là-dedans. L'image en bas à droite c'est à nouveau un volvulus du sigmoïde donc vous comprenez bien qu’il y a un segment de sigmoïde qui est exclu et puis si c'est très serré au niveau du point de rotation et bien on a de l’ischémie qui s'installe. » 12  « Voici à nouveau une bride donc je vous disais que la cause la plus fréquente d'occlusion intestinale ça reste quand même l'occlusion sur bride. Voilà aussi une image d'intussusception, tableau typiquement pédiatrique mais qui existe aussi chez l'adulte. Le tableau est tout à fait typique, vous voyez ça fait vraiment un nœud de marin avec cette bride : c'est tout simple, on coupe la bride et hop le problème est réglé s'il n'y a pas eu d’ischémie, s'il n'y a pas eu de souffrance, de phénomène de strangulation. L'intestin peut rapidement reprendre son péristaltisme et l'affaire est réglée. » C. Le troisième secteur L’occlusion intestinale jusque-là on l'a appréhendée du point de vue de la plomberie, on a vu qu'il y a un bout d'intestin qui est bloqué en amont évidemment ça se distend en aval ça ne circule plus donc on a l'arrêt des matières et des gaz comme ça reflue vers l'amont, ça peut produire des vomissements et comme c'est distendu le malade il est ballonné etc. Mais il y a quand même un élément important : il faut retenir que dans cet intestin qui est bouché, qui est distendu, est en train de s'accumuler du liquide, ce qu'on appelle un troisième secteur. Ce n'est pas du tout propre à la pathologie digestive, à chaque fois qu'on a rétention de liquide dans un compartiment quel qu'il soit du corps humain, par exemple quand on a des œdèmes dans les membres inférieurs, on parlera aussi d'un troisième secteur, de liquide retenu en dehors du sang. ⇨ L’apparition de liquides séquestrés dans le tube digestif fait que le malade va être déshydraté puisqu’il y a du liquide qui est du plasma qui est en train de sortir du sang pour aller s'accumuler vers le tube digestif parce qu'il détecte qu'il y a une hyperosmolarité dans la lumière digestive et il va essayer donc d'aller la diluer. Le corps humain cherchant toujours à avoir un équilibre de part et d'autre des membranes, il va essayer d'aller diluer ça et on va voir donc cette augmentation progressive de liquide qui va contribuer d'ailleurs à distendre davantage le tube digestif. Cela se fait au dépend  13 d'une diminution de la volémie c'est-à-dire au dépend du volume circulant et du fait qu'on a un moindre volume circulant, on va avoir une moins bonne filtration rénale, une insuffisance rénale fonctionnelle qui va s'installer avec une augmentation de la créatinine et des troubles ioniques qui vont pouvoir s'ensuivre d’une altération du sodium, du potassium, du calcium etc. ⇨ Il est donc très important quand on prend en charge un malade qui a potentiellement une occlusion intestinale (donc un malade qui consulte pour arrêt du transit, vomissements etc.) de dépister absolument le retentissement de tout cela : il va falloir faire attention, si le patient il vous dit qu'il a très soif, s'il est hypotendu, si les muqueuses sont sèches, s'il est tachycarde, s'il n’urine pas. Voilà tous les signes qui vont nous montrer qu'il y a une troisième secteur et ça c'est quelque chose de très important « et qu'on peut louper quand on a un abord excessivement plombier si je peux me permettre de l'occlusion intestinale ». D. Examen clinique À l'examen clinique, devant un patient qui vient pour un syndrome occlusif, il faut procéder ainsi : 1. Inspection : rechercher un météorisme (distension abdominale), s’il est symétrique, s’il y a des cicatrices (puisque les brides sont la conséquence d’une intervention chirurgicale et que le malade n’est pas forcément en état pour raconter s’il en a eu ou non), il faut vérifier les orifices herniaires (puisque la deuxième cause d’occlusion sont les hernies) ainsi que les signes de déshydratation (y a-t-il le pli cutané ? les muqueuses sont-elles sèches ? les joues sont-elles creusées ? etc.) ; 2. Palpation : rechercher des masses, étant le signe d’une irritation péritonéale (cf. cours sur le syndrome péritonéal), mettre notre doigt dans les orifices herniaires pour vérifier s’ils sont libres et qu’on n’a pas de hernie inguinale, ombilicale ou autre ; 3. Percussion : vous allez avoir essentiellement un tympanisme, puisque vous avez un abdomen qui va être très plein d'air aussi un petit peu de liquide mais vous avoir surtout une percussion tympanique ; 4. Auscultation : « on entend ce fameux clapotage à jeun en sachant et je le dis clairement et c'est un message que je pense qui est important à retenir, l’auscultation des bruits abdominaux est quelque chose qui est très peu utile du point de vue sémiologique et donc c'est un truc de médecin des années 1920, aujourd'hui ça n'a pratiquement plus d'utilité d’ausculter les bruits abdominaux » ; 5. « Devant tout syndrome abdominal, toucher rectal et vaginal » (à ne pas oublier !) : il est inexcusable de l’oublier dans le diagnostic différentiel. Il est indispensable de savoir ce qui se passe dans le pelvis du patient et la meilleure fenêtre pour le pelvis ce sont donc les orifices naturels que nous pouvons explorer.  14 E. Examens complémentaires D'un point de vue des examens complémentaires, il va falloir faire des examens biologiques pour voir si on a par exemple un syndrome inflammatoire avec une CRP élevée et une numération formule sanguine qui montre des hyperleucocytose. On peut imaginer qu'il y a un tableau inflammatoire qui soit à l'origine de l'occlusion puisque l'occlusion mécanique toute simple, par exemple sur une bride, ne donne aucune inflammation. Il n'y a pas de raison pour avoir de l'inflammation quand on a une occlusion sur bride. En revanche s'il s'agit par exemple d'une appendicite qui est en train de produire un iléus là on aura un syndrome inflammatoire. Puis l'autre chose c'est que le bilan biologique va nous permettre aussi de mesurer le retentissement de ce troisième secteur, donc de voir si on a des troubles ioniques, de voir si on a des insuffisances rénales qui s'installent donc c'est aussi important d'utiliser ce bilan biologique pour dépister les conséquences sur le corps de la personne du fait de cette occlusion. Puis au niveau de l'imagerie l'examen de référence pour un tableau occlusif est sans aucun doute aujourd'hui le scanner : donc on ne parle pas d’endoscopie, d'ASP2, de TOGD, de lavement etc. Ce sont des choses qu'on ne pratique pas en urgence devant un tableau d'occlusion intestinale. Au scanner qu'est-ce qu'on va voir dans un tableau d'occlusion intestinale ? La première chose qu'on va voir ce sont des anses qui se dilatent en amont de l'obstacle bien entendu. Ensuite, on va voir des anses ou un segment plat en aval de l'obstacle. ⇨ Une fois qu'on a constaté qu'on a des zones distendues et des zones non-distendues l'important est d'aller trouver où se trouve cette jonction entre plat et dilatée. Souvent, dans les anses distendues, il y a des niveaux hydroaériques puisqu'on a le liquide qui stagne. Il y a aussi un petit peu d'air donc on a ce qu'on appelle une hydroaérie et puis on suit cette partie de segment intestinal distendu jusqu'à ce qu'on arrive à trouver le passage à la partie plate et là on essaye de voir si on a une tumeur, si on a une sténose etc.  Scanner abdominal (tableau occlusif) « Sur l'image que vous avez ici, vous avez un scanner, où la flèche blanche vous montre un segment intestinal qui est distendu plutôt vers la gauche et un segment plat qui s'ensuit plutôt 2 Radiographie de l’abdomen sans préparation. 15 vers la droite. Vous avez tout d'un coup un changement de calibre et une petite anse qui part toute fine et qui est complètement plate. On ne voit pas de tumeur, on ne voit rien de volumineux à cet endroit donc ça fait pas du tout tumeur et ça va très bien aller avec une occlusion sur bride. Probablement ce malade a des antécédents chirurgicaux abdominaux et ce changement brusque de calibre sans qu'on voit de pathologie d’épaississement au niveau de la paroi de tumeur ou de quoi que ce soit est très évocateur d'occlusion sur bride. » Ensuite il faut chercher sur le scanner des signes de souffrance et justement s'il y a strangulation, si on a un épanchement intrapéritonéal ou une zone d'inflammation dans la paroi ou une zone d'infiltration de la graisse : ce sont des signes qui vont nous parler de souffrance de l'intestin. De même que si je vois une partie de la paroi qui est mal perfusée, ça veut dire qu'il y a de l'ischémie et donc de la souffrance intestinale. Quand on prend en charge un patient avec un potentiel syndrome occlusif, la première chose c'est de pouvoir affirmer qu'il a un syndrome occlusif et pour ça il suffit des tableaux cliniques. « On va dire oui il a un syndrome occlusif parce qu’il y a un arrêt du transit parce qu'il y a une distension abdominale donc ça c'est clair voilà je peux affirmer qu'il y a un syndrome occlusif. Ensuite il est important de savoir le mécanisme : le malade a une douleur insupportable dès le début du tableau, ça oriente vers une strangulation c'est important parce qu'il faut agir de façon très urgente, ou bien plutôt non ça semble une obstruction plutôt banale ou même un iléus paralytique, c'est un parkinsonien qui est venu moult fois aux urgences pour des tableaux d’occlusion ou pour des tableaux de constipation. Voilà il est important d'établir le mécanisme, est ce que c'est purement fonctionnel (paralytique), est ce que c'est mécanique et si c'est mécanique est ce que c'est obstructif simple ou est-ce que c'est strangulation ensuite on peut établir le siège de l'obstruction si le patient n'arrête pas de vomir dès le début ça parle plutôt d'un obstacle haut voire gastro-duodénal. Rappelez-vous du tableau de sténose pylorique que je vous ai présenté quand nous avons fait le cours sur les complications du siège gastroduodénal si le malade a commencé par vomir avant d'avoir l'arrêt du transit mais ça il y a eu quand même un décalage de quelques heures et bien ça fait plutôt grêle si le malade a commencé par l'arrêt du transit et ce n'est que plus tard qu'il a vomis alors ça fait plutôt obstacle sur le côlon et une fois qu'on a ça en effet aux examens complémentaires à l'imagerie notamment on va essayer d'établir la cause de ce syndrome occlusif et mesurer sur la biologie le retentissement sur l'homéostasie du troisième secteur potentiel. » ⇨ Il faut donc que le diagnostic soit positif, qu’il décrive le mécanisme, le siège (gastroduodénal, grêle, côlon), qu’il donne la cause (étiologie) et le retentissement sur l’homéostasie. III. Le cancer colorectal A. Le cancer du côlon Le cancer du côlon est le cancer digestif le plus fréquent et c'est le troisième cancer en fréquence dans le monde. Longtemps le cancer du côlon est asymptomatique, c'était une petite boule qui commence à se développer dans la paroi du côlon à l'endroit où il y avait le plus souvent un petit polype bénin. Dans les 8 ans qui suivent l'apparition du polype bénin, il finit par se transformer en cancer. Souvent ça produit des petits saignements qui passent totalement inaperçus pour le patient et qui sont sans conséquences. 16 Parfois le patient présente un jour une constipation brusque ou une altération du transit. Le patient qui n'était pas constipé et qui le devient c'est quelque chose qui doit vous inquiéter. Un patient qui commence à décrire du sang dans ses selles doit aussi vous inquiéter, ce n'est pas normal. Le patient peut aussi avoir des douleurs abdominales. ⇨ Ces différents symptômes peuvent coexister ou se présenter de façon isolée. Le patient peut décrire des épreintes, cette fameuse douleur colique, cet espèce de spasme qui le pousse à aller en courant à la selle et qui se soulage partiellement. Il y a donc peut-être du sang visible et même une anémie par une perte chronique de sang qui s'installe : c'est encore un autre mode de révélation du cancer du côlon. Ou on peut avoir directement une masse palpable ce qui n'est pas très fréquent mais assez caractéristique de la personne âgée où on peut avoir un cancer du côlon qui lui-même ne s'est jamais révélé mais dont les métastases ou l'extension à distance vont se révéler par exemple parce qu'on a un nodule tumoral qui va bloquer un urètre et donc on va avoir une hydronéphrose qui va s'installer ou parce qu'on a une dissémination à la cavité péritonéale et on a une carcinose péritonéale qui s'installe. On peut avoir le malade qui se présente malheureusement aux urgences on découvre des métastases cérébrales donc sur un tableau purement neurologique et quand on cherche d'où viennent ces métastases et bien on trouve qu'il y avait un cancer du côlon sans le savoir. B. Le cancer du rectum Il a des modes de manifestation qui peuvent être assez proches de ceux du cancer du côlon avec l'altération du transit (le malade devient constipé alors qu'il ne l'était pas) mais il y a aussi des modes de présentation assez caractéristiques du cancer du rectum. On peut avoir l’occlusion comme c'est le cas pour le cancer du côlon gauche qui se présente en urgence où le malade allait bien jusqu’il y a deux jours et tout d'un coup il commence à sentir son ventre gonfler avec arrêt des matières et des gaz. Aujourd'hui il se met à vomir il se présente aux urgences et il se trouve qu'il a un cancer du rectum. On peut aussi avoir des rectorragies mais on peut tout simplement avoir des hémorroïdes. Toutefois, il faut toujours avoir la puce à l'oreille et quand quelqu'un consulte pour rectorragies, s’il a 25 ans on peut en effet se reposer sur les hémorroïdes s'il en a mais s’il a une anémie, s’il n'a pas d’hémorroïdes, alors évidemment il faut chercher une explication pour ses rectorragies, qui peut potentiellement être un cancer. Puis il y a le syndrome rectal qu’il faut connaître. C’est quelque chose qui se manifeste du fait qu'il y a une masse, une boule qui est en train d'occuper le rectum. Le patient a une sorte d'envie permanente d'aller à la selle puisqu'il sent qu'il y a quelque chose dans son rectum donc il peut y avoir une douleur qui est très gênante au niveau du rectum. Le patient vous dit que c’est à la fois dans le ventre et dans le bas ventre (donc à la fois une douleur hypogastrique qui irradie parfois vers l’anus). Toutefois, le sentiment de devoir aller à la selle en urgence est un faux besoin car il n’évacue rien, la tumeur ne va pas être évacuée, tout au plus il évacue des glaires (éventuellement sanglantes) parce qu'il y a une production de mucus du fait de l'irritation du rectum. Le patient il élimine ça et il y retourne toutes les heures c'est très gênant et c'est assez caractéristique des tumeurs du rectum. Dernière chose, il y a un sentiment de brûlure permanente, qu'on appelle le ténesme. C'est différent de l'épreinte, il peut avoir en plus des épreintes mais le ténesme c'est vraiment ce sentiment d'une brûlure qu'on applique aussi d'ailleurs à la vessie (on parle de ténesme vésical quand on a une infection 17 urinaire et on a des brûlures intenses au moment de d’uriner) et ça c'est aussi quelque chose pour le rectum qui existe dans le cadre du syndrome rectal. Puis on a quelques tumeurs du rectum qui peuvent produire un abcès localement et s'ouvrir même dans la fesse autour de l’anus ce sont ce qu'on appelle des fistulisations (ouverture anormale de la tumeur en produisant un abcès). ⇨ Dans le cas de ces malades c'est très bien de dire on fera une endoscopie mais il faut quand même commencer par faire le toucher rectal puisque les tumeurs du rectum au moins du tiers moyen et du tiers inférieur du rectum sont parfaitement accessibles à votre doigt et vous allez poser le diagnostic et orienter votre patient déjà de façon tout à fait différente.  « Vous avez là l'image d'à quoi ressemble un cancer du rectum donc vous voyez cette espèce d'énorme chou-fleur qui est en train de pousser dans le rectum auquel il faut bien sûr faire une biopsie au moment de la coloscopie (pour pouvoir affirmer sa nature). Mais on peut très bien comprendre en voyant ça ce sentiment d'occupation permanente du rectum, cette envie d'aller à la selle en permanence, ce ténesme cette brûlure, et ce faux besoin. » 18 C. Diagnostic du cancer colorectal Comment on pose le diagnostic de cancer colorectal ? Bien sûr en endoscopie avec la biopsie et ensuite un bilan d'extension pour voir jusqu'où s'étend ce cancer (avec le scanner thoraco-abdominal).  Exemple de scanner thoraco-abdominal « Voici donc une image de scanner où vous voyez sur la partie gauche la sténose du côlon transverse gauche que vous voyez là avec une petite flèche blanche ; et puis on voit dans le foie au bout de la flèche noire qu’il y a une petite tâche noire qui elle est une métastase hépatique donc voilà c'est pour que vous rappeliez que le scanner nous permet de voir en général l'extension du cancer l'endoscopie est plus performante pour voir la tumeur elle-même. » IV. Signes de pathologie « fonctionnelle » digestive (médecine générale) « Puis pareil qu'on l'a fait pour la pathologie du tube digestif supérieur, je me permets de vous rappeler qu'il y a des symptômes qui ont une allure plutôt bénigne plutôt innocente mais qu'il faut pas négliger en particulier en médecine générale. » ⇨ C'est le cas de patients qui se plaignent de météorisme ou de digestion difficile, d'être ballonné. Il n'y a pas d’urgence majeure s’il n'y a pas un tableau d'occlusion, s’il n'y a pas d'arrêt du transit, s'il n'y a pas de vomissements etc. Mais c'est un patient qu'il faut suivre parce que si le tableau ne s'améliore pas il faut peut-être l'envoyer vers un gastroentérologue. De la même façon le patient qui se plaint en disant « j'ai des selles qui sont très mal odorantes » on a envie de lui dire que c'est tout à fait normal mais quand le patient s'en plaint c'est quand même que il y a quelque chose de nouveau par rapport à d'habitude ; c'est-à-dire qu'avant ce n'était pas comme ça alors est-ce qu'il y a eu un changement de diète, de règle diététique ou autre pouvant expliquer cela ? C’est quelque chose qu'il faut explorer et 19 éventuellement essayer de comprendre si on a une malabsorption, une stéatorrhée qui s'installe et si la chose dure il faut s'en inquiéter.  Et c'est le même cas pour la constipation. La constipation c'est extrêmement banal, « le nombre de personnes constipées parmi ceux qui m'écoutent n'est pas de moins de 20% » mais quand quelqu'un se plaint d'une constipation qui n'existait pas et qui existe désormais, ou même une constipation qui a toujours existé mais qui devient plus gênante il faut y être attentif. On peut très bien se donner un temps et lui dire de prendre tel ou tel laxatif pour voir si les choses s'améliorent, mais il ne faudra pas louper de lui dire de revenir au bout d'un mois ou deux mois, et si les choses ne rentrent pas dans l'ordre éventuellement d'aller vers des explorations complémentaires. 20