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Capítulo INTRODUCCIÓN 306 Producción del humor acuoso 306 Mióticos 333 Glaucoma Combinaciones farmac...

Capítulo INTRODUCCIÓN 306 Producción del humor acuoso 306 Mióticos 333 Glaucoma Combinaciones farmacológicas 333 10 SEUDOEXFOLIACIÓN 366 DISPERSIÓN PIGMENTARIA 368 Drenaje del humor acuoso 306 Inhibidores de la anhidrasa carbónica Pérdida bilateral aguda de pigmento Presión intraocular 307 sistémicos 333 del iris con aumento de la PIO 371 Conceptos generales sobre el glaucoma 307 Agentes osmóticos 333 GLAUCOMA NEOVASCULAR 371 TONOMETRÍA 307 TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA CON LÁSER 334 GLAUCOMA INFLAMATORIO 374 Tonometría de Goldmann 307 Otras formas de tonometría 309 Trabeculoplastia con láser 334 Introducción 374 Iridotomía con láser 335 Glaucoma por cierre angular con bloqueo GONIOSCOPIA 309 pupilar 374 Cicloablación con láser de diodo 337 Introducción 309 Glaucoma por cierre angular sin bloqueo Iridoplastia con láser 337 Gonioscopia indirecta 310 pupilar 374 Gonioscopia directa 312 TRABECULECTOMÍA 338 Glaucoma de ángulo abierto 376 Identificación de estructuras angulares 313 Técnica 338 Tratamiento 376 Graduación de la amplitud del ángulo 315 Antimetabolitos en cirugía filtrante 339 Síndrome de Posner-Schlossman Hallazgos patológicos 316 Atalamia 340 (SPS) 377 Fracaso de la filtración 341 EVALUACIÓN DE LA CABEZA GLAUCOMA FACOGÉNICO 377 Fuga tardía de la ampolla 342 DEL NERVIO ÓPTICO 316 Glaucoma facolítico 377 Infección bacteriana asociada Cabeza del nervio óptico normal 316 Glaucoma facomórfico 377 a la ampolla y endoftalmitis 343 Cambios en el glaucoma 316 Bloqueo pupilar por alteración CIRUGÍA NO PENETRANTE de la posición del cristalino 378 PRUEBAS DE IMAGEN DEL GLAUCOMA 345 EN EL GLAUCOMA 320 GLAUCOMA TRAUMÁTICO 379 Paquimetría 320 DISPOSITIVOS DE DRENAJE 346 Hipema 379 Estereofotografías de la papila 320 Dispositivos de drenaje con explantes Glaucoma por recesión angular 380 Tomografía de coherencia óptica 320 epiesclerales 346 Minishunts 347 SÍNDROME ENDOTELIAL Oftalmoscopia con láser confocal IRIDOCORNEAL 381 de barrido 321 HIPERTENSIÓN OCULAR 348 Polarimetría con láser de barrido 322 GLAUCOMA ASOCIADO A TUMORES GLAUCOMA PRIMARIO DE ÁNGULO INTRAOCULARES 383 Medición de la profundidad de la cámara ABIERTO 349 anterior 322 GLAUCOMA SECUNDARIO Introducción 349 PERIMETRÍA (CAMPIMETRÍA) 323 Cribado 350 A INVASIÓN EPITELIAL 384 Definiciones 323 Diagnóstico 351 IRIDOSQUISIS 384 Algoritmos de examen 325 Defectos del campo visual 351 GLAUCOMA CONGÉNITO Patrones de examen 326 Tratamiento 351 PRIMARIO 384 Análisis 326 GLAUCOMA Diagnóstico diferencial 387 Modalidades de perimetría de alta NORMOTENSIONAL 358 DISGENESIAS sensibilidad 329 Fuentes de error 329 GLAUCOMA POR CIERRE ANGULAR IRIDOCORNEALES 388 TRATAMIENTO MÉDICO PRIMARIO 360 Embriotoxón posterior 388 DEL GLAUCOMA 330 Introducción 360 Síndrome de Axenfeld-Rieger 388 Diagnóstico 362 Anomalía de Peters 390 Introducción 330 Tratamiento 365 Aniridia 390 Derivados de prostaglandinas 330 β-bloqueantes 331 CLASIFICACIÓN DEL GLAUCOMA GLAUCOMA Agonistas α-2 332 SECUNDARIO 366 EN LAS FACOMATOSIS 391 Inhibidores de la anhidrasa carbónica De ángulo abierto 366 Síndrome de Sturge-Weber 391 tópicos 332 Por cierre angular 366 Neurofibromatosis de tipo 1 394 © 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos ERRNVPHGLFRVRUJ 306 Introducción INTRODUCCIÓN Producción del humor acuoso El humor acuoso es producido por el epitelio ciliar de la pars plicata del cuerpo ciliar, mediante una combinación de secreción activa y pasiva. Un líquido de alto contenido en proteínas se filtra desde los capilares fenestrados (ultrafiltración) hacia el estroma de los procesos ciliares, donde tiene lugar un transporte activo de solutos a través de las dos capas del epitelio ciliar. El gradiente osmótico así establecido facilita el flujo pasivo de agua hacia la cámara pos- terior. La secreción está sujeta a la influencia del sistema nervioso simpático, con acciones opuestas mediadas por los receptores b-2 (estimulan la secreción) y a-2 (inhiben la secreción). También es fundamental la acción de diversas enzimas, y la anhidrasa carbónica desempeña un papel preponderante. Drenaje del humor acuoso Fig. 10.2 Anatomía de los conductos de drenaje. A, Malla uveal; B, malla esclerocorneal; C, línea de Schwalbe; D, canal de Schlemm; E, conductos colectores; F, músculo Anatomía longitudinal del cuerpo ciliar; G, espolón escleral. La malla trabecular (trabeculado) es una estructura semejante a un colador (fig. 10.1) situada en el ángulo de la cámara anterior (CA) a través de la que sale del ojo el 90% del humor acuoso. ○ La malla yuxtacanalicular (cribiforme) es la parte más Tiene tres componentes (fig. 10.2): externa del trabeculado, y une la malla esclerocorneal con ○ La malla uveal es la parte más interna, formada por bandas el endotelio de la pared interna del canal de Schlemm. Está en forma de cordón recubiertas por células endoteliales que formada por células integradas en una densa matriz extra- se originan en el estroma del iris y el cuerpo ciliar. Los espa- celular con estrechos espacios intercelulares, y es donde se cios intertrabeculares son relativamente grandes y ofrecen ofrece más resistencia al drenaje del humor acuoso. poca resistencia al paso del humor acuoso. El canal de Schlemm es un conducto circunferencial situado ○ La malla esclerocorneal se sitúa por fuera de la malla uveal dentro de la esclera perilímbica. La pared interna está tapi- y representa la porción más gruesa del trabeculado. Está zada por células endoteliales fusiformes e irregulares; dichas compuesta por capas de bandas de tejido conectivo recu- células poseen invaginaciones (vacuolas gigantes) que biertas por células seudoendoteliales. Los espacios inter- parecen transportar humor acuoso mediante la formación trabeculares son más pequeños que los de la malla uveal, de poros transcelulares. La pared externa está recubierta por lo que oponen mayor resistencia al flujo. por células planas lisas y contiene los orificios de los canales colectores, que dejan el canal de Schlemm en ángulos oblicuos y conectan directa o indirectamente con las venas epies- clerales. Su luz está normalmente dividida en dos o cuatro conductos por tabiques. Fisiología El humor acuoso pasa desde la cámara posterior a través de la pupila hasta la CA, desde donde sale del ojo por tres rutas (fig. 10.3). Drenaje trabecular (90%): el humor acuoso atraviesa el trabeculado hacia el canal de Schlemm y de allí pasa a las venas epiesclerales. Es una ruta de gran volumen sensible a la presión, de modo que, al aumentar la PIO, se incrementará el drenaje. Drenaje uveoescleral (10%): el humor acuoso pasa a través de la parte anterior del cuerpo ciliar hacia el espacio supracoroideo, y se drena a la circulación venosa del cuerpo ciliar, la coroides y Fig. 10.1 Microscopia electrónica de barrido de la malla la esclera. trabecular. Iris: parte del humor acuoso se drena además a través del iris. ERRNVPHGLFRVRUJ  10 CAPÍTULO Glaucoma 307 Conceptos generales sobre el glaucoma Definición Es difícil definir el glaucoma con precisión, en parte porque el término engloba un grupo diverso de trastornos. Todos los glauco- mas tienen un común una típica neuropatía óptica potencialmen- te progresiva, que se asocia a pérdida de campo visual a medida que avanza la lesión, y en la que la PIO es un factor modificable fundamental. Clasificación El glaucoma puede ser congénito (del desarrollo) o adquirido. Los tipos de ángulo abierto y por cierre angular se distinguen por el mecanismo que dificulta el drenaje del humor acuoso en relación con la configuración del ángulo de la CA. También hay que dis- Fig. 10.3 Rutas de drenaje de humor acuoso. A, Trabecular; tinguir entre glaucoma primario y secundario; en este último, puede B, uveoescleral; C, iris. identificarse un trastorno ocular o extraocular que contribuye al aumento de la PIO. Presión intraocular Epidemiología La presión intraocular (PIO) depende del equilibrio entre la tasa de El glaucoma afecta al 2-3% de las personas mayores de 40 años; producción de humor acuoso y su drenaje, y este último está a su vez hasta la mitad de los casos pueden estar sin diagnosticar. El relacionado con otros factores, como la resistencia encontrada en la glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) es la forma más malla trabecular y el nivel de presión venosa epiescleral. común en blancos, hispanos/latinos y negros, y la prevalencia es especialmente elevada en estos últimos. A nivel mundial, el Concepto de presión intraocular normal cierre angular primario (CAP) da cuenta de hasta la mitad de los casos, y es particularmente frecuente en individuos de ascendencia El promedio de PIO en la población general es de alrededor de asiática, aunque, con una evaluación exhaustiva que incluya la 16 mmHg mediante tonometría de aplanamiento, y se ha aceptado realización sistemática de una gonioscopia con la luz apagada en por convención como rango normal los valores entre 11 y 21 mmHg vez de encendida, el CAP es más prevalente en personas blancas –dos desviaciones estándar a ambos lados de la media–, al menos de lo que se creía anteriormente. para la población blanca. Sin embargo, algunos pacientes sufrirán daño glaucomatoso con una PIO inferior a 21 mmHg, mientras que otros permanecerán indemnes con presiones por encima de ese nivel. Aunque la reducción de la PIO es un elemento modificable TONOMETRÍA fundamental en prácticamente todos los tipos de glaucoma, son esenciales otros factores no bien conocidos para determinar si un individuo u ojo concreto sufrirá lesión glaucomatosa. Entre estos Tonometría de Goldmann se incluyen características que influyen en la medición de la PIO, como la rigidez corneal, y probablemente factores que afectan a la Principios susceptibilidad del nervio óptico a la lesión, como la integridad de La tonometría por aplanamiento de Goldmann (TAG) se basa en su vascularización y la vulnerabilidad estructural al estrés mecánico el principio de Imbert-Fick, que establece que para una esfera seca en la cabeza del nervio óptico. de pared fina, la presión (P) dentro de la esfera equivale a la fuerza © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. (F) necesaria para aplanar su superficie dividida por el área (A) Fluctuación de aplanamiento (es decir, P = F/A). En teoría, la rigidez corneal La PIO normal varía según la hora del día (variación circadiana), media (considerada como un espesor de 520 mm para la TAG) y la los latidos cardíacos, la tensión arterial y la respiración. El patrón atracción capilar del menisco lagrimal se compensan entre sí cuando diurno varía, con tendencia a ser mayor por la mañana y menor por el área aplanada tiene el diámetro de 3,06 mm de la superficie de la tarde. Esto se debe al menos en parte a la variación circadiana contacto del prisma de Goldmann, que se aplica a la córnea median- en la síntesis de humor acuoso, que es menor por la noche. Los ojos te un tonómetro del Goldmann con una fuerza que puede medirse glaucomatosos muestran fluctuaciones mayores de lo normal, cuya y de la que se deduce la PIO (fig. 10.4). El prisma del tonómetro amplitud es directamente proporcional a la probabilidad de daño debe desinfectarse entre pacientes y sustituirse regularmente según progresivo del campo visual, por lo que una medición aislada puede las instrucciones del fabricante. Se han comercializado prismas y ser poco orientativa. Es una buena costumbre anotar la hora del día cubiertas de tonometría desechables para evitar los problemas de en qué se mide la PIO. infección que pueden ocurrir con prismas reutilizables. ERRNVPHGLFRVRUJ 308 Tonometría Fig. 10.4 Tonometría de Goldmann. (A) Principios físicos; (B) tonómetro. (Por cortesía de J. Salmon – fig. B.) Técnica Se instila anestésico tópico (generalmente proximetacaína al 0,5%) y una pequeña cantidad de fluoresceína en el fondo de saco conjuntival. Se sienta al paciente a la lámpara de hendidura con la frente apoyada firmemente en el reposacabezas y se le pide que mire al frente (a menudo a la oreja opuesta del examinador) y que respire normalmente. Se selecciona el filtro azul cobalto, se dirige un haz de luz de máxima intensidad oblicuamente (aproximadamente a 60°) hacia el prisma y se centra este delante del vértice de la córnea. Se ajusta la rueda de medición a 1 (es decir, 10 mmHg). Se avanza el prisma hasta que apenas contacte con el vértice de la córnea (fig. 10.5A). Se pasa a mirar por el ocular de la lámpara de hendidura. Se verá un patrón de dos miras semicirculares verdes, una por enci- ma y otra por debajo de la línea media horizontal, que representa la película lagrimal teñida de fluoresceína en contacto en las mitades superior e inferior del prisma. El grosor de las miras debe ser aproxi- madamente del 10% del diámetro total del arco (fig. 10.5B). Hay que tratar de centrar las miras horizontal y verticalmente, de modo que se observen dos semicírculos tan centrados como se pueda. Fig. 10.5 Tonometría de aplanamiento. (A) Contacto entre Se gira la rueda del tonómetro para variar la fuerza aplicada; el prisma del tonómetro y la córnea; (B) miras semicirculares los bordes internos de los semicírculos se alinearán cuando teñidas con fluoresceína; el diagrama de la derecha muestra se aplane un área circular con diámetro exacto de 3,06 mm. el punto final correcto con miras de grosor adecuado. ERRNVPHGLFRVRUJ  10 CAPÍTULO Glaucoma 309 El valor leído en la rueda, multiplicado por 10, proporciona la del nivel de PIO. No hay contacto con el ojo y no requiere medida de la PIO; existe un modelo que muestra la PIO en una anestesia tópica, por lo que es especialmente útil para estudios pantalla digital. de cribado en comunidades. El chorro brusco de aire puede sobresaltar al paciente. Se mejora su precisión si se obtiene la Fuentes de error media de al menos tres mediciones. Patrón de fluoresceína inapropiado. El exceso de fluoresceína La tonometría de aplanamiento portátil (de Perkins) usa hará que las miras sean demasiado gruesas, con la consiguiente un prisma de Goldmann junto a una luz portátil (fig. 10.6B). sobrestimación de la PIO, mientras que, si hay poco colorante, El tonómetro se puede sujetar con la mano, por lo que puede los semicírculos serán muy finos y la medición subestimará la emplearse en pacientes encamados o anestesiados. PIO (v. fig. 10.5B, izquierda y centro). La tonometría de contorno dinámica (TCD) (p. ej., PASCAL®) La presión sobre el globo ocular por los dedos del examina- usa un sensor de estado sólido y un superficie que se adapta el dor, al apretar los párpados o por restricción de los músculos contorno corneal, con el fin de medir la PIO con independencia extraoculares (p. ej., miopatía tiroidea), puede dar una lectura relativa de factores mecánicos de la córnea, como su rigidez. anormalmente elevada. Se monta en una lámpara de hendidura de modo similar al Espesor corneal central (ECC). La medición de la PIO median- tonómetro de Goldmann, y la PIO se muestra en una pantalla te TAG asume que el grosor central de la córnea es de 520 mm, digital. Los estudios que han comparado las lecturas obtenidas con mínimas variaciones normales. Si la córnea es más fina, mediante TAG y TCD con la PIO intracameral manométrica probablemente se subestime la PIO, y si es más gruesa, se sobre- parecen confirmar que la TCD proporciona una medición más valorará. Las córneas tienden a ser más gruesas de lo normal en fisiológica. personas con hipertensión ocular, y más delgadas en el glauco- El analizador de respuesta ocular (p. ej., Reichert® ) es un ma normotensional (GNT); tras las intervenciones de cirugía tipo de neumotonómetro que mide la PIO mientras intenta refractiva, la córnea está más fina y estructuralmente alterada, compensar las propiedades biomecánicas de la córnea usando de modo que probablemente se infravalore la PIO. Algunos dos mediciones secuenciales para valorar la histéresis corneal, métodos de medición de la PIO (p. ej., TCD; v. más adelan- una función de su viscoamortiguación tisular. te) pueden reducir la confusión causada por estas variables La tonometría de indentación/aplanamiento electrónica estructurales. Otros factores mecánicos de la córnea podrían (p. ej., Tono-Pen®; fig. 10.6C) emplea un tonómetro de con- ser también importantes, pero están peor definidos. tacto electrónico portátil (una versión modificada del antiguo El edema corneal puede provocar un descenso artificial de la tonómetro de Mackay-Marg). La punta de la sonda contiene un PIO, presuntamente por un ablandamiento esponjoso de la cór- transductor que mide la fuerza aplicada. Además de la portabi- nea, que no se compensaría con el aumento asociado del ECC. lidad, su principal ventaja es la facilidad para medir la PIO de El astigmatismo, si es significativo, puede dar lugar a distorsión modo razonablemente preciso en ojos con córneas distorsiona- de las miras y a errores inducidos mecánicamente. Si es superior das o edematosas y a través de lentes de contacto. a 3 D, debe calcularse el promedio de dos lecturas tomadas en el La tonometría de rebote (p. ej., iCare®; fig. 10.6D) emplea una eje del prisma rotado 90° para la segunda o, mejor aún, rotando bola de plástico de 1,8 mm sujeta a un alambre; la deceleración el prisma de modo que la línea roja de la carcasa del tonómetro de la sonda al contactar con la córnea es proporcional a la se alinee con el eje negativo. PIO. No se requiere anestesia. Este instrumento puede usarse La calibración incorrecta del tonómetro puede proporcionar para autovigilancia (se vende una versión para uso personal) mediciones erróneas. Lo ideal sería comprobar la calibración antes y para estudios de cribado en comunidades. de cada sesión clínica usando el brazo de calibración del fabricante. La tonometría de indentación (de impresión) (p. ej., de Presión diferencial amplia. Es normal una pequeña oscilación Schiotz) es un dispositivo portátil que mide el grado de inden- de la PIO siguiendo el ritmo de la perfusión ocular. Si esta «pre- tación corneal con un émbolo de peso conocido; hoy en día sión del pulso» es significativa, debe anotarse el punto medio o apenas se utiliza. el valor más alto observado. Se están investigando tonómetros implantables; si se fabricara Las mediciones repetidas en poco tiempo a menudo dan lugar un dispositivo de aplicación clínica, sería posible medir la PIO a una leve disminución de la PIO, debido al efecto de masajeo con precisión las 24 h del día durante toda la vida. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. sobre el ojo. Otros factores serían un cuello de la camisa apretado o aguantar la respiración; en ambas situaciones hay mayor resistencia al GONIOSCOPIA retorno venoso y puede aumentar la PIO. Introducción Otras formas de tonometría La neumotonometría (fig. 10.6A) se basa en el principio de Conceptos generales aplanamiento, pero la parte central de la córnea se aplana con La gonioscopia es un método para evaluar el ángulo de la CA, y un chorro de aire en vez de con un prisma. El tiempo necesario puede usarse en intervenciones terapéuticas como la trabeculo- para obtener el aplanamiento deseado depende directamente plastia con láser y la goniotomía. ERRNVPHGLFRVRUJ 310 Gonioscopia Fig. 10.6 Tonómetros portátiles. (A) Neumotonómetro de Keeler; (B) tonómetro de aplanamiento de Perkins; (C) Tono-Pen®; (D) iCare®. (Por cortesía de Mainline Instruments Ltd – fig. D.) Otros métodos para explorar el ángulo, como la tomografía queda retenida en el núcleo del cable. Como el índice de refracción de coherencia óptica (TCO) y la biomicroscopia por ultraso- de una goniolente es similar al de la córnea, se elimina la reflexión nidos (BMU) de alta frecuencia, ofrecen ciertas ventajas en interna total reemplazando la interfase película lagrimal-aire por el análisis del ángulo, pero la opinión clínica dominante es otra película lagrimal-goniolente (fig. 10.7, abajo). Los rayos de luz que deben complementar más que sustituir a la gonioscopia pueden verse así cuando salen de la lente de contacto, directa o clínica. indirectamente (v. más adelante). Principios ópticos Desinfección El ángulo de la CA no puede visualizarse directamente a través de la Las lentes deben limpiarse entre pacientes para eliminar cualquier córnea sana, porque la luz procedente de las estructuras angulares partícula y luego esterilizarse. Un método propuesto sería sumergir- sufre una «reflexión interna total» en la superficie anterior de la las en una solución de hipoclorito al 2% (activa frente a encefalopa- película lagrimal precorneal (fig. 10.7, arriba). Cuando la luz pasa tías espongiformes transmisibles) durante un mínimo de 5 min, con de un medio a otro con menor índice de refracción (como desde la un lavado concienzudo con suero fisiológico estéril a continuación, córnea al aire), se refleja en la interfase entre ambos a menos que el y dejándolas secar al aire. ángulo de incidencia sea inferior a determinado «ángulo crítico», que depende de la diferencia entre los índices de refracción (46° Gonioscopia indirecta para la interfase película lagrimal-aire). Este fenómeno se emplea Las goniolentes indirectas usan un espejo para reflejar los rayos en la transmisión de señales por fibra óptica y asegura que la luz que salen del ángulo de modo que lo hagan en un ángulo mucho ERRNVPHGLFRVRUJ  10 CAPÍTULO Glaucoma 311 ○ El tamaño y la intensidad del haz de hendidura deben redu- cirse al mínimo que permita una visión adecuada, evitando, sobre todo, que parte del haz atraviese la pupila. ○ Se sienta al paciente a la lámpara de hendidura y se le advier- te que la lente tocará el ojo, aunque normalmente no molesta; la frente debe mantenerse pegada a la banda cefálica y el paciente debe mantener ambos ojos abiertos. ○ Se instila una gota de anestesia local. ○ Se colocan una o dos gotas de líquido de acoplamiento (p. ej., hipromelosa al 0,3%) sobre la superficie de contacto de la lente. Fig. 10.7 Principios ópticos de la gonioscopia; i = ángulo de incidencia; n = índice de refracción. menor que el crítico. Proporcionan una imagen especular del ángulo opuesto y solo pueden emplearse con una lámpara de hendidura. Gonioscopia sin indentación Goniolentes ○ La clásica lente de contacto de Goldmann de tres espejos (fig. 10.8A), uno de los cuales es específico para gonios- © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. copia; otras goniolentes tienen uno (fig. 10.8B), dos o cuatro espejos. ○ Lentes de estructura básica similar, pero modificadas, serían la Magna View, la de trabeculoplastia de Ritch y la de visión directa de Khaw. ○ Como la curvatura de la superficie de contacto de la lente es mayor que la de la córnea, se requiere una sustancia viscosa de acoplamiento con índice de refracción similar a la córnea para llenar el espacio entre esta y la lente. Técnica ○ Es fundamental realizar el examen en un habitación en Fig. 10.8 Goniolente de Goldmann. (A) De tres espejos; penumbra o incluso completamente a oscuras. (B) de un espejo. ERRNVPHGLFRVRUJ 312 Gonioscopia ○ Se pide al paciente que mire hacia arriba y se inserta la lente con rapidez para evitar que se derrame parte del líquido de acoplamiento. Luego el paciente debe mirar al frente. ○ La gonioscopia indirecta proporciona una imagen invertida de la porción de ángulo opuesta al espejo. ○ Una vez que se ha realizado el examen inicial y se han anota- do los hallazgos, se puede aumentar el nivel de iluminación para poder definir mejor las estructuras angulares. ○ Cuando un iris convexo impida ver el ángulo, es posible mirar «por encima de la colina», pidiendo al paciente que mire hacia la dirección del espejo. Solo debe mover el ojo ligeramente, ya que de otro modo se distorsionarán las estructuras angulares y un ángulo cerrado podría parecer abierto. ○ La presión excesiva sobre una lente sin indentación estre- cha aparentemente el ángulo (a diferencia del efecto de la presión en la gonioscopia con indentación; v. más adelante). La presión excesiva también produce pliegues en la córnea que impiden ver con nitidez. ○ En algunos ojos, la succión de la lente sobre la córnea puede abrir artificialmente el ángulo; hay que tener cuidado de evitar la presión sobre la lente tanto retrógrada como anteró- grada para evitar distorsiones involuntarias. Gonioscopia con indentación (dinámica, de compresión) Goniolentes. De Zeiss (fig. 10.9), Posner y Sussman (sin man- go), todas ellas gonioprismas con cuatro espejos. ○ La superficie de contacto de estas lentes tiene una curvatura menor que la de la córnea, por lo que no necesita sustancia de acoplamiento. ○ Las lentes no estabilizan el ojo y son poco apropiadas para la trabeculoplastia con láser. ○ Un inconveniente con estas lentes es que es fácil abrir involuntariamente el ángulo, dando una falsa impresión de seguridad, sobre todo por examinadores sin experiencia. Técnica Fig. 10.9 (A) Goniolente de Zeiss; (B) vista con lámpara ○ Los primeros pasos son similares a los expuestos antes para de hendidura de la lente sobre la córnea. la gonioscopia sin indentación. ○ La indentación se lleva a cabo presionando suavemente con la lente sobre la córnea, forzando el humor acuoso hacia el ángulo y empujando el iris periférico hacia atrás. rayos de luz salientes alcanzan la interfase lente de contacto/aire ○ Si el ángulo está cerrado solo por aposición entre el iris y la en un ángulo más cerrado que un ángulo crítico, de modo que la córnea, la fuerza aplicada lo abrirá, permitiendo la visuali- atravesarán hacia el observador. Este método se llama «directo» zación del receso angular (fig. 10.10). porque los rayos de luz del ángulo se ven directamente, sin reflexión ○ Si el ángulo está cerrado por adherencias entre el iris peri- dentro de la lente. No se requiere una lámpara de hendidura y férico y la córnea (sinequias anteriores periféricas, SAP), puede usarse con el paciente en decúbito supino, típicamente bajo permanecerá cerrado. anestesia general para la evaluación y el tratamiento del glaucoma ○ La gonioscopia dinámica puede ser muy valiosa para definir congénito. las estructuras en ángulos que sean difíciles de valorar, por Goniolentes directas: de Koeppe (fig. 10.11A), Medical Work­ ejemplo para distinguir una línea de Schwalbe con pigmen- shop, Barkan y Swan-Jacob (fig. 10.11B). tación excesiva o doble de la malla trabecular pigmentada. Técnica ○ La gonioscopia se lleva a cabo con el paciente en decúbito Gonioscopia directa supino (obsérvese que esto puede ampliar el ángulo) con Las goniolentes directas funcionan porque presentan una superficie ayuda de un microscopio quirúrgico o manual, o bien de visualización en forma de cúpula o inclinada, de modo que los con lupas. ERRNVPHGLFRVRUJ  10 CAPÍTULO Glaucoma 313 Fig. 10.11 Goniolentes. (A) De Koeppe; (B) de Swan-Jacob. –la línea de Sampaolesi–, sobre todo en ángulos muy pigmen- tados (p. ej., síndrome de seudoexfoliación). A veces se observa como una línea doble, cuyo componente posterior puede con- fundirse con la malla pigmentada. Fig. 10.10 Gonioscopia de indentación en un cierre angular La cuña corneal es útil para localizar una línea de Schwalbe aposicional. (A) Cierre total del ángulo antes de la poco ostensible. Con un haz de hendidura estrecho, pueden indentación; (B) durante la indentación se hace visible todo el ángulo (flecha); es típico que se formen pliegues identificarse dos reflejos corneales lineales, situados respecti- corneales. vamente sobre las superficies interna y externa de la córnea; el (Por cortesía de W. Alward, de Color Atlas of Gonioscopy, Wolfe 1994.) reflejo externo atravesará en forma de arco la interfase esclero- corneal –debido a que la esclera es opaca– y se juntará con el reflejo interno en el vértice de la cuña corneal que coincide con ○ Este método no puede usarse con una lámpara de hendidura la línea de Schwalbe. de mesa, por lo que pierde en nitidez, iluminación y posibili- © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. dad de cambiar los aumentos propios de las lentes indirectas. La malla trabecular se extiende entre la línea de Schwalbe y el espolón escleral, con una anchura media de 600 mm. En perso- nas jóvenes tiene aspecto de vidrio esmerilado translúcido. La Identificación de estructuras angulares parte anterior no funcionante se sitúa junto a la línea de Schwal- La identificación precisa de las estructuras angulares (fig. 10.12) no be y es de color blanquecino. La parte posterior, pigmentada y siempre es sencilla, incluso para gonioscopistas con gran experiencia. funcional, está adyacente al espolón escleral y tiene un aspecto Línea de Schwalbe. Es la estructura más anterior, de aspecto translúcido azul grisáceo en los jóvenes. La pigmentación tra- blanquecino o con pigmentación variable. Anatómicamente becular es rara antes de la pubertad, pero a edades avanzadas se marca la terminación periférica de la membrana de Descemet y observa sobre la malla trabecular posterior en grado variable, y el límite anterior de la malla trabecular. Puede ser difícil de dis- es más marcada en la parte inferior. La pigmentación trabecular cernir en los pacientes jóvenes. Además, puede haber depósitos parcheada en un ángulo sospechosamente estrecho debe hacer de pigmento sobre la línea de Schwalbe o por delante de ella pensar en la posibilidad de contacto intermitente con el iris. ERRNVPHGLFRVRUJ 314 Gonioscopia Fig. 10.12 Estructuras angulares normales. (A) Representación esquemática; la ilustración del recuadro muestra la cuña corneal; (B) goniofotografía; la flecha blanca señala una línea de Schwalbe ancha, por debajo de la que se encuentran la malla no pigmentada, la malla pigmentada, el espolón escleral y el cuerpo ciliar (flecha negra); el cuerpo ciliar está relativamente poco pigmentado. (Por cortesía de W. Alward, de Color Atlas of Gonioscopy, Wolfe 1994 – fig. A.) El canal de Schlemm puede identificarse en el ángulo, sobre ser visible en algunos ojos por una inserción fisiológica del iris todo si este no está pigmentado, como una línea ligeramen- más anterior, aunque debe descartarse la presencia patológica te más oscura y profunda que la malla trabecular posterior. de un estrechamiento fijo del ángulo por SAP, adherencias entre A veces puede verse sangre en este conducto (fig. 10.13), bien el iris y las estructuras angulares. fisiológicamente (a veces por presión excesiva sobre las venas Los procesos iridianos son pequeñas proyecciones normalmen- epiesclerales con la goniolente) o en presencia de una PIO baja te tenues desde la superficie anterior del iris que se insertan a o un aumento de la presión venosa epiescleral. nivel del espolón escleral y cubren en grado variable el cuerpo El espolón escleral es la proyección más anterior de la esclera y ciliar (v. fig. 10.13). Se encuentran en alrededor de un tercio de el sitio de inserción del músculo longitudinal del cuerpo ciliar. los ojos normales y son más ostensibles durante la infancia y en En la gonioscopia se sitúa inmediatamente por detrás de la malla ojos marrones. Estos procesos no deben confundirse con SAP, trabecular y se ve como una banda blanquecina estrecha que se que típicamente se extienden más anteriormente y son más amarillea con la edad. compactas. El cuerpo ciliar destaca justo por detrás del espolón escleral Vasos sanguíneos. A menudo se ven vasos radiales en la base como una banda de color rosado, marrón pálido o gris pizarra. del receso angular en ojos normales. Los vasos sanguíneos pato- Su anchura de la banda depende de la posición de la inserción lógicos discurren aleatoriamente en varias direcciones. Como del iris, y tiende a ser más estrecha en ojos hipermétropes y más regla general, cualquier vaso sanguíneo que cruce el espolón ancha en ojos miopes. El receso angular representa una depre- escleral por encima de la malla trabecular es anormal. También sión posterior del iris al insertarse en el cuerpo ciliar. Puede no pueden verse vasos circunferenciales más grandes. ERRNVPHGLFRVRUJ  10 CAPÍTULO Glaucoma 315 Fig. 10.14 Clasificación del ángulo según el número de estructuras visibles. Grado 2 (20°). Es un ángulo en el que se ve la malla trabecular, pero no el espolón escleral. Fig. 10.13 Sangre en el canal de Schlemm (flecha) y procesos Grado 1 (10°). Ángulo muy estrecho en el que solo puede iden- iridianos. tificarse la línea de Schwalbe y, si acaso, el extremo anterior de (Por cortesía de J. Schuman, V. Christopoulos, D. Dhaliwal, M. Kahook y R. la malla trabecular. Noecker, de ‘Lens and Glaucoma’, en Rapid Diagnosis in Ophthalmology, Ángulo en hendidura. Aquel en el que no hay un contacto Mosby 2008.) iridocorneal evidente, pero no pueden identificarse estructuras angulares. Graduación de la amplitud del ángulo Grado 0 (0°). Ángulo cerrado por contacto iridocorneal. La indentación permite distinguir el cierre angular aposicional En la práctica, muchos médicos valoran el ángulo simplemen- y por sinequias. te registrando el número de estructuras visibles (fig. 10.14), con comentarios adicionales sobre la anchura de la inserción del iris; Otros sistemas muchos ángulos son más estrechos en la parte superior, aunque esta El sistema de Spaeth es exhaustivo, pero se emplea poco. Incluye diferencia puede reducirse si se atenúa la iluminación ambiental. una descripción formal de la posición de la inserción del iris, la abertura del ángulo y la curvatura del iris periférico. Sistema de Shaffer La clasificación de Scheie describe las estructuras visibles del El sistema de Shaffer estima el ángulo entre dos líneas imaginarias ángulo y les asigna un número romano. A diferencia de como tangentes a la superficie interna de la malla trabecular y la superficie es habitual en la clínica, en el sistema original un número más anterior del iris a aproximadamente un tercio de la distancia a alto (p. ej., IV) indica en realidad un ángulo más estrecho. su zona periférica. Este sistema asigna un valor numérico a cada El método de van Herick (tabla 10.1) se basa solo en la lámpara cuadrante del ángulo. de hendidura para estimar la amplitud del ángulo de la CA: Grado 4 (35-45°). Es el ángulo más amplio, característico de la ○ Se enfoca un haz fino de luz intensa aproximadamente miopía y la seudofaquia; puede visualizarse el cuerpo ciliar sin perpendicular a la superficie corneal (separado de la óptica inclinar la lente. alrededor de 60°) en la parte temporal de cada ojo. Grado 3 (25-35°). Corresponde a un ángulo abierto en el que se ○ El haz permite estimar la relación entre el espesor corneal y puede ver el espolón escleral. la parte más periférica de la CA. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Tabla 10.1 Método de Van Herick para evaluar el ángulo de la cámara anterior Profundidad de la cámara anterior en relación con el espesor corneal Descripción Grado Comentario ≥1 Espacio periférico de la CA igual 4 Amplio o mayor que el espesor corneal 1/4–1/2 Espacio de entre un cuarto y un 3 Incapaz de cerrarse medio del espesor corneal 1/4 Espacio igual a un cuarto 2 Debe realizarse gonioscopia del espesor corneal 1 D) con una lente cilíndrica. de barrido Suelen obtenerse imágenes de alta calidad sin dilatación pupilar Emplea un oftalmoscopio con láser de barrido (SLO) para construir y a través de opacidades del cristalino leves o moderadas. Tras la una imagen tridimensional de la cabeza del nervio óptico y la retina. adquisición de la imagen, el operador debe definir manualmente El tomógrafo retiniano de Heidelberg (HRT) es muy utilizado el contorno del RNR para conseguir una mayor precisión. en la clínica. Al igual que la TCO, permite distinguir los ojos Las imágenes, los datos y el análisis pueden examinarse en la normales de los glaucomatosos mediante comparación con una pantalla del ordenador o imprimirse (fig. 10.22). base de datos normalizada (análisis de regresión de Moorfields) Se presentan datos estereométricos detallados y se identifican y controlar la progresión de la enfermedad. los valores anormales. ERRNVPHGLFRVRUJ 322 Pruebas de imagen en el glaucoma Fig. 10.22 Tomografía retiniana de Heidelberg de un ojo glaucomatoso. Polarimetría con láser de barrido Un valor global basado en el mapa de espesor total es el pará- metro óptimo para discriminar entre ojos normales y con El analizador de la CFNR GDx (Glaucoma Diagnosis) evalúa el glaucoma. grosor de la capa de fibras nerviosas gracias a la naturaleza «birre- fringente» de estas (separando una onda de luz en dos ondas desi- Medición de la profundidad gualmente reflejadas o transmitidas) que cambia la polarización de la luz incidente de un láser de diodo; el grado de alteración es de la cámara anterior directamente proporcional al grosor de la capa. La medición objetiva de la profundidad de la CA resulta a menudo Una pantalla muestra imágenes en color de la cabeza del nervio de utilidad clínica en el manejo del glaucoma. Está indicada para óptico, junto con mapas de la CFNR en los cuatro cuadrantes; valorar el riesgo de CAP, y para vigilar la progresión en situaciones el mapa de desviación representa la localización y magnitud en las que hay aplanamiento de la CA, como en la hipotonía pos- de los defectos de la CFNR como cuadraditos codificados por trabeculectomía y en el bloqueo ciliocristaliniano. Antiguamente el color, y se exponen los parámetros de cada ojo en una tabla se usaba la lámpara de hendidura con o sin aditamentos espe- (fig. 10.23). ciales, pero actualmente pueden obtenerse mediciones precisas y ERRNVPHGLFRVRUJ  10 CAPÍTULO Glaucoma 323 Fig. 10.23 El análisis GDx con compensación corneal variable muestra reducción de la densidad de fibras nerviosas retinianas en el ojo derecho y parámetros anormales. (Por cortesía de J. Salmon.) reproducibles con métodos ecográficos o de interferometría óptica de la mancha ciega se localiza entre los 10 y 20° temporales (p. ej., IOLMaster de Zeiss). ligeramente por debajo de la horizontal. Una isóptera es una línea que conecta puntos con la misma © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. sensibilidad; en un mapa de isópteras bidimensional, engloba PERIMETRÍA (CAMPIMETRÍA) un área en la que es visible un estímulo de una intensidad dada. Cuando se representa el campo visual como una isla, las isópteras se asemejan a las curvas de nivel de un mapa Definiciones (fig. 10.24B). El campo visual puede representarse como una estructura Un escotoma es un área de pérdida de visión parcial («escotoma tridimensional semejante a una isla de sensibilidad creciente relativo») o total («escotoma absoluto») rodeada por una zona (fig. 10.24A). Se extiende aproximadamente 50° superiormente, con visión. 60° nasalmente, 70° inferiormente y 90° temporalmente. La Luminancia es la intensidad o «brillantez» de un estímulo agudeza visual es máxima en la cima de la isla (es decir, la fóvea) luminoso, medida en apostilbs (asb). Un estímulo de intensidad y va decayendo progresivamente hacia la periferia, y la pendien- mayor tiene un valor en asb más alto; se correlaciona inversa- te nasal es más abrupta que la temporal. El «pozo sin fondo» mente con la sensibilidad. ERRNVPHGLFRVRUJ 324 Perimetría (campimetría) Fig. 10.24 (A) Isla de visión; (B) gráfica de isópteras. Se usa una escala logarítmica en vez de lineal para medir la según el aparato de campimetría. La perimetría suele concen- intensidad del estímulo y la sensibilidad, de modo que a cada trarse en la sensibilidad del ojo más que en la intensidad del unidad logarítmica le corresponde una magnitud 10 veces estímulo. Por tanto, el valor en decibelios sube cuando aumenta mayor. Con una escala logarítmica, se destaca la zona inferior la sensibilidad retiniana, lo que obviamente se corresponde con del rango de intensidades. El ojo normal tiene un rango de una menor intensidad del estímulo percibido. Esto hace que la sensibilidad muy amplio, y el estudio del extremo inferior de la evaluación del campo visual sea más intuitiva, ya que un valor escala tiene una importancia crítica para poder detectar un daño más alto se corresponde con una mayor sensibilidad retiniana. incipiente. En una escala lineal, el extremo inferior quedaría Si la sensibilidad en una localización estudiada es de 20 dB reducido a una porción muy pequeña del eje de la gráfica. El (= 2 unidades logarítmicas), un punto con una sensibilidad de propio sistema visual funciona según una escala más o menos 30 dB será más sensible. La mancha ciega tiene una sensibilidad logarítmica, por lo que este método se aproxima de modo más de 0 dB. En un aparato concreto, si la visualización de un estí- fidedigno a la situación fisiológica. mulo de 1.000 asb depara un valor de 10 dB, la de un estímulo Decibelios. En perimetría clínica no se usan unidades lo­ de 100 asb representará 20 dB. garítmicas simples, sino «decibelios» (dB), de modo que La sensibilidad luminosa diferencial representa el grado en 10 dB = 1 unidad logarítmica. Los decibelios no son auténticas que la luminancia de un objeto de prueba debe sobrepasar unidades de luminancia, sino una representación, y varían la luminancia del fondo para poder ser percibido. Por tanto, ERRNVPHGLFRVRUJ  10 CAPÍTULO Glaucoma 325 el campo visual es una representación tridimensional de la sensibilidad luminosa diferencial en diferentes puntos. El umbral en una localización concreta del campo visual es la intensidad del estímulo que puede ser detectada por el sujeto. Se define como «la luminancia de un estímulo en una localización fija que puede verse el 50% de las veces que se presenta». En la práctica, normalmente hablamos de la sensibilidad del ojo en un punto dado del campo más que de la intensidad del estímulo. La sensibilidad umbral es máxima en la fóvea y disminuye pro- gresivamente hacia la periferia. Después de los 20 años de edad, la sensibilidad decrece aproximadamente 1 dB cada 10 años. Luminancia del fondo. La sensibilidad retiniana en cualquier localización varía según la luminancia del fondo. Los bastones son más sensibles en la penumbra que los conos, y por eso, debido a su preponderancia en la retina periférica, con bajos niveles de iluminación (escotópica), la retina periférica se hace más sensible que la retina central, aplanándose la isla de visión, con un cráter central en lugar de un pico en la fóvea debido a su alta concentración de conos, que tienen poca sensibilidad en condiciones escotópicas. Algunas enfermedades deparan resultados muy diferentes en la campimetría según los niveles de luminancia del fondo; por ejemplo, en la retinosis pigmentaria, Fig. 10.25 Principios de la perimetría. (A) Estática: se incrementa la intensidad del estímulo (flecha roja) el campo suele ser mucho peor con una luminancia de fondo en una localización concreta hasta que se perciba; baja. Debe señalarse que se necesitan unos 5 min para adaptarse las áreas de menor sensibilidad solo perciben estímulos de la oscuridad a la luz solar intensa, y 20-30 min para hacer- de mayor intensidad (flechas rojas más largas); (B) cinética: lo desde la luz del sol brillante a la oscuridad. El perímetro un estímulo de intensidad constante se mueve desde áreas Humphrey (v. más adelante) utiliza un nivel de luminancia de sin visión hasta que sea percibido. fondo fotópico (preferentemente para conos) de 31,5 asb. Perimetría estática. Método de estudio del campo visual, nor- malmente automatizado, en el que la localización del estímulo Algoritmos de examen se mantiene fija y la intensidad se incrementa hasta que es visto por el sujeto (y se alcanza el umbral; fig. 10.25A) o se reduce Umbral hasta que deja de ser detectado. La perimetría automatizada se usa para una valoración detallada La perimetría cinética (dinámica) se hace hoy en día mucho de la isla de visión mediante la determinación del valor de lumi- menos que la perimetría estática. Se mueve un estímulo de nancia umbral en diversas localizaciones del campo visual y su intensidad constante desde un área sin visión hacia un área comparación con valores «normales» para cada edad. Una estrategia con visión (fig. 10.25B) a una velocidad estandarizada hasta que automatizada típica consiste en presentar un estímulo de intensidad se percibe, punto que se señala en la gráfica; luego se unen los mayor de lo esperado; si se ve esta intensidad, se disminuye en puntos de diferentes meridianos para trazar una isóptera para pasos graduales (p. ej., 4 dB) hasta que deja de verse («escalona- esa intensidad de estímulo. Se emplean estímulos de diferentes miento»); luego vuelve a incrementarse el estímulo (p. ej., en pasos intensidades para crear un mapa de contornos del campo visual. de 2 dB) hasta que vuelve a verse (fig. 10.26). Si el estímulo no se La perimetría cinética puede llevarse a cabo con un perímetro ve al principio, se aumenta su intensidad escalonadamente hasta manual (de Goldmann) o automatizado si este cuenta con el que se ve. Esencialmente se traspasa el umbral en una dirección programa informático adecuado. con incrementos grandes y luego se vuelve a cruzar para «afinar» el La perimetría manual consiste en la presentación de un estí- © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. resultado con pasos más pequeños. La determinación de umbral es mulo por el perimetrista, con anotación manual de la respuesta. la estrategia usada habitualmente para el seguimiento del glaucoma. Antiguamente era el método estándar de campimetría, pero actualmente ha sido en buena medida relegado por técnicas automatizadas. Se sigue usando ocasionalmente, sobre todo en pacientes con déficit cognitivo incapaces de interactuar correc- tamente con un sistema automatizado, y para la exploración dinámica de los campos periféricos. La perimetría automatizada estándar (PAE) es el método usado habitualmente en la mayoría de las situaciones clínicas. Los perímetros automatizados más comunes son el Humphrey, Octopus, Medmont, Henson y Dicon. Estos utilizan predomi- nantemente técnicas estáticas, aunque algunos disponen de programas para realizar un estudio dinámico. Fig. 10.26 Determinación del umbral. ERRNVPHGLFRVRUJ 326 Perimetría (campimetría) Supraumbral que se ha tardado en realizar la prueba y el orden en que se han examinado los ojos; en algunos casos, estos datos deben ser inter- La perimetría supraumbral consiste en presentar estímulos de pretados para discernir probables efectos de aprendizaje o por fatiga. luminancia por encima de los niveles normales de umbral para una población de la misma edad y comprobar si se detectan; en Índices de fiabilidad otras palabras, se comprueba que un sujeto puede ver estímulos que serían vistos por una persona normal de la misma edad. Permite Los índices de fiabilidad (v. fig. 10.27, esquina superior izquierda) hacer exploraciones rápidas para saber si la función es más o menos reflejan hasta qué punto son fiables los resultados del paciente, aun- normal o no, y suele reservarse para el cribado. que es importante reseñar que existe poca información basada en la evidencia sobre este particular, sin que haya valores absolutos claros Algoritmos rápidos que permitan calificar un campo como fiable o no. Con la estrategia SITA, una cifra de falsos negativos o falsos positivos por encima del En los últimos años se han introducido estrategias con tiempos 15% probablemente debe considerarse altamente significativa, y con de examen más breves, que tienen la ventaja de ser más eficientes las estrategias de umbral completo lo serán las pérdidas de fijación sin apenas detrimento de la precisión de la prueba. El perímetro por encima del 20% y los falsos negativos o positivos por encima del Humphrey ofrece el algoritmo SITA (Swedish Interactive Thres- 33%. En pacientes en los que de modo continuado no se consigue holding Algorithm), que usa una base de datos de campos normales obtener resultados fiables, puede ser conveniente cambiar a una y glaucomatosos para estimar los valores umbral y se va basando estrategia supraumbral o a perimetría cinética. en las respuestas obtenidas durante la prueba para obtener estima- Las pérdidas de fijación indican si la mirada está fija durante ciones más precisas. Inicialmente se obtienen los valores umbral la prueba. Se valoran la presentación de estímulos en la mancha completos en cuatro puntos (fig. 10.27). Se dispone de dos versiones, ciega para comprobar que el paciente no responde y el uso de SITA-Standard y SITA-Fast, y se discute si una es superior a la un «monitor de la mirada». otra. El perímetro Octopus utiliza la estrategia G-TOP (Glaucoma Los falsos positivos suelen valorarse separando un estímulo Tendency Oriented Perimetry), que estima igualmente los umbrales del sonido acompañante. Si se presenta el sonido aislado y el basándose en la información obtenida de un análisis detallado de paciente responde, se anota un falso positivo. Con una puntua- los puntos adyacentes. TOP solo presenta cada estímulo una vez en ción alta de falsos positivos, la gráfica de la escala de grises se ve cada localización, en vez de 4-6 veces como en la técnica estándar. anormalmente clara (fig. 10.28). En la estrategia SITA, los falsos positivos se calculan según el tiempo de respuesta. Patrones de examen Los falsos negativos se registran presentando un estímulo Glaucoma mucho más brillante que el umbral en una localización donde ya ○ Importancia del área central. La mayoría de los defectos se había determinado este. Si el paciente no responde, se anota importantes en el glaucoma ocurren centralmente, en un un falso negativo. Una puntuación alta de falsos negativos indica radio de 30° desde el punto de fijación, por lo que es esta el falta de atención, cansancio o simulación, pero en ocasiones se área normalmente examinada. debe más a lo avanzado de la enfermedad que a poca fiabilidad. ○ El patrón 24-2 se utiliza habitualmente para el estudio del La gráfica de la escala de grises en individuos con muchos falsos glaucoma. El «24» indica la extensión en grados del campo negativos tiende a tener forma de hoja de trébol (fig. 10.29). explorado en la parte temporal (hasta 30° en el lado nasal). El número tras el guion (2) describe el patrón de los puntos Valores de sensibilidad explorados. Otra alternativa es la 30-2. La escala numérica (v. fig. 10.27, gráfica superior izquierda) ○ El patrón 10-2 se usa para estudiar un área central con 10° muestra el umbral medido o estimado (según la estrategia) en de radio. Los defectos glaucomatosos en esta zona pueden decibelios (dB) para cada punto. En una estrategia de umbral amenazar la visión central. El patrón 10-2 facilita un segui- completo, donde el umbral se reexamina de forma sistemática miento más detallado del grado de daño, sobre todo en el o si el resultado es inesperado (> 5 dB), el segundo resultado glaucoma avanzado. se muestra entre paréntesis junto al primero. Campo periférico. Los patrones que incluyen puntos centrales La escala de grises representa los valores numéricos de forma y periféricos (p. ej., FF-120) suelen emplearse solo para evaluar gráfica (v. fig. 10.27, gráfica superior derecha) y es la modalidad defectos neurológicos. más sencilla de interpretar: los descensos de sensibilidad se La exploración del campo binocular (p. ej., estrategia de representan en tonos más oscuros, y la mancha ciega fisiológica Esterman) se usa para valorar si se cumplen los requisitos para es un área más oscura en el campo temporal justo por debajo obtener el carné de conducir según diversas legislaciones. del eje horizontal. Cada cambio de tono de la escala de grises equivale a un cambio de sensibilidad de 5 dB en esa localización. Análisis La desviación total (v. fig. 10.27, gráfica en el medio a la izquier- La PAE proporciona al médico una serie de informaciones de rele- da) muestra la diferencia entre el umbral obtenido en un punto vancia clínica en la pantalla del aparato o impresas. Se confirma el dado y la sensibilidad normal en dicho punto para la población nombre y la edad del paciente y se comprueba que se ha usado una general, corregida según la edad. Los valores negativos indican corrección apropiada de