Généralités sur les fractures des membres PDF

GÉNÉRALITÉS SUR LES FRACTURES DES MEMBRES Pr. M.MEDJAHED CHUORAN  DEFINITIONS FRACTURE Solution de continuité d’un os (rupture brutale d’un os) survenant après un traumatisme...

GÉNÉRALITÉS SUR LES FRACTURES DES MEMBRES Pr. M.MEDJAHED CHUORAN  DEFINITIONS FRACTURE Solution de continuité d’un os (rupture brutale d’un os) survenant après un traumatisme d’une certaine violence chez le sujet sain mais parfois après un TRAUMATOLOGIE traumatisme insignifiant chez le sujet âgé ou atteint de certaines maladies osseuses (fractures Partie de la médecine et de pathologiques). la chirurgie consacrée à l’ étude et au traitement des ENTORSE conséquences des Lésion traumatique d’une articulation provoquée par traumatismes. un mouvement brutal qui entraîne une élongation voire une déchirure ligamentaire sans déplacement des surfaces articulaires. DOULEUR PLUS GONFLEMENR ORTHOPEDIE INFLAMMATION ECT LUXATION Partie de la médecine et de Déplacement des extrémités articulaires qui la chirurgie consacrée à l’ entraîne une modification permanente de leurs rapports étude et au traitement des affections de l’appareil POLYFRACTURÉ locomoteur et du rachis. C’est l’association de plusieurs fractures POLYTRAUMATISÉ C’est l’association de plusieurs traumatismes d’appareils différents dont au moins l’un menace le pronostic vital LES ENTORSES Définition Lésion traumatique d’une articulation avec élongation ou rupture ligamentaire Classification 2 types : l'entorse bénigne : les ligaments ne sont pas rompus mais simplement étirés et détendus l'entorse grave : il y a une rupture d'un ou de plusieurs ligaments Etiologie adulte jeune, sportif articulations exposées : genou, cheville, articulations des doigts Signes cliniques : Type de description : entorse de la cheville Douleur en 3 temps : ▪ Vive parfois syncopale contemporaine du traumatisme (torsion de la cheville) forçant le patient à s'asseoir, ▪ Après quelques instants de repos, elle s'estompe et la marche peut être reprise en boitant, ▪ Au bout de quelques heures, elle reprend de façon lancinante, entraînant à nouveau une impotence fonctionnelle absolue Gonflement : rapide et croissant sous malléolaire externe dit « en œuf de pigeon » Signes radiologiques : - Clichés standard de face et de profil - Clichés dynamiques : à faire, en l'absence de lésion osseuse, au 15ème jour et de manière comparative Résultats : - intégrité du squelette - importance de la lésion ligamentaire LES LUXATIONS Définition : C'est la perte permanente des rapports normaux des surfaces articulaires associée à des lésions capsulo- ligamentaires. c pas un deplacement l’os nest pas deplacée Etiologie : Le membre supérieur est 3 fois plus souvent atteint que le membre inférieur L'âge de grande fréquence : 18 -35 ans La localisation préférentielle : l'épaule réunit 3 critères suivants : une grande mobilité, un faible emboîtement et une certaine laxité des éléments capsulo-ligamentaires li endhom ligament ta3hom ytkassal bzf Signes cliniques : Signes fonctionnels : Douleur vive parfois syncopale Impotence fonctionnelle d'abord absolue devient relative peut pas faire la fonction de l’epaule Signes physiques : Déformation caractéristique Attitude vicieuse du membre Recherche de complications : doit être systématique dès le premier examen Complications nerveuses : par l'étude de la sensibilité et de la motricité distale Complications vasculaires par la palpation des pouls distaux Ouverture cutanée : grave exposant à une arthrite aiguë Complications osseuses : fracture associée ou fracture- luxation Signes radiologiques : La radiographie est indispensable, nécessite 2 clichés (F+P) Confirme le diagnostic Elimine certains diagnostics différentiels (entorse, fracture articulaire isolée) Reconnaît les fractures associées Evolution : peut être Favorable : à ces conditions suivantes : Une réduction en urgence sous anesthésie générale permettant un relâchement musculaire complet Une radiographie de contrôle indispensable après la réduction (c'est le seul document objectif de la réduction) Une immobilisation pour permettre la cicatrisation des éléments capsulo-ligamentaires Une rééducation précoce indispensable pour une meilleure récupération fonctionnelle Défavorable : Irréductibilité par une interposition des parties molles ou de fragments osseux Incœrcibilité : la luxation est instable et se reproduit immédiatement du fait d'une fracture articulaire ou d'une rupture d'un moyen d'union L'entorse et la luxation sont les 2 stades différents d'une même lésion : l'entorse est une luxation avortée et la luxation est une entorse achevée.  Les fractures Solution de continuité sur l’os (interruption de la continuité d’un segment du squelette)  Mécanismes des fractures ▪ Traumatismes directs: l’os est rompu au point d’impact. 🞍Fractures transversales, comminutives 🞍Contusions, lésions des parties molles ▪ Traumatismes indirects: l’os cède à distance du point d’application du traumatisme le tendon c la fin d muscle vas inserer sur le muscle 🞍 Torsions 🞍 Fractures spiroïdes 🞍 Compression 🞍 Elongation 🞍Fracture par arrachement d’une insertion tendineuse, ligamentaire.  TRAUMATISME DIRECT TRAUMATISME INDIRECT  Circonstances étiologiques Circonstances du traumatisme AVP, polytraumatisme Acc. du travail (chute d’un lieu élevé, écrasement) Pratique sportive Chutes banales (personnes âgées) Circonstances étiologiques Terrain Fractures de l’enfant: pronostic bon, consolidation plus rapide, possibilité de désaxations ou d’inégalité de longueur (membre inférieur) Fracture de la personne âgée: pronostic vital parfois engagé si alitement prolongé mal toléré (gravité des fractures du col fémoral)  Etude Anatomique Une fracture est définie par : Son siège Les traits de fracture Le nombre de fragments Le type de déplacement Caractérisation de la fracture Siège Quel os ? Localisation sur l’os? Diaphysaire  Siège de la fracture Localisation? Métaphysaire Fracture épiphysaire articulaire Epiphysaire (fracture articulaire ou extra-articulaire) Caractérisation de la fractureLe trait de fracture Incomplet (1 seule corticale, fracture en bois vert de l’enfant)  Le trait de fracture Lorsque le périoste n’est pas fracturé, la fracture est dite « sous périostée » fracture en motte de beurre  Le trait de fracture complet (les 2 corticales) ▪ Fracture simple: Fr. bi-fragmentaire Trait unique: transversal, oblique, spiroïde,…  Le trait de fracture ▪ Fr. complexe: Fracture tri-fragmentaire (aile de papillon) Fracture à double étage (bifocale) Fracture pluri fragmentaire (comminutive)  Caractérisation de la fracture des fractures diaphysaires Déplacements Angulation – Plan frontal :valgus, varus, m3awaj – Plan sagittal : flessum, récurvatum mkassal Translation – Plan frontal : interne, externe – Plan sagittal : antérieure, postérieure Chevauchement ascension d’un fragment par rapport à l’autre (raccourcissement) Décalage (rotation selon l’axe longitudinal de l’os)  Caractérisation de la fracture Déplacements des ractures articulaires f séparation ec affaissement des dantes Tassement du tissu osseux av surfaces articulaires correspon piphyse articulaire par un Séparation d’une partie de l’ é trait vertical ou oblique Tassement  Signes fonctionnels Douleur – Constante depuis le traumatisme – Réveillée par la mobilisation Impotence fonctionnelle (inconstante)  Signes physiques Déformation(s) Œdème Hématome, hémarthrose, ecchymose Palpation douloureuse du foyer Mobilité anormale et douloureuse Raccourcissement (par rapport au coté sain) Ouverture: infections +++ Piège : fracture engrenée Examen clinique à effectuer à l'arrivée aux urgences chez un patient souffrant d’une fracture Évaluer l'importance du déplacement, l’énergie du choc État de la peau : contusion, ecchymoses ou ouverture (en déterminer le type après parage) Examen vasculaire : – Pouls artériel, pouls capillaire – Chaleur des extrémités – Retour veineux Examen neurologique : – Etude de la motricité des orteils ou des doigts – La sensibilité Examen général : – Rechercher les signes de choc (secondaire à une hémorragie massive)  Radiographie Confirme le diagnostic Précise les caractères anatomiques de la fracture Incidences – deux au minimum : face, profil – parfois incidences complémentaires (3/4) Clichés comparatifs Clichés des articulations sus et sous- jacentes en cas de fracture diaphysaire Examens paracliniques Fractures articulaires  Cas particulier des fractures engrenées Définition : fracture avec tassement du spongieux et impaction des fragments Conséquences : stabilité habituelle du foyer de fracture  Fractures de Fatigue Fissure de contrainte osseuse d’origine micro-traumatique par mouvement intense et répété Fracture de fatigue typique des 3 métatarsiens moyens  Complications des fractures Complications immédiates ou précoces : le jour même complications générales et locales Complications secondaires : dans les jours qui suivent la fracture complications générales et locales Complications tardives : dans les mois voire les années qui suivent la fracture complications locales  Complications Immédiates ou Précoces Complications générales Choc traumatique: Si violence du traumatisme, douleur, Polytraumatisé, fractures multiples, traumatismes viscéraux, thoraciques, abdominaux et crâniens Choc hémorragique : (fracture du bassin, fracture du fémur) Surveillance Pouls, TA, coloration des téguments et des muqueuses Complications immédiates ou précoces Complications Locales Ouverture cutanée : (risque septique) INSPECTER Vasculaires : (genou, coude) PALPER Nerveuses : (bras, genou) TESTER NOTEES SUR L’OBSERVATION (+++) ▪ Ouverture cutanée ▪ Lésions vasculaires ▪ Lésions nerveuses ▪ Embolie graisseuse ▪ Infection ▪ Syndrome de loge ▪ Thrombose veineuse profonde  Ouverture Cutanée de dedans en dehors de dehors en dedans 3 stades parfois secondaire à une nécrose cutanée Risque septique ++  Fractures ouvertes Classification de CAUCHOIX et DUPARC Stade 1 Plaie simple sans décollement Suturable sans tension Fractures ouvertes Stade 2 Bords contus, décollement important suture sous tension  Fractures ouvertes Stade 3 Perte de substance CLASSIFICATION SIMPLE MAIS : NE TIENT PAS COMPTE DES LESIONS OSSEUSES ET DES AUTRES LESIONS DES PARTIES MOLLES ( VX N. )  Selon GUSTILO : Type I : PLAIE D'UNE LONGUEUR INFÉRIEURE À 1 CM, sans grosse contamination, habituellement de «dedans en dehors»; faibles dégâts des tissus mous et aucun signe en faveur d'un écrasement; fracture relativement simple sans grande comminution. Type II : PLAIE D'UNE LONGUEUR SUPÉRIEURE À 1 CM mais pas de dégâts importants des tissus mous; blessure écrasante faible à modérée, comminution et contamination moyennes. Type III : IMPORTANTS DÉGÂTS DES TISSUS MOUS ET FORTE CONTAMINATION; FRACTURE COMMINUTIVE ET INSTABLE. Il existe trois sous-types : IIIA : un recouvrement adéquat des tissus mous est possible. IIIB : dépériostage avec os exposé à nu et sévère comminution. Un lambeau local ou libre est nécessaire pour recouvrir. IIIC : n'importe quelle fracture incluant une blessure artérielle avec ischémie nécessitant une réparation.  GUSTILO 3 B CLASSIFICATION COMPLETE LARGEMENT UTILISEE Complications vasculaires Prise des pouls, coloration, chaleur, pouls capillaire. Doppler +/-, angioscanner artériographie +++ Section, compression, dissection intimale Gros troncs artériels  Lésions neurologiques Simple bloc de conduction Compression Section nerveuse Déficit moteur et sensitif dont le territoire dépendra du nerf touché et du niveau d’atteinte NEURAPRAXIE : Simple sidération nerveuse récupération totale en 21 jours. AXONOTMESIS : Rupture de la gaine axonale récupération 1mm par jour. NEUROTMESIS : Rupture totale du nerf aucune récupération  Embolie migration de graisseuse cellules de graisse de la moelle osseuse du foyer de fracture → circulation générale → Obstruction des capillaires, destruction de leur paroi → microhémorragies autour du capillaire rompu → Intervalle libre entre traumatisme et embolie (jusqu’à 8 jours)  Embolie graisseuse Signes cliniques : Forme cutanée: pétéchies peau et conjonctives(région pectorale et axillaire) Forme cérébrale: agitation, anxiété, confusion mentale, fièvre inexpliquée, déficit moteur, délire, convulsions, coma. Peut laisser des séquelles graves. Forme pulmonaire: polypnée, tachycardie, Forme rénale: lipurie , insuffisance rénale. Prévention: remplissage vasculaire, immobilisation fracture, pas de transport sur une longue distance, chirurgie dans un délai de 24 -72h  Gangrène gazeuse Infection aiguë des parties molles → nécrose tissulaire et production de gaz Germes anaérobies (clostridia) Complication d’une fracture ouverte Signes cliniques : hyperthermie, délire, crépitation sous- cutanée Evolution gravissime: ▪ Décès ( choc toxi-infectieux ) ▪ Impotence fonctionnelle (amputation) Infections à germes anaérobies Gangrène gazeuse Nécrose cutanée  Syndrome de loge : rappel Entité pathologique pouvant atteindre différents espaces anatomiques notamment la loge antérieure de l’avant-bras, les loges de la main, la loge antéro-externe et la loge postérieure profonde de la jambe. Le mécanisme est l’accroissement de pression à l’intérieur d’une loge inextensible qui compromet la vascularisation dans ce volume clos  syndrome des loges et CAT ? Douleur souvent morphino-résistante +++ Sensibilité distale anormale (paresthésies) Pouls distaux faibles voire abolis Tension des masses musculaires, œdème Mobilité des orteils ou des doigts diminuée CAT : Prise des pressions intra-tissulaires (en cas de doute) Aponévrotomie d'urgence  Signes cliniques en faveur d'une thrombose veineuse profonde et CAT ? Douleur à la pression du mollet Fièvre, pouls rapide Douleur à la dorsiflexion de la cheville CAT : Echo doppler Adaptation du traitement anticoagulant à dose curative  Complications secondaires et tardives Déplacement secondaire Non consolidation des 2 extrémités Prévention par une bonne contention Dépistage RX  Complications secondaires Retard de consolidation Absence de cal solide dans les délais normaux de consolidation. Les fragments restent mobiles Mobilité douloureuse  Complications tardives Pseudarthrose non consolidation d’une fracture avec absence de formation du cal osseux avec un retard supérieur à 6 mois. Atteint surtout les diaphyses des os longs Caractérisée par une mobilité accrue et anormale entre les 2 extrémités de la fracture.  Signes cliniques et radiologiques d'une pseudarthrose de la jambe ▪ Douleur à la marche ▪ Chaleur locale, rougeur ▪ Mobilité du foyer à rechercher manuellement (pseud. serrée ou lâche) ▪ Aspect hypertrophique en “patte d'éléphant” ▪ Liseré plus ou moins large ▪ Prolifération osseuse externe ▪ Prolifération intra-canalaire (rétrécissement) Pseudarthrose hypertrophique Pseudarthrose hypertrophique du péroné. Pseudarthrose du tibia après Le tibia a été traité par clou ostéosynthèse par plaque vissée  Complications tardives Cal vicieux Cal osseux bien formé mais sur une fracture qui n’a pas été réduite Fixant les fragments dans une position défavorable à la fonction. ❑ Articulaire : raideur, arthrose ❑ Extra-articulaire : retentissement articulaire (rotation vicieuse), gêne fonctionnelle et/ou esthétique) Consolidation vicieuse ▪ Cal vicieux en varus d’une fracture de l’extrémité supérieure du tibia Consolidation vicieuse Inégalité des membres Consolidation vicieuse Cal vicieux en valgus et en recurvatum Consolidation vicieuse ▪ Cal vicieux en rotation Consolidation vicieuse Cal vicieux Translation Chevauchement Valgus  Complications tardives Ostéonécrose aseptique Mort des cellules osseuses liée à une mauvaise irrigation de l’os Lésions des vaisseaux sanguins → nécrose → destruction de l’os Traitement chirurgical  Complications tardives Atrophie musculaire Toujours aggravée par l’immobilisation, → rééducation précoce Raideur articulaire Fractures articulaires ( +arthrose secondaire ) Articulation sus ou sous jacente Rééducation active lutte contre la raideur (ou limitation) TRAITEMENT  BUTS METHODES ORTHOPEDIQUES CHIRURGICALES INDICATIONS  BUTS RÉTABLIR LA FONCTION PRÉEXISTANTE par LARÉDUCTION et LA CONTENTION des foyers. ÉVITER LA SURVENUE DES COMPLICATIONS  METHODES ORTHOPÉDIQUES REDUCTION CONTENTION Rétablissement de l’anatomie L’immobilisation plâtrée : de la lésion ; elle peut être soit : obéit à plusieurs impératifs de rigueur : 🞍 articulation sus et sous jacente Manuelle : 🞍 non serrée Manœuvres pratiquées par le chirurgien 🞍 contrôles répétés souvent inverse du mécanisme 🞍 Immobilisation en position de fonction traumatique Instrumentale : Extension continue: à l’aide de traction pour libérer les mains Consiste à placer le membre atteint en extension pour réaliser une réduction de l’opérateur (tire doigt japonais, progressive d’un foyer de fracture, et /ou extension continue) ou à l’aide de mettre en décharge une articulation. poinçon. Représente un traitement d’attente d’une La réduction est toujours contrôlée ostéosynthèse ou un traitement définitif dans certains cas. radiologiquement  METHODES ORTHOPÉDIQUES POSITIONS DE FONCTION EXTENSION ▪ Épaule : ABD 45 °, AP 30 ° RE 30 ° ▪ MI ▪ Coude : F 90-100 ° Trans-calcanéenne ▪ Poignet : E 15-20 ° Trans-tibiale ▪ Hanche : F 20 °, ABD 45°, Trans-condylienne R0° ▪ Genou : F 15 ° ▪ MS Trans-olécranienne ▪ Cheville: FD 90 ° ▪ MP : Toujours libres  Traitement orthopédique Traction au lit sur attelle Traitement d’attente (contre- indication temporaire à l’opération) Rarement traitement complet Traction verticale (au zénith) pour fracture de la diaphyse du fémur Traction collée (chez le jeune enfant)  Modalités de traction Broche tibiale Broche fémorale Un 7ème du poids du corps Traction par bandes adhésives Contrôle de l’alignement obtenu par radioscopie F et P Confection d’un plâtre circulaire Fracture de Pouteau : réduction manuelle puis plâtre Avant Après Avant Après Fractures sans déplacement Confection d’une attelle plâtrée simple Confection d’un plâtre circulaire  Précautions - Surveillance d’un plâtre Surélévation du membre Pas de plâtre trop serré !! Principes Généraux : - Bien garnir l’intérieur d’un plâtre -Fendre systématiquement les plâtres circulaires pour permettre l’expansion et l’élargissement en cas de besoin Prévenir le syndrome de Volkman Rétraction ischémique des fléchisseurs annoncée par : Douleurs de l’avant -bras Fourmillements des doigts Œdème Déformation avérée ▪ Flexion du poignet ▪ Hyperextension des MP ▪ Flexion des IPP  Complications possibles sous plâtre Phlyctènes sous plâtre Escarre sous plâtre Un plâtre qui se mouille doit imposer la vérification de la peau (phlyctènes, plaies)  METHODES CHIRURGICALES REDUCTION CONTENTION Embrochage. Peut se faire à foyer fermé: à l’aide de manipulations soit manuelles ou instrumentales, Vissage nécessite un contrôle radiologique (sous amplificateur de brillance) dans les deux plans ECM FF avec ou sans alésage avec ou sans verrouillage. N’entraîne pas de de l’espace de cette réduction. dépériostage A foyer ouvert : Par des voies Plaques et dérivés : nécessite un d’abord chirurgicales respectant abord du foyer qui est toujours un l’anatomie des membres et les facteur de retard de consolidation. rapports vasculo-nerveux, le foyer est abordé et réduit à vue. FE : Ostéosynthèse externe à distance du foyer. Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la rotation  Enclouage du tibia à foyer fermé Clou simple Clou à ailettes Clou verrouillé par vis  Ostéosynthèse du tibia par plaque vissée Plaque sur la corticale externe ou interne VIS PLAQUE PLAQUE MÉTAPHYSAIRE VISSAGE EMBROCHAGE ET CERCLAGE FIXATEUR EXTERNE FIXATEUR EXTERNE  INDICATIONS Dépendent de la lésion, de son type, son siège, du déplacement, de l’état cutané, de l’âge du malade et de l’état général. EN GÉNÉRAL Les FF sans déplacement relèvent du traitement orthopédique Sauf : Fémur : Avant-bras, col du fémur FF Déplacées : Ostéosynthèse. Les FO : Après parage chirurgical et classification des lésions Les FO de types I seront assimilées aux fractures fermées et peuvent être traitées comme telles. Le type II et III nécessitent un fixateur externe Chez l’enfant : Primauté du traitement orthopédique Chez le vieillard : Rétablir la fonction le plus rapidement possible.  REEDUCATION Que le blessé soit opéré ou non, la rééducation doit être immédiatement entreprise – pour éviter les atrophies musculaires – favoriser la circulation veineuse – et diminuer l’œdème. Complément indispensable de toute thérapeutique orthopédique elle doit éviter – les mobilisations passives douloureuses – et les massages articulaires.  CONCLUSION Les traumatismes ostéo-articulaires sont en nette progression. Rançon de la modernité. Une prise en charge rapide efficace contribue à améliorer le pronostic et diminue les complications tardives qui grèvent lourdement l’avenir de ces malades avec des conséquences socioprofessionnelles et psychiques graves.