Anatomie du Thorax - 1ère Partie: La Paroi Thoracique PDF

ANATOMIE DU THORAX 1er partie: La paroi thoracique Pr.Ag. MSOUGAR Yassine Chef de service de Chirurgie Thoracique Faculté de médecine et de pharmacie de Marrakech  PLAN I. GENERALITES II.LES PAROIS OSSEUSES et CARTILAGINEUSES III- LES ESPACES INTERCOSTAUX...

ANATOMIE DU THORAX 1er partie: La paroi thoracique Pr.Ag. MSOUGAR Yassine Chef de service de Chirurgie Thoracique Faculté de médecine et de pharmacie de Marrakech  PLAN I. GENERALITES II.LES PAROIS OSSEUSES et CARTILAGINEUSES III- LES ESPACES INTERCOSTAUX IV- LE DIAPHRAGME V- ANATOMIE FONCTIONNELLE  GENERALITES La cage thoracique a la forme d’un tronc de cône. Elle possède une ouverture supérieure étroite et une ouverture inférieure beaucoup plus large.  GENERALITES 1- CONFIGURATION EXTERNE La face antérieure de la cage thoracique est formée du sternum et des cartilages costaux. Elle mesure en moyenne 12cm. Sa face postérieure est constituée par les vertèbres thoraciques et la partie des côtes située en arrière. La cage thoracique possède 2 faces latérales qui sont convexes et composées de la majeure partie des côtes.  GENERALITES 2 OUVERTURE SUPÉRIEURE Cette ouverture supérieure est délimitée en avant par le haut du sternum, en arrière par la 1ere vertèbre thoracique, et latéralement par les premières côtes. 3 OUVERTURE INFÉRIEURE L’ouverture inférieure est délimitée en avant par le bas du sternum et par les cartilages costaux des 7e côtes, en arrière par la 12e vertèbre thoracique et les 12e côtes, et latéralement par les bords inférieurs du dernier cartilage.  LES PAROIS OSSEUSES et CARTILAGINEUSES I. GENERALITES II.LES PAROIS OSSEUSES et CARTILAGINEUSES III- LES ESPACES INTERCOSTAUX IV- LE DIAPHRAGME  LES PAROIS OSSEUSES et CARTILAGINEUSES: LE STERNUM Le sternum est un os plat, médian, impair et symétrique de la paroi antérieure du thorax. Il est composé de 3 parties : la partie supérieure, le manubrium sternal : cette partie est large et épaisse. le corps du sternum : c’est la partie centrale. Elle a une forme allongée. le processus xiphoïde : cette partie est constituée par une petite pointe osseuse NB: La synchondrose est l’articulation fixe de deux os LES PAROIS OSSEUSES et CARTILAGINEUSES: LE STERNUM  LES PAROIS OSSEUSES et CARTILAGINEUSES: LE STERNUM 1- BORDS LATÉRAUX DU STERNUM Les bords latéraux du sternum présentent 7 surfaces articulaires costales qui vont s’articuler avec les cartilages costaux. La 2e surface articulaire est située au niveau de l’union du manubrium et du corps sternal. Cette union est en fait une articulation de type cartilagineuse. La 7e surface articulaire est située à la jonction du corps sternal et du processus xiphoïde.  LES PAROIS OSSEUSES et CARTILAGINEUSES: LE STERNUM 2- LA FACE ANTÉRIEURE DU STERNUM Cette face antérieure est convexe de haut en bas. Sur le manubrium sternal, on trouve 2 crêtes osseuses obliques en bas et en dedans. Sur ces crêtes s’insèrent 2 muscles : - le sterno-cléido-mastoïdien - le muscle grand pectoral Sur le corps du sternum, on trouve les lignes sternales transverses. Ces 2 lignes sternales donnent insertion au grand pectoral. 3- LA FACE POSTÉRIEURE DU STERNUM Cette face postérieure est concave. Elle donne insertion à plusieurs muscles. Au niveau du manubrium sternal s’insèrent : - le sterno cleido hyoidien - le sterno-thyroïdien Au niveau du corps du sternum s’insère : - le muscle transverse du thorax  LES PAROIS OSSEUSES et CARTILAGINEUSES: LE STERNUM 4- LE PROCESSUS XIPHOÏDE Le processus xiphoïde donne insertion en avant au muscle droit de l’abdomen et en arrière au muscle diaphragme.  LES PAROIS OSSEUSES et CARTILAGINEUSES: LES COTES Les côtes sont des os plats, longs et incurvés. Ces côtes délimitent en arrière et latéralement le thorax. Elles s’articulent en arrière avec la colonne vertébrale, et elles se prolongent en avant par un cartilage costal. On trouve 12 côtes. Elles sont numérotées par convention de haut en bas.  LES PAROIS OSSEUSES et CARTILAGINEUSES: LES COTES Ces côtes sont classées en 3 catégories : -les vraies côtes : ce sont les côtes 1 à 7. Ces côtes s’articulent au sternum par l’intermédiaire d’un cartilage costal. -les fausses côtes : ce sont les côtes 8, 9 et 10. Ces côtes s’unissent au cartilage costal sus-jacent. -les côtes flottantes : ce sont les côtes 11 et 12. Ces côtes se terminent par un cartilage libre LES PAROIS OSSEUSES et CARTILAGINEUSES: LES COTES  LES PAROIS OSSEUSES et CARTILAGINEUSES: LES COTES 1- CARACTÈRES COMMUNS DES CÔTES La côte est dans son ensemble concave médialement. Elle est inclinée en bas et en avant avec une légère torsion médiale de sa partie antérieure. Chaque côte présente d’arrière en avant 3 parties : - une tête - un col - un corps  LES PAROIS OSSEUSES et CARTILAGINEUSES: LES COTES 1- La tête costale La tête costale s’articule avec la colonne vertébrale et présente 2 surfaces articulaires séparées par une crête osseuse. Cette crête osseuse est en contact avec le disque intervertébral. La surface articulaire supérieure 1 tete de la tête costale s’articule avec 2 col la surface articulaire costale 3-4:tubercule inférieure de la vertèbre sus- 5- corps jacente. La surface articulaire inférieure de la tête costale s’articule avec la surface articulaire costale supérieure de la vertèbre sous- jacente.  LES PAROIS OSSEUSES et CARTILAGINEUSES: LES COTES 2- Le col de la côte Le col de la côte est aplati d’avant en arrière. Il s’oriente latéralement en bas et en arrière. Sa face postérieure donne insertion à des ligaments. 3,4- Le tubercule costal Le tubercule costal est orienté en arrière. Il présente une surface articulaire avec le processus transverse d’une vertèbre thoracique. Pour les côtes 1 à 6, la surface articulaire du tubercule est convexe et ovale. Pour les autres côtes, la surface articulaire est plane.  LES PAROIS OSSEUSES et CARTILAGINEUSES: LES COTES 5- Le corps de la côte Le corps de la côte est orienté au début en arrière et en dehors. Ensuite, il s’oriente en avant et en dehors. Au niveau de la face interne du corps, on retrouve le sillon costal. Les bords supérieur et inférieur donnent insertion aux muscles inter-costaux.  LES PAROIS OSSEUSES et CARTILAGINEUSES: LES COTES PARTICULARITÉS DE CERTAINES CÔTES La 1ere côte La 1ere côte est très courte, large et beaucoup plus incurvée. Sa tête ne présente qu’une seule surface articulaire qui s’articule avec la 1ere vertèbre thoracique. Le col de la tête est mince et arrondi. Le corps est aplati avec 2 faces supérieure et inférieure, et 2 bords interne et externe. Au niveau du bord interne, on trouve le tubercule de Lisfranc du scalène antérieur. La 1ere côte donne insertion au muscle sous-clavier en avant, au muscle grand dentelé dans sa partie moyenne et au muscle petit dentelé dans sa partie postérieure.  LES PAROIS OSSEUSES et CARTILAGINEUSES: LES COTES La 2e côte La 2e côte est deux fois plus longue que la 1 ere côte. Elle présente sur sa partie moyenne une particularité, le tubercule du dentelé antérieur. Les côtes 11 et 12 Les côtes 11 et 12 ne possèdent aucune tubérosité. Elles ont une seule surface articulaire qui s’articule avec les vertèbres thoraciques 11 et 12.  LES PAROIS OSSEUSES et CARTILAGINEUSES: LES CARTILAGES COSTAUX LES CARTILAGES COSTAUX. Ils prolongent les côtes en avant. Aplatis comme elles ils présentent une face antérieure convexe et une face postérieure concave. L'extrémité interne des sept premiers cartilages costaux s'articule avec le sternum; celle des huitième, neuvième et dixième s'unit au bord inférieur du cartilage sus-jacent. Les côtes correspondantes sont appelées fausses côtes. Leur longueur comme celle des côtes croit du premier au septième puis diminue...  LES PAROIS OSSEUSES et CARTILAGINEUSES: LES ARTICULATIONS 1- LES ARTICULATIONS STERNO-COSTALES Les articulations sterno-costales sont de type synoviales planes. Elles unissent les 7 premiers cartilages costaux au sternum. La 1ere articulation sterno-costale prend place sous l’articulation sterno-claviculaire. La 2e articulation sterno-costale prend place à la jonction du manubrium et du corps du sternum. Les articulations 3, 4, 5 et 6 prennent place sur les bords latéraux du sternum. La 7e articulation prend place au niveau de la jonction entre le corps du sternum et le processus xiphoïde. Cette jonction est une articulation de type cartilagineuse.  LES PAROIS OSSEUSES et CARTILAGINEUSES: LES ARTICULATIONS 2- LES ARTICULATIONS INTERCHONDRALES Les articulations interchondrales unissent les bords en contact des cartilages costaux 6, 7, 8 et 9. Ce sont des articulations de type synoviales planes. Elles comprennent une capsule constituée d’un renforcement fibreux.  LES PAROIS OSSEUSES et CARTILAGINEUSES: LES ARTICULATIONS 3- LES ARTICULATION COST- VERTEBRALES: A- l’articulation de la tête costale : elle unit la tête costale, le disque intervertébral et les corps vertébraux. B- l’articulation costo- transversaire : elle unit le tubercule costal et le processus transverse de la vertèbre sous-jacente. LES PAROIS OSSEUSES et CARTILAGINEUSES: LA MECANIQUE LES PAROIS OSSEUSES et CARTILAGINEUSES: LA MECANIQUE LES PAROIS OSSEUSES et CARTILAGINEUSES: LA MECANIQUE  LES ESPACES INTERCOSTAUX I. GENERALITES II.LES PAROIS OSSEUSES et CARTILAGINEUSES III- LES ESPACES INTERCOSTAUX IV- LE DIAPHRAGME  LES ESPACE INTERCOSTAUX C'est l'espace situé entre 2 côtes adjacentes. On y réalise la ponction de la plèvre et l'abord chirurgical de la cavité thoracique (thoracotomie). Il est fermé par 2 muscles intercostaux qui n'occupent pas tout l'espace dans le sens antéropostérieur: -l'intercostal externe, aux fibres obliques en bas et en avant -l'intercostal interne aux fibres obliques vers le bas et l'arrière. Ces muscles intercostaux sont des muscles respiratoires accessoires, inspirateur pour l'externe, expirateur pour les 2 autres. LES ESPACE INTERCOSTAUX  LES ESPACE INTERCOSTAUX L'espace intercostal contient le paquet vasculo-nerveux intercostal (VAN: veine au dessus de l'artère au dessus du nerf): -le veine se jette en arrière dans le système azygos et en avant dans la veine thoracique interne: c'est une anastomose entre le système veine pariétal antérieur et le système veineux pariétal postérieur, -l'artère est une anastomose à plein canal entre l'aorte thoracique en arrière et l'artère thoracique interne en avant, collatérale de l'artère sous clavière. Une fracture de côte pourra donner un hémothorax important, l'artère intercostale étant alimentée par ses 2 bouts, -le nerf intercostal (1 à 12) sort par le foramen intervertébral (anciennement trou de conjugaison) et reçoit les rameaux communiquant de la chaine orthosympathique latérovertèbrale. LES ESPACE INTERCOSTAUX LES ESPACE INTERCOSTAUX  LE DIAPHRAGME I. GENERALITES II.LES PAROIS OSSEUSES et CARTILAGINEUSES III- LES ESPACES INTERCOSTAUX IV- LE DIAPHRAGME  LE DIAPHRAGME -Le diaphragme est un muscle large qui constitue une cloison étanche entre la cavité thoracique et la cavité abdominale. -Ce muscle est traversé par l’œsophage, par des vaisseaux importants et par des nerfs. - C’est le muscle principal de la respiration.  LE DIAPHRAGME MORPHOLOGIE : Le diaphragme est formé d’une zone centrale tendineuse : le centre phrénique. Il est également formé d’une zone périphérique charnue : cette zone va s’insérer sur une partie sternale, une partie costale et une partie lombaire. Le centre périphérique est une aponévrose mince et résistante. Il a une forme de trèfle à 3 folioles : le foliole ventral, le foliole droit et le foliole gauche. A l’union des folioles ventral et droit se trouve le foramen de la veine cave inférieure. Ce foramen est cerné par 2 faisceaux tendineux qu’on appelle les bandelettes semi-circulaires. La bandelette semi-circulaire supérieure est située entre le foliole ventral et le foliole droit. Elle passe en arrière du foramen de la veine cave inférieure. La bandelette semi-circulaire inférieure est située entre le foliole gauche et le foliole droit. Elle passe en avant du foramen de la veine cave inférieure. LE DIAPHRAGME  LE DIAPHRAGME La partie costale: s’insère sur la face interne des cartilages costaux 7 à 10 et sur les côtes 9 à 12, et sur le ligament arqué accessoire qui unit le sommet des côtes 11 et 12. Elle s’insère également sur le ligament arqué latéral : il est tendu au-dessus du muscle carré des lombes, du processus transverse de la 1ere vertèbre lombaire et au sommet de la 12e côte  LE DIAPHRAGME La partie sternale est constituée de 2 faisceaux qui s’insèrent sur la face postérieure du processus xiphoïde. Ces interstices latéraux par rapport au sternum sont le hiatus costo- xiphoïdien (fentes de Larrey). Immédiatement en arrière du sternum, on trouve un orifice médian avasculaire, le hiatus rétro- xiphoïdien (fente de Marfan). C'est par ces interstices que peuvent se produire les hernies antérieures ou hernies rétro-costo-xiphoïdiennes.  LE DIAPHRAGME La partie lombaire comprend: Les piliers tendineux: les piliers droit et gauche, le ligament arqué médian et les ligaments arqués droit et gauche. Les piliers forment de puissants tendons longitudinaux. Le pilier droit est plus épais. Il se fixe sur la face latérale des corps vertébraux des vertèbres lombaires 1, 2 et 3 et sur les disques intervertébraux correspondant. Le pilier gauche se fixe sur la face antéro-latérale des corps vertébraux des 1ere et 2e vertèbres lombaires et sur le disque intervertébral correspondant. Le ligament arqué médial forme une arcade tendineuse unissant le corps de la 2e vertèbre lombaire à son processus transverse. Il passe au- dessus du grand psoas.  LE DIAPHRAGME La partie lombaire comprend: Les piliers musculaires: Poursuivant les piliers tendineux en cranial et ventral , les fibres charnues des piliers musculaires prennent rapidement du volume pour venir délimiter, au niveau de Th10, le hiatus œsophagien musculaire dont le rôle "sphinctérien" est à souligner dans la pathologie des reflux gastro-œsophagiens et des hernies hiatales. LE DIAPHRAGME LE DIAPHRAGME: innervation  LE DIAPHRAGME: vascularisation Artères: -Artères phréniques inférieures, paire, 1 droite et 1 gauche. Elles naissent de l'aorte abdominale à hauteur de T12. - Artères phréniques supérieures, droite et gauche, sont moins importantes. Elles naissent de l'artère thoracique interne. Veines: -sensiblement calquées sur le système artériel. -Lymphatiques: -- se draînent vers les noeuds lymphatiques latéro-aortiques et vers les noeuds médiastinaux.