Shock Clínica y Tratamiento 3era Parte PDF

20 POLIGLICONATO Figura 13. Caja dispensadora de sobre de maxon y a la derecha sobre en que viene la sutura. Es una sutura monofilamento absorbible sintética con bajo coeficiente de fricción para minimizar el trauma a su paso por los tejidos. Esta compuesta de glicólido y carbonato de trimetileno,...

20 POLIGLICONATO Figura 13. Caja dispensadora de sobre de maxon y a la derecha sobre en que viene la sutura. Es una sutura monofilamento absorbible sintética con bajo coeficiente de fricción para minimizar el trauma a su paso por los tejidos. Esta compuesta de glicólido y carbonato de trimetileno, en calibres disponibles desde 1 hasta 7-0. Le da soporte a la herida por seis semanas (mantenimiento de su fuerza tensil) y se absorbe a los 180 días aproximadamente. 80% de su fuerza tensil es retenida a la semana, 75% a las dos semanas, 65% a las tres semanas, 50% a las cuatro semanas y 25% a las seis semanas pos implante. Su nombre comercial es Maxon® Monosyn® (Figura 13). MONODERM Monoderm es una novedosa sutura absorbible sintética preparada de copolímero de glicólido y e-caprolactona. Figura 14. Fotografía de la aguja que acompaña al monoderm. Obsérvese la punta en forma de diamante que permite una menos traumática penetración de los tejidos. 21 Se indica en aproximación y/o ligadura de tejidos blandos pero no en tejidos cardiovasculares o neurológicos, microcirugía o cirugía oftálmica. El Monoderm es una sutura con mínima reacción inflamatoria en los tejidos. Su absorción y pérdida de la fuerza tensil ocurre por hidrólisis. La absorción se produce como una pérdida inicial de fuerza tensil seguida por una pérdida de masa y se completa a los 90 días. La fuerza tensil se mantiene en un 64 a 76% a los 7 días y un 40% a los 14 días. Por ser una sutura absorbible no debe ser usada en tejidos en donde se requiere mantener una fuerza tensil por tiempo prolongado debido al estrés constante a que está sometido el tejido; tal es el caso de la fascia. Se usa frecuentemente en blefaroplastias, rinoplastias, procedimientos mamarios y cierre subcuticular. Una de sus presentaciones comerciales viene con aguja incorporada con una novedosa punta en forma de diamante que penetra suavemente los tejidos (Ver figura 14). Su nombre comercial es Sharpoint®. SUTURAS NO ABSORBIBLES NATURALES: Están representadas por la seda y las fibras de algodón o lino. SEDA QUIRÚRGICA Figura 15. Ilustración amplificada de una hebra de seda. Nótese su color negro y que es multifilamento. La seda cruda es un filamento continuo hilado por la larva del gusano de seda para hacer su capullo. En su estado natural tiene color crema o naranja, y cada filamento de seda es procesado para remover las ceras naturales y la goma exudada por el gusano 22 al hacer el capullo. Los filamentos de seda pueden tocarse o trenzarse y esto proporciona la mejor calidad de manejo. Después del trenzado, los hilos se tiñen, limpian y estiran, y enseguida se impregnan y recubren con una mezcla de ceras o silicón (Figura 15). La seda quirúrgica generalmente se tiñe de negro, es fuerte y se deja manipular bien pero induce una fuerte reacción tisular. Por su alta capilaridad favorece la infección ya que pueden presentarse abscesos en los senos entre los hilos de la sutura (multifilamento). Pierde su fuerza de tensión cuando es expuesta a la humedad y debe usarse seca. Pierde su fuerza tensil en un año y pese a que se considera no absorbible no puede detectarse en el tejido a los dos años por lo que en realidad se absorbe muy lentamente. Nombre comercial: Silk® y Seda Perma-hand®, Silkam® ALGODÓN Figura 16. Ilustración amplificada de una hebra de algodón. Nótese su color blanco y que es multifilamento. Fibra de celulosa natural. Gana fuerza tensil al ser humedecido. Pierde el 50% de su fuerza tensil a los 6 meses y conserva un 30 a 40% a los dos años. Viene de color blanco (Figura 16). Nombre comercial: Polycot®. SUTURAS NO ABSORBIBLES SINTÉTICAS: ACERO INOXIDABLE QUIRÚRGICO Dentro de sus propiedades se cuentan la ausencia de elementos tóxicos, la flexibilidad y el calibre fino (Figura 17). Tanto el monofilamento como el multifilamento torcido tienen una fuerza de tensión elevada, baja reactividad tisular y mantienen bien el nudo. 23 Entre sus desventajas se cuentan posible corte, tracción y desgarro del tejido del paciente; fragmentación y torceduras. Figura 17. Ilustración amplificada de una hebra de acero. Nótese su color gris y que es monofilamento aunque también viene trenzada o multifilamento. Son compatibles con los implantes y prótesis de acero inoxidable, pero no debe usarse con prótesis de otra aleación porque pueden ocurrir reacciones electrolíticas desfavorables. Además, rompen fácilmente los guantes quirúrgicos y pueden puncionar la piel del cirujano. El alambre se usa comúnmente en cirugía ortopédica y para cerrar el esternón en cirugía cardíaca. Nombre comercial: Aciflex®, Steelex® NYLON (POLIAMIDA) Es un polímetro de poliamida derivado de síntesis química. Por su elasticidad, es particularmente útil para retención y cierre de la piel. Puede ser incolora o teñida en color verde o negro para mayor visibilidad. Es extraída en hilos de monofilamento no capilar, y se caracteriza por su alta fuerza de tensión y su extremadamente baja reactividad tisular. Figura 18. A la izquierda empaque en que viene el nylon. A la derecha ilustración amplificada de una hebra de nylon. Nótese su color negro y que es monofilamento. 24 Se degradada in vivo a una tasa aproximada de 15 a 20% por año, mediante hidrólisis. Tiene tendencia a regresar a su estado natural recto (memoria), pero si se moja se vuelve más flexible. Nombre comercial: Ethilon®, Nurolon®, Dafilon® (Figura 18). POLIESTER Las suturas de fibras de poliéster están formadas por fibras de poliéster no tratadas o tereftalato de polietileno, estrechamente trenzadas en un hilo multifilamento (Figura 19), aunque también se emplea el poliéster para fabricar una fibra monofilamento. Son más fuertes que las fibras naturales, no se debilitan cuando se mojan antes de usarse y causan mínima reacción tisular. Disponibles en blanco o teñidas de verde las multifilamento. La monofilamento viene teñida de azul y se emplea para el cierre de la piel. El Mersilene® fue el primer material de sutura sintético trenzado que demostró que dura indefinidamente en el organismo. Proporciona tensión precisa y consistente. Debido a que no está recubierta tiene un alto coeficiente de fricción al pasar por el tejido. Figura 19. Ilustración amplificada de una hebra de poliester. Nótese su color verde y que es multifilamento. El Ethibond® en cambio, se encuentra recubierto uniformemente con polibutilato, un compuesto biológicamente inerte, no absorbible que se adhiere a la hebra de la fibra de poliéster trenzado; este recubrimiento facilita su paso por los tejidos y proporciona excelente flexibilidad, manejo y anudado uniforme en cada lazada. Provoca mínima reacción tisular y retiene su fuerza in vivo por tiempo prolongado lo que la hace conveniente para el cierre de aponeurosis. Nombres comerciales: Ethibond®(recubierta 25 con polibutilato), Mersilene®(no recubierta), PremiCron®(recubierta con silicona), Synthofil®(recubierta con vinil polietileno), Dagrofil® (no recubierta)(multifilamentos); el poliéster monofilamento es fabricad por Braun y se conoce como Miralene® POLIPROPILENO El polipropileno es un estereoisómetro isostático cristalino de un polímero de hidrocarburo lineal que no se encuentra sujeto a degradación por enzimas tisulares. Es extraordinariamente inerte en el tejido y se ha encontrado que retiene la fuerza de tensión por períodos hasta de dos años in vivo. Figura 20. Ilustración amplificada de una hebra de polipropileno. Nótese su color azul y que es monofilamento. Se utiliza ampliamente en cirugía general, cardiovascular, vascular periférica, plástica y ortopédica. No se adhiere al tejido lo que la hace ideal en sitios en donde debe ser retirada posteriormente (piel). Se encuentra disponibles incolora o teñida en azul (Figura 20). Nombres comerciales: Prolene® , Surgilene®, Corpalene®, Premilene® PRINCIPIOS DE SELECCIÓN DE LAS SUTURAS: Una de las decisiones más críticas es la selección del material de sutura para determinado procedimiento. La preferencia personal y la experiencia del cirujano juegan un papel importante, pero, idealmente son las características propias de las suturas, del tejido a suturar, del paciente y las probables complicaciones los aspectos que deben determinar la selección. La elección por parte del cirujano está influida por su área de especialización; su experiencia; su escuela y el conocimiento que tenga 26 sobre la cicatrización de los tejidos, las características biológicas y físicas de los diferentes materiales de sutura y los factores del paciente. Los siguientes puntos sin ser afirmaciones absolutas podrán ayudar al cirujano que se enfrenta a tal decisión:  Cuando una herida alcanza su máxima fuerza, ya no se necesitan las suturas, por tanto, cierre los tejidos que cicatrizan lentamente (piel, fascia o tendones) con una sutura no absorbible o con una absorbible de mayor duración; cierre los tejidos que cicatrizan rápidamente (estómago, colon, vejiga) con suturas absorbibles.  Los cuerpos extraños en los tejidos potencialmente contaminados pueden convertir la contaminación en infección, por tanto, evite las suturas multifilamento que pueden convertir una herida contaminada en infectada; use suturas monofilamento o suturas absorbibles que resisten la infección.  Cuando es importante el factor cosmético, los mejores resultados se obtienen mediante la aposición prolongada de los tejidos evitando los irritantes, por tanto, use los materiales de sutura monofilamento de menor calibre (nylon, polipropileno); evite usar suturas solamente en piel, siempre que sea posible use suturas subcuticulares; use cintas estériles para cierre de piel para asegurar la aproximación estrecha de los bordes cuando lo permitan las circunstancias.  Los cuerpos extraños favorecen la formación de cálculos, por tanto, use suturas absorbibles en el tracto urinario y biliar. Existen reportes en la literatura acerca de materiales de sutura no absorbibles que han originado cálculos y en estos casos se han constituido en el núcleo del mismo.  Con relación al calibre de la sutura, use el calibre más fino compatible con la fuerza natural del tejido que se sutura; use suturas de retención para reforzar adecuadamente las suturas primarias si el paciente tiene riesgo de tensión brusca en la línea de sutura. Algunos ejemplos de adecuada elección de suturas pueden ser: piel con polipropileno, seda o polibutester (1), vejiga con catgut, mucosa y lengua con seda, hueso con alambre, tracto gastrointestinal con Vycril, anastomosis vasculares con prolene cv y tracto respiratorio con prolene. 27 AGUJAS Las agujas quirúrgicas poseen tres partes estructurales: el ojo, el cuerpo y la punta. Estas partes han sido diseñadas de diferentes formas, con diferentes combinaciones para diferentes propósitos. Cada variación tiene ventajas y desventajas. Figura 19. Ilustración amplificada de las agujas quirúrgicas. A la izquierda agujas armadas o unidas a la sutura y a la derecha agujas con ojo para enhebrar. Las agujas quirúrgicas pueden ser con ojo para ser enhebradas o pueden venir con la sutura “montada” o “ensamblada” dentro de la parte Terminal hueca de la aguja (Figura 19). Este último proceso, realizado durante su fabricación, las hace convenientes ya que facilita la manipulación sin que se desenhebre la sutura. El diámetro de esta parte Terminal de la aguja es mayor que el del resto de la aguja y esta determinado por el calibre del hilo de sutura que va ensamblado (Bennett, 1988). Una excepción a esta característica la tiene el prolene® el cual tiene una terminación afilada que permite que sea insertado dentro de una aguja de diámetro similar (Hochberg & Murray, 1991). Las suturas con ojo vienen aparte de los hilos de sutura y son comúnmente llamadas “viudas”. Son más traumáticas para el tejido ya que el hilo de sutura al pasar por el ojo sobresale a ambos lados del ojo y cuando pasa a través de los tejidos, los desgarra hasta una cierta extensión. Las agujas sin ojo, con el hilo de sutura incorporado en la 28 fábrica, resultan menos traumáticas porque a su paso por los tejidos presentan un cono uniforme que se desliza más suavemente. Las agujas “control release” o de fácil liberación son agujas que vienen con el hilo de sutura ensamblado pero que puede ser “desempatado” fácilmente al terminar de suturar, lo que permite realizar el nudo sin la aguja mejorando la bioseguridad del cirujano y disminuyendo la posibilidad de punciones accidentales (Figura 20). Figura 20. Maniobra que se debe realizar para desensamblar la aguja del hilo de sutura al terminar la línea de sutura. Permite realizar el nudo final con bioseguridad por evitar punciones accidentales. A esta propiedad se la conoce como “control release” o “liberación controlada”. Las agujas son fabricadas con acero inoxidable templado de alta calidad. Resisten la flexión pero son templadas para que tiendan a doblarse antes que romperse. Las puntas ahusadas deben estar afiladas para que pasen fácilmente a través de los tejidos. La punta o los bordes de corte deben tener filo sin melladuras. La mayoría son fabricadas con un acabado superliso que permite que la aguja penetre y pase con mínima resistencia o arrastre a través de los tejidos. Algunas tienen estrías longitudinales para aumentar la estabilidad de la aguja en el porta-agujas. La unión de la aguja con el hilo debe ser firme para que la aguja no se separe del material de sutura con el uso normal, excepto las agujas “control release” en que se facilita la separación rápida de la aguja del hilo para cuando se necesite.