019_Shock clínica y tratamiento 4ta parte PDF

29 Las agujas se clasifican dependiendo de su forma y de su punta geométrica. Según su forma pueden ser rectas, medio curvas, ¼ de círculo, 3/8 de círculo, ½ círculo, 5/8 de círculo y curva compuesta (Figura 21). Círculo 3/8 Círculo Círculo 5/8 Círculo Recta Figura 21. Esquema con las diferente...

29 Las agujas se clasifican dependiendo de su forma y de su punta geométrica. Según su forma pueden ser rectas, medio curvas, ¼ de círculo, 3/8 de círculo, ½ círculo, 5/8 de círculo y curva compuesta (Figura 21). Círculo 3/8 Círculo Círculo 5/8 Círculo Recta Figura 21. Esquema con las diferentes formas de agujas quirúrgicas existentes. Según la forma de su punta pueden clasificarse en ahusadas, redondas o romas, cortantes y “tapercut”. La tabla 4 ilustra algunas de las agujas más comúnmente usadas y la indicación para su uso. Punta Ahusada Para tejidos blandos, fáciles de penetrar Aguja con punta roma Cuerpo que se adelgaza progresiva/ para disección roma y sutura de tejidos friables Corte Convencional Dos bordes cortantes opuestos y un tercero dentro de la curva Reverso Cortante Borde cortante en la punta exterior para tejidos duros, difíciles de penetrar Tapercut Aguja cortante, cuerpo que se adelagaza progresivamente para tejidos duros Aguja Espátula Bordes cortantes laterales en espátula para las capas de la esclerótica o del tejido corneal. Máxima estabilidad para la delgada esclerótica con cuatro bordes equidistantes para mayor control 30 Tabla 4. Clasificación de las agujas según su punta ilustrando la forma de la punta de una manera esquemática, con fotografía real ampliada y se definen sus usos. Nótese en la casilla con el nombre se identifica también el símbolo estándar con que pueden identificarse en los empaques de las suturas. Las agujas deben sujetarse en el porta-agujas en un punto aproximado entre un tercio y un medio de la distancia entre el extremo que lleva la sutura y la punta y en la punta del porta-agujas. No debe colocarse el porta-agujas muy cerca de la unión de la aguja con el hilo de sutura. Al colocar la aguja en el tejido, cualquier presión que aplique debe seguir la curva de la aguja. No tome porciones de tejido demasiado grandes con agujas pequeñas. OTRAS SUTURAS ESPECÍFICAS O MATERIALES EMPLEADOS PARA APROXIMACIÓN DE TEJIDOS: ADHESIVOS TISULARES Figura 20 Ilustración de dos adhesivos titulares. A la izquierda dermabond® y a la derecha histoacryl®. En el centro obsérvese la técnica para su aplicación y en la fotografía de la derecha puede apreciarse ya aplicado cerrando la herida en un paciente pediátrico. En recientes décadas se han usado adhesivos tisulares tópicos para el cierre de las heridas. El adhesivo permanece líquido hasta que es expuesto al agua o a sustancias o tejidos que contienen agua, momento en el que se polimeriza y forma una capa flexible que fija la superficie subyacente. A diferencia de la mayoría de los adhesivos que dependen de la evaporación para fijarse, el cianoacrilato requiere una mínima cantidad de humedad para hacerse pegajoso. Actúa además, como una barrera para la penetración microbiana mientras permanezca intacto (Wikipedia, 2007). Ellos pueden ser usados solo externamente pues causan una intensa reacción inflamatoria cuando se 31 ponen en contacto con superficies no cutáneas. Asi, está contraindicado cerca de los ojos, en heridas profundas o en zonas de flexión o movilidad extrema. Existen varias presentaciones en el mercado como el Histoacryl®, adhesivo tisular reabsorbible compuesto de manómetro h-butil-2-cianoacrilato y el Dermabond® que es también una formulación monomérica de 2 octil cianoacrilato teñido de violeta. Se presentan en aplicador de uso único empacado en un envase de burbuja con 0.5 ml de líquido adhesivo (Figura 20) CINTAS ADHESIVAS Las cintas adhesivas conocidas en inglés como “steri strips” con cintas que se colocan sobre una incisión o herida manteniendo los bordes unidos mientras esta cicatriza. Se usan en lugar de los puntos ya que se obtiene una mejor apariencia de la cicatriz, protegen la herida y son fáciles de retirar. También se usan para cubrir las incisiones o heridas que han sido suturadas con hilos de sutura como protección contra la infección y el trauma externo. Figura 21. Fotografía con la presentación comercial de las cintas adhesivas quirúrgicas y el resultado final de su aplicación clínica. Las cintas adhesivas están recubiertas de una capa de acrílico adhesivo y tienen una exposición limitada al agua sin perder sus propiedades adhesivas. Es permeable al agua y al vapor por lo que permitirá el paso de sudor y secreciones o sangre previniendo la maceración de la piel. Se encuentra disponible en varios anchos medidos 32 en pulgadas (media pulgada, una pulgada, dos pulgadas) en dos colores blanco y color piel. DISPOSITIVOS MECÁNICOS Entre ellos están las grapas y ligaclip para ligar, agrafes para piel o grapadora con ganchos para piel. Las grapas quirúrgicas no son más que grapas especializadas que se usan para suturar la piel, anastomosar el intestino o resecar segmentos de pulmón. Fueron introducidas por los rusos en los años 60 (Medicine 101, 2007). Las que se usan en piel son fabricadas de acero inoxidable y las que se usan dentro del organismo son fabricadas de titanio. Anteriormente todas eran de acero inoxidable, pero las internas fueron reemplazadas por titanio ya que el acero presenta problemas si se requiere realizar una resonancia magnética nuclear, mientras que el titanio no es magnético y su uso es seguro aun si se practica una resonancia magnética nuclear. Figura 22. Arriba izquierda diagrama ilustrando la forma como se emplea la grapadora para piel. En el centro una fotografía del momento en que se están retirando esas grapas de piel y a la derecha el esquema del proceso de retiro de las grapas. Su ventaja es que ahorran tiempo, tienen menores tasas de infección que los hilos de sutura y los resultados cosméticos son muy aceptables, pero las de piel deben ser 33 removidas con un dispositivo especial, de lo contrario su remoción puede ser más difícil y dolorosa (Figura 22). Las que se usan para intestino o pulmón, a la vez que suturan, seccionan y unen segmentos en intestino o cierran herméticamente en pulmón evitando fugas de aire o sangre. ADHESIVOS Y SELLANTES QUIRÚRGICOS La búsqueda de elementos de utilidad para las tareas quirúrgicas ha llevado a la fabricación de adhesivos como sustitutos de las suturas para reestablecer la continuidad de los tejidos y de sellantes como alternativas a los pinzamientos, ligaduras y cauterio para el control de la hemorragia. Los adhesivos y sellantes tienen un uso muy amplio fuera del campo médico-quirúrgico, pero dentro del área quirúrgica su desarrollo ha sido un poco más limitado. Actualmente disponemos de cinco tipos de adhesivos y sellantes (tabla 5). TIPOS DE ADHESIVOS Y SELLANTES DE USO QUIRÚRGICO Sellantes de fibrina Cianoacrilatos Gelatina y productos de trombina Polímeros de polietilen glicol Albúmina y productos de glutaraldehido Tabla 5. Tipos de adhesivos y sellantes que se encuentran disponibles para uso quirúrgico actualmente. SELLANTES DE FIBRINA Los sellantes de fibrina son productos derivados de la sangre, absorbibles, que se emplean para hemostasia. Son relativamente fáciles de usar, y pueden ser mantenidos a temperatura ambiente o en un refrigerador. Sus principales usos quirúrgicos son en cirugía cardíaca, hepática, y esplénica (Liu et al, 2003; Schexneider, 2004; Kouba et al, 2004). Se han empleado también para tratar de reducir la frecuencia de fístulas 34 pancreáticas en cirugía de páncreas, pero los resultados han sido desalentadores (Lillemoe et al, 2004) y en cirugía de mama para incrementar adherencia del colgajo de piel a la pared torácica, pero un reciente meta-análisis concluyó que no ofrecía ninguna ventaja sobre los métodos convencionales (Carless & Henry, 2006). CIANOACRILATOS Ya tratado anteriormente en adhesivos tisulares. Su principal uso quirúrgico es para el cierre de las incisiones de la piel, típicamente sin sutura y en reemplazo de esta, pero a veces puede usarse sobre una sutura subcutánea o sobre unas pocas suturas en piel. La principal ventaja en el reemplazo de suturas es que no se requiere el posterior retiro de los puntos de sutura, a considerar especialmente cuando el paciente es un niño. GELATINA Y MEZCLAS DE TROMBINA Ampliamente usados en todo tipo de cirugía, fáciles de usar como hemostáticos con la ventaja de que pueden ayudar a controlar la hemorragia en sitios relativamente inasequibles tales como la fosa pituitaria. A diferencia del cianoacrilato no son tóxicos y pueden ser empleados en el extremo de estructuras delicadas como los nervios (Ellegala et al., 2002). POLÍMEROS DE POLIETILENGLICOL Son agentes biodegradables usados para actuar como una barrera a los fluidos y como hemostático. Forman un enlace adhesivo rápidamente y se degradan en 1 a 6 semanas aproximadamente. Se emplean principalmente en neurocirugía ya que pueden ayudar a prevenir fugas de la duramadre después de procedimientos. ALBÚMINA Y GLUTARALDEHIDO 35 Son empleados únicamente como terapia adyuvante para la hemostasia de grandes vasos sanguíneos. Se adhiere en 2 a 3 minutos con excelente fuerza. Se emplea en cirugía cardiaca o en cirugía vascular como en el aneurisma de aorta disecante ya que puede ayudar a sellar las paredes disecadas de la aorta, pero tiene el peligro de complicaciones serias tales como estenosis en el sitio de aplicación o embolismo de la sustancia adhesiva (LeMaire et al, 2002). LA FAMILIA DE LOS HEMOSTÁTICOS SURGICEL: Es un hemostático absorbible de celulosa oxidada regenerada que viene en forma de malla suelta, densa o tipo algodón. La sangre se une con la celulosa regenerada formando un coágulo artificial que interactúa tanto química como mecánicamente. Es por tanto, de origen vegetal y su absorción es rápida. Se indica para controlar hemorragias capilares. SURGICEL SURGICEL FIBRILAR INSTAT SURGICEL UN-KNIT SURGIFOAM INSTAT MICROFIBRILAR SPONGOSTAN Figura 24. La familia de los hemostáticos. En su orden de izquierda a derecha surgicel, surgicel fibrilar, surgicel unknit, instat microfibrilar, instat, surgifoam y spongostan. SPONGOSTAN: Es un hemostático fabricado de esponja de gelatina absorbible de origen porcino cuya gelatina es una proteína purificada conseguida por la hidrólisis de colágeno porcino. Es insoluble en agua, muy moldeable y puede absorber hasta 40 36 veces su peso. Su modo de acción es básicamente mecánico. Se absorbe en su totalidad en unas 3 a 5 semanas y de 2 a 5 días si está en contacto con la piel o mucosas. Viene en cinco formatos: estándar, filme, anal, dental y en polvo. Se indica para controlar la hemorragia capilar. La presentación en polvo es ideal para áreas confinadas y grietas difíciles de alcanzar. Puede también mezclarse con solución salina o con antibióticos para formar una pasta que se puede esparcir. INSTAT: Es un hemostático absorbible de colágeno dérmico bovino purificado y liofilizado. Cuando el material de colágeno, semejante a una esponja, se pone en contacto con la sangre, las plaquetas se agregan en el colágeno y liberan factores de coagulación. En combinación con otros factores del plasma, tienen como resultado la formación de fibrina y finalmente la formación de un coágulo. Se absorbe en su totalidad de 8 a 12 semanas. Se indica en hemorragias capilares y puede ser usado en procedimientos endoscópicos. MALLAS QUIRÚRGICAS Las mallas pueden ser planas, de baja densidad, separadoras de tejido y diseñadas para reparar hernias. Figura 23. Fotografías ilustrando diferentes tipos de mallas quirúrgicas. A la izquierda malla de polipropileno, en el centro malla para herniorrafia y a la derecha malla proceed indicada cuando la malla tiene que quedar en contacto con las vísceras. A continuación se enumeran algunas de las mallas que se consiguen a nivel comercial y sus especificaciones: 37 MALLA PROLENE: Malla de polipropileno para la reparación de la pared abdominal MALLA MERSILENE: Malla maleable de poliéster para la reparación de la pared abdominal MALLA VICRYL: Malla absorbible para reparación y soporte temporal de órganos. MALLA VYPRO: Malla de multifilamentos maleable de baja densidad para la reparación de hernias incisionales. MALLA VYPRO II: Malla de multifilamentos maleable de baja densidad para la reparación abierta o vía laparoscópica de la hernia inguinal. MALLA ULTRAPRO: Malla monofilamento maleable de baja densidad para la reparación de la pared abdominal. MALLA PROCEED: Malla quirúrgica para la reparación de hernia ventral o incisional cuando existe la necesidad de que la malla entre en contacto con los órganos de la cavidad abdominal. MISCELÁNEA TENDOFIL *: Sutura en acero atraumática para tendón. VENTROFIL*: Hilo de acero con cubierta de plástico para eventraciones. PATELLA-SET *: Sutura de acero atraumática usada en cerclaje de rótula. PARENQUIMA-SET *: Cinta de colágeno para suturar vísceras sólidas. CERVIX-SET *: Cinta de poliéster empleada en cirugía ginecológica. COLLASTYPT Y GEL-FOAM *: Hemostático absorbible compuesto de fibras de colágeno natural seco no hidrosoluble. En contacto con la sangre produce agregación trombocitaria directa.