Edemi pri srčnem popuščanju PDF

EDEMI PRI SRČNEM POPUŠČANJU Mara Bresjanac, Janez Sketelj 1 Nastanek edema Povečan pretok limfe. Pretok limfe se lahko, odvisno od tki-...

EDEMI PRI SRČNEM POPUŠČANJU Mara Bresjanac, Janez Sketelj 1 Nastanek edema Povečan pretok limfe. Pretok limfe se lahko, odvisno od tki- Štiri Starlingove sile, ki določajo promet tekočin prek kapilarne va, zveča za 10- do 50-krat, kar v primeru zvečane kapilarne membrane, so: kapilarni hidrostatski tlak, intersticijski hidrostatski filtracije omogoča povečano odvajanje tekočine in beljako- tlak, onkotski tlak plazme in intersticijski onkotski tlak. Hidrostat- vin iz intersticija. ski kapilarni tlak je najvišji na začetnem arterijskem delu kapilare Odplavljanje beljakovin iz intersticijske tekočine. V večini in proti venskemu delu pada zaradi upora (v sistemskem obtoku tkiv se koncentracija beljakovin v intersticijski tekočini zniža, od 30 do 10 mmHg). V arterijskem delu kapilare je zato efektivni ko se poveča pretok limfe, ker je odplavljanje beljakovin večje hidrostatski tlak (razlika med tlakoma v kapilari in intersticiju) več- kot pa filtracija le-teh v kapilarah. Vzrok temu je manjša pre- ji od efektivnega onkotskega tlaka, zato tu prevladuje filtracija pustnost kapilar za beljakovine v primerjavi z limfnimi žilami. tekočine, v venskem delu pa je lahko tudi obratno in včasih pre- Znižan koloidni osmotski tlak intersticija zmanjša neto filtra- vladuje absorpcija. V celoti je filtracija večja kot absorpcija, višek cijo preko kapilar. intersticijske tekočine se po limfnih poteh vrača v krvni obtok. Intersticijski tlak je v več tkivih verjetno rahlo negativen. 2 Motnja dolgoročnega uravnavanja volumna ECT pri popuščanju srca Edem je posledica povečanja količine intersticijske tekočine, Zaradi vzdrževanja stalne osmolarnosti ECT (mehanizem ADH, do česar pride, kadar neto filtracija tekočine iz kapilar preseže žeja) je volumen ECT odvisen od količine Na+ v telesu, le-ta pa odtok limfe. Glede na mesto nastanka in patofiziološke mehani- od bilance Na+. Pri dolgoročnem uravnavanju volumna ECT sta zme delimo edeme na lokalne in sistemske (generalizirane). Pri zato pomembni ledvici, ki izločanje Na+ iz telesa z urinom prila- lokalnem edemu pride do premika tekočine iz plazme v inter- gajata vnosu. Če se volumen ECT poveča, se poveča tudi volumen sticij na omejenem področju telesa, zato ni simetričen (vnetje, krvi, kar posredno zveča MVS in s tem arterijski tlak. Porast tlaka venska tromboza). Da pride do nastanka opaznega sistemskega nato vpliva na ledvici, da izločita prebitek Na+, kar volumen ECT, edema, ki je praviloma simetričen, se mora v intersticiju nabrati MVS in tlak vrne na normalno vrednost (slika 1). Pri tem sodeluje nekaj litrov tekočine, za kar samo premik tekočine iz krvi v inter- tudi mehanizem renin-angiotenzin-aldosteron. sticij ni dovolj, potrebno je zadrževanje Na+ in vode v telesu (pozitivna bilanca Na+) in povečanje volumna zunajcelične teko- Za normalno uravnavanje volumna ECT je pomembna ustrez- čine (ECT). na črpalna sposobnost srca, ki jo odseva položaj krivulje MVS. Popuščanje srca zato sproži motnjo v dolgoročnem uravnavanju 1.1 Vzroki za nastanek edema volumna ECT. Pri kroničnem srčnem popuščanju se krivulja MVS Povišanje kapilarnega hidrostatskega tlaka: npr. povečan počasi, v majhnih korakih spušča na desno in navzdol. Pri vsakem volumen krvi vodi v povišan srednji cirkulacijski tlak, s tem se takem koraku se malo zmanjša MVS, posledično se malo zniža povišajo tlaki v sistemskem obtoku, tudi v kapilarah, kar se arterijski tlak in zato se zmanjša izločanje Na+ iz telesa z ledvica- zgodi pri popuščanju srca; mi. Ob nespremenjenem vnosu in neledvičnih izgubah Na+ pride znižanje onkotskega tlaka v kapilarah – je posledica hipo- zato do pozitivne bilance Na+, poveča se količina Na+ v telesu in albuminemije, ki jo lahko povzročijo nefrotski sindrom, ciro- posledično volumen ECT in krvi. Srednji cirkulacijski tlak (SCT), za jeter, beljakovinsko stradanje, obsežne opekline, vnetja v ki je odvisen od volumna krvi, se zviša in krivulja venskega pri- črevesju; liva se premakne navzgor. Zato se poviša tlak v desnem atriju povečana prepustnost kapilar – poveča se prehajanje bel- in normalizira MVS v mirovanju, dokler popuščanje srca ni pre- jakovin v intersticij – poviša se intersticijski onkotski tlak, kar hudo. Zato se začasno izboljša delovanje ledvic in izločanje Na+ vodi v znižanje efektivnega onkotskega tlaka, npr. pri vnetju; se popravi, tako da njegova bilanca postane ničelna. Spremembi, zapora odtoka limfe, npr. po odstranitvi bezgavk. ki ostajata, sta povečana volumna ECT in krvi in povišan polnilni tlak za srce, manjša je tudi srčna rezerva. Pri naslednjem koraku 1.2 "Varnostni dejavniki", ki zavirajo nastanek edema poslabšanja srčne funkcije se ta krog znova zavrti, volumen ECT Nizka podajnost intersticija v območju negativnega tla- postaja zato s časom vedno večji. ka. Zaradi nizke podajnosti že majhno povečanje prostorni- ne intersticijske tekočine izzove razmeroma veliko povišanje 3 Mehanizmi zmanjšane sposobnosti ledvic za izločanje Na+ intersticijskega hidrostatskega tlaka, ta pa nasprotuje nadalj- in vode pri srčnem popuščanju (zadrževanje Na+ in vode) nji filtraciji tekočine v tkiva. Ko tlak intersticijske tekočine pre- Pri akutnem srčnem popuščanju ali akutnem poslabšanju kronič- seže 0 mmHg, podajnost intersticija izrazito naraste, kar omo- nega popuščanja (npr. tahiaritmija zaradi atrijske fibrilacije) pride goči nabiranje večje količine tekočine ob relativno majhnem do večjega padca arterijskega tlaka. Sproži se baroreceptorski povišanju tlaka. Zato v pozitivnem območju intersticijskega refleks, ki privede do aktivacije simpatika, ki povzroči konstri- tlaka ta varnostni dejavnik odpove. kcijo aferentnih arteriol v ledvicah. To ob znižanem arterijskem 141 060 2019 Farmacija.indd 141 20.9.2019 10:48:40  Edemi pr i srčnem p o p u šča n j u tlaku še dodatno zniža hidrostatski tlak v glomerulih, zato pade ob prestopu manjše količine tekočine ovira nadaljnje prestopa- glomerulna filtracija. V tubulih se poveča delež absorbiranega nje tekočine iz kapilar v intersticij zaradi hitrega porasta intersti- Na+ zaradi porušenega glomerulo-tubulnega ravnovesja. cijskega hidrostatskega tlaka. Njihov MVS v mirovanju bo blizu normalne vrednosti, kar bo posledica višjega polnilnega tlaka za Pri kroničnem srčnem popuščanju je zaradi zmanjšanja pretoka srce ali prizadeti prekat, srčna rezerva pa bo seveda zmanjšana. skozi ledvici aktiviran predvsem sistem renin-angiotenzin-al- Kompenzacijski mehanizmi pri akutnem popuščanju srca so raz- dosteron. Jukstaglomerulni aparat v aferentni arterioli izloča lični kot pri kroničnem. Pri akutnem popuščanju srca se baro- renin, ki iz plazemske beljakovine angiotenzinogena s prote- receptorski refleks aktivira simpatikus, ki poveča kontraktilnost olizo sprosti angiotenzin I, pod vplivom konvertaze pa iz njega neprizadetega miokarda in delno popravi krivuljo MVS navzgor, nastane angiotenzin II. To se dogaja v pljučih, pa tudi v samih ter povzroči venokonstrikcijo, ki poveča SCT, dvigne krivuljo ven- ledvicah. Angiotenzin II, ki nastaja intrarenalno, spremeni skega dotoka in poviša tlak v desnem atriju. Pri okvari levega razmerje med efektivnim hidrostatskim in onkotskim tlakom v ventrikla se del krvi iz sistemskega obtoka zaradi začasno peritubularnih kapilarah. Zaradi povišanega onkotskega tlaka različnih utripnih volumnov obeh ventriklov premakne v in znižanega hidrostatskega tlaka v peritubulnih kapilarah pljučni obtok ter poviša tlake v pljučnem obtoku in v levem (Starlingove sile!) pride do povečanja reabsorbcije Na+ in vode v atriju. Pri kroničnem popuščanju srca se položaj krivulje MVS proksimalnih tubulih zaradi pospešene pasivne faze reabsorpcije popravlja zaradi hipertrofije kardiomiocitov, krivulja venskega Na+ v peritubulne kapilare. dotoka pa se zviša zaradi zadrževanja vode in soli v ledvicah, kar poveča volumen ECT, volumen krvi in SCT ter dvigne polnilni Angiotenzin II spodbudi izločanje aldosterona (ekstrarenalni tlak za srce ali prizadeti ventrikel. učinek) iz skorje nadledvične žleze (sekundarni hiperaldostero­ nizem). Zato se poveča reabsorbcija Na+ v distalnih ledvičnih tu­ Dekompenzirano popuščanje srca je stanje, ko je srce tako bulih in zbiralcih ter izločanje K+ (pospeši se aktivni transport Na+ oslabljeno (t.j. krivulja MVS tako znižana), da tudi s kompenza- zaradi povečanega izražanja Na+/K+-ATPaze v tubulnih celicah). cijskimi mehanizmi ne more povečati MVS do te mere, da bi se vzdrževala ničelna bilanca Na+ v telesu. Ob nespremenje- 4 Kompenzirano in dekompenzirano popuščanje srca nem uživanju soli je bilanca Na+ vseskozi pozitivna, zato narašča O kompenziranem srčnem popuščanju govorimo, kadar srce še volumen ECT, in sicer tako volumen krvi kot intersticijske tekoči- vedno lahko črpa dovolj velik MV, da zagotavlja ničelno bilanco ne. Povečanje volumna krvi namreč dvigne SCT in zato tudi tlak Na+ v telesu. Plato krivulje MVS mora torej biti višji kot je kritični v kapilarah, zaradi porasta kapilarnega hidrostatskega tlaka pa MVS, ki še zadostuje, da bo izločanje Na+ prek ledvic enako veliko filtracija tekočine v kapilarah znatno preseže absorpcijo. Ko je kot vnos Na+ s hrano. Bolniki s popuščanjem srca, ki uživajo malo presežena kapaciteta limfnega pretoka, tekočina iz krvi ostaja v soli na dan, bodo lahko vzdrževali ničelno bilanco pri manjšem intersticiju. Ko tlak v intersticiju zaradi prestopanja tekočine pos- MVS in bodo dlje časa kompenzirani kot tisti, ki uživajo veliko tane pozitiven, se podajnost intersticija močno poveča, zato soli. Bolniki s kompenziranim srčnim popuščanjem bodo imeli ob dodatnem prestopanju tekočine iz kapilar hidrostatski tlak v zmerno povečan volumen ECT in volumen krvi, ki se bo povečal intersticiju le malo naraste in ne ovira nadaljnjega prestopanja brez nastanka obsežnih edemov, saj majhna podajnost inter- tekočine v intersticij. V njem se začne nabirati prosta tekočina, sticijskega prostora v območju negativnih tlakov v intersticiju že pojavijo se obsežni sistemski edemi. Vedno bolj narašča tudi Slika 1. Mehanizem dolgoročnega uravnavanja volumna ECT. Prirejeno po: Guyton AC, Hall JE; 2006. 142 060 2019 Farmacija.indd 142 20.9.2019 10:48:40  Ed e mi pr i s rč nem popušč anj u polnilni tlak za srce, ki je vedno bolj raztegnjeno, kar povečuje zniža se arterijski pO2. Bolnik je močno dispnoičen, cianotičen, tudi breme (afterload), zato MVS začne padati, vzpostavi se zača- izkašljuje penast krvavkast sputum. Sputum je penast zaradi rani krog, ki se brez zdravljenja konča s smrtjo. izpiranja surfaktanta iz alveolov v dihalne poti in krvavkast zara- di pokanja prenapolnjenih kapilar v alveolih. Življenje bolnika je 5 Simptomi in znaki povezani z edemi pri različnih oblikah ogroženo. Prva pomoč pri takem stanju je zagotoviti, da bolnik srčnega popuščanja sedi v postelji čim bolj pokončno z nogami na tleh (premik krvi iz 5.1 Akutno levostransko popuščanje pljuč v vene nog!). Pomembni vzroki akutnega popuščanja levega srca so miokardni infarkt stene levega prekata, motnje srčnega ritma in hiter porast 5.2 Kronično levostransko popuščanje arterijskega tlaka. Ker desni ventrikel ni prizadet, je za kratek čas Je pogosto posledica ishemične bolezni srca, hipertenzije izgon krvi iz desnega srca v pljučni obtok večji kot iz levega v ali stenoze aortne oziroma insuficience mitralne zaklop- sistemski obtok. Pri tem prehodnem pojavu se del krvi premak- ke. V majhnih korakih pada MVS, zato pride do zadrževanja ne iz sistemskega v pljučni obtok, ki pa ima znatno nižjo kapa- Na+ in vode, poveča se volumen krvi, poviša se SCT, poveča citeto kot sistemski. Povečan volumen krvi v pljučih (pljučna se venski priliv, utripni volumen desnega srca preseže utri- kongestija) tako znatno poviša vse tlake v pljučnem žilju in v pni volumen levega, povečuje se volumen krvi v pljučnem levem atriju, ki je funkcionalno del pljučnega obtoka. To poviša obtoku. Povišuje se tlak v levem atriju, kar vzdržuje MVS. polnilni tlak za levi ventrikel in popravi njegov izgon krvi, ki se Razvoj pljučnega edema je pri tem tipu popuščanja razme- zopet izenači z izgonom desnega ventrikla, kar popravlja MVS. roma pozen, ker imajo pljuča zaradi daljšega razvoja bolezni Zaradi znižanega MVS pade arterijski tlak, baroreceptorski refleks možnost povečanja kapacitete varnostnih mehanizmov pre- aktivira simpatikus. Le-ta okrepi neprizadeti miokard levega ven- prečevanja edema (pretok limfe se poveča za 10-krat in več). trikla. Venokonstrikcija v sistemski cirkulaciji poveča venski pri- Povišan arterijski tlak v pljučnem obtoku obremeni desni liv v desno srce in njegov izgon in povzroči dodaten premik krvi ventrikel, kar lahko čez čas privede še do desnostranskega v pljučni obtok ter porast tlaka v levem atriju. Obe prilagoditvi popuščanja srca in pljučna kongestija ter dispneja se para- popravita MVS. Povečan volumen krvi v pljučnem obtoku pa doksno zmanjšata. ovira dihalno funkcijo pljuč, saj se zmanjša podajnost pljuč. Če Akutno poslabšanje s pljučnim edemom pri bolnikih s efektivni hidrostatski tlak v pljučnih kapilarah preseže efektivni kroničnim popuščanjem lahko nastane npr. pri močni simpa- onkotski tlak, prestopa tekočina v intersticij ob žilah in bronhih tični stimulaciji zaradi napora, povečani telesni temperaturi in nazadnje tudi v alveole (intersticijski in alveolarni pljučni ali motnji ritma srca (dodaten premik krvi iz sistemskega v edem). Ker je normalno hidrostatski kapilarni pritisk v pljučih pljučni obtok). Zaradi podaljšanega cirkulacijskega časa med veliko nižji (8–11 mmHg) kot v sistemskem obtoku, je to glavni pljuči in dihalnim centrom se lahko pojavi periodično Chey- varovalni mehanizem pred pljučnim edemom. ne-Stokesovo dihanje (glej poglavje Povratna zveza). Dispneja 5.3 Akutno desnostransko popuščanje Ta vodilni simptom srčnega popuščanja (ki pa ima lahko tudi Najpogostejši vzrok je pljučna trombembolija, možen vzrok je druge, nekardialne vzroke) se pojavi pri manjšem naporu ali že v tudi infarkt desnega ventrikla. Zaradi pljučne trombembolije mirovanju, odvisno od stopnje srčnega popuščanja. Je posledica se poveča upor v pljučnem obtoku, kar zviša tlak v pljučni arte- zmanjšane pljučne podajnosti zaradi kongestije, pri prestopan- riji, to pa pomeni akutno preobremenitev za desno srce. Tlak v ju tekočine iz pljučnih kapilar pa tudi draženja jukstakapilarnih desnem atriju (CVP – centralni venski tlak) naraste. V prehodnem vagalnih receptorjev J, ki povzročajo tudi hitro in plitvo diha- pojavu je izgon iz desnega ventrikla manjši kot iz levega, del krvi nje. Ker je MVS majhen, se zmanjša dobava kisika v respiratorne se zato prerazporedi iz pljučnega v sistemski obtok. To predvsem mišice, ki opravljajo povečano delo. Pri naporu arteriolodilatacija zniža polnilni tlak levega ventrikla in zato pade MVS. Zaradi veli- v skeletnih mišicah poveča venski dotok v desno srce in pljučna ke kapacitete sistemskega obtoka premik majhnega volumna kongestija se poveča. krvi iz pljuč v njem ne povzroči pomembnejših sprememb tla- kov. Sistemskih edemov akutno ni, ker skupaj z MVS pada tudi Ortopneja hidrostatski tlak v sistemskih kapilarah, do večjega zadrževanja To je dispneja, ki se poslabša v ležečem položaju in se popra- tekočine v telesu pa še ni prišlo. Znižanje arterijskega tlaka zaradi vi s spremembo položaja telesa v (pol)sedeči. Pri pokončnem padca MVS aktivira baroreceptorski refleks, aktivira se simpatikus, položaju telesa se poveča višina stolpca krvi v sistemskem obto- to povzroči vazokonstrikcijo sistemskih ven, poviša se srednji cir- ku, zato se poviša hidrostatski tlak v nogah (najnižjih predelih kulacijski tlak in tlak v desnem atriju še bolj naraste, MVS se delno obtočil). To poveča volumen krvi v raztegljivih venah v tem pod- popravi. ročju, venski priliv v desni atrij se zato prehodno zmanjša, preho- Zmanjšana je zmožnost za napor, ker MVS ne more ustrezno dno je zato izgon iz desnega ventrikla manjši kot iz levega. Del narasti. krvi se zato iz pljučnega obtoka premakne v sistemskega, konge- Polnjenost vratnih ven se močno poveča zaradi povišanja stija pljuč in dispneja se zmanjšata. tlaka v desnem atriju. Vertikalna razdalja med najvišjo točko napolnjenosti vratnih ven in desnim atrijem je namreč taka, Pljučni edem da je hidrostatski tlak na dnu stolpca krvi v vratnih venah rav- Tekočina, ki prestopa iz kapilar, zalije del alveolov, ki zato niso več no enak tlaku v desnem atriju (ocena CVP v cmH2O pri polse- ventilirani, njihova perfuzija pa še poteka. Nastane pljučni šant, dečem bolniku!). 143 060 2019 Farmacija.indd 143 20.9.2019 10:48:40  Edemi pr i srčnem p o p u šča n j u 5.4 Kronično desnostransko popuščanje 7 Viri Najpogostejši vzrok je KOPB (predvsem kronični bronhitis), kjer Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology. 11th ed. Philadel- zaradi kronične hipoksične arteriolokonstrikcije v pljučih pride phia: Elsevier Saunders; 2006. do trajne preobremenitve desnega ventrikla in razvoja t. i. plju­ Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo JL, čnega srca (lat. cor pulmonale). Če je črpalna zmogljivost srca eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 19th ed. New York: razmeroma malo prizadeta, se lahko MVS kompenzira z retenco McGraw-Hill Medical; 2015. Na+ in vode, povečanim volumnom ECT in krvi ter povišanim tla- Levick JR. An introduction to Cardiovascular Physiology 4th ed. Hodder kom v desnem atriju. Pri hujši prizadetosti srca pride do dekom- Arnold, London; 2003. penzacije, za katero je značilno: nesposobnost za napor in splošna utrujenost odsevata manjši MVS; povišan centralni venski tlak je vzrok za nabrekle vratne vene (glej zgoraj) in povečana jetra (kongestivna hepatome- galija) zaradi povišanega tlaka v hepatičnih venah; periferna cianoza (zmanjšan pretok krvi – stagnacijska hipok- sija); sistemski (generalizirani) edemi – se pojavljajo predvsem na najnižjih delih telesa, kjer hidrostatski tlak stolpca krvi v obtočilih najbolj poviša kapilarni tlak (golen, gleženj, stopa- la, če je bolnik pokonci, če bolnik leži pa nad križnico). Vzrok edemov je povečanje volumna ECT zaradi pozitivne bilance Na+. Del povečanega volumna ECT se lahko nabira tudi v abdominalni (ascites) in plevralni votlini (hidrotoraks); pogosto nočno uriniranje (nikturija) – ponoči ležanje zni- ža kapilarni hidrostatski tlak v področju edemov na nogah, reabsorpcija tekočine iz edemov v kri poveča volumen krvi, poveča se venski dotok in MVS, simpatična vazokonstrikcija v ledvicah popusti, poveča se izločanje Na+ in vode v ledvicah, večji je volumen urina). Podoben je končni razvoj bolezni tudi pri kroničnem obojes- transkem popuščanju srca. 6 Izpitne teme Kako popuščanje srca iztiri dolgoročni mehanizem uravnavanja volumna zunajcelične tekočine? Kateri mehanizmi vodijo v ledvično zadrževanje Na+ in vode pri popuščanju srca? Z Guytonovo grafično analizo MVS razloži kompenzirano in dekompenzirano popuščanje srca. Opredeli edem in razloži, kateri mehanizmi na ravni kapilar načel- no lahko privedejo do nastanka edema! Kako je sistemski edem povezan z raztegljivostjo intersticijskega prostora in zadrževa- njem vode in elektrolitov? Razloži nastanek pljučne kongestije pri akutnem in kroničnem levostranskem popuščanju srca, mehanizem ortopneje ter nasta- nek pljučnega edema! Kakšne so razlike med akutnim in kroničnim desnostranskim popuščanjem srca glede možnosti nastanka sistemskih edemov? Pojasni mehanizem povečane polnitve vratnih ven pri desnos- transkem srčnem popuščanju! 144 060 2019 Farmacija.indd 144 20.9.2019 10:48:41