Srčno popuščanje PDF

SRČNO POPUŠČANJE Mara Bresjanac 1 Opredelitev srčnega popuščanja (SP) Epidemiološke raziskave v razvitih državah kažejo, da je preva- O srčnem popušča...

SRČNO POPUŠČANJE Mara Bresjanac 1 Opredelitev srčnega popuščanja (SP) Epidemiološke raziskave v razvitih državah kažejo, da je preva- O srčnem popuščanju (SP; insuficienci srca) govorimo, kadar srce lenca srčnega popuščanja pri odraslih okrog 2 %. Epidemioloških pri normalnem tlaku polnjenja ne zmore zagotavljati zadost- podatkov za Slovenijo nimamo, domnevamo pa, da je pogo- nega pretoka krvi tkivom in organom v fizioloških razmerah. stost podobna kot drugod v Evropi. S starostjo prevalenca sko- Pretok skozi krvna obtočila je v normalnih okoliščinah mogoče raj eksponentno narašča. Po 65. letu je prizadetih že skoraj 10 % izraziti z minutnim volumnom srca (MVS), t.j. volumnom krvi, populacije. Dve tretjini bolnikov s SP umre znotraj petih let (veči- ki ga v eni minuti srce prečrpa iz venskega v arterijski sistem. noma zaradi poslabšanja same črpalne sposobnosti srca, a tudi Črpalno sposobnost celega srca ponazorimo s položajem krivu- zaradi nenadnih zapletov, med katerimi prednjačijo prekatne lje, ki kaže odvisnost MVS od tlaka v desnem preddvoru (slika 1), motnje ritma), pri hujši obliki bolezni pa je že enoletno preživetje za posamezni prekat pa s krivuljo, ki kaže utripni volumen (UV) po diagnozi manjše od 40 %. tega prekata v odvisnosti od njegove končne diastolične polni- tve (končnega diastoličnega volumna; KDV). Te krivulje so gra- 2 Razdelitev SP fični izraz Frank-Starlingovega zakona srca, ki pravi, da znotraj V odvisnosti od poglavitnih značilnosti razvoja bolezni lahko SP fizioloških meja zvečanje polnitve prekata (zvečana raztegnitev delimo na: kardiomiocitov) pred aktivno kontrakcijo prekatnega miokarda sistolično in diastolično (glej zgoraj); zveča moč kontrakcije. Patofiziološka opredelitev SP temelji na akutno in kronično: znaki srčnega popuščanja se lahko raz- tej grafični upodobitvi črpalne sposobnosti srca: v primerjavi z vijejo postopno v daljšem času. Tedaj govorimo o kroničnem normalno črpalno funkcijo srca je SP stanje, pri katerem je kri- srčnem popuščanju. Kadar pa se klinična slika razvije nena- vulja MVS pomaknjena v desno in navzdol. Insuficientno srce doma, npr. zaradi akutnega miokardnega infarkta, govorimo lahko pogosto dosega normalni MVS v mirovanju (glej kompen- o akutnem srčnem popuščanju; zirano SP spodaj), toda le pri zvišanem tlaku polnjenja (večji levostransko, desnostransko in obojestransko: ponavadi KDV). Vedno pa je pri SP zmanjšana srčna rezerva, to je razlika bolezenski proces sprva prizadene en prekat bolj kot druge- med maksimalnim MVS, ki ga je srce sposobno proizvesti, in MVS ga. Med razvojem človeka je pri plodu tlak v obeh prekatih v mirovanju. Srčna rezerva je izraz sposobnosti srca, da se ustrez- zelo primerljiv, po rojstvu pa se s padcem upora v pljučnem no odzove na povečane potrebe po pretoku krvi, kot jih povzroči krvnem obtoku delo desnega prekata v primerjavi z levim denimo telesni napor. izrazito zmanjša. Zato ni nenavadno, da je pri srčnem popu- ščanju pogosteje prizadet najprej levi prekat. Kljub tej delitvi Nekoč je prevladovalo mnenje, da je poglavitna patološka fun- ne gre pozabiti, da je srčna mišica funkcijsko enotna in da si kcijska sprememba pri SP zmanjšanje iztisnega deleža (ID). Toda prekata delita pretin ter da sta črpalni funkciji levega in des- novejše epidemiološke študije so pokazale, da ima skoraj polovi- ca bolnikov s srčnim popuščanjem ID znotraj normalnega razpo- na, t.j. nad 40 % KDV prekata. Glede na to dejstvo srčno popušča- nje (SP) danes delimo v dve poglavitni kategoriji: SP, pri katerem je poglavitna motnja oviran iztis (npr. zmanj- šana krčljivost miokarda) in je zato znižan tudi ID, t. i. sisto- lično SP, ter SP, pri katerem je ovirana diastolična polnitev (npr. zmanjšana diastolična podajnost prekata), ID pa je normalen, t. i. diasto- lično SP. SP ni enotna bolezen. Govorimo o kliničnem sindromu, ki se kaže z določenimi simptomi (bolnik pove, da je oslabel, da se hitro zasope (dispneja ob naporu je vodilni simptom)), da zara- di dušenja ne more spati z nizkim vzglavjem (ortopneja), da se zlahka utrudi) in znaki (zdravnik pri pregledu lahko ugotovi peri- ferne edeme in zvišan centralni venski tlak, slišne poke nad pljuč- Slika 1. Grafični prikaz srčnega popuščanja. Graf kaže odvisnost nimi bazami, povečana jetra...). Klinični sliki razvitega sistoličnega minutnega volumna srca (MVS) in venskega priliva (VP; oboje v l/min) od in diastoličnega SP se med seboj ne razlikujeta: pri obeh najdemo tlaka v desnem preddvoru (Pda; mmHg). Normalno delovno točko krvnih dispnejo, edeme, znake aktivacije istih nevrohumoralnih proce- obtočil (a) določa presečišče krivulj MVS in VP. Srčno popuščanje je sta- sov, udeleženih v kompenzaciji in napredovanju bolezni same, nje, pri katerem je krivulja MVS premaknjena v desno in navzdol. Točka b pri obeh je zmanjšana toleranca za napor. ponazarja novo, prehodno delovno točko sistema. 135 060 2019 Farmacija.indd 135 20.9.2019 10:48:40  Srčno popušča n j e nega prekata (ki sta v obtok vpeta kot dve zaporedno vezani Za primer si poglejmo učinke akutnega levostranskega SP. Nepo- črpalki) med seboj povezani. Zato se motnje v delovanju ene- sredna posledica SP je padec MVS, kar pri nespremenjeni vred- ga dela srca čez čas izrazijo tudi v drugem. To potrjuje tudi nosti perifernega upora (Rp) pomeni padec arterijskega krvnega ugotovitev, da je prav popuščanje levega prekata poglavitni tlaka (Pa), ker velja: vzrok popuščanja desnega srca. Pa = MVS × Rp (enačba 1) 3 Vzroki nastanka SP Poglavitni dejavnik, ki določa MVS, je diastolična polnitev Arterijski krvni tlak je uravnavana količina; njegov padec je dra- srca, predobremenitev ali s tujko preload, od katere je odvisna žljaj, ki sproži vrsto odzivov s skupnim končnim ciljem – norma- pasivna raztegnitev kardiomiocitov. Moč aktivne kontrakcije lizacijo arterijskega krvnega tlaka. Mehanizme za uravnavanje miokarda je znotraj fizioloških meja sorazmerna predhodni arterijskega tlaka delimo na kratkoročne, srednje- in dolgoročne. pasivni raztegnitvi kardiomiocitov, ki je v prekatu odvisna Aktivacija najpomembnejšega kratkoročnega mehanizma, baro- od KDV (Frank-Starlingov zakon srca). receptorskega refleksa, izzove simpatično stimulacijo srca, arte- Črpalno sposobnost srca (položaj krivulje MVS) pa določajo: riol in ven. krčljivost (t.j. sposobnost krčenja) miokarda upor proti iztisu krvi iz srca, breme ali s tujko afterload Zaradi opisanih dogodkov bomo pri človeku z akutnim levos- električna dejavnost v srcu, ki mora biti urejena, ritmična in transkim sistoličnim SP (slika 2A), ki ga je izzval propad dela srčne ustrezne frekvence mišice zaradi miokardnega infarkta, opazili neposredne učinke delovanje zaklopk, celovitost pretina in perikarda. zmanjšane črpalne sposobnosti srca (npr. zmanjšan pretok skozi možgane lahko povzroči motnje zavesti) skupaj z znaki, ki so pos- Vsako stanje, ki okvari zgradbo ali delovanje prekatov, lahko pelje ledica aktivacije kompenzacijskih mehanizmov (npr. simpatična v SP. Daleč najpogostejša vzroka za razvoj SP v naši populaciji sta stimulacija srca izzove pospešen utrip, arteriolokonstrikcija v koži koronarna bolezen in arterijska hipertenzija. Poglavitni vzroki za pa povzroči bledo in hladno kožo). nastanek sistolične in diastolične disfunkcije miokarda se med seboj delno razlikujejo. Načeloma lahko vzroke za prevladujočo Pri istem bolniku bomo zaradi venokonstrikcije in povečane sistolično ali diastolično obliko SP razdelimo v dve kategoriji, na reabsorpcije tekočine iz intersticija v venski del kapilar (zaradi miokardne in nemiokardne. padca hidrostatskega tlaka v kapilarah), ki bosta skupaj povzročili zvečanje venskega priliva v srce (premik krivulje venskega priliva Pri sistoličnem SP, kjer je oslabljena (okvarjena) krčljivost miokar- v desno in navzgor na sliki 2B), opazili še nekaj. Popuščanje leve- da, so kardiomiociti lahko primarno okvarjeni zaradi genetske ga prekata pomeni, da del krvi, ki bi ga prekat moral prečrpati motnje, ali sekundarno prizadeti, denimo zaradi toksične, ishe- iz pljučnega krvnega obtoka v aorto, prehodno poveča volumen mične ali infekcijske okvare. Med nemiokardne vzroke za sistolič- krvi v pljučih in levem preddvoru. Povečan venski priliv v desno no disfunkcijo sodijo kronična tlačna preobremenitev (arterijska srce in (sprva) normalna črpalna sposobnost desnega srca dodat- hipertenzija ali stenoza aortne zaklopke), kronična volumska pre- no povečata volumen krvi v pljučnem obtoku in pred levim obremenitev (popuščanje zaklopk, najpogosteje mitralne zaklo- prekatom. To po eni strani lahko izboljša črpalno sposobnost pke), ter motnje srčnega prevajanja in ritma. levega prekata, saj (kot ta fiziološki pojav opisuje Frank-Starlin- gov zakon) povečana diastolična polnitev zvečuje MVS. Po drugi Na drugi strani so poglavitni miokardni vzroki diastoličnega SP strani kongestija pljuč lahko moti dihalno funkcijo, saj zmanj- starostna togost in ovirana relaksacija miokarda ter zmanjšana šuje podajnost pljuč, zvečuje delo dihanja in povzroča dispnejo. podajnost zaradi hipertrofije ali infiltracije (npr. fibrozno tkivo ali Razvije se lahko tudi nevaren zaplet akutnega levostranskega SP amiloid). Nemiokardni vzrok za diastolično popuščanje pa je npr. – pljučni edem (glej Edemi pri popuščanju srca). konstriktivni perikarditis ali mitralna stenoza. Načelno se SP kompenzira na dva načina: 4 Posledice SP in mehanizmi kompenzacije s povečanjem kontraktilnosti neprizadetega dela miokarda in V odvisnosti od vzroka, hitrosti nastanka in tega, kateri prekat s povečanjem diastolične polnitve srca, kar spodbudi črpalno je bolj prizadet, so posledice SP različne. H klinični sliki SP poleg funkcijo srca. same zmanjšane črpalne sposobnosti srca prispevajo tudi meha- Pri akutnem SP je poglavitni kompenzacijski mehanizem, ki nizmi kompenzacije, ki jih to bolezensko stanje izzove. Če pri- deluje tako na kontraktilnost miokarda, kot tudi na polnitev srca, marna okvara ne povzroči smrti, je aktivacija kompenzatornih simpatična stimulacija: moč iztisa se poveča ne glede na dia- mehanizmov ob zmanjšani črpalni sposobnosti srca in posledi- stolično polnitev (pozitivni inotropni učinek simpatikusa je viden čnem padcu MVS sprva in za določen čas sposobna vzdrževati v premiku krivulje MVS v levo in navzgor; slika 2B), poveča pa se dejavnost srca v obsegu, ki je združljiv s preživetjem. Ti kom- tudi diastolična polnitev zaradi venokonstrikcije in zvečanega penzatorni mehanizmi vključujejo nevroendokrine odzive, venskega priliva. ki skupaj zvečujejo srčno polnitev in izboljšujejo krčljivost in črpalno sposobnost miokarda. Kot bomo videli v nadaljevanju, Mehanizmi kompenzacije pri kroničnem SP so nekoliko drugačni, isti kompenzatorni odzivi sčasoma prispevajo k poslabšanju saj se tudi okvara črpalne sposobnosti srca izraža bolj postopno. črpalne funkcije srca in k napredovanju srčnega popuščanja. Akutna simpatična stimulacija srca in obtočil ne traja dolgo. Del- no je za to odgovorna hitra prilagodljivost baroreceptorjev, ki se 136 060 2019 Farmacija.indd 136 20.9.2019 10:48:40  Srč no popušč anj e kmalu "naravnajo" na nov, čeprav nekoliko zmanjšan arterijski Ne glede na vzrok je zmanjšana črpalna sposobnost srca dolgo tlak. Po drugi strani pa se v nadaljnjih dneh po nastopu SP uvelja- časa lahko prikrita zaradi učinkovitega delovanja mehanizmov, vijo tudi učinki srednje- in dolgoročnih kompenzacijskih mehani- ki uravnavajo arterijski tlak: adrenergične stimulacije srca in zmov (slika 1C). Poglavitni dolgoročni mehanizem za izboljšanje ožilja ter učinkov sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAA) na kontraktilnosti miokarda je njegova hipertrofija. Najpomem- volumen zunajcelične tekočine in s tem na polnitev in kontrak- bnejši mehanizem, ki dolgoročno poveča polnitev srca, je zadr- tilnost srca. S časom isti mehanizmi prispevajo k poslabšanju ževanje soli in vode v ledvicah, ki zveča volumen zunajcelične črpalne funkcije srca in k napredovanju srčnega popuščanja tekočine (glej poglavje Edemi pri popuščanju srca). (slika 3). V istih procesih, ki so podlaga kompenzacije zmanjšane črpalne Protiutež adrenergičnim vplivom in učinkom sistema RAA pred- sposobnosti srca, so tudi zametki škodljivih prilagoditev, ki sčaso- stavljajo številne vazodilatatorne molekule: atrijski in možganski ma peljejo v poslabšanje in začarani krog napredovanja SP. natriuretski peptid (s kraticami iz angleških imen ANP, BNP), pro- staglandini (PGE2 in PGI2) in dušikov oksid (NO), ki nasprotujejo 5 Začarani krog napredovanja SP pretirani periferni vazokonstrikciji. V odvisnosti od genetske nag- Podlaga zmanjšane črpalne sposobnosti miokarda je preobre- njenosti, spola, starosti in vpliva okoljskih dejavnikov je lahko na menitev kardiomiocita. Do te lahko pride zaradi neposredne račun ravnovesja med opisanimi vplivi miokardna funkcija ohra- okvare, ki oslabi kardiomicite (npr. genetska, toksična ali – naj- njena znotraj normalnega razpona tudi več let in bolnik ne kaže pogosteje – ishemična okvara), ali pa zaradi dolgotrajno zvečane klinične slike SP. obremenitve (npr. največkrat tlačne ob nezdravljeni hipertenzi- ji ali stenozi aortne zaklopke, ali pa volumske ob tirotoksikozi, S časom pa postane SP klinično izraženo, kar spremlja izrazit pomanjkanju tiamina ali ob hemodinamsko pomembni arterio- porast v bolezenski prizadetosti in smrtnosti. Čeprav natančni venski fistuli). mehanizmi tega prehoda iz kompenziranega v dekompenzirano Slika 2. Srčno popuščanje: motnja in učinki kompenzacije. A) Premik krivulje MVS v desno in navzdol. a, normalna delovna točka srca; b, delovna točka srca, ki popušča. B) Učinek aktivacije kratkoročnih kompenzacijskih mehanizmov; c, nova delovna točka, pri kateri srce še ne dosega normal- nega MVS, kljub zvišanemu tlaku v desnem preddvoru. C) Aktivacija dolgoročnih kompenzacijskih mehanizmov; č, nova delovna točka, pri kateri srce doseže normalni MVS. Č) Dekompenzirano srčno popuščanje. Srce v teh razmerah kljub aktivaciji dolgoročnih mehanizmov ne doseže MVS, ki bi zadostil potrebam organizma po pretoku krvi. Nadaljevanje zadrževanja soli in vode v telesu le še dodatno obremeni srce. 137 060 2019 Farmacija.indd 137 20.9.2019 10:48:40  Srčno popušča n j e SP niso znani, se ve, da vključujejo stalno aktivacijo nevrohu- jakovin, ki uravnavajo sklopitev med vzdraženjem in krčenjem moralnega, adrenergičnega in citokinskega sistema, ki pelje- kardiomiocitov ter nastanek prečnih mostičkov med miozinom jo v škodljivo preoblikovanje prekata. in aktinom. Te spremembe hromijo krčljivost kardiomiocitov in Mehanski stres (nateg kardiomiocitov), hormoni (noradrenalin, povzročajo sistolično disfunkcijo miokarda. Diastolična disfun- angiotenzin II, ki lahko prideta iz obtoka, ali se sintetizirata nepo- kcija ima verjetno nekoliko drugačno patogenezo: relaksacija sredno v miokardu in tako delujeta tudi avtokrino ali parakrino), miokarda je energijsko potraten proces, ki uravnava spremi- vnetni citokini (TNF, interlevkin-1), drugi peptidi in rastni dejav- njanje [Ca2+] v citoplazmi kardiomiocitov, ker se ATP porablja za niki (npr. endotelin) ter reaktivne kisikove spojine (NO in super­ aktivni transport Ca2+ iz citoplazme v sarkoplazemski retikulum. oksid) povzročijo, da se na celični in molekularni ravni v miokardu Pomanjkanje ATP pri ishemiji ovira uravnavanje [Ca2+] in s tem odvijajo številne spremembe: relaksacijo miokarda. Polnitev prekata je lahko podaljšana/ovira- hipertrofija in spremenjena krčljivost kardiomiocitov, na tudi zaradi manjše podajnosti prekata (npr. zaradi hipertrofije progresivna izguba kardiomiocitov zaradi nekroze, apoptoze ali fibroze...), dodatno pa tudi zaradi prehitrega srčnega utripa, ki ter avtofagije, skrajšuje čas diastole in ovira polnitev manj podajnega prekata. desenzitizacija na beta-adrenergične učinke, Diastolična disfunkcija lahko nastopa sama, ali pa je pridružena spremenjena presnova in porušeno energijsko stanje v mio- sistolični disfunkciji miokarda. kardu (motnje v porabi substratov (npr. hudo zmanjšanje uporabe maščobnih kislin pri napredovalem SP), v oksida- Ne glede na zgodnje kompenzatorne spremembe (npr. hipertro- tivni fosforilaciji in v presnovi visokoenergijskih fosfatov (ATP, fijo miokarda z zadebeljeno steno) je končni učinek teh spre- ADP, fosfokreatin)), memb škodljivo preoblikovanje miokarda s spremenjeno reorganizacija zunajceličnega opornega matriksa s propa- geometrijo prekata (iz elipsoidne v bolj okroglo obliko, z zveča- dom strukturiranega kolagena in nadomeščanjem tega z njem napetosti v steni prekata in s postopnim tanjšanjem stene). neorganiziranim medceličnim odlaganjem kolagena, ki ne Stanjšanje stene ob zvečanem KDV prekata zmanjšuje utripni nudi opore kardiomiocitom... itd. volumen, poleg tega pa ogroža prekrvitev subendokardija, zve- čuje oksidativni stres in spodbuja izražanje s stresom in nategom Vzdrževana nevrohumoralna aktivacija sproži transkripcijske in povezanih genov (angiotenzin II, endotelin, TNF...) v miokardu. posttranskripcijske spremembe v izražanju genov in sintezi bel- To vzdržuje stalno aktivacijo signalnih poti, ki spodbujajo hiper- Slika 3. Začarani krog napredovanja srčnega popuščanja (SP). Osrednji dogodek pri razvoju SP je preobremenitev/okvara kardiomiocitov, ki povzroči padec črpalne sposobnosti miokarda in nezadosten minutni volumen srca (MVS). Vzroki za preobremenitev kardiomiocitov so raznoliki, najpogostejši pa so ishemična okvara (ob miokardnem infarktu) in dolgotrajna tlačna preobremenitev (ob hipertenziji). Mehanizmi kompenzacije (nevroendokrini odzivi in hipertrofija miokarda) nekaj časa lahko popravljajo in vzdržujejo MVS (črtkaste puščice), sčasoma pa peljejo v patološko preoblikovanje prekata, propad kardio­miocitov in klinično izraženo SP, ki nadalje zmanjšuje črpalno sposobnost srca. Kratice: RAA – renin-angioten- zin-aldosteron; ADH – antidiuretski hormon. 138 060 2019 Farmacija.indd 138 20.9.2019 10:48:40  Srč no popušč anj e trofijo in škodljivo preoblikovanje (ang. pathological remodeling). bolnikov s sistoličnim SP, žal pa to ne velja za diastolično SP, kjer Proces poganja začarani krog sprememb, ki peljejo v napre- omenjena zdravila ne izboljšajo prognoze. dovanje SP. Kronično srčno popuščanje zdravimo z uravnavanjem polnitve V zdravljenju izraženega SP tem spremembam nasprotujemo z desnega prekata (pogosto z diuretiki), in z razbremenjevanjem uporabo zaviralcev angiotenzin-konvertaze ali blokatorji recep- levega prekata, pri čemer v prvi vrsti uporabljamo zaviralce angi- torjev za angiotenzin in z zaviralci adrenergičnih receptorjev beta otenzin-konvertaze ali blokatorje receptorjev za angiotenzin ter (glej spodaj, točka 7, Načela diagnostike in zdravljenja). ustrezne odmerke blokatorjev adrenergičnih receptorjev beta. Pogosto je potrebno tudi uravnavanje srčnega ritma, bodisi z 6 Kompenzirano in dekompenzirano SP zdravili ali s spodbujevalnikom. Pozitivna inotropna sredstva Kadar kompenzacijski mehanizmi uspešno popravijo črpalno uporabljamo le pri hudih oblikah SP in le za kratek čas, saj pove- sposobnost srca, da bolnik lahko vzdržuje ničelno bilanco Na+, čujejo delovno obremenitev miokarda in lahko poslabšajo SP. govorimo o kompenziranem SP. Takšni bolniki nimajo težav v Kot skrajni ukrep pri nekaterih bolnikih z napredovalim SP pride mirovanju, toda telesni napor s povečanimi zahtevami po preto- v poštev presaditev srca. ku lahko izzove sliko klinično izraženega SP (slika 2C). 8 Izpitne teme Drugače je, kadar tudi aktivacija dolgoročnih kompenzacijskih Kako opredelimo srčno popuščanje? mehanizmov ne obnovi normalne črpalne funkcije srca v miro- Zakaj zmanjšan iztisni delež (ID) sam po sebi ni zadosten kriterij vanju (slika 2 Č) in bolnik ne more vzdrževati ničelne bilance za diagnozo srčnega popuščanja? + Na. Tedaj govorimo o dekompenziranem srčnem popušča- Razdelite in razpravljajte o patofiziologiji in značilnih manifesta- nju. Zaradi neustreznega pretoka krvi skozi ledvice je prisotna cijah različnih oblik srčnega popuščanja (npr. sistolično, diastolič- stalna spodbuda za zadrževanje soli in vode. Posledica je veliko no, akutno, kronično, levostransko, desnostransko...). povečanje volumna zunajcelične tekočine, ki poveča tudi volu- Razpravljajte o mehanizmih kompenzacije srčnega popuščanja men krvi. Takšno povečanje volumna krvi sicer povečuje polnitev in predstavite prevladujočo razlago, kako lahko dolgotrajna akti- srca, toda pri dekompenziranem srčnem popuščanju ta povečani vacija kompenzatornih mehanizmov pelje v progresivno zmanj- diastolični volumen predvsem obremenjuje in slabi srce, ki tako ševanje črpalne sposobnosti srca. črpa še manj. Pri tem pa se pri bolniku zaradi obilnega povečanja Opredelite in razložite kompenzirano in dekompenzirano srčno volumna zunajcelične tekočine (zveča se hidrostatski tlak v kapi- popuščanje. lari, zniža pa onkotski tlak, kar močno poveča efektivni filtracijski Na podlagi znane patofiziologije razpravljajte o načelnih možno- tlak) razvijejo generalizirani edemi in kasneje lahko tudi ascites stih za zdravljenje srčnega popuščanja. (za podrobnosti glej poglavje Edemi pri srčnem popuščanju). Če dekompenziranega SP z ustreznim zdravljenjem ne uspemo hitro 9 Viri prevesti v kompenzirano SP, bolniki navadno hitro umrejo. Aurigemma GP, Gaasch WH. Diastolic heart failure. N Engl J Med 2004; 351(11): 1097–105. 7 Načela diagnostike in zdravljenja Braunwald E. Biomarkers in heart failure. N Engl J Med 2009; 358: Poleg natančne anamneze in kliničnega pregleda je za oprede- 2148–59. litev SP (sistoličnega in diastoličnega popuščanja) nepogrešljiva Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology. 11th ed. Philadel- ultrazvočna preiskava, ki predstavlja zlati standard za diagno- phia: Elsevier Saunders, 2006. stiko SP. Diagnozo postavimo, če ob prisotnih simptomih in zna- Hill JA, Olson EN. Cardiac plasticity. N Engl J Med 2008; 358(13): 1370– kih SP dokažemo okvaro srčne funkcije. Vse bolj se v diagnostiki 80. uveljavlja tudi določanje natriuretskih peptidov (npr. BNP ali pa Jessup M, Brozena S. Heart failure. N Engl J Med 2003; May 15; stabilnejši fiziološko neaktiven N-terminalni fragment proBNP, t. 348(20): 2007–18. i. NT-proBNP, ki se iz kardiomiocitov izloča skupaj z BNP), ki so Mann DL, Chakinala M. Heart Failure and Cor Pulmonale. In: Longo posredni kazalci preobremenjenosti kardiomiocitov in prispevajo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo JL, eds. k oceni prognoze. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. McGraw-Hill Companies, 2012: 1901–15. Akutno SP zdravimo z uravnavanjem polnitve desnega prekata Neubauer S. The failing heart – an engine out of fuel. N Engl J Med (ki jo glede na bolnikovo trenutno stanje zmanjšujemo z diure- 2007; 356(11): 1140–51. tiki ali venodilatatorji, ali jo zvečujemo z infuzijo) in z inotropni- Stevenson LW. Beta-blockers for stable heart failure. N Engl J Med mi zdravili. V zelo hudih primerih pride v poštev tudi mehanska 2002; 346(18): 1346–7. podpora levemu prekatu (t.j. aortna balonska črpalka). Kadar gre za stanja, ki vodijo v kronično srčno popuščanje (npr. preobli- kovanje levega prekata po miokardnem infarktu), se akutnemu zdravljenju obvezno pridružujejo ukrepi kroničnega zdravljenja, ki naj bi preprečili škodljive kompenzacijske mehanizme. Klinič- ne raziskave so pokazale, da z zdravili, ki zavirajo sistem RAA in simpatično aktivnost, lahko zmanjšamo obolevnost in umrljivost 139 060 2019 Farmacija.indd 139 20.9.2019 10:48:40