Unité V – Les psychothérapies PDF

Q2 - psychologie | Anna Sonnenschein Unité V – Les psychothérapies Voir : Cottraux, J. : Les thérapies comportementales, Paris, Masson, (2éme Edition), pp ; 3-22. Voir : Florence, Jean : « La psychanal...

Q2 - psychologie | Anna Sonnenschein Unité V – Les psychothérapies Voir : Cottraux, J. : Les thérapies comportementales, Paris, Masson, (2éme Edition), pp ; 3-22. Voir : Florence, Jean : « La psychanalyse comme psychothérapie », dans : J. Florence, A. Vergotte et al : Psychanalyse : l’homme et ses destins, Louvain–Paris, Ed. Peeters, 1993. Voir : Gori, Roland : L’empire des coachs. Une nouvelle forme de control social, Paris, Albin Michel, 2006, pp.7- 49 (« Introduction » + chap.1 : « Un nou vel opium du peuple »). 1.Eléments des différentes approches thérapeutiques Au-delà des différences dans les approches thérapeutiques, en fonction des théories à la base de la mise en place des dispositifs et des techniques, il y a quelques éléments communs que toutes les orientations considèrent essentiels pour le « bon » déroulement d’une psychothérapie et pour son efficacité : → la relation e → la construction d’un cadre a) La relation Toutes les orientations considèrent qu’une relation de bonne qualité est indispensable pour qu’une thérapie puisse atteindre ses objectifs ou de manière plus générale, produire des effets. → Le problème est ce qu’on va entendre par « bonne qualité de la relation » et l’on va ainsi voir émerger 2 orientations → Orientations plus empiriques : il serait possible d’objectiver certains paramètres que caractérisent une « bonne » relation thérapeutique ; et pour d’autres, tels que → Orientions tel que la psychanalyse : il y aurait une dimension inconsciente (le transfert) qui agit dans la construction de cette relation et qui empêcherait toute objectivation, au risque de ne pas pouvoir penser ce qui est essentiel à chaque rencontre dans la clinique. Ce qui est évident, c’est que la relation thérapeutique n’est pas une relation sociale. → Donc est ce qu’une bonne relation serait une relation de sympathie ? La plupart des courants on l’air de s’accorder à dire que non, même si la sympathie peut éventuellement avoir lieu → Donc ce n’est pas une relation amicale, car l’ami n’aura pas la distance necessaire Par contre l’empathie serait un trait marquant d’une relation thérapeutique. → Empathie veut dire la capacité de comprendre l’expérience que le sujet exprime dans l’ici et maintenant de la rencontre et la capacité de lui restituer cette compréhension. → Mais si le thérapeute glisse vers l’identification avec le patient, s’il commence à compatir, à éprouver ce que le sujet éprouve, on serait face à la perte d’une distance nécessaire pour faire le travail thérapeutique → L’empathie implique une relation de proximité mais en meme temps une certaine distance Le concept de transfert Le concept psychanalytique de « transfert » complexifie toute appréhension psychologique sur la dite « qualité » de la relation thérapeutique 83  Q2 - psychologie | Anna Sonnenschein Définitions de « transfert » Dans l’usage courant : renvoi à « transport » ou à un déplacement de valeurs, de droits ou d’entités plutôt qu’à un déplacement matériel d’objets (par exemple le transfert de fonds, transfert d’une propriété, etc.) Dans la psychologie : cette notion est utilisée dans plusieurs acceptions : → Transfert sensoriel : traduction d’une perception sensoriel à un autre. o ex. décrire ce qu’on voit et termes tactiles. → Transfert des sentiments : par exemple pour Ribot, grâce aux associations, une émotion peut se propager, se transférer, d’un objet à un autre. → Transfert d’apprentissage : les progrès obtenus dans un apprentissage entrainent une amélioration dans l’exercice d’une activité différente. Ce transfert d’apprentissage est appelé positif ou négatif. Le deuxième désigne l’interférence négative d’un premier apprentissage sur un second (par exemple, un mauvais cours de chimie à l’école entraine un rejet ou un blocage dans l’apprentissage de toutes les sciences). En psychanalyse : Processus par lequel les désirs inconscients s’actualisent sur certains objets dans le cadre de certaines relations, notamment dans la relation thérapeutique. Il s’agit d’une répétition d’expériences, d’attentes ou des patterns infantiles mais qui sont vécues (dans l’ici et maintenant de la relation présente) avec un sentiment d’actualité et de réalité accentué Débat Il s’agit d’une notion complexe, qui a pris une extension très large dans la psychanalyse et dans la psychologie clinique. Il y a des débats et des désaccords sur la compréhension de ce phénomène. Les axes autour desquelles ces discussions tournent sont : 1| Le transfert est spécifique à la cure psychanalytique ou il peut apparaitre dans d’autres relations ? → Certains estiment qu’il est spécifique, d’autres pensent que le cadre d’une psychothérapie ne serait qu’un occasion privilégiée de déploiement et d’observation de ce phénomène 2| Le rapport du transfert à la réalité. S’agit-il d’une expérience, émotion réelle ou juste imaginaire, fantasmatique ? → Comment juger le caractère réel ou irréel des expériences transférentielles ? 3| La fonction du transfert dans la cure : la remémoration et la répétition vécues sont un obstacle pour la psychothérapie ? → Une résistance ? → Ou il s’agit d’une occasion privilégiée d’accès à l’inconscient, à ce qui entrave une vie mais ne peut pas être dit mais agit dans le transfert ? 4| La nature de ce qui est transféré : → s’agit-il des patterns de comportement, des types de relation d’objet (ou relation à l’autre), des sentiments positifs ou négatifs, d’affects, des fantasmes, des images du passé ou des traits des celles-ci, voire même des « instances de l’appareil psychique », par exemple le surmoi → certains auteurs diront que le patient transféré son surmoi sur le thérapeute et reçoit alors tout ce qu’on lui dit comme une critique, une prohibition ou une injonction Quelques éléments de l’histoire de ce concepts et deux conceptions de base à partir de Freud et Lacan Transfert positif vs transferts négatifs (Freud) Pour Freud : le transfert une « résistance » au travail psychanalytique (et par extension à une psychothérapie), car ils empêchent que les choses avances → (silence, empêche le patient de contrôler ses sentiments… 84  Q2 - psychologie | Anna Sonnenschein Pour Jung et Abraham : le transfert apparait comme le « moteur » de la cure → ils côtoient des psychotiques et remarquent que c’est grâce au fait que les névrosés font du transfert que la thérapie est possible, et sans ce transfert, on n’arrive pas à produire un type de relation dans laquelle il y aura un travail qui produira des effets Donc résistance ou moteur ? On va donc résoudre la contradiction à l’aide de transfert négatif/positif TRANSFERT POSITIF TRANSFERT NÉGATIF lorsque les émotions et les affects qui vont teinter le lorsque les affects qui teintent la situation transfert son positifs : amour, respect, admiration, transférentielle son négatifs : haine, colère, envie, affect, sympathie, coopération, etc jalousie, rivalité, érotisme, etc MAIS, le problème est que les affects se connectent dans les faits. → Dans les relations thérapeutiques réelles les choses ne sont pas pures, négatives ou positives. → Dans l’expérience pratique, le passage de l’amour à la haine est très subtile. → Autrement dit cette distinction positif/négatif est abstraite dans la pratique → Donc cette approche théorique et peu opératoire. Des discussions multiples s’en suivront Transfert imaginaire vs transferts symbolique (Lacan) Pour Lacan : c’est vrai, il y a deux versants du transfert, mais elle ne se fait pas au travers des affects TRANSFERT SYMBOLIQUE - SSS TRANSFERT IMAGINAIRE SSS : Sujet Supposé Savoir Les affectes (sans distinction de positif ou négatif) où le se caractérise par le fait que le patient attribut sujet éprouve en l’égard d’un autre de rivalité, d’amour, un savoir au thérapeute de la jalousie… Le maniement de ce transfert est une question difficile car Non présent dans la psychose (car le délirant il peut certaine fois mener (même lorsque la situation sait pertinemment pourquoi ce qui lui arrive se évolue) à une chute radicale passe) mais est central dans la névrose (affirme avoir un trou dans son savoir Présent dans les psychoses, parfois de manière très massive et précoce MOTEUR : il est au fondement d’une relation de confiance RESISTANCE Si on considère le transfert symbolique, le psychothérapeute est revêtit d’un pouvoir, d’un aura, d’une capacité d’influence sur le patient qui peut compliquer la fin du processus (problématiques de dépendance, sentiment d’abandon, etc.). → Importance alors de ne pas gonfler le transfert, ne pas lui donner consistance, ne pas confirmer que « je sais ce qu’il vous faut » → Différence clé avec le coaching b) Le cadre Le cadre va venir différencier une psychothérapie d’une relation sociale Tout processus de création à besoin d’un cadre, on ne peut pas créer un nouveau cadre. – Espace : les thérapies se font dans un espace, dans un lieu spécifique, découpé de la vie propre → c'est important car ça donne un cadre à l'intérieur duquel se développe la possibilité à l'intérieur de l'être humain de dire ce qu'il ne pourrait pas dire ailleurs et autrement Est-ce qu’on dit davantage la vérité à des personnes qu’on aime ou qu’on fréquente dans la vie ordinaire ? → Non, il est plus probable de le faire à des étrangers car il n’y aura pas de répercussions. 85  Q2 - psychologie | Anna Sonnenschein Temps : De manière conventionnelle, on établit une durée entre 30 à 50 min dépendant de la répétition des séance → Mais ce qui importe c’est le côté arbitraire, le cadre : on fixe la séance en avance → Le cadre peut être rediscuté si c’est trop court ou long, mais ce qui est important c’est le cadre qui soit fixe Toutes les thérapies n'auront pas le meme espace-temps → Ce qui importe c’est que dans le rapport au patient, en fonction de ses difficultés, se fixe un cadre établit entre le patient et thérapeute Paiement : Outre le fait que le thérapeute doit gagner sa vie, c’est une aide à l’engagement dans la séance : → La raison du paiement est qu’on ne peut pas être libre si on ne paye rien ex : le « paiement symbolique » des enfants qui paye avec des petits cafouillons ou autre Neutralité : Tout thérapeute peut avoir un jugement sur certains actes que les patients font mais il doit s’abstenir de dire son jugement et de donner conseil (« c’est une mauvaise idée de se marier maintenant »). → Pourquoi ? Plus le thérapeute donne des conseils et fait part de ses jugements, plus il s’implique personnellement et devient une figure pour le patient 2.Elements de la cure psychanalytique Pour la psychanalyse, il s’agit de tenter d’entendre, de travailler son objet : l’inconscient —> → ce qui amène une idée fondamentale : on va prendre les problématiques du patient comme étant la manifestation visible d’une problématique latente. → La théorie de l’inconscient fait travailler la psychanalyse dans une perspective d’accueillir l’humain comme quelqu’un qui amène des problématiques, et ce qui l’amène en thérapie c’est la dimension manifeste d’une réalité latente inconsciente. → Le but de la thérapie est d’essayer d’atteindre le conflit et pas seulement résoudre le symptôme. Dans le symptôme se produit une expérience psychanalytique où on va voir à l’œuvre le rapport entre la parole et le corps : le corps commence à parler à la place du patient (hystérie) et la parole a aussi des effets sur le corps. → Dans la pratique, il y a une idée centrale : via la parole, il y a moyen d’accéder pas seulement à l’esprit mais aussi au corps du sujet. → De là, l’association-libre prendra une grande importance : c’est l’invitation à déployer sa parole avec une liberté, sans les codes qui peuvent l’empêcher de dire dans la vie sociale, familiale. → L’écoute du psychanalyste est une question-clé : une bonne partie du travail thérapeutique consiste à être en mesure d’écouter un patient au-delà de ce qu’il raconte. → On essaye d’entendre le côté inconscient dans la pratique : Ceci implique d’emblée de considérer qu’écouter n’est pas une opération qui va de soi, qui est simple. o Ce n’est pas comme ça qu’on écoute normalement : d’habitude, on se tient à ce qu’il veut me raconter, ce qu’il veut dire (niveau de la signification). o Le psychanalyste veut aussi entendre ce que quelqu’un dit même si ce n’est pas ça qu’il veut dire L’écoute psychanalytique est particulière : il faut faire attention à ce qu’un patient dit mais le thérapeute essaye tout de meme de garder une règle plus flottante pour être en mesure de saisir cet autre niveau de flux de parole qui se manifeste quand on parle → Il y a toujours du malentendu qui renvoie à des réalités psychiques importantes et c’est essentiel pour le travail psychanalytique 86  Q2 - psychologie | Anna Sonnenschein Les rébus Le rébus nous donne un beau modèle pédagogique pour essayer de prendre l’épaisseur de la manière de comment la pratique thérapeutique de la psychanalyse essaye de travailler avec les mots Pour lire le rébus, il s’agit toujours de ne pas prendre l’image comme image mais la prendre comme tenant lieu d’un son. C’est intéressant de percevoir que pour pouvoir lire un rébus, il ne faut pas se laisser prendre par les significations éventuelles que peuvent susciter l’image mais ouvrir l’oreille aux différentes sonorités qui sont connectées à ces différents graphismes. Travail d’interprétation de Serge Tisseron sur un tableau de Magritte – la trahison des Images: A l’époque de ce tableau, Magritte avait connu une expérience traumatique : la mort de sa mère Il y a 6 cases chacune avec une image et un mot Apparemment, tous ces mots et images n’ont pas de lien entre eux. → Tisseron propose l’idée que c’est un rébus énigmatique à déchiffrer. 1ère image : l’œuf évoque l’origine de la vie et le mot Acacia qui contient 3 A c’est aussi l’origine de l’alphabet. Donc l’idée de l’origine 2ème image : chaussure féminine et la lune évoque une puissance féminine dans beaucoup de traditions 3ème image : ce chapeau et le mot neige peuvent susciter un schéma : la neige qui tombe sur le chapeau. 4ème image : une bougie avec le mot le plafond. Ici, il ne s’agit pas de tomber mais du mouvement inverse (flamme monte vers le plafond) : l’ascension 5ème image : Verre d’eau et l’orage. Point commun? L’eau! 6ème image : Marteau et désert. Au-dessous de cette image se trouve sa signature. L’enchainement des images représente une mise en scène de la scène traumatique de Magritte → Sa mère a disparu et est retrouvée coincée sous un pont après s’être jetée en robe de nuit dans la rivière → La trahison des images parle de cet évènement exceptionnel. Tisseron va reprendre la lecture en essayant de les articuler ensemble (ce n’est que son interprétation !) → A l’origine de tout, une femme, la mère → Elle tombe, c’est la nuit (3ème et 4ème images donnent lieu à d’autres interprétations : selon la religion catholique, l’âme quitte le corps sous forme d’ascension au moment de la mort ou encore : bougie allumée évoque la vie, éteindre la bougie signifie la mort : ici, l’eau de l’orage va pouvoir éteindre cette lumière). → La 5ème case, évoque à la fois ce qui s’oppose à la flamme vie et les circonstances de la mort de la mère : elle tombe dans l’eau. o Peut évoquer aussi le fait que ça s’est passé la nuit ou il y avait un orage. o Ou encore l’émotion présente dans le cœur de la mère : « Oh rage » dans le cœur. → Et alors, la dernière case nous montre que le fait que le jeune Magritte plonge dans une terrible solitude dont il n’aura jamais pu sortir (« Un seul être vous manque et tout est dépeuplé » = Evoque le désert) o Vécu de solitude donc… Magritte a lui-même évoqué cette expérience de la crainte de devenir fou, de devenir « marteau » Lorsque les psychanalystes écoutent parler un patient, il vont se rapporter un peu de la manière à ce que celui- ci dit 87  Q2 - psychologie | Anna Sonnenschein Jean Florence : « la psychanalyse comme psychothérapie » Ce texte est structurée en plusieurs parties : comment la psychanalysé s’est développée/constituée dans la pratique de Freud, sa version la plus mure et quelques réflexions concernant des différentes visées Les origines de la psychothérapie analytique : Freud cherchait un moyen de soulager la souffrance des malades. → Mais des difficultés pratiques et intellectuelles s’érigeant en barrière. → Pourtant, il s’agissait de troubles récurrents en consultation : troubles d’ordre physique ou d’ordre moral/psychologique et les 2 étaient mêlés. → L’hystérie donne une figure de cela : un trouble psychique qui se noue à des souffrances physiques. → Apparait alors l’idée que ces difficulté au niveau du corps sont des inhibitions (perte de la sensibilité, paralysie, troubles digestifs, …) de certaines fonctions physiologiques ou corporelles ou alors une hyperactivation des fonctions (tics, actes involontaires compulsifs, …) A l’école de l’hystérie : le corps parlant Hystérie = Modèle initial le plus important pour la psychanalyse qui nait dans le travail de Breuer et Freud. → Ils vont prendre au sérieux les cas des patients et prendront le temps de les écouter (donc ils ne les voient comme pas une invention ni une théâtralisation) → Ça deviendra alors le modèle de l’approche classique de tous les troubles nerveux : phobies, angoisses, anorexies, dépressions, etc. → Ce qui se passe dans le traitement de l’hystérie devient un modèle de traitement d’autres troubles. Le mécanisme de la conversion hystérique est important, puisque ça souligne que la maladie organique apparemment imaginaire est une vraie maladie et le corps devient le média à travers lequel un langage indirect s’articule : le corps parle à la place du patient. → Ça va rendre possible l’accès à tout un domaine de la vie humaine : comme si on pouvait accéder d’autres aspects de la vie psychique jusque-là restés non articulés → Le corps parle! Et s’il parle, il faut quelqu’un qui puisse l’entendre: c’est la fonction du thérapeute. Hypnose, catharsis, suggestion Ce sont les différentes étapes de l’approche thérapeutique : d’abord Freud utilise l’hypnose avec la perspective de pousser le patient à se remémorer des évènements particuliers associés à la naissance ou au développement des symptômes Abandon de l’hypnose Puis va abandonner l’hypnose, pourquoi? → Certains patients ne sont pas hypnotisables (il y a diffèrent degrés) et la capacité d’hypnotiser n’est pas donnée à tout thérapeute (on sera plus facilement hypnotisable face à quelqu’un avec un prestige social, une bonne réputation, …) → Freud est également très sensible à la difficulté d’ordre moral : lorsqu’on hypnotise un patient, le patient ignore tout ce qui s’est passé pendant l’hypnose quand il en sort. Le patient reste hors le coup, ça se passe à ses dépens. Le sens du symptôme reste étranger au patient et Ces difficultés vont pousser Freud à trouver autre chose : la Catharsis qui libère une émotion forte (pleure, crie) mais une fois éveillé, le refoulement n’est pas levé et persiste! 88  Q2 - psychologie | Anna Sonnenschein Malgré les limites, Freud va trouver 2 enseignements de l’hypnose → Le travail thérapeutique est de l’ordre d’une levée du refoulement : en parlant, on arrive à produire un remaniement de représentation de l’expérience et des énergies psychiques —> o La parole est liée à des énergies psychiques et un vrai réaménagement se produit en parlant. o Le problème étant que ça ne tenait pas quand le patient sort de l’hypnose et le but serait de trouver comment le sujet devienne et reste lui-même le témoin et détenteur du savoir que renferme son symptôme o Il ne faut pas simplement supprimer le symptôme mais restituer au patient un trait de sa propre histoire → Le travail thérapeutique et ses effets ont un lien important avec le lien affectif avec le thérapeute : le transfert « qui sert de supports aux déplacement de ces représentations, pensées, affects de l’inconscient à la consciences » Les conditions fondamentale du travail psychanalytique : transfert et association-libre Florence résume la complexité de la pensée de Freud sur 2 axes : le transfert et l’association libre. – → S’il n’y a pas de transfert, le sujet ne cherche pas/ne s’adresse pas. Le moteur de ce travail est absent! → L’association libre est règle fondamentale du travail. Si le patient ne le fait pas et commence à sélectionner ce qu’il dit, ne disant pas certains contenus sous prétexte que c’est agressif/ honteux, ce serait compliqué que l’analyse puisse fonctionner. C’est donc une condition de possibilité de réussite de la thérapie Il faut donc une parole qui se déploie librement sous transfert La cure psychanalytique : Quelques questions techniques sont explorées : - → Qui vient demander de l’aide à un psychanalyste ? → Qui orienter vers un psychanalyste : des cas/ pathologies où ce ne serait pas pertinent? → Question médicale importante : il faut savoir dans quel cas tel traitement est indiqué et dans quel cas ça ne l’est pas → Qu’est-ce que ça veut dire être guéri dans une psychanalyse ? Pour aborder ces questions, Florence nous dit qu’il faut tenir compte que la psychanalyse apparait dans un certain contexte, où une évolution des modes d’intervention et de la pensée en matière d’assistant social était en cours. La médecine aussi, l’administration de soins de santé, etc. → C’est à l’œuvre quand la psychanalyse émerge! → L’efficacité de la psychanalyse il faut la comprendre à l’intérieur de ces autres grands mouvements, cherchant à trouver des formes efficaces pour venir en aide. → La psychanalyse s’impose à un moment donné, reconnue comme pratique, efficace, beaucoup d’espoirs. → La culture en quête des modalités d’hygiène mentale va modeler la psychanalyse et fait d’elle un modèle de toute psychothérapie : comme si toute approche thérapeutique trouve son modèle dans la psychanalyse. → La culture fera de la psychanalyse une méthode de connaissance de soi, de l’homme en général, comme si on pourrait, à partir de la psychanalyse, arriver à identifier tout ce qui ne va pas chez les Hommes. → Reprise comme ça, la psychanalyse n’est plus seulement une pratique mais devient, dans le social, une idéologie de la conquête de soi → Il y a donc eu un essor de la psychanalyse Mais Florence nous rappelle que Freud disait que la psychanalyse n’est pas une « Weltanschauung », ce n’est pas une vision du monde! Elle n’a pas à se substituer à des idéologies et son but est autre : d’ailleurs le mot psychanalyse le dit lui-même : il ne cherche pas à produire une vision synthétique de la réalité humaine mais plutôt à analyser 89  Q2 - psychologie | Anna Sonnenschein Le problème des indications du traitement et le processus analytique La question de l’indication touche la relation que la psychanalyse a avec la médecine. → Dans la médecine, il y a un lien étroit entre un diagnostic et un traitement alors que la psychanalyse ne va pas faire reposer son intervention sur une telle base objective. → En fait, la méthode elle-même invite à parler librement, à dire ce qui passe à l’esprit, sans programmer son propos. La psychanalyse n’est possible qu’à partir du moment où le médecin renonce à l’objectivation de la maladie Qui sait ? Qui agit ? « L’analyste n’a pas à se placer comme celui qui sait mieux que le sujet ce dont ce dernier souffre et ce qu’il faut faire pour aller mieux. » : ce n’est pas comme un coach! → Il ne répond pas à la demande. → MAIS l’analyse ne pourrait pas avoir lieu si l’analysant ne faisait pas l’analyste dépositaire d’un supposé savoir. → Et donc, c’est évident que le patient, à partir de sa souffrance, a une position de non-savoir, position d’impuissance. Parfois, aller voir un psy équivaut à se coltiner des stéréotypes et ça impliquerait d’admettre qu’on est possiblement fou (moins aujourd’hui). → Cette vision fait que ça reste encore très difficile pour beaucoup de personne de demander de l’aide. → « Le sujet en souffrance cherche à savoir, à maitriser ce qu’il vit. » Et donc, il veut trouver celui qui sait : le docteur L’écoute et l’entendement du psychanalyste Le psychanalyste va essayer de ne pas directement répondre comme docteur et propose au patient de parler, de devenir plus actif dans la propre sortie de sa souffrance. → Parler peut soulager mais il ne s’agit pas de se soulager mais de transformer les conditions de la pathologie et cela demande un investissement de la part du patient qui dépasse largement la question de se décharger Le patient est actif : il identifie avec ses mots ce qu’il se passe. Lorsqu’il arrive à prendre le courage de s’affronter à ça, peut-être il commence à être capable de se traiter à travers le fait de déployer sa parole → Mais à condition d’accepter la médiation de sa propre parole écoutée et entendue « L’inconscient est ce qui fait que le sujet n’entend pas tout ce qu’il signifie dans son dire : il y a des éléments de sens qui lui échappent. » => → Il y a un excès de sens qui échappe, le sujet ne s’entend pas dire ce qu’il dit (// rébus). → Voilà toute la logique d’entendre avec cette tentative de pénétrer dans l’épaisseur des mots. → Être entendu crée le transfert : c’est la responsabilité de l’analyste,qui ne doit pas tirer profit de ce pouvoir donné, mais plutôt essayer d’amener le sujet à symboliser sa parole La psychanalyse ne répond pas à cette demande d’être rassuré tout de suite : c’est une ascèse, parfois angoissante, de ne pas comprendre et il faut alors inciter le sujet à prendre le temps de développer sa demande. Le sujet doit accepter que ce qu’il demande peut se transformer au fur et à mesure de l’avancement Le déplacement de la demande est son traitement La demande se déplace et ce qu’on demande à être traité peut changer, dans la mesure où le patient peut entendre les ressorts inconscients de ce qu’il veut. → Ex de l’homme ayant peur d’avaler sa langue : A partir de son symptôme, il s’empare d’autres domaines de sa vie. Le symptôme lui donne l’occasion d’accéder à une vérité par rapport à la manière où il vivait. Il construira une manière de vivre plus libre! Mais si on donne tout de suite un médicament, cette occasion est ratée 90  Q2 - psychologie | Anna Sonnenschein Florence nous dit que l’on ne peut savoir ou va nous mener le fait d’être tellement pris au sérieux dans ce que l’on dit de soi-même. Il y a quelque chose d’une aventure! La psychanalyse peut-elle fonctionner pour tout le monde? Non, il y a certaines pathologies où la parole est moins facilitée et il faut alors trouver d’autres dispositifs : on élargit le cadre de la psychanalyse. → Beaucoup d’auteurs importants ont élargi ce cadre. Les visées de la psychanalyse Pour les patients les but sont le plus souvent et de manière spontanées « d’aller mieux, s’en sortir, etc. » Le psychanalyste, lui, cherche à mieux définir quelle est la visée du traitement, à déterminer les objectifs : c’est une question importante → Il s’agit d’essayer de ne pas s’en tenir à une vue courte et pragmatique de son action. → La demande initiale, les symptômes initiaux, se déplacent et le sujet est amené à se poser des questions sur des dimensions autres : le rapport à soi commence à être interrogé L’analyse considère comme essentiel que dans chaque demande, le sujet engage toute la dimension inconsciente de son être : s’il a mal quelque part, il y a là peut être une demande qui concerne l’être de la personne Médecins et psychanalyste : le statut du symptôme La souffrance, même intolérable, a une fonction subjective : c’est avec le symptôme que le sujet s’exprime. → Il ne s’agit pas de la supprimer d’un coup mais faire en sorte que les souffrances qu’elle traduit soient entendues De ce point de vue-là, puisque le sujet lui-même est amené à être au contact des sources réelles de ses souffrances, il devient agent de sa propre guérison. (Il est « analysant » = Caractère actif) → Guérir c’est inventer des nouvelles formes de vie possible, ce n’est pas une question de retour en arrière avec la bonne santé. Georges Canguilhem : « Être « normal », pour un être vivant, c’est être « normatif », c’est-à-dire auteur de ses propres valeurs et limites de vie » : il faut être actif et pas seulement récepteur Le symptôme et le sujet : l’analyse du psychanalyste Une autre question très importante est le fait qu’on est relativement d’accord que le psychanalyste doit être l’analyste de l’analyste, il en va de sa capacité de ne pas être trop pris dans le transfert et de se produire de son côté des contre-transferts Les idéaux psychanalytiques Florence nous donnera quelques idéaux psychanalytiques (objectifs idéalement d’une psychanalyse) qui ont été formule dans l’histoire La psychanalyse et la société Les psychanalystes travaillent dans des institutions et n’a pas à prescrire les buts de cette dernière. → Il ne faut pas confondre la psychanalyse avec le fait qu’il y a d’autres formes sociales pertinentes qui ont leur propre autonomie « Son ambition (celle de la psychanalyse) est de permettre à un sujet de déchiffrer, par le biais de la parole où réside aussi le foyer de sa liberté, les signes énigmatiques de sa propre destinée, les hiéroglyphes de son désir et de son angoisse » Résume de manière précise la visée de la psychanalyse. C’est une formulation poétique mais aussi très riche et condensée. Clin d’œil au modèle du rébus : inconscient est un faisceau de signes énigmatiques ou se logent le désir et l’angoisse mais le déchiffrement de cela le permet d’être plus libre. 91  Q2 - psychologie | Anna Sonnenschein 3.Eléments de thérapie cognitivo-comportementaliste Le cognitivo-comportementalisme : Il y a différents éléments, des variables intermédiaires qui ouvraient la boîte noire, etc. S’ajoute à ça une certaine considération des émotions et des affects à partir de la cognition (facteur qui régule le comportement et qui fait partie de l’analyse dans le cadre d’une thérapie) Si on se rappelle les idées du comportementalisme par rapport à l’apprentissage, ce n’est pas compliqué de comprendre que pour ce courant, une thérapie c’est, avant tout, modifier le comportement → Le comportement ne sera pas considéré comme un symptôme mais c’est le problème lui-même. → Il n’y a pas de questionnement concernant la signification latente de ces comportements problématiques. Ça se différencie de la psychanalyse donc! S’ajoute l’idée qu’il s’agit aussi d’agir dans certaines réalités plus cognitives tel que le modèle cognitif et le schéma cognitif car c’est à partir de ce schéma que l’individu interprète les stimuli, l’environnement, les situations qu’il a à vivre → Il est important de trouver des outils qui peuvent modifier ces schémas Texte de Cottraux : « les thérapies comportementales et cognitives » Ce n’est pas un texte purement comportemental mais plutôt une synthèse entre le cognitivisme et le comportementalisme Introduction : Les thérapies comportementales et cognitives représentent l’application de la psychologie scientifique à la thérapie = le champ de validation de ce qu’on fait en thérapie n’émerge pas de la rencontre avec le patient mais ça se réfère à un savoir scientifique qui vient de méthodologies expérimentales. Il faut aller chercher la validation de ce qu’on fait ailleurs Grands auteurs qui ont façonné ce champ : Skinner, Pavlov, etc. → Skinner a expliqué comment on apprend les choses et puis l’apprentissage social a été vu via Bandura → Tous ces auteurs vont mettre l'accent sur la modification de comportement qu’on peut observer (ce qu’on fait et ce qu’on dit = moteur et verbal). → Surtout chez Bandura, il fait référence au modèle cognitif qui se base sur la question du traitement de l’information. Il y a des processus implicites qui vont organiser la perception des évènements et donc le comportement et → les processus cognitifs ne sont pas les seuls points d’intervention de la thérapie : comportement, cognition, émotion → Ils vont développer des techniques qui vont travailler ces 3 niveaux. Comportement : Il s’agit surtout de s’intéresser aux séquences comportementales et cela renvoie à la chaine stimuli-réponse- comportement. C’est le trouble à part entière! → Ne traitent donc pas des symptômes mais modifient des séquences de comportement → Le comportement suit un but, il y a une tentative d’adaptation. Il y a des fonctions cognitives qui agissent dans cette tentative Cognition (=acte de connaissance): Idée du traitement de l’information : les schémas cognitifs produisent un traitement de l’information à travers des schémas inconscients Reprend l’idée du schéma cognitif de Piaget : « Les schémas sont des entités organisées qui contiennent à un moment donné tout le savoir d’un individu sur lui-même et le monde » (= c’est une structure cognitive) 92  Q2 - psychologie | Anna Sonnenschein Couttraux dit que « Les schémas peuvent être définis comme des représentations organisés de l’expérience préalable qui facilitent le rappel des souvenirs. » (=Organisation de l’expérience que le sujet a eu) « Mais en même temps, ils entraînent des déformations systématiques de la perception, de l’attention et assimilent les nouvelles constructions mentales en les rendant compatibles à celles qui existent déjà. » => → C’est une définition quasiment calquée sur la notion d’assimilation de Piaget. → Le sujet saisi la nouveauté à partir des structures cognitives déjà construites Emotions : Emotions ≠ affects : → Émotions : renvoie à des phénomènes physiques → Affects : dépend de l’interprétation de la situation mais non de la situation elle-même et dépend donc de la cognition Si on peut modifier les modèles cognitifs et agir dessus, alors on pourra atteindre le fonctionnement émotionnel et intervenir sur les émotions Thérapie et modification de comportement : But des thérapies comportementales : modifier le comportement, les facteurs de déclenchement (comme l’assimilation) et le maintien des comportements → Le but n’est pas de rendre conscient l’inconscient, mais d’accroitre les possibilités d’autogestion. → L’humain doit s’auto-gérer (ce qui n’a pas été toujours le cas) Déroulement des thérapies : Les thérapies sont structurées (différentes étapes) et courtes : 10 à 25 séances, avec éventuellement quelques rappels La prise en charge des patients schizophrène, qui nécessite un environnement plus structuré, ou les troubles de la personnalité peuvent par contre nécessiter plus de temps. → L’approche simplement de l’auto-gestion est une technique n’est pas si pertinente pour ce type de problématique (psychose, états limites). → Le format court ne fonctionne pas dans ce type de pathologies Etape 1° : l’analyse fonctionnelle Analyser en fonction de quoi ces comportements problématiques tiennent : quels sont les conditions de maintien et de déclenchement des comportements. → Idée originale : il s’agira de tenter de trouver des indicateurs indirects pour mesurer leur intensité/envergure et c’est à partir de ces outils de mesure qu’on va évaluer le résultat des thérapies. + → S’ajoute à cela une observation historique : comment ces perturbations se sont installées dans la vie de quelqu’un ? → Et donc va essayer de définir avec le plus de précision possible les comportements moteurs ou verbaux, le comportement cible de l’intervention thérapeutique et aussi des éléments de contact qui donnent un contexte à ces comportements → Le comportement est la cible fondamentale à cette étape Etape 2° : définition d’un objectif au traitement On va essayer d’analyser avec le patient les comportements problématiques et faire des hypothèses communes. → Puis on va établir un contrat : il y aura une alliance thérapeutique, une collaboration scientifique et on va se donner des objectifs : on cherche à diminuer l’anxiété, trouver des techniques pour pouvoir la gérer, etc. → On objective en termes de mesure les objectifs poursuivis. → Le langage est très parlant : on parle de collaboration, on est dans un rapport de collègues et pas patient- thérapeute 93  Q2 - psychologie | Anna Sonnenschein Etape 3° : mise en œuvre d’un programme de traitement On commence le traitement à partir des principes et techniques définie avant avec le patient et là, la capacité d’auto-régulation des comportements du patient est très important Etape 4° : évaluation des résultat du traitement S’effectue tout au long de la thérapie, pas seulement à la fin. → Va permettre de donner une idée objectivante d’où est-ce qu’on en est au niveau des objectifs Le problème du changement : Il n’y a pas de changement sans motivation, il faut qu’il y ait un haut degré de motivation de la part du patient : on va donc lui demander d’être très actif pendant les séances Comment procèdent les changements ? Par de nouveaux apprentissages et des désaprentissages. → Il n’est pas important, ni suffisant pour la modification d’aller chercher les éléments qui se tissent dans l’histoire subjective d’un individu – Le patient apprend à s’observer, à s’auto-évaluer et cette expérience pourra être généralisée à d’autres problèmes par la suite → La thérapie peut permettre aux individus de mieux se gérer face à d’autres comportements problématiques → Le changement d’une partie peut modifier l’ensemble et le comportement cible peut entrainer une réaction en chaine au niveau des modèles cognitifs La relation thérapeutique : L’alliance thérapeutique est importante mais non suffisante Par rapport au transfert, il dit que ce n’est pas un moyen fondamental! → Le fait que cette thérapie soit brève, d’avoir un agenda qui structure ce qu’on va faire, de proposer des activités etc ne favorise pas le transfert. → Le transfert se nourrit de la régression du conscient vers l’inconscient (comme l’avait évoqué Freud). → La manière ou le thérapeute comportementalisme s’engage dans le travail ne favorise pas le transfert et est même découragé par une approche réaliste proposée au patient Il compare la thérapie comportementale avec des thérapies de soutien : → Toutes deux cherchent à positiver, soutenir le patient, l’estime de soi, etc. « Les thérapeutes de soutien donnent des conseils et soutiennent les aspirations du patient, mais qu’en plus ils utilisent des techniques spécifiques, fondées sur des principes expérimentaux et qui ont été testées au cours d’études contrôlées » → MAIS ce n’est quand meme pas la meme chose avec comme différence l’usage techniques fondées scientifiquement et sur le fait que ça ne se résument pas à ce qui émerge de la rencontre avec quelqu’un Historique : Quelques éléments de l’histoire : il va parler qu’au fond, même chez les Grecs, il y aurait déjà eu des expériences qui préfigurent l’approche comportementale → ces thérapies existaient alors qu’ils s’agissait de gens qui n’avaient aucun soucis de fonder scientifiquement les pratiques dont il est question Cette approche de modifier la vie humaine à partir du comportement existe depuis la nuit des temps – → Il va parler de la psychanalyse où il y a eu des tentatives de faire des thérapies plus courtes : des thérapies cognitivo-comportementales, malgré eux Janet : précurseur de la thérapie comportementale et de la psychanalyse – 94  Q2 - psychologie | Anna Sonnenschein Il va reparler des auteurs vu : → Watson qui a fait du behaviorisme, la philosophie de la science du comportement humain. → La science vient après avec Skinner et Pavlov qui ont commencé à produire des expériences controlées et ont relié ça à la modification du comportement – → Wolpe a développé une technique : la désensibilisation systématique des phobies via le renforcement. o Amenait l’enfant à se rapprocher d’un lapin (ce dont il avait peur). o Il l’encourageait à avancer vers lui, en donnant un renforcement social. o L’enfant finira par accepter de le prendre dans ses bras. – → Quelques éléments par rapport à Bandura et l’apprentissage social → Beck qui retrace des choses qu’on a dit pendant le cours et d’autres éléments extérieurs. Il faut conserver à l’esprit qu’il s’agit d’une approche active avec une visée courte. → La visée fondamentale est d’atteindre une dodification du comportement même si ça entraine une complexité par la suite dans le sens d’analyser aussi les modèles cognitifs, le traitement de l’information, les émotions, etc. → Le comportement cible sera toujours la référence, le point de repère pour établir si la thérapie fonctionne ou non 4.Eléments de thérapie systémique La visée des traitements psychothérapeutiques est plus stratégique : il s’agit d’influencer l’environnement et les systèmes, puisqu’« il est impossible de ne pas influencer les personnes » dès lors qu’il est impossible de ne pas communiquer. → Rappel : Watzlawick disait dans son premier axiome qu'il était impossible de ne pas communiquer o s'il est impossible de ne pas communiquer, il est aussi impossible de ne pas influencer → Et le thérapeute doit justement utiliser cette position d'influence donnée par le cadre spécifique de la thérapie Le principe d’équifinalité (selon lequel le même effet peut être obtenu pas des chemins différents dans un système ou d’un point de départ différent) implique que dans la psychothérapie il y a plus d’un chemin possible, plusieurs solutions. → Le thérapeute devra choisir celle qui est plus à la portée des patients et plus opératoire en sachant que l’une ne contredit pas forcément l’autre o des interventions « macro » : sur l’organisation du système dans son ensemble (familial par ex en prenant d’autres générations) par exemple, ne sont pas contradictoires avec o des interventions « micro » : au niveau d’une interaction entre deux membres du système par exemple → cela montre un paysage ou les possibilités d’intervention systémiques sont très larges Pour comprendre la théorie systémique, il faut revenir à la théorie de la communication : la question de la communication est au cœur de la question de la thérapie → Un aspect classique de la thérapie systémique est la manière de faire usage stratégique des paradoxes. → La communication humaine, vu les axiomes, les types de communication, produit la communication paradoxale, phénomène inévitable! → Il y a des paradoxes pathologiques tel que la double contrainte. Mais les systémiciens font un usage thérapeutique du paradoxe : ils se mettent à considérer que dans le cadre d’une thérapie, le paradoxe peut être un instrument de changement favorable aux individus Il faut produire des types de communication qui les feront sortir de leur cadre pour produire un changement thérapeutique 95