Zonder Wrijving Geen Glans: Een Artikel over Therapie, Alliantiebreuken, en Contact met Patiënten PDF

1 0 D E P S YC H O LO O G / J A N UA R I 2 0 2 3 ZONDER WRIJVING GEEN GLANS C H I A R A S TA A L Wanneer is een therapeut een goede therapeut? Ben ik zelf een goede therapeut? Het zijn vragen die Chiara Staal regelmatig bezi...

1 0 D E P S YC H O LO O G / J A N UA R I 2 0 2 3 ZONDER WRIJVING GEEN GLANS C H I A R A S TA A L Wanneer is een therapeut een goede therapeut? Ben ik zelf een goede therapeut? Het zijn vragen die Chiara Staal regelmatig bezighouden; zeker als patiënten laten merken niet tevreden te zijn. Om deze zelftwijfel te voorkomen zijn therapeuten mogelijk geneigd de patiënt vooral tegemoet te komen. Is een therapeut die onvrede of teleurstelling bij de patiënt voorkomt dan een goede therapeut? Of bieden wrijving en conflict therapeuten juist de kans de patiënt verder te helpen? Wetenschap_1.indd 10 19-12-2022 11:25  D E P S YC H O LO O G / J A N UA R I 2 0 2 3 1 1 ZONDER WRIJVING GEEN GLANS breuk en herstel in de therapeutische relatie zonder wrijving geen glans Introductie geschiedenis en ervaringen (Steele, Boon & van der Hart, ‘Weet jij misschien een goede psycholoog?’ 2017). Iets wat, in mijn beleving, af en toe best belastend kan Sinds ik afgestudeerd ben is dit, naast de vraag of ik nu zijn. Ook beschrijft Maroda (2021) hoe veel psychologen gedachten kan lezen, een van de vragen die mij het meest binnen het gezin waarin zij opgroeiden al hebben geleerd gesteld wordt. Wie voor welke patiënt een goede psycholoog een zorgende rol in te nemen en noemen Steele, Boon en van of match is, is mijns inziens van veel factoren afhankelijk. der Hart (2017) dat een substantieel deel van de beroepsgroep Tegelijkertijd stel ik mijzelf met regelmaat een gelijksoortige van psychologen – in meer of mindere mate – lijdt onder een vraag: wat maakt iemand een goede psycholoog? Zijn er spe- eigen traumatische voorgeschiedenis. Het zou mij niet verba- cifieke vaardigheden of eigenschappen waarover een goede zen als wij als beroepsgroep vanwege zowel de eisen van het therapeut dient te beschikken? Ben ik zélf wel een goede vak, als onze (min of meer) gemeenschappelijke voorgeschie- psycholoog, of kan ik dat worden? Deze gedachten lijken denis extra vatbaar en kwetsbaar zijn voor gevoelens van andere psychologen niet vreemd en zijn in het contact met zelftwijfel. Doen we het wel goed, zijn we wel een goede zowel jonge (net als ik startende), maar ook meer ervaren behandelaar? psychologen geregeld onderwerp van gesprek. Zeker wanneer de interactie met onze patiënten niet op Dat is misschien ook niet wonderlijk; het psychologenbe- de gehoopte wijze verloopt, zouden deze gedachten en gevoe- staan is in mijn ervaring, behalve mateloos interessant, ook lens weleens de kop op kunnen steken en veel behandelaren een kwetsbare onderneming. Wij nemen onszelf immers zullen herkennen dat het contact met onze patiënten niet mee naar het werk en zijn ons eigen instrument om iets in altijd even harmonieus is. Denk bijvoorbeeld aan de momen- de behandeling te bewerkstelligen (Minuchin, 2017). De ten dat een patiënt openlijk onvrede over de therapeut uit, of consequentie hiervan is dat wij onze psychologische binnen- – minder opvallend – zich terugtrekt uit het contact, plotse- wereld – dat wil zeggen, onze eigen gedachten, gevoelens en ling sessies afzegt (met of zonder bericht) of mogelijk zelfs ervaringen – gebruiken om onze patiënten te helpen. Dat wij de behandeling afbreekt. deze binnenwereld als instrument inzetten, betekent echter Hoewel de meeste therapeuten een verlangen zullen onvermijdelijk ook dat het contact met patiënten ons emoti- hebben hun patiënten zo goed als mogelijk te helpen, zal oneel zal kunnen raken in overeenstemming met onze eigen iedereen die intensief met mensen werkt in het contact met Wetenschap_1.indd 11 19-12-2022 11:25  1 2 D E P S YC H O LO O G / J A N UA R I 2 0 2 3 ZONDER WRIJVING GEEN GLANS C H I A R A S TA A L anderen onvermijdelijk (kortstondige) momenten van wrij- zijn van een goede therapeut dan wanneer wij boosheid, ving of zelfs conflict ervaren. Safran en Kraus (2014) stellen frustratie of onvrede van onze patiënten zouden schuwen. zelfs dat het onwaarschijnlijk zeldzaam is dat twee of meer Door dit uit te weg te gaan beschermen wij mogelijk onszelf, opeenvolgende sessies voorbijgaan zonder een of andere maar zouden wij de patiënt juist tekortdoen. Enerzijds is breuk of vorm van conflict, uiteraard variabel in intensiteit. onderhavig artikel zodoende geruststellend van aard. Daar- Specifiek in de therapiesetting spreekt men op deze momen- naast is het een poging om (beginnend) therapeuten en colle- ten van een alliantiebreuk. Hiermee wordt een tijdelijke ga’s die op enige andere manier betrokken zijn bij de zorg verslechtering van het therapeutisch contact bedoeld, geken- voor patiënten, handvatten te bieden in het herkennen van merkt door een gebrek aan samenwerking tussen de thera- en omgaan met alliantiebreuken in het therapeutisch proces. peut en de patiënt op het gebied van de therapietaken, de behandeldoelen, de emotionele band tussen beiden of een Het ontstaan van alliantiebreuken combinatie hiervan (Eubanks-Carter, Safran & Muran, 2010). Apsland, Llewelyn, Hardy, Barkham en Stiles (2008) deden Bij een alliantiebreuk is er sprake van emotionele disconnec- onderzoek naar het ontstaan van alliantiebreuken binnen tie tussen de patiënt en de therapeut, wat de bestaande thera- een cognitief-gedragstherapeutische behandeling. De onder- peutische relatie negatief kan beïnvloeden en een positief zoekers concludeerden dat alliantiebreuken binnen dit spe- verloop van de behandeling voor de patiënt belemmert (As- cifieke behandelkader doorgaans het gevolg waren van een pland, Llewelin, Hardy, Barkham & Stiles, 2008). gerichtheid van de therapeut op het toepassen van specifieke Het blijkt voor therapeuten lastig om deze veelvoorko- behandeltechnieken, waarbij de opvattingen over de thera- mende alliantiebreuken en eventuele negatieve uitingen van piedoelen en -taken van patiënt en therapeut niet langer met de patiënt niet ook als een aanval op onszelf als persoon te elkaar strookten. Zo omschreven zij een alliantiebreuk waar- ervaren (Strupp, 1993). Menig behandelaar – zeker zij die net bij de patiënt met de therapeut in gesprek wilde gaan over beginnen – wordt hierdoor geregeld aan het twijfelen ge- problemen die diegene thuis ervoer, terwijl de therapeut bracht over de eigen kwaliteiten in de spreekkamer zich richtte op het aanleren van ontspanningstechnieken. (Thiérault & Gazzola, 2005). Zo ook ondergetekende. Wan- Als gevolg hiervan ontstond discrepantie tussen de wensen neer wij negatieve reacties van patiënten op onze werkwijze van de patiënt enerzijds en de opvatting van de therapeut als een aanval ervaren, zullen wij mogelijk geneigd zijn der- anderzijds, waardoor een alliantiebreuk ontstond. Specifiek gelijke interacties te vermijden en de goede vrede te bewa- leek het hierbij te gaan om een alliantiebreuk als gevolg van ren. Is de afwezigheid van breuken in het contact met patiën- een gebrek aan overeenstemming over de therapietaken, ten echter wel een indicatie voor het vakmanschap van de namelijk het bespreken van pijnlijke ervaringen tegenover therapeut? Of zijn wij juist een minder goede therapeut als het oefenen met ontspanningstechnieken. wij – bedoeld of onbedoeld – lastige interacties vermijden, Onderzoekers identificeerden een gelijksoortige situatie om ons geen slechte therapeut te voelen en onszelf te be- in de behandeling van een andere patiënt, maar dan met schermen tegen deze gevoelens van zelftwijfel? betrekking tot overeenstemming over de therapiedoelen. Mijn stelling is inmiddels dat juist het vermogen om In dit geval meende de therapeut dat de patiënt last had alliantiebreuken ‘gewoon’ te laten ontstaan, te verdragen en van stress op het werk, terwijl de patiënt in diens beleving gezamenlijk door te werken, meer kenmerkend is voor het vooral gebukt ging onder slaapproblemen. De therapeut daarentegen zag niet het aanpakken van de slaapproblemen, maar het loslaten van werkgerelateerde gedachten en zorgen als belangrijkste doel van de behandeling. Het gebrek aan overeenstemming over de doelen van de behandeling leidde uiteindelijk tot een alliantiebreuk. Het psychologenbestaan is Daarnaast kunnen breuken ook ontstaan als gevolg van minder specifieke, niet direct aan de therapeutische inter- in mijn ervaring, behalve ventie gerelateerde oorzaken, die aanleiding kunnen geven mateloos interessant, ook een tot een verslechtering van de emotionele band tussen thera- peut en patiënt. Denk hierbij aan een therapeut die niet goed kwetsbare onderneming op de tijd heeft gelet en te laat is, of wegens onvoorziene re- Wetenschap_1.indd 12 19-12-2022 11:25  D E P S YC H O LO O G / J A N UA R I 2 0 2 3 1 3 ZONDER WRIJVING GEEN GLANS denen een afspraak moet afzeggen. Alhoewel de ene patiënt hier waarschijnlijk beter mee om kan gaan dan de andere, Wat maakt iemand een kunnen ook in dit geval pijnlijke gevoelens ontstaan die tot goede psycholoog? een alliantiebreuk kunnen leiden. Cirasola, Martin, Fonagy, Eubanks, Muran en Midgley (2022) illustreerden een derge- lijke breuk aan de hand van onderzoek naar alliantiebreuken binnen een inzichtgevende behandeling van een adolescent met depressieve klachten. Hieruit bleek dat voor de onder- zoekspatiënt ongeplande onderbrekingen in de therapie het meest pijnlijk waren. In deze specifieke studie ging het om breuk. Toch bestaan er overeenkomsten tussen reacties van een situatie waarin de therapeut meende dat de patiënt er patiënten die kunnen duiden op een ontstane alliantiebreuk, niet zou zijn en de afspraak niet door zou gaan, terwijl dit welke als aanknopingspunt gebruikt kunnen worden om de niet het geval was. De patiënt was naar de afspraak gekomen, breuk vervolgens gezamenlijk door te werken. maar de therapeut had hem niet verwacht en de afspraak kon hierdoor geen doorgang vinden. Dit ging bij de patiënt Alliantiebreuken opmerken, herkennen gepaard met gevoelens van teleurstelling, boosheid en afwij- en doorwerken zing; gevoelens waar hij ook in relaties buiten de therapie Safran & Kraus (2014) omschrijven twee typen alliantiebreu- mee worstelde. ken die zich in een therapiesessie voordoen en als zodanig Een relevante aanvulling op bovenstaande voorbeelden is herkend kunnen worden. Deze twee varianten betreffen dat het gedrag van de therapeut en de reactie van de patiënt terugtrekken (withdrawal) enerzijds en confrontatie (con- altijd bezien moeten worden vanuit diens leergeschiedenis frontation) anderzijds. Beide typen breuken kenmerken zich en relationele verwachtingen (Safran, McMain, Crocker & volgens de auteurs door verschillende rupture markers, ofwel Murray, 1990). Deze relationele verwachtingen en gedragin- gedragingen die duiden op een zojuist ontstane breuk. In het gen komen voort uit de vroege interacties in het contact met geval van terugtrekken gaat dit om markers als ontkenning, de ouders of verzorgers en fungeren als blauwdruk voor hoe het geven van minimale antwoorden, al te zeer meegaan in mensen zichzelf, de ander en de relatie tussen beide partijen de wensen van de therapeut, overmatig praten over ande- waarnemen (Steele, Boon & van der Hart, 2018). De relatione- ren, intellectualiseren, breedsprakigheid of een plotselinge le dynamiek in de spreekkamer en eventuele problemen die wisseling van onderwerp. Confrontatie daarentegen, ken- in de interactie met de therapeut ontstaan, staan dus niet op merkt zich door klachten over de therapeut als persoon, de zichzelf, maar vormen een afspiegeling van wat de patiënt competenties en ervaring van de therapeut, de therapie of ook in het contact met belangrijke anderen buiten de thera- de therapietaken, het in therapie zijn an sich, zaken als de pie heeft ervaren en nog altijd ervaart (Bennett, Parry & Ryle, tijd of locatie van de therapie, de mate van progressie in de 2006). therapie en een defensieve houding ten aanzien van de thera- Daarnaast zullen patiënten onderling verschillen in de peut. Deze negatieve gevoelens kunnen zowel openlijk geuit wijze waarop de breuk zich manifesteert, variërend in mate worden als meer verborgen, in de vorm van sarcasme of een van opvallendheid (Safran & Kraus, 2014). Alliantiebreuken passief-agressieve houding ten aanzien van de therapeut kunnen bovendien verschillen, afhankelijk van het gehan- (Safran & Muran, 2000; Safran, McMain, Crocker & Murray teerde therapiekader. Binnen de cognitieve gedragstherapie 1990).Afhankelijk van welk type breuk zich voordoet, zal liggen bijvoorbeeld gevoelens van kritiek op de loer, vanwege de therapeut een keuze moeten maken in hoe de breuk het het meer directieve karakter en de nadruk op het uitdagen beste door te werken (Safran & Muran, 2000). van cognities. Therapievormen waarbij de therapeut zich Strupp (1993) stelt echter dat het voor therapeuten, onge- minder directief opstelt, waaronder psychodynamische the- acht hoe ervaren zij zijn, moeilijk is om contactbreuken op rapieën, lenen zich daarentegen meer voor gevoelens van effectieve wijze te herstellen. Hij noemt dat therapeuten in emotionele onbeschikbaarheid (Safran & McMain, 1990). reactie op een breuk geneigd lijken om defensief te reageren Bovendien laat onderzoek van Apsland, Llewelin, Hardy, of terug te grijpen op het behandelprotocol, in het bijzonder Barkham en Stiles (2008) zien dat zowel therapeuten als op een rigide wijze die interfereert met de gebruikelijke patiënten zich regelmatig niet bewust lijken van de ontstane emotionele betrokkenheid. Dit belemmert volgens hem Wetenschap_1.indd 13 19-12-2022 11:25  1 4 D E P S YC H O LO O G / J A N UA R I 2 0 2 3 ZONDER WRIJVING GEEN GLANS C H I A R A S TA A L Er ontstaat toenemende empirische ondersteuning voor het idee dat het doorwerken van alliantiebreuken geldt als een kernonderdeel van een succesvolle psychotherapie, ongeacht van welk referentiekader men uitgaat vervolgens een positief verloop van de behandeling, met in ling, onvrede of boosheid, om vervolgens de ervaringen te het ergste geval een vroegtijdige beëindiging van de behan- bagatelliseren (‘…, maar dat maakt niet uit’, ‘…, zo erg is het niet’, deling tot gevolg. Om therapeuten een handje te helpen bij ‘…, maar dat doe je vast niet expres’). In dit geval zal de therapeut het doorwerken van de verschillende alliantiebreuken, ont- alert moeten blijven op deze vermijding en is het zaak de wikkelden Safran en Muran (2000) twee verschillende mo- patiënt te blijven aanmoedigen om zich uit te spreken, ook dellen inspelend op de twee verschillende typen breuken. wanneer dit voor de therapeut ongemakkelijk of zelfs pijnlijk voelt. Het doorwerken van withdrawal ruptures Het Volgens Safran en Muran (2000) is de breuk doorgewerkt model voor het doorwerken van withdrawal ruptures bestaat wanneer de patiënt uitdrukking kan geven aan de eigen volgens Safran en Muran (2000) uit een aantal verschillende behoeften, zonder ervan uit te gaan dat een ander – in dit fases. De eerste fase wordt gekenmerkt door de hierboven geval de therapeut – deze naadloos aanvoelt en hier gedachte- omschreven rupture marker, welke de therapeut dient op te loos in voorziet. Een uitkomst van het doorwerken van een merken. In sommige gevallen is de breuk echter dermate dergelijke breuk kan bijgevolg zijn dat de patiënt de teleur- subtiel dat de therapeut volgens de auteurs het best kan stelling in zekere zin nog steeds ervaart, maar niet ten koste varen op het eigen gevoel. van de onderlinge relatie met de therapeut. De therapeut Zij noemen als voorbeeld een moment waarop de thera- maakt vervolgens ruimte voor deze teleurstelling en blijft op peut bij zichzelf bemerkt harder te werken dan normaal een empathische, ondersteunende en niet-veroordelende gesproken, minder contact te voelen met (de behoeften van) wijze aanwezig. de patiënt of zelfs gevoelens van desinteresse bij zichzelf op te merken. In de fase die hierop volgt, poogt de therapeut Het doorwerken van confrontation ruptures hier de gezamenlijke aandacht op te richten. Het gaat op dit Alhoewel het model van Safran en Muran (2000) voor het moment enkel nog om wat zich voordoet in het hier en nu doorwerken van confrontation ruptures gelijkenissen vertoont van het therapeutisch contact, waarbij de therapeut voorzich- met het hierboven beschreven model voor withdrawal ruptu- tig aangeeft wat diegene bij zichzelf bemerkt en de ervarin- res, bestaan er wel degelijk verschillen. Analoog aan het eer- gen van de patiënt te checken. ste model richt de therapeut zich in de eerste instantie op de Hierop volgen twee parallelle paden, namelijk enerzijds rupture markers. Deze zijn doorgaans echter opvallender dan ervaring (experience) en anderzijds vermijding (avoidance). de withdrawal markers en roepen vaak hevige gevoelens bij de Het experience pad richt zich op het exploreren wat zich voor- therapeut op. De therapeut kan bijvoorbeeld boosheid, maar doet in de relatie en het ontdekken van de onderliggende ook wanhoop ervaren. behoeften van de patiënt, maar kan geremd worden door Deze hevige gevoelens lijken zich volgens de auteurs avoidance. Dit kan elkaar continu afwisselen en de auteurs sterker bij confrontation ruptures voor te doen dan bij de with- stellen dat het niet ongebruikelijk is dat een patiënt zich drawal ruptures en vragen daarom om een zorgvuldige bena- uitspreekt, maar vervolgens wat terugkrabbelt. Zij noemen dering, waarbij de therapeut zich inzet om niet op defensieve hierbij een – ik vermoed voor veel therapeuten herkenbare wijze te reageren. Het vraagt een bereidheid van de therapeut – geneigdheid om iets te delen over gevoelens van teleurstel- om, ondanks de negatieve gevoelens van de patiënt, betrok- Wetenschap_1.indd 14 19-12-2022 11:25  D E P S YC H O LO O G / J A N UA R I 2 0 2 3 1 5 ZONDER WRIJVING GEEN GLANS ken te blijven en gezamenlijk naar begrip toe te werken. In initiële boosheid, met schuld of schaamte reageert en de reactie op de marker zal de therapeut – zonder de patiënt te gevoelens van boosheid minimaliseert. Wanneer daarente- veroordelen of juist zichzelf te verdedigen – aandacht moe- gen kwetsbaarheid wordt vermeden, zal dit zich uiten in ten besteden aan wat er in het contact gebeurt en wat dit met wisselingen tussen kwetsbare gevoelens en opnieuw opko- de therapeut zelf doet. De auteurs noemen als voorbeeld een mende agressie. Wanneer dit gebeurt, is het helpend om de therapeut die aangeeft de patiënt te willen helpen, maar uit patiënt hier voorzichtig mee te confronteren. de reacties van de patiënt opmaakt tekort te schieten. Wan- Alhoewel het doorwerken van alliantiebreuken veel van neer de therapeut erin slaagt deze ervaring te verwoorden, de therapeut kan vragen – met name wanneer het gaat om kunnen therapeut en patiënt gezamenlijk – net als in het confrontation ruptures – lijkt juist dit gezamenlijke proces een eerste model – uitzoeken en ontdekken wat in het contact tot cruciaal onderdeel van de behandeling. Zo menen Safran en de alliantiebreuk heeft geleid. Hierbij maken Safran en Mu- Kraus (2014) dat het succesvol doorwerken van een alliantie- ran (2000) opnieuw onderscheid tussen twee parallelle pa- breuk geldt als een correctieve emotionele ervaring, wat den, namelijk de ervarings- en vermijdingspaden. vervolgens bijdraagt aan een ontwikkeling van de patiënt. In Het onderzoeken van de ervaring richt zich op wat de overeenstemming hiermee stellen Miller-Bottome, Talia, patiënt van de therapeut en de interactie ‘maakt’. Dat wil Safran en Muran (2017) dat juist het gezamenlijk onderzoe- zeggen, hoe beleeft de patiënt de therapeut? Wat zijn diens ken en doorwerken van deze breuken weleens zou kunnen intenties? Belangrijk hierbij is dat de therapeut met nieuws- gelden als een van de voornaamste mechanismen voor ver- gierigheid durft te kijken naar de eigen bijdrage in de inter- andering binnen een therapie. actie en deze waar nodig ook erkent. Mocht de therapeut zich hier (nog) niet bewust van zijn, dan is het nodig de patiënt De meerwaarde van alliantiebreuken; uit te nodigen om dit zelf te verwoorden. In sommige geval- empirische bevindingen len is dit voldoende om de breuk door te werken; in andere Waar onopgeloste alliantiebreuken geassocieerd worden gevallen zal verdieping plaatsvinden en richten patiënt en met verminderde behandeluitkomsten, lijkt het optreden therapeut zich gezamenlijk op het kwetsbare gevoel onder- en doorwerken van alliantiebreuken samen te gaan met een liggend aan de boosheid. Zo is het mogelijk dat een patiënt meer positief therapieresultaat dan wanneer dit proces van behoefte heeft aan verbinding, maar zich in de interactie breuk-en-herstel zich niet voltrekt (Eubanks, Muran & Saf- afgewezen heeft gevoeld en met agressie reageert. Het ont- ran, 2018). In overeenstemming hiermee laat onderzoek van dekken van deze onderliggende en kwetsbare behoeften Luborsky, McLellan, Diguer, Woody en Seligman (1997) naar vergt doorgaans echter tijd en verdiept zich volgens Safran therapeutkenmerken en de behandeluitkomst bij patiënten en Muran (2000) geleidelijk gedurende het therapieproces. met verslavings- en stemmingsproblematiek zien dat som- Gedurende het doorwerken van de alliantiebreuk dient de mige therapeuten meer succesvol zijn in het bewerkstelligen therapeut zich volgens de auteurs bewust te blijven van ver- van positieve verandering dan andere hulpverleners. Zij mijding die bij de patiënt optreedt. Zij maken onderscheid wijzen in dit kader op de mate waarin de therapeut in staat is tussen de vermijding van agressie enerzijds en de vermij- om de kwaliteit van de therapeutische relatie te waarborgen ding van kwetsbaarheid anderzijds. Bij de vermijding van en eventuele breuken in het contact te herstellen. Het leren agressie ziet de therapeut bijvoorbeeld een patiënt die, na begrijpen, ontleden en doorwerken van wat zich voordoet Het herstellen van contactbreuken zou weleens de lijm kunnen zijn die de therapie mooier en meer waardevol maakt, mits wij ook niet schuwen om een potje te breken Wetenschap_1.indd 15 19-12-2022 11:25  1 6 D E P S YC H O LO O G / J A N UA R I 2 0 2 3 ZONDER WRIJVING GEEN GLANS C H I A R A S TA A L in de interactie tussen therapeut en patiënt wordt hiermee meer inzicht verwerven in relationele patronen die diegene een centraal onderdeel van de behandeling en een mecha- buiten de therapie belemmeren (Safran & Kraus, 2014). nisme voor verandering in de behandeling van volwassenen Het ontstaan van een breuk in de relatie is zodoende niet (Safran & Muran, 2000). Er ontstaat toenemende empirische enkel een risico, maar vooral ook een kans (Coco, Tasca, He- ondersteuning voor het idee dat het doorwerken van allian- witt, Mikail, Kivlighan, 2019). Door breuken uit de weg te tiebreuken geldt als een kernonderdeel van een succesvolle gaan, zouden wij onze patiënten in mijn beleving de kans psychotherapie, ongeacht van welk referentiekader men ontnemen zichzelf beter te begrijpen. uitgaat (Barber, Muran, McCarthy & Keefe, 2013; Eubanks, Muran & Safran, 2018). Kintsugi In Japan verwijst ‘Kintsugi’ naar de kunstvorm Onderzoek van Strauss, Hayes, Johnson, Newman, Brown, waarbij gesmolten goud, zilver of witgoud wordt gebruikt Barber, Laurenceau en Beck (2006) naar de effectiviteit van om gebroken voorwerpen te herstellen. Door het gebroken cognitieve therapie bij patiënten met dwangmatige en ver- object op deze manier te herstellen, neemt het toe in mijdende persoonlijkheidsstoornissen laat bijvoorbeeld zien waarde. Met voldoende tijd, geduld en toewijding wordt het dat bij de deelnemers bij wie gedurende de therapie sprake is voorwerp hersteld en legt men veranderde of zelfs nieuwe van breukherstel meer symptoomreductie plaatsvindt dan connecties tussen de stukken die eerder niet bestonden. bij de deelnemers die dit proces van breuk en herstel niet Het herstellen van contactbreuken zou weleens de lijm ervaren. Daarnaast stellen Falkenström en Holmqvist (2021) kunnen zijn die de therapie mooier en meer waardevol dat het bespreekbaar maken van de negatieve gevoelens en maakt, mits wij ook niet schuwen om een potje te breken. interactiepatronen die zich in de relatie voordoen, bijdraagt Wij moeten vertrouwen hebben in ons vermogen om de aan de afname van depressieve klachten. Ook beschrijven stukken weer aan elkaar te lijmen; met de geruststellende Eubanks-Carter, Safran en Muran (2010) hoe een gerichtheid gedachte in ons achterhoofd dat dit de therapie niet kapot- van de therapeut op het herstel van alliantiebreuken in de maakt, maar juist kan verrijken. Irritaties en conflicten zou- behandeling van patiënten met cluster C persoonlijkheids- den er niet toe moeten leiden dat wij aan onszelf gaan twijfe- stoornissen (vermijdend, afhankelijk en dwangmatig) en len, maar juist voor nieuwsgierigheid moeten zorgen. Het anders gespecificeerde persoonlijkheidsproblematiek geas- (tijdelijk) breken van het contact en het herstel hiervan geldt socieerd wordt met verminderde drop-out en meer langduri- potentieel als een integraal en zelfs essentieel onderdeel van ge symptoomreductie, dan wanneer hier geen aandacht aan elke therapie. Met terughoudendheid zouden wij de patiënt wordt besteed. Ten slotte laat recent onderzoek van Cirasola, tekortdoen, terwijl wij met voldoende durf om ook af en toe Martin, Fonagy, Eubanks, Muran en Midgley (2022) eenzelf- fouten te mogen maken de patiënt een kans bieden zich de positieve relatie zien tussen breukherstel en de behandel- verder te ontwikkelen. Door naar de patiënt te luisteren en uitkomst in de behandeling van depressieve klachten bij de interactie zonder oordeel – over onszelf of de patiënt – te adolescenten. onderzoeken, kan verdieping van het contact ontstaan en Het proces van breuk en herstel lijkt zodoende binnen toegenomen begrip bij zowel therapeut als patiënt, met afna- allerlei leeftijdsgroepen en bij verschillende diagnoses een me van klachten bij de patiënt als gevolg. positieve bijdrage te kunnen leveren aan het therapieproces. Onder druk wordt alles vloeibaar, of zoals een supervisor Hieruit zou men kunnen concluderen dat dit proces moge- van mij het eerder eens verwoordde: ‘Zonder wrijving, geen lijk geldt als transdiagnostisch mechanisme, in overeenstem- glans’. Met deze woorden in mijn achterhoofd zal ik mijzelf ming met het idee van de correctieve emotionele ervaring voortaan toespreken, wanneer de onvermijdelijke zelftwijfel van Safran en Kraus (2014). Wanneer het therapeut en pati- in de toekomst weer eens toeslaat. ent lukt om de alliantiebreuk gezamenlijk door te werken, leert de patiënt – binnen de veilige context van het contact over de Auteur met de therapeut – om gemakkelijker om te gaan met relatio- Chiara Staal (1996) heeft gezondheidszorgpsychologie gestudeerd nele problemen en conflicten buiten de therapie (Christian, aan de Universiteit van Amsterdam. Na haar studie heeft zij Safran & Muran, 2012). Dit betekent dat wanneer de thera- ervaring opgedaan als onderzoeksassistent en momenteel is zij peut zich bewust wordt van de contactbreuk, het noodzake- werkzaam als masterpsycholoog bij een psychologiepraktijk in lijk is om te ontrafelen welk relationeel patroon zich in de Amsterdam. Zij is specifiek geïnteresseerd in psychoanalyse en relatie tussen therapeut en patiënt voltrekt. Zo kan de patiënt psychoanalytische psychotherapie. E-mail: [email protected]. Wetenschap_1.indd 16 19-12-2022 11:25  D E P S YC H O LO O G / J A N UA R I 2 0 2 3 1 7 ZONDER WRIJVING GEEN GLANS Summary WITHOUT FRICTION NO SHINE that they are not satisfied. To avoid this of friction or conflict that we are offered an C. STAAL self-doubt, therapists may be tempted to opportunity to help the patient. The occur- Who do we consider be a good therapist? accommodate the patient above all else. Is a rence of frequent conflict should not make Am I a good therapist? It is a question that therapist who prevents patient dissatisfac- us doubt our competence as a therapist. regularly crosses my mind; especially when tion or disappointment a good therapist? In patients – to a greater or lesser extent – show my opinion, it is precisely in the moments Literatuur Aspland, H., Llewelyn, S., Hardy, G.E., Barkham, M. & Stiles, W. (2008). Miller-Bottome, M., Talia, A., Safran, J.D. & Muran, J.C. (2017). Resolving Alliance ruptures and resolution in cognitive-behavior therapy: A alliance ruptures from an attachment-informed perspective. Psycho- preliminary task analysis. Psychotherapy Research, 18(6), 699-710. analytic Psychology. Advance online publication. http://dx.doi. Barber, J.P., Muran, J.C., McCarthy, K.S. & Keefe, R.J. (2013). Research on org/10.1037/pap0000152. psychodynamic therapies. In: Lambert, M.J. Bergin and Garfield’s Hand- Minuchin, S. (2017). The art of creating uncertainty. Psychotherapy Net- book of Psychotherapy and Behavior Change (6th e.d.). New York (NY), The worker, 41(1), 37-38. United States of America: Wiley & Sons, Inc. Safran, J.D., McMain, S., Crocker, P. & Murray, P. (1990). Therapeutic Bennett, D., Parry, G. & Ryle, A. (2006). Resolving threats to the thera- alliance ruptures as a therapy event for empirical investigation. Psycho- peutic alliance in cognitive analytic therapy for borderline personality therapy, 27(2), 154-165. disorder: A task analysis. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research Safran, J.D. (1993). Breaches in the therapeutic alliance: an area for nego- and Practice, 79, 395-418. tiating authentic relatedness. Psychotherapy, 30(1), 11-24. Christian, C., Safran, J.D. & Muran, J.C. (2012). The corrective emotional Safran, J.D., & Muran, J.C. (1996). The resolution of ruptures in the thera- experience: A relational perspective and critique. In: Castonguay, L.G., peutic alliance. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 447-458. & Hills, C.E. Transformation in psychotherapy: Corrective experiences across Safran, J.D. & Muran, J.C. (2000). Negotiating the therapeutic alliance: a cognitive behavioral, humanistic, and psychodynamic approaches. Washing- relational treatment guide. New York, The United States of America: ton D.C., The United States of America: APA Books. Guilford Press. Cirasola, A., Martin, P., Fonagy, P., Eubanks, C., Muran, J.C. & Midgley, N. Safran, J.D. & Kriss, A. (2013). Psychoanalytic psychotherapies. In Wed- (2022). Alliance ruptures and resolutions in short-term psychoanalytic ding, D. & Cosini, R.J. Current psychotherapies (10th ed.). Belmont (CA), psychotherapy for adolescent depression: An empirical case study. United States of America: Brooks-Cole Publishing. Psychotherapy Research. Advance online edition.. Safran, J.D. & Kraus, J. (2014). Alliance ruptures, impasses, and enact- https://doi.org/10.1080/10503307.2022.2061314 ments: a relational perspective. Psychotherapy Theory Research Practice Coco, G.L., Tasca, G.A., Hewitt, P.L., Mikail, S.F. & Kivlighan, D.M. (2019). Training, 51(3), 381-387. Ruptures and repairs of group therapy alliance. An untold story in Steele, K., Boon S. & van der Hart, O. (2018). Behandeling van trauma- psychotherapy research. Research in Psychotherapy 22(1), 10.4081/ripp- gerelateerde dissociatie: een praktische integratieve benadering. Eeserveen, po.2019.352 Nederland: Uitgeverij Mens! Eubanks, C.F, Muran, J.C. & Safran, J.D. (2018). Alliance Rupture Repair: Strauss, J.L, Hayes, A.M., Johnson, S.L., Newman, C.F., Brown, G.K., A Meta-Analysis. Psychotherapy, 55, 508-519. Barber, J.P., Laurenceau, J.P. & Beck, A.T. (2006). Early alliance, alliance Eubanks-Carter, C., Muran, J.C. & Safran, J.D. (2010). Alliance ruptures ruptures, and symptom change in a nonrandomized trial of cognitive and resolution. In J.C. Muran & J.P. Barber (2010). The therapeutic therapy for avoidant and obsessive-compulsive personality disorders. alliance: an evidence-based guide to practice. New York (NY), The United Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(2), 337-345. States of America: Guilford Press. Strupp, H.H. (1993). The Vanderbilt psychotherapy studies: synopsis. Luborsky, H., McLellan, A.T., Diguer, L., Woody, G. & Seligman, D.A. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61(3), 431-433. (1997). The psychotherapist matters: Comparison of outcomes across twenty-two therapists and seven patient samples. Clinical Psychology: Science and Practice, 4(1), 53-65. Wetenschap_1.indd 17 19-12-2022 11:25