Conditions Parodontales Saines et Pathologiques (Classification Chicago 2017) UE11, EC1 PDF

24/01/2025 Prof : Dr JOSEPH David Ronéo Scripteurs : Camille B , Lucie B, Lea W, Maud K, Lucien UE11, EC1 Les conditions parodontales saines et pathologiques (suite « classification Chicago 2017) Il y a différentes formes de parod...

24/01/2025 Prof : Dr JOSEPH David Ronéo Scripteurs : Camille B , Lucie B, Lea W, Maud K, Lucien UE11, EC1 Les conditions parodontales saines et pathologiques (suite « classification Chicago 2017) Il y a différentes formes de parodontites : 1. Maladies parodontales nécrosantes : font parties des urgences dentaires. - Gingivite nécrosante (GN) concernent la gencive - Parodontite nécrosante (PN) concernent la gencive et l’os - Stomatite nécrosante concernent les éléments situés au-delà de la ligne muco gingivale. 2. Parodontites : - Stades (1 : initiale ; 2 : modérée ; 3 : sévère avec perte potentielle de dent ; 4 : parodontite très sévère avec perte potentielle de la dentition.) - Zone de distribution : localisée, généralisée, molaire-incisif. - Grade : taux de progression A lent / B modérée / C rapide. Comme le spectre de lumière, les parodontites ont des aspects d’inflammation différent 3. Parodontite comme manifestation d’une maladie systémique. I. Maladies parodontales nécrosantes A. Maladies gingivales nécrotiques On retrouve la gingivite nécrosante, parodontite nécrosante, stomatite nécrosante (GN, PN, DN) 1. Maladie gingivale nécrosante = La GN - Gingivite aigue nécrosante d’évolution rapide - Adulte jeune (stress) - Nécrose aigue non spécifique de la papille interdentaire s’étendant vers la gencive adhérente (aspect décapité, prenant un aspect un peu blanchâtre à ne pas confondre avec de la plaque dentaire). - Lésion recouverte par un enduit blanchâtre (pseudo membrane) bordée par un liseré rouge - Adénopathies cervicales - Fièvre, asthénie, douleur ++, impression de dents en bois, salivation abondante - Anorexie, malaises digestifs, céphalées, tachycardie, halitose, gout métallique 2. Étiologie et traitement a) Étiologie - Le biofilm avec présence de bacilles fusiformes et de spirochètes (Pi, Fn) 1 Dr JOSEPH David Les conditions parodontales saines et pathologiques UE9, EC1 16 février 2024 - Facteurs favorisants : mauvaise hygiène, tartre, facteurs génétiques, infection virale (VIH, CMV), carence vitaminique, tabac - Dans un contexte de stress et de fatigue (décrite initialement pendant la première guerre mondiale, maladie des tranchés : soldats avec manque d’hygiène, stresse, tabac) - C’est la conséquence d’une association bactéries + facteurs psychologiques (l’état de stress global du patient peut nous orienter dans notre diagnostique : exemple : s’il déménage, change de travail etc…) - Traitement par Antibiothérapie (Métronidazole en 1ere intention ou Amoxicilline (question qui peut tomber)) puis désinfection locale. Traitement de la douleur par antalgiques. Instauration d’un traitement parodontal et d’un suivi régulier Expliquer au patient que les antibiotiques vont mettre 24h à 48h avant d’avoir une action et pour qu’il n’ait plus de douleur, lui expliquer que la plaque est à l’origine de son problème et qu’il va devoir brosser un maximum pour pouvoir l’enlever. - Si possible enlever au moment de la consultation un maximum de plaque dentaire dentaire (avec compresse, de façon très douce avec les ultrasons mais si le patient est trop douloureux, ne pas toucher) - Pour l’urgence : NFS b) Diagnostics différentiels Gingivostomatite herpétique, Gingivite desquamative, Agranulocytose, Neutropénie cyclique, Leucémie, Carence en acide ascorbique, Gingivite c) Traitement Pour l’urgence : - Expliquer l’origine au patient - Si le patient l’accepte (car généralement douleurs ++) : détersion locale (compresse CLX, suppression d’un max de plaque) - Antibiothérapie (Métronidazole 500 mg 3x/jour, 7 jours en 1ere intention ou Amoxicilline 1g, 2x/j pendant 7 jours) il faut généralement 24/48h pour une amélioration des symptômes - Antalgiques palier 1 (paracétamol, ibuprofène) ou 2 (Tramadol, Codéine) si palier 1 insuffisant - Bain de bouche CLX pendant 8 jours et brosse 7/100 - Prescription d’un bilan biologique (sérologie HIV, sérologie hépatite B et C, NFS, mononucléose MNI test) surtout si récidive de ce problème A 8 jours et long terme : - Revoir le patient pour vérifier la cicatrisation et la disparition des symptômes - Réaliser un bilan parodontal complet et mettre en place un traitement parodontal (enseignement hygiène, suppression des facteurs de risque, détartrage +/- débridement surfaçage) 3. Prise en charge et traitement des gingivites induites par la plaque - Non traitée (1/3 monde), peut se transformer en NOMA (gangrène de la face) - Ou méningites, infections pulmonaires, abcès cérébraux, septicémie. - Pronostic des maladies gingivales : Toutes les gingivites ne deviennent pas des parodontites. Toutes les parodontites sont précédées d’une gingivite Le traitement des gingivites permet une réparation ad integrum - Mise en place de moyens efficaces afin d’éviter les récidives - Attention si le patient reviens nous voir plusieurs fois avec des parodontites et des gingivites nécrosantes il faut penser aux possibles infections ou autres pathologies systémiques (VIH, CMV, leucémie, agranulocytose, neutropénie) et prescrire des examens sérologiques) 2 Dr JOSEPH David Les conditions parodontales saines et pathologiques UE9, EC1 16 février 2024 Question Wooclap : quel diagnostic posez-vous ? A. Gingivite gravidique B. Santé parodontale sur parodonte réduit C. Gingivite nécrosante D. Gingivite herpétique Réponse : C B. Maladies parodontales nécrotiques Terrain Diagnostic clinique Facteurs prédisposants - HIV+/SIDA avec taux de CD4 < 200 et charge virale détectable. Maladies parodontales Gingivite nécrotique, - Autres atteintes systémiques sévères nécrotiques chez des parodontite nécrotique, (immunosuppression). patients sévèrement stomatite nécrotique, - Malnutrition sévère. atteints noma - Condition de vie : précarité extrême. - Infections virales sévères. Maladies parodontales - Facteurs de risque non contrôlés : stress, nutrition, nécrotiques chez des Gingivite nécrotique, tabac, habitudes... patients modérément parodontite nécrotique. - Facteurs locaux : proximité radiculaire, atteints malposition... II. Les parodontites 1. Comment définir un patient parodontal ? - Une perte d’attache clinique interdentaire est détectable sur au moins 2 dents non adjacentes. - Une perte d’attache clinique vestibulaire ou linguale de 3 mm ou plus avec une poche de 3 mm ou plus détectable sur au moins 2 dents MAIS cette perte d’attache n’est pas imputable à : o Une récession gingivale d’origine traumatique. o Une carie dans la zone cervicale. o La malposition ou à l’extraction d’une M3. On ne prend pas en compte la dent de sagesse o Une lésion endodontique ou à une fracture radiculaire verticale. 2. Hauteur osseuse théorique et rappel radiologique Sur cette radio on n’observe pas de résorption osseuse. Dans un état physiologique, la distance de la crête osseuse- JEC doit être de 1-2mm de et parallèle à une ligne qui passe par les niveaux des JEC des dents adjacentes. En mésial de la 37 on observe que la crête osseuse se situe à environ 4 à 5mm de la JEC. 3. Les stades des maladies parodontales Le stade 1 correspond à une parodontite débutante. C’est un véritable défi pour le praticien généraliste qui aura parfois du mal à la dépister du fait de facteurs locaux (présence de tartre par exemple). La sonde parodontale reste l’outil principal de détection, mais la radiographie est une aide appréciable. Plus le diagnostic est précoce, plus la probabilité de stabilisation est importante. Le traitement sera prophylactique (personnel et professionnel). La détermination du grade (l'évolution de la maladie) influera sur l’attention qui sera donnée au suivi. 3 Dr JOSEPH David Les conditions parodontales saines et pathologiques UE9, EC1 16 février 2024 Le stade 2 correspond à une parodontite modérée. Les dégâts sont plus nets, mais le traitement reste simple avec une prophylaxie personnelle et professionnelle. Le suivi et les réévaluations seront importants pour évaluer la réponse au traitement, surtout en présence d’un grade C. Le stade 3 correspond à une parodontite sévère. Des pertes dentaires supplémentaires peuvent survenir en l’absence de traitement. Là encore, des mesures de prophylaxie individuelles sont mises en place ainsi qu’un traitement initial non chirurgical, mais il faut souvent compléter ce traitement par des techniques chirurgicales. Le stade 4 correspond à une parodontite avancée qui, sans traitement, peut conduire à un édentement complet. Le traitement sera bien sûr une prophylaxie individuelle, mais aussi professionnelle avec des séances de débridement et très probablement des phases chirurgicales. Cela sera associé à un plan de traitement global multidisciplinaire (endodontique et/ou restaurateur et/ou prothétique et/ou orthodontique et/ou implantaire) Stade III : Stade I : Stade II : Stade IV : Parodontite Parodontite sévère Parodontite Parodontite Parodontite sévère avec avec risque de perte initiale modérée risuqe de perdre la dentition des dents Niveau de perte d’attache clinique (CAL) 1-2mm 3-4mm ⩾ 5mm ⩾ 5mm au niveau du site le plus atteint* Perte osseuse Sévérité s’étendant au tiers Perte osseuse s’étendant au Perte osseuse Tiers coronaire Tiers coronaire moyen de la racine 1/3 Apical radiographique (5 dents d’origine paro stade 4 direct La mobilité des dents n’intervient pas dans le stade, et n’est pas un facteur prédictif d’efficacité de traitement. Le stade correspond également à la complexité de traitement. Question : Où se situe le niveau osseux ? A : dans les 15% B : entre 15 et 33% C : entre 33 et 66% D : au- délà de 66% ⇨ Réponse A ( pas vu cette année) Question : quel est le stade de la lésion ? A : dans les 15% B : entre 15 et 33% C : entre 33 et 66% D : au-delà de 66% ⇨ Réponse B Question : où se situe la limite du défaut ? A : dans les 15% B : entre 15 et 33% C : entre 33 et 66% D : au-delà de 66% ⇨ Réponse D 4. Les « grades » des maladies parodontales Critère d’évaluation direct : La perte d’attache est quelque chose de dynamique, elle se mesure entre T1 et T0, elle se calcule par T1-T0 on peut donc mesurer la perte ou le gain d’attache. (mesure le 10 janvier puis mesure le 5 mars, voir la progression) Critère de progression indirect : préférable d’utiliser ce critère. - Exemple perdre 40% d’os à 20 ans c’est énorme contrairement à un papy de 70 ans qui a perdu 20%, on se fixe toujours sur la dent la plus atteinte pour des raisons parodontales. Différent d’une lésion endo- parodontale Autres raisonnements : Grade A : en indirect = maximum d’os perdu inférieur à 1/4 de l’âge du patient : Grade C : La perte osseuse est > à l’âge 5 Dr JOSEPH David Les conditions parodontales saines et pathologiques UE9, EC1 16 février 2024 Grade B : Grade A : Grade C : Progression évolution évolution lente évolution rapide modérée Perte osseuse Critère direct ou perte Pas de perte sur 2mm sur 5 ans d’évaluation d’attache 5 ans clinique 0,25 to 1,0 Critère % de perte < 0,25 (majorité des >1,0 primaire osseuse / âge cas) Critère indirect Destruction en Destruction de progression Ratio quantité Beaucoup de rapport avec la importante sans de plaque/ perte dépôt avec peu quantité de rapport avec la paro de destruction dépôt quantité de dépôt Fumeur 10 cigarettes par Tabac Non-fumeur cigarette/jour jour Modificateurs Facteurs de Normoglycémie HbA1C7% chez de grade risque Diabète ou pas de les patients avec les patients avec diabète du diabète du diabète NB: → 1 paquet/jour pdt 10 ans = 1 paquet/année ( pas 1 paquet pendant 1 an …) Patient avec grade 0,5, mais si fumeur > 10 cigarettes on le bascule en grade C. De même pour un diabétique non équilibré. patient au stade 3 ou 4 et grade C, en plus du TTT initial, il faut rajouter une antibiothérapie. Cette classification n’est pas retrograde. Facteur familial : si la maman est atteinte, il y a des chances que les enfants soient atteints, il faut les faire suivre. Le graph ii et iii sont 2 modèles avec des seuils différents pour définir les grades vous observez que la répartition ne se fait pas de la même façon que sur le graph i (celui qui est utilisé dans la classification) 5. Localisation La perte osseuse semble généralisée ? Localisée 30% des dents Molaires/Incisiv Que incisif/molaire es 6 Dr JOSEPH David Les conditions parodontales saines et pathologiques UE9, EC1 16 février 2024 Question wooclap : comment qualifiez-vous l’étendue de cette parodontite A : localisée B : generalisée C : incisif/molaire ⇨ Réponse B 6. Approche en pratique Étape 1 : aperçu initial du cas Étape 2 : Établir/Confirmer le stade Étape 3 : Établir/Confirmer le grade Par défaut le patient est en grade B : - Historique et risque de progression par rapport à l’âge - Facteurs de risques - Statut médical et conditions inflammatoires systémiques - Réponse au traitement initial - Ré-affiner l’évaluation. 7 Dr JOSEPH David Les conditions parodontales saines et pathologiques UE9, EC1 16 février 2024 Étape 4 : plan de traitement LATB thérapie va durer au moins une semaine (généralement 15 jours) uns seance apres la seance de surfaçage, Question Wooclap : RÉSUMÉ : 7. Apport des antibiotiques dans le traitement des parodontites (à retenir!!!) 8 Dr JOSEPH David Les conditions parodontales saines et pathologiques UE9, EC1 16 février 2024 III. Autres pathologies affectant le parodonte A. Maladies systémiques affectant les tissus parodontaux Trois possibilités : - Maladies ayant un impact majeur sur la perte des tissus parodontaux en influant sur l’inflammation parodontale. - Autres maladies et consommations ayant un impact variable sur la pathogénie des maladies parodontales. - Maladies pouvant entrainer la perte des tissus parodontaux en l’absence de parodontite. N°1 : maladies ayant un IMPACT MAJEUR sur la perte des tissus parodontaux en influant sur l’inflammation parodontale : 1. Troubles génétiques a) Maladies associées à des troubles immunologiques Syndrome de Down Syndrome de déficit d’adhésion leucocytaire Syndrome de Papillon-Lefèvre Syndrome de Haim- Munk Syndrome de Chediak-Higashi Neutropénie sévère Congénitale (Syndrome de Kostmann) cyclique Immunodéficience primaire Granulomatose chronique Syndrome d'hyper-immunoglobulinémie ou Syndrome de Cohen b) Maladies affectant la muqueuse orale et les tissus gingivaux Epidermolyse bulleuse Epidermolyse bulleuse dystrophique Syndrome de Kindler Déficit en plasminogène c) Maladies du tissu conjonctif Syndrome d’Ehlers-Danlos (types IV, VIII) Angiœdème avec déficit en C1 inhibiteur Lupus érythémateux 9 Dr JOSEPH David Les conditions parodontales saines et pathologiques UE9, EC1 16 février 2024 d) Maladies métaboliques et endocriniennes Glycogénoses Maladie de Gaucher Hypophosphatasie Rachitisme hypophosphatémique Syndrome de Hadju-Cheney 2. Immunodéficience acquise Neutropénie acquise Infection VIH 3. Maladies inflammatoires Epidermolyse bulleuse acquise Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (CROHN) N°2 : autres maladies et consommations ayant un IMPACT VARIABLE sur la pathogénie des maladies parodontales : - Diabètes - Tabagisme (dépendance à la nicotine) - Médicaments - Obésité - Ostéoporose - Arthropathies (polyarthrite rhumatoïde, arthrose) - Stress émotionnel et dépression PG : porphyromonas ginginvalis : bactérie à pigmentation noire, modifie certaine protéine en cause dans la polyarthrite rhumatoïde. N°3 : Maladies pouvant entraîner la perte des tissus parodontaux EN L’ABSENCE DE PARODONTITE : a) Tumeurs néoplasiques : Tumeurs primaires des tissus parodontaux Carcinome épidermoïde oral : - Carcinome épidermoïde oral - Tumeurs ontogéniques. - Autres tumeurs primaires. Métastases secondaires des tissus parodontaux. b) Autres maladies affectant les tissus parodontaux Granulomatose avec polyangéite Histiocytose à cellules de Langerhans - Granulome à cellules géantes - Hyperparathyroidisme Sclérodermie systémique (sclérose systémique) Ostéolyse idiopathique massive (syndrome de Gorham-Stout) Question Wooclap : parmi les pathologies suivantes quelles sont celles qui ont un impact majeur sur l’inflammation parodontale ? A : Trisomi 21 B : diabète C : syndrome de Chediak-Higashi D : hyperparathyroidisme ⇨ Réponse A et C 10 Dr JOSEPH David Les conditions parodontales saines et pathologiques UE9, EC1 16 février 2024 Question Wooclap quelle dent présente l’atteinte la plus marquée? A) 12 B) 24 C) 36 D) 46 Réponse A B) Abcès parodontal et lésion endo-parodontale TPS : thérapeutique parodontale de soutien Lésions endo- Fracture ou fêlure radiculaire. parodontales Perforation radiculaire ou camérale. avec dommage Résorption radiculaire externe radiculaire Grade 1 - Poche parodontale étroite et profonde sur 1 surface dentaire Lésions endo- Grade 2 - Poche parodontale large et parodontales Lésions endo-parodontales chez les patients profonde sur 1 surface dentaire sans dommage atteints de parodontites : Grade 3 - Poche parodontale profonde sur radiculaire plus d'1 surface dentaire 11 Dr JOSEPH David Les conditions parodontales saines et pathologiques UE9, EC1 16 février 2024 Grade 1 - Poche parodontale étroite et profonde sur 1 surface dentaire Lésions endo-parodontales chez les patients non Grade 2 - Poche parodontale large et atteints de parodontite : profonde sur 1 surface dentaire Grade 3 - Poche parodontale profonde sur plus d'1 surface dentaire B. C. Altérations muco-gingivales 1. Niveau d’attache clinique 2. Le phénotype gingival 3. Présence ou absence de carie ou de lésions cervicales non carieuses 4. Détection de la JEC 5. Position de la dent 6. Présence de frein aberrant 7. Nombre de récessions adjacentes Classification de Miller Stade 1 et 2, on peut encore recouvrir grâce à l’effort de l’attache interproximale. (on les différencie si la récession atteint ou pas ligne muco-gingivale ou si elle l’a dépasse) Stade 4, récession proximale ++ que vestibulaire (stade 3 c’est l’inverse) Question : selon Miller quelle est la classe de cette récession ? A:I B : II C : III D : IV ⇨ Réponse B, classe II Et selon Cairo ? ⇨ Réponse : type I Classification de CAIRO Type 1 (RT1) : pas de perte d’attache interproximale. JAC non cliniquement décelable (ni en mésial et ni en distal de la dent) = Classe 1 et 2 de Miller Type 2 (RT2) : perte d'attache interproximale* ≤ perte d’attache vestibulaire = Classe 3 de Miller Type 3 (RT3) : perte d'attache interproximale* > perte d’attache vestibulaire** = Classe 4 de Miller 12 Dr JOSEPH David Les conditions parodontales saines et pathologiques UE9, EC1 16 février 2024 *mesurée en interproximal de la JAC au fond du sulcus ou de la poche. ** mesurée en vestibulaire de la JAC au fond du sulcus ou de la poche. Rq : le biotype gingival devient phénotype parodontal. D. Traumatisme occlusal « Forces occlusales traumatiques » remplace « forces occlusales excessives ». Pas de preuves chez l’Homme que les forces occlusales accélèrent la perte d’attache parodontale. Pas de bonnes preuves que les forces occlusales puissent causer des lésions non carieuses. Une étude a montré que traiter la mobilité́ peut améliorer les résultats d’un traitement de lésions infra-osseuses. Trauma occlusal A. Trauma occlusal primaire B. Trauma occlusal secondaire C. Forces orthodontiques - IV. Conclusion - Santé parodontale bien définie sur parodonte normal ou réduit. - Un patient parodontal reste un patient parodontal toute sa vie. - Nouvelle classification basée sur des critères mesurables. - La classification ne préjuge pas du résultat du traitement. - Abandon des termes « chroniques » et « agressive » 13