Cours Occlusion et Parodonte UE11EC2 3e Année - PDF

Occlusion et parodonte : données actuelles Ludivine Berbé UE 9 EC 2 DFGSO 3  PLAN Introduction 1) Rapports occlusaux 1-a) Relation intra arcade 1-b) Relation interarcade 2) Occlusion et maladies parodontales 3) Examen clinique 4) Tr...

Occlusion et parodonte : données actuelles Ludivine Berbé UE 9 EC 2 DFGSO 3  PLAN Introduction 1) Rapports occlusaux 1-a) Relation intra arcade 1-b) Relation interarcade 2) Occlusion et maladies parodontales 3) Examen clinique 4) Traitements 5) ODF chez les patients avec support parodontal réduit 5-a) Amélioration du support parodontal 5-b) Amélioration de l'esthétique et de la fonction occlusale 5-c) Effets indésirables 6) Réhabilitation prothétique 2 Conclusion  Objectifs Savoir quels éléments rechercher lors de l'analyse occlusale dans la consultation parodontale Savoir quand et comment traiter des désordres occlusaux et ce que peut apporter l' orthopédie-dento-faciale 3  Introduction L' analyse occlusale est indispensable dans les différentes disciplines de l'odontologie Elle « fait partie intégrante de la consultation parodontale » Bouchard et coll. 2015 Les conclusions des études concernant l' impact de l'occlusion sur le parodonte ont évolué au fil des années En parodontologie, que faut-il rechercher ? Quand et comment corriger des défauts occlusaux ? 4  1) Rapports occlusaux Formes et engrènement des dents permettent les principales fonctions de l'appareil manducateur – Mastication, déglutition, phonation et esthétique Incisives (bord libre) coupent / canines (pointe) perforent / molaires (convexités- concavités) broient le bol alimentaire L'optimisation des fonctions occlusales doit permettre de maintenir durablement des fonctions manducatrices efficaces et économes 5  1-a) Relation intra arcade Courbe de Wilson → plan frontal, réunit les sommets des cuspides vestibulaires et linguales de deux dents homologues Courbe de Spee → plan sagittal, passe par le bord libre des incisives, la pointe des canines et la pointe des cuspides vestibulaires des prémolaires et molaires Examen clinique des relations intra-arcades à la recherche de malpositions dans les 3 plans de l'espace Attention migration due à MP ou édentement non compensé => risque d'interférence 6 https://www.encyclopedie.fr/definition/courbe_de_spee  1-b) Relations interarcades Calage : rapports occlusaux induisant une stabilisation dentaire et mandibulaire durable, soit une intercuspidation qui intéresse simultanément la quasi-totalité des dents cuspidées Centrage : position mandibulaire de référence non contraignante, soit la position d'intercuspidie qui autorise la crispation des mâchoires avec un minimum de contraintes musculoarticulaires Guidage : mouvements mandibulaires symétriques, simples et non bridés, soit l'accès à l'intercuspidie qui se fait sans obstacle postérieur, sans limitation antérieure. 7 J.-D. Orthlieb et coll. 2014  L'OIM est la position mandibulaire en occlusion où le rapport d'engrènement dentaire se caractérise par le plus grand nombre de contacts interarcades, autorisant l'intensité maximale des contractions musculaires. Cette position permet de faciliter la déglutition et d'absorber les contraintes importantes exercées dans les phases de serrement des mâchoires Protection canine ou fonction de groupe et guidage antérieur => Mouvements simples, économes d'un point de vue neuro- musculaire et sans obstacle dentaire Importance de M1 et M2 dans la stabilisation des arcades 8  Classe d'Angle – I : normalité, relations entre les arcades en adéquation avec l'anatomie occlusale, fonctionnement optimal de l'appareil manducateur – II et III : pas forcément dysfonctionnement mais modification des relations interarcades, perturbation fonction incision et guidage. Si absence de contact dans secteur ant. (II1 ou III marquée) secteurs cuspidés + sollicités // II2 contacts traumatisants pour dents ant. Cl II : rechercher récessions en pal des incisives MX Vestibuloversion des incisives : rechercher diminution DVO (surtout si molaires absentes), déglutition atypique 9  Analyse des relations interarcades dans une situation dysfonctionnelle doit se faire en relation centrée, indépendamment des contacts dento- dentaires = relation mandibulo-maxillaire, position articulaire Décontraction musculaire parfois difficile à obtenir Pas toujours parfaitement reproductible, précision +/- Mais seule référence exploitable dans ce cas pour réhabilitation occlusale => cire de RC, montage en articulateur (souvent nécessaire si pathologie ATM) Papier à articuler 10 2) Occlusion et maladies parodontales 1970 : notion de parodontite occlusale => perte d'attache due à une surcharge occlusale, indépendamment de la plaque bactérienne Désaccord jusque 1985 : travaux suédois et de Rochester chez l'animal contre-disent cette théorie => Force occlusale excessive = facteur aggravant et non étiologique Actuellement, « l'analyse occlusale fait partie intégrante de la consultation parodontale » 11 Bouchard et coll. 2015  Étude sur chiens à Göteborg, en Suède Effect of Longstanding Jiggling on Experimental Marginal Periodontitis in the Beagle Dog, Ericsson I and Lindhe J, J Clin Periodonto, 1982 (8 chiens, 360 jours, onlay canine en surocclusion) 1) Avec un bon contrôle de plaque – Surcharge occlusale n'induit ni inflammation du parodonte ni perte d'attache – Surcharge occlusale induit une augmentation de la mobilité et de l'espace desmodontal, ainsi qu'une diminution de hauteur de volume de l'os crestal => réversibles (suppression de la surcharge occlusale = retour à la normale) 12  2) Sans contrôle de plaque sur parodonte normal : – augmentation de la mobilité dentaire et diminution de hauteur et volume de l’os crestal > à celles avec un bon contrôle de plaque – toujours pas de perte d’attache – la suppression de la surcharge ne permet pas le retour à la normale sans un bon contrôle de plaque 3) Sans contrôle de plaque sur parodonte réduit : – augmentation de la mobilité dentaire et diminution de hauteur et volume de l’os crestal > à celles sans contrôle de plaque sur parodonte normal – + perte d’attache – suppression de la surcharge ne permet pas le retour à la normale sans bon contrôle de plaque et traitement parodontal 13  Cependant, l'équipe de Rochester n’observe chez le singe aucun effet sur le système d'attache. Effect of Periodontal Trauma Upon Intrabony Pockets, Polson AM and Zander HA, 1983 The Relative Importance of Plaque and Occlusion in Periodontal Disease, Polson AM, J Clin Periodontol, 1986 => Difficulté de conclure chez l’homme à partir d’études animales => Mais les deux études affirment que le traumatisme occlusal n’est pas un facteur étiologique des maladies parodontales 14  Malpositions, malocclusions : – Encombrement incisif et difficulté HBD – Supraclusion et récessions incisives MX en palatin – Surplomb excessif entravant la fermeture labiale, respiration buccale => gingivite – Interférences et surcharges occlusales 15  Malpositions, malocclusions : – Encombrement incisif et difficulté HBD – Supraclusion et récessions incisives MX en palatin – Surplomb excessif entravant la fermeture labiale, respiration buccale => gingivite – Interférences et surcharges occlusales 16  Prévalence des migrations dentaires pathologiques chez les sujets atteints de parodontites = 30 % à 56 % environ (extrusion, rotation, inclinaison ou déplacement vers zone édentée) (Towfighi et coll. 1997) Due à pression langue, lèvres, joues, dents antagonistes, tissus inflammatoires dans poches parodontales et dérive mésiale sur dent avec support parodontal affaibli Perte osseuse = principal facteur Peuvent entraîner des traumatismes occlusaux et une augmentation de la mobilité par augmentation de volume du LAD, peut empêcher apposition osseuse voire accentuer résorption osseuse Possible apparition de diastèmes 17  Signes d'anomalie occlusale (facettes d'usure, absence de fonction canine) fréquemment retrouvés en cas de lésions cervicales d'usure Analysis of Etiologic factors and Periodontal Conditions Involved with 309 Abfractions, N Miller et coll., J Clin periodontol, 2003 Mais il n'existe actuellement pas de preuves scientifiques qui prouvent que des forces occlusales excessives peuvent provoquer des lésions cervicales d'usure ou des récessions gingivales Occlusal Trauma and Excessive Occlusal Forces : Narrative Review, Case Definitions, and Diagnostic considerations, J Fan and J G. Caton, J Clin periodontol, 2017 18  3) Examen clinique Continuité des arcades : points de contact Malpositions : – Versions (vestibuloversion et récession par exemple) – Rotations (encombrement incisif et difficulté HBD) – Égression (édentement non compensé et interférence) Mobilité excessive des dents Facettes d'usure ou surfaces de contact : usure non en adéquation avec âge du patient, érosion => vérifier intégration des restaurations prothétiques Déglutition : rend compte de l'intercuspidie maximale + éventuelle déglutition atypique 19  Relation occlusale : faire ouvrir-fermer plusieurs fois, si relation interarcade différente => dysfonctionnement de l'appareil manducateur Malocclusions : – Occlusion croisée et surcharge occlusale – Suppraclusion et récessions incisives MX en palatin – Surplomb excessif entravant la fermeture labiale, respiration buccale => gingivite Palpation des muscles manducateurs et ATM Latéroclusion et proclusion : – Fonctionnement de l'appareil manducateur – Répartition des contraintes occlusales – Interférences occlusales (restaurations conservatrices ou prothétiques iatrogènes) 20  4) Traitements Étude aux Etats-Unis en 2009 montre que PP > quand traumatisme occlusal (prématurité en RC, postérieur en protrusion) The Association of Occlusal Contacts with the Presence of Increased Periodontal Probing Depth, S K. Harrel and M E. Nunn, J Clin Periodontol, 2009 Si perte d'attache, ajustage occlusal sans contrôle de plaque = sans effet thérapeutique Après contrôle de plaque, lors de la thérapeutique initiale, surcharge corrigée par meulage doux et progressif +/- contention temporaire ou permanente selon persistance de la mobilité 21  Lors de la thérapeutique initiale, retouche uniquement surcharge occlusale avérée, mobilité dentaire Pas d'ajustement occlusal fin lors de la thérapeutique parodontale initiale (état inflammatoire, peut évoluer) => modification de l'occlusion +/- contention à décider lors de la réévaluation Schéma occlusal évolue => suivi occlusion lors de la thérapeutique initiale, réévaluation (4 à 8 semaines) et maintenance (3 à 6 mois), surtout prothèses implanto-portées 22  Bruxisme => gouttière occlusale Malposition => orthopédie-dento-faciale ou adapter la maintenance Mobilités => contentions (temporaires ou permanentes) Défauts majeurs relations intra arcades et interarcades => ODF +/- chirurgie orthognatique, réhabilitation prothétique globale (Cf cours concernés) 23  5) L'orthopédie dento-faciale chez des patients avec support parodontal affaibli Remodelage des tissus de soutien et déplacement dentaire Envisageable uniquement en l'absence d'inflammation ! (sinon aggrave perte d'attache) Préférer mécanique orthodontique collée (bagues scellées favorisent inflammation) Suivi parodontal strict, HBD drastique Suivi tous les 2 à 3 mois (correspond au temps nécessaire à l'organisation d'une flore pathogène) : suppression des dépôts de plaque et tartre sur l'ensemble de la denture soumise au traitement ODF 24 5-a) Amélioration du support parodontal Mouvements orthodontiques d'ingression : amélioration indices parodontaux et diminution hauteur couronne clinique (Melsen et coll. 1989 ; Re et coll. 2000 ; Corrente et coll. 2003) Mouvements orthodontiques d'égression : augmentation verticale du niveau osseux de la crête alvéolaire et comblement osseux péri- apical (Van Venrooy et Yukna 1985) CI = hauteur excessive de la couronne clinique (Ngom et coll. 2010) Egression orthodontique d'une dent non conservable avant pose d'implant = bonne alternative aux greffes conventionnelles, pas de supériorité démontrée (Korayem et coll. 2008) Mouvements orthodontiques linguaux : réversibilité des déhiscences formées avec vestibuloversion d'une dent et augmentation de l'épaisseur de gencive kératinisée (Karring et coll. 1982 ; Vanarsdall 1995 ; Wennström 1996) 25  ODF et réparation (épithélium de jonction long, empêchant attache conjonctive) ou régénération tissulaire (restaure intégralement architecture et fonction des tissus) : RTG + ingression orthodontique, molaire avec atteinte de furcation => Gain osseux, gain d'attache, régénération complète du septum et ligament en inter-radiculaire (Diedrich 1996) Déplacement d'une dent dans le défaut osseux environnant favorise sa régénération tissulaire (Re et coll. 2002 ; Passanezi et coll. 2007 ; Cao et coll. 2015) Pas de consensus chir avant, après ou pendant ttt ODF Réalignement dentaire => facilite contrôle de plaque 26  5-b) Amélioration de l'esthétique et de la fonction occlusale Correction des migrations secondaires, malocclusions ou malpositions et interférences → surcharge occlusale peut devenir néfaste sur un parodonte affaibli → encombrement incisif, rotation peut entraver l'HBD Diminution des mobilités grâce à ingression ou correction d'une surcharge occlusale Augmentation hauteur papillaire et diminution des « trous noirs » par stripping ou ingression (Ghezzi et coll 2008 ; Kokich 1996; Borghetti et coll. 2011) Rappel : Présents quand hauteur crête alvéolaire-PDC > 5,5 mm => amélioration confort du patient et esthétique 27  5-c) Effets indésirables Aggravation de la parodontite en cas d'HBD insatisfaisante (Melsen et coll. 1988) Résorptions radiculaires (Passanezi et coll. 2007) => appliquer des forces douces 5 à 15 g (Fukunaga et coll. 2006) Toutefois, taux de succès à 10 ans = env. 76 % chez patients avec terrain parodontal compromis ayant suivi ttt parodontal puis ODF puis contention en fin de ttt (Corrente et coll. 2000) 28  6) Réhabilitation prothétique Indication avulsion peut-être : perte attache excessive, mobilité terminale (raison parodontale) mais aussi nombre de piliers insuffisant ou mauvaise répartition sur l'arcade (raison prothétique), délabrement dentaire très avancé => peut induire extractions stratégiques Facteurs étiologiques multifactoriels des maladies parodontales demeurent après avulsions dentaires et éventuelle pose d'implants (flore bactérienne ++) Perte tissulaire horizontale importante = fonction esthétique doit alors compenser perte des dents mais aussi gencive et support labial (cf cours prothèse) 29  Très grande stabilité des implants Idéal pour supports postérieurs et confort fonctionnel Évite de solliciter dents antérieures +/- mobiles avec crochets par exemple dans les édentements postérieurs bilatéraux (Kennedy I) => préservation des dents présentes Mais contexte biologique équivalent dent ou implant : plus grande susceptibilité de la réponse inflammatoire chez patients atteints de parodontites et donc plus de risque de péri-implantites Trilogie du modèle parodontal rétablie : environnement bactérien / perméabilité du milieu intérieur (via dent ou implant) / réponse de l'hôte Contrôle de l'absence d'inflammation à 1 mois post-op, sondage + suivi Limites juxta ou supramuqueuses indiquées en zones non esthétiques (lingual, palatin, postérieur et antérieure si non visible en sourire forcé) 30  Conclusion Analyse occlusale à inclure systématiquement dans consultation parodontale Malocclusion = facteur aggravant des maladies parodontales Surcharge occlusale ≠ facteur étiologique des MP Surcharge occlusale = facteur aggravant Correction des défauts occlusaux à adapter à la situation et motivation du patient Implants : veiller à la prévention des péri-implantites et du risque esthétique 31  ODF corrige migrations, élimine interférences occlusales et construit environnement favorable à l'HBD Interactions avec l'orthodontiste à envisager pour promouvoir la santé du parodonte, le confort du patient et l'esthétique du sourire Nombreuses études, résultats cliniques satisfaisants mais faible niveau de preuve Support parodontal affaibli n'est pas une contre-indication, si parodonte sain Terrain inflammatoire = contre-indication 32  Items de références Intérêt de l'analyse occlusale en parodontologie Différents traitements envisageables 33  Bibliographie https://www.em-consulte.com/article/935611/ Fonctions-occlusales-aspects-physiologiques-de-l-o Parodontologie & dentisterie implantaire, volume 1, P. Bouchard et coll. 2015 34