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TUMORI CUTANEI & il tipo di pelle , classific...

TUMORI CUTANEI & il tipo di pelle , classificato in base all'esposizione al sole Per prima cosa facciamo qualche considerazione sul fototipo, poiché alcuni tumori cutanei possono presentare delle analogie con il fototipo. Il fototipo rappresenta delle caratteristiche cutanee ben precise. Sono stati classificati 4 livelli di fototipo. Il primo è il fototipo più chiaro, caratterizzato da pelle bianca e capelli rossi. Il fenotipo 4 sono le persone di colore. I fototipi più chiari sono i più fragili per le lesioni cutanee neoplastiche legate alla foto-esposizione. Vi parlerò soltanto delle lesioni neoplastiche legate a foto-esposizione più frequenti. tip - Fototipo 4 Pelle pin person scura le le persone di colore CARCINOMA A CELLULE BASALI i pic sucettibili alle neoplasie cutance neoplastiche Il carcinoma a cellule basali rappresenta la neoplasia cutanea maligna più comune (60-70% dei tumori maligni cutanei). Prende origine dello strato basale della pelle. Ha analogie anagrafiche: la fascia più colpita è dai 40 anni in poi, ma si ritrova anche nei più giovani. Le aree dove si localizza sono quelle foto- esposte: volto, mani. Può insorgere oltre che su cute sana anche su cute danneggiata: attinica, radiodermiti, cicatrici da ustioni. Non coinvolge mai le mucose, né il palmo della mano, né quello del piede. Può essere rappresentato da diverse forme cliniche: abbiamo la forma nodulare che è la più frequente, ma c’è anche la forma a diffusione sia verticale che orizzontale più superficiale. Ci sono varianti pigmentate e varianti piano-cicatriziali, fino ad arrivare alla vera e propria forma ulcerata che per il carcinoma baso-cellulare è un po’ più rara. Queste sono due forme nodulari. Quella a sinistra è quella più tipica: si presenta come un nodulo generalmente rossastro, e sulla superficie si riconoscono queste trame teleangectasiche che sono quasi una costante in questa manifestazione. Alcune varianti possono avere un bordo rilevato e una porzione centrale che tende nel tempo a ulcerare con essudato siero-ematico che si - rapprende in croste. si congela Pag. 341 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633 Evoluzione: qualche volta almeno in superficie il tumore può andare incontro a una guarigione spontanea, mentre la parte sotto tende comunque ad accrescersi, quindi la neoplasia tende a progredire e la guarigione è solamente apparente. Ci sono poi le forme le forme a diffusione superficiale, con un aspetto madre-perlaceo al suo interno, si chiama anche cicatriziale perché ricorda una cicatrice, mentre l’aspetto più erosivo è più periferico e generalmente questa forma ha un’evoluzione orizzontale. C’è una forma pigmentata. C’è una forma erosiva in cui si presenta fin dall’inizio questa grossa ulcerazione e non ha tendenza alla guarigione spontanea. Pag. 342 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633  La terapia: - L Una escissione chirurgica radicale; Una Mohs chirurgia. Consiste in una serie di tagli tangenziali i quali vengono sottoposti a esame Scelta istologico che consente di individuale quale è il piano libero dalla malattia. È una chirurgia conservativa. Viene dedicata ad aree particolarmente delicate come alcune strutture del volto; Shemioterapista UHina & Terapia clinica: 5-fluoro-uracile, Imiquimod, Vismodegib La chemio è uno degli ultimi approcci terapeutici, mentre la chirurgia è un trattamento di prima scelta. Pazienti anziani e particolari che non possono essere sottoposti ad intervento chirurgico vengono sottoposti a chemio. Può essere valutata anche per aree sensibili come il volto. CARCINOMA SPINO-CELLULARE Rappresenta il 20% dei tumori cutanei non melanocitari. Deriva dallo strato spinoso e metastatizza. Le metastasi sono solo per continuità ma non vanno sottovalutate perché possono arrivare al bulbo oculare. Nella mia pratica clinica mi sono trovato più volte a eseguire chirurgie ottiche. Non è un tumore che va considerato con minore aggressività nella sua totalità. Sicuramente le metastasi sono estremamente rare, quindi ciò che temiamo di più sono le metastasi per contiguità quando insorge in aree particolarmente sensibili. Predilezione per sesso maschile rispetto al femminile. Può insorgere ovunque comprese le mucose. di insorgenza Pag. 343 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633 LESIONI PRECANCEROSE Sono lesioni che possono evolvere. Cancerogenesi facoltativa, ma hanno molta probabilità di trasformazione. Sono: Cheratosi attinica; Cheilite attinica; Cheratosi da radiazioni; Cheratosi termica CARCINOMA SQUAMO-CELLULARE Ha aspetto erosivo inizialmente, l’invasività rappresenta una possibile evoluzione. Vediamo un coinvolgimento mucoso, insorgenza nel labbro inferiore di un paziente. Qualche parola sul carcinoma squamo cellulare del cavo orale. 90% dei tumori del cavo orale. Anagraficamente colpisce età avanzata. Predilezione chiara sesso maschile. Pag. 344 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633 Spesso compare in soggetti con deficit di igiene locale e generale. I fattori predisponenti sono: Abuso fumo, alcool; Esposizione cronica raggi UV; Deficit nutrizionali (ferro); Mutazione oncogene p53; Leucoplachia. Si presenta come una piastra indurita che può coinvolgere labbra, guancia, lingua. Tumore aggressivo. Metastasi soprattutto per via linfatica ma anche pe via ematica. Lo screening è importantissimo per stanare la malattia. La terapia è solo chirurgica, deve essere aggressiva e risolutiva sia macroscopicamente e microscopicamente. Rischio di recidiva veramente molto alto. Spesso deve essere associato a terapia adiuvanti. Pag. 345 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633 CHERATOACANTOMA E un tumore generalmente benigno. È un carcinoma SPINOCELLULARE in situ, quindi di per sé è particolare. Le metastasi non sono verificabili. Presenta caratteristiche simile al carcinoma spino-cellulare. Presenta un essudato sieroso al suo interno. È caratterizzato da una crescita estremamente rapida. Talvolta può andare completamente incontro a completa risoluzione. MELANOMA Tumore cutaneo e non solo, perché può insorgere anche in altre sedi laddove ci siano melanociti. La terapia chirurgica è il trattamento di scelta per il melanoma che non ha superato barriere regionali, l’unico trattamento utilizzabile perché non risponde alle altre terapie. Ogni lesione suggestiva o dubbia melanocitaria deve essere rimossa chirurgicamente. La linea operativa di una lesione sospetta è la rimozione della lesione primitiva. Poi avremo l’eventuale conferma istologica e quindi la diagnosi, eventualmente dunque una terapia adiuvante caratterizzata dall’allargamento e dalla linfoadenectomia sia selettiva che terapeutica. Pag. 346 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633 RIMOZIONE DELLA LESIONE PRIMITIVA: La chirurgia asportativa della lesione primitiva è il primo step. La lesione deve essere rimossa radicalmente e completamente, con margini di radicalità macroscopica confermati poi da una diagnosi istologica. PROFONDITÀ: la lesione deve essere rimossa in toto fino al tessuto sottocutaneo arrivando fino alla fascia muscolare che non deve essere asportata. Il margine ideale per rimuovere una lesione sospetta deve essere un margine macroscopico minimo quindi possibilmente non deve eccedere i 2 mm e questa è una cosa estremamente importante come vedremo dopo, perché consente di fare un esame importante che è quello del linfonodo sentinella che consente di stadiare questi pazienti. Quando non è possibile fare biopsia escissionale della lesione perché la sede è particolare (volto ecc…), è possibile per seconda scelta utilizzare una biopsia intra-lesionale. Questo si fa quando ci sono lesioni molto ampie o sedi particolari. Una volta ottenuta la diagnosi istologica con la conferma di melanoma la radicalizzazione deve avvenire il più in fretta possibile. Non superare i 30 giorni. Quindi una volta ottenuta la diagnosi di melanoma nel caso di una escissione non radicale la radicalizzazione anche in questo caso deve essere eseguita nel minor tempo possibile entro 30 giorni. Pag. 347 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633 ALLARGAMENTO: Qualora la lesione sia stata asportata in toto (sulla base dei parametri istologici), ci dobbiamo attenere a questi protocolli. L’escissione deve essere fatta con uno spessore di 0,5 cm di larghezza se il melanoma è in situ. Qualora la lesione sia di spessore minore ai 2 mm l’allargamento deve essere di 1 cm. Qualora sia maggiore di 2 mm l’allargamento deve essere superiore a 2cm Ecco la cicatrice della precedente lesione. Questi sono i margini che dobbiamo tenere: i 2 pallini sopra e sotto la sutura. Se la tecnica è attuata in maniera corretta la recidiva è piuttosto rara al di sotto del 5%. Ci sono delle eccezioni a queste tecniche chirurgiche: VOLTO. Ci preoccupiamo dell’estetica e di lasciare un aspetto accettabile. Se sono coinvolte palpebre dobbiamo stare attenti; DITA. Se è presente una lesione delle falangi distali il protocollo prevede l’amputazione delle dita. Se si localizza nelle falangi prossimali i protocolli prevedono la disarticolazione carpo-metacarpo dovunque sia localizzata. Se è localizzata nel punto interdigitale entrambi i diti devono essere sacrificati. In lesioni che coinvolgono il pollice o l’indice almeno l’uso della pinza si tende a conservare. LINFOADENECTOMIA SELETTIVA: Una volta fatta la diagnosi istologica e l’allargamento è necessaria la linfadenectomia selettiva. Consiste nel linfonodo sentinella, il primo linfonodo che drena un territorio cutaneo interessato dalla lesione principale. Il significato del linfonodo sentinella è quello di andare a ricercare la presenza di micro- metastasi precocemente. Questo “precocemente” è un avverbio importante perché andiamo a ricercare metastasi in pazienti che non hanno ancora segni clinici di malattia metastatica. I pazienti che non hanno ancora metastasi clinicamente rilevabile sono comunque quindi candidati alla dissezione linfonodale terapeutica e a un’eventuale terapia adiuvante. Pag. 348 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633 CRITERI DI INCLUSIONE ALLA LINFOADENECTOMIA SELETTIVA: Diagnosi istologica confermata dal patologo; Spessore maggiore o uguale 0,75 mm, Breslow > 0,75 mm; Fenomeni regressivi o di ulcerazione che non consentono all’anatomo patologo una misurazione precisa dello spessore; Presenza di mitosi per campo. Questi sono i pazienti candidati a fare il linfonodo sentinella CRITERI DI ESCLUSIONE ALLA LINFOADENECTOMIA SELETTIVA: Metastasi linfonodali; Metastasi a distanza clinicamente evidenti; Errata chirurgia primaria > o uguale di 2 mm. Quando parlavamo di radicalizzazione i margini dovevano essere minori di 2 mm. La diapositiva è sbagliata, intendevo 2 mm. Perché? Perché asportazioni molto ampie arrivano a alterare il drenaggio linfatico della regione quindi non siamo più capaci ad identificare con esattezza il primo linfonodo che drena questa regione; Riparazione con allargamento dei lembi. Sono cose che non si devono fare perché Si preclude la possibilità dei pazienti di accedere a una selezione molto importante che ci consente precocemente di identificare metastasi linfonodali. La linfoadenectomia selettiva viene eseguita contemporaneamente all’intervento possibilmente, altrimenti non deve superare i 3 mesi, concetto molto importante. Pag. 349 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633 MODALITÀ ESECUTIVE DEL LINFONODO SENTINELLA: 1) SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI radioattivi localmente nella sede della cicatrice e attraverso la scintigrafia si procede all’individuazione di quello che è il linfonodo interessato. In assenza di un reparto adatto di medicina nucleare la si può fare tramite un colorante vitale: il patent blue preventivamente iniettato in sede lesionale. Nella prima immagine vediamo linfo-scintigrafia. Nella seconda è stato mappato il riferimento cutaneo del nostro linfonodo. Pag. 350 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633 Le stazioni linfoghiandolari più interessate sono per il tronco ascella, inguine, laterocervicali e sovraclaveari. Nell’arto superiore ascellari, arto inf. linfonodi inguinali. In ambito intraoperatorio si può attraverso una sonda particolare individuare e seguire la localizzazione del linfonodo sentinella. Vedete nell’immagine la sonda munita di rilevatore manuale di raggi gamma emessi dal linfonodo marcato. Pag. 351 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633  2) Il linfonodo sarà asportato; 3) Viene controllata la radioattività sul linfonodo e se il linfonodo è quello giusto vene inviato per l’esame istologico. RISULTATI DELL’INDAGINE: Nel caso di linfonodo negativo il paziente rientra nel follow up perché non sono state identificate metastasi. Se è positivo si passa al secondo step quindi una linfadenectomia terapeutica totale del distretto interessato. VANTAGGI DEL LINFONODO SENTINELLA: EVITARE di fare linfoadenectomia subito in modo da ridurre l’invasività; Approccio selettivo alla linfoadenectomia; Consente linfoadenectomia precoce, fare una totale dall’inizio non porta a vantaggi in termini di sopravvivenza; Offre informazioni per stadiazione; Individua precocemente pazienti candidati a terapia adiuvante BYPASS LINFONODO SENTINELLA: A volte possono esserci lesioni a salto, ovvero il primo linfonodo viene saltato e si passa direttamente a linfonodi più lontani. Come tutte le tecniche anche questa non è infallibile ma epidemiologicamente è vincente perché la lesione a salto è una eventualità remota (circa 2% dei casi). Pag. 352 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633 DISSEZIONE LINFONODALE TERAPEUTICA viene eseguita nei seguenti casi: Lesioni evidenti di metastasi linfonodale perché in questo caso il linfonodo sentinella non ha alcuna logica; Positività linfonodo sentinella. Il linfonodo sentinella consente la linfadenectomia terapeutica solo ai pazienti con reale metastasi linfonodale che vengono scelti accuratamente rispetto al passato. Pag. 353 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633