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CHIRURGIA PLASTICA TUMORI CUTANEI Vediamo i tumori cutanei. Ci sono delle caratteristiche cutanee, in modo particolare legate al fototipo, più inclini di altre ai tumori. Carcinoma a cellule basali Il carcinoma a cellule basali è il carcinoma cutaneo più...

CHIRURGIA PLASTICA TUMORI CUTANEI Vediamo i tumori cutanei. Ci sono delle caratteristiche cutanee, in modo particolare legate al fototipo, più inclini di altre ai tumori. Carcinoma a cellule basali Il carcinoma a cellule basali è il carcinoma cutaneo più diffuso. Viene erroneamente considerato benigno perché molto difficilmente, anche se non sono da escludere, dà problematiche come metastasi a distanza, ma dà problematiche di metastasi di continuità assai importanti. Io personalmente ho fatto due operazioni di “exenteratio orbitae” per carcinomi basocellulari, non è un tumore che deve essere sottovalutato. Le aree di insorgenza sono soprattutto le aree fotoesposte. Non colpisce mai le mucose, le piante dei piedi e i palmi delle mani. Forme cliniche Esistono diverse forme cliniche: la nodulare è una delle più frequenti, la forma superficiale e la pseudocicatriziale sono quelle più difficili da riconoscere, presentano un’area sclerotica centrale con un orletto corneo periferico. Vedete nel naso di sinistra una forma nodulare, caratteristicamente presenta questa ricca rete teleangectasica superficiale che ci consente spesso di fare diagnosi, qualche volta può presentare una regione ulcerata al centro, perché la sua evoluzione può essere anche questa e va messo in diagnosi differenziale con il carcinoma spinocellulare. Ci sono delle varianti pigmentate e vedete qui il carcinoma a diffusione superficiale, con al centro una regione guarita, sostanzialmente, mentre in periferia abbiamo questo orletto corneo che continua a progredire. Questa è un’altra forma cicatriziale e come lo sclerodermiforme tende più facilmente a recidivare, anche dopo un esame istologico che microscopicamente risulta indenne, sono pazienti che devono essere seguiti con un follow-up piuttosto stretto. Ci sono forme più aggressive come quella erosiva. Terapia La terapia di prima scelta è chiaramente quella chirurgica. La Mohs-chirurgia si adotta con criteri di maggior conservatività, per esempio quando si fa nel volto, vengono fatti una serie di tagli tangenziali, uno dei quali viene mandato all’anatomo-patologo, per vedere se in quella fettina che ho mandato c’è tessuto tumorale o meno. La fettina che risulta negativa dal punto di vista microscopico viene considerata l’ultima ad essere eseguita. In certe situazioni la chemioterapia può aiutare, il 5-fluorouracile è uno dei chemioterapici più largamente utilizzati, anche se sostituito da imiquimod e ultimamente anche da vismodegib, farmaco di ultima generazione, che può trovare una certa logica in pazienti che non possono affrontare un intervento, o se sono colpite aree difficili da operare (come il volto). 35  TUMORI CUTANEI Carcinoma spinocellulare Il carcinoma spinocellulare è cosa ben diversa. Rappresenta il 20% dei carcinomi cutanei non melanocitari. Prende origine dallo strato spinoso. È in grado di metastatizzare sia per via ematica che per via linfatica. Le donne sono colpite rispetto agli uomini in un rapporto di 2:3. Può colpire anche le zone mucose, tanto che il carcinoma spinocellulare è uno dei tumori maligni più frequenti del cavo orale. In genere quasi sempre associato a prognosi abbastanza “noiosette”. Sono pazienti che spesso e volentieri hanno abitudini di vita un po’ particolari, come forti tabagisti, forti bevitori, con igiene abbastanza trascurata, spesso trascurati (magari hanno leucoplachie che trascurano fino a che non si trasformano in lesioni francamente oncologiche). Può prendere origine ab initio o da lesioni precancerose (obbligatorie o facoltative) come cheratosi attinica, cheilite attinica, cheratosi da radiazioni, nel cavo orale la leucoplachia. Clinicamente è un tumore più aggressivo. Può colpire qualsiasi tipo di distretto. Terapia La terapia è chirurgica, non sono previsti trattamenti chemioterapici. La radioterapia può essere adiuvante. Diagnosi differenziale La diagnosi differenziale è con il cheratoacantoma, che viene erroneamente definito un tumore benigno, in realtà è uno spinocellulare a tutti gli effetti, ma in situ e con comportamento biologico meno aggressivo; si presenta come nodulo ulcerato, con aspetto crateriforme con al centro questo “imbuto” sieroso e purulento, con rapida insorgenza. Qualche volta va anche incontro a risoluzione spontanea. In un paziente anziano o difficile da gestire, un comportamento osservazionale può essere una scelta in caso di cheratoacantoma. 36 CHIRURGIA PLASTICA MELANOMA (da sbobine 2020-21) Tumore cutaneo e non solo, perché può insorgere anche in altre sedi laddove ci siano melanociti. La terapia chirurgica è il trattamento di scelta per il melanoma che non ha superato barriere regionali, l’unico trattamento utilizzabile perché non risponde alle altre terapie. Ogni lesione suggestiva o dubbia melanocitaria deve essere rimossa chirurgicamente. La linea operativa di una lesione sospetta è la rimozione della lesione primitiva. Poi avremo l’eventuale conferma istologica e quindi la diagnosi, eventualmente dunque una terapia adiuvante caratterizzata dall’allargamento e dalla linfoadenectomia sia selettiva che terapeutica. RIMOZIONE DELLA LESIONE PRIMITIVA. La chirurgia asportativa della lesione primitiva è il primo step. La lesione deve essere rimossa radicalmente e completamente, con margini di radicalità macroscopica confermati poi da una diagnosi istologica. PROFONDITA’: la lesione deve essere rimossa in toto fino al tessuto sottocutaneo arrivando fino alla fascia muscolare che non deve essere asportata. Il margine ideale per rimuovere una lesione sospetta deve essere un margine macroscopico minimo quindi possibilmente non deve eccedere i 2 mm e questa è una cosa estremamente importante come vedremo dopo, perché consente di fare un esame importante che è quello del linfonodo sentinella che consente di stadiare questi pazienti. Quando non è possibile fare biopsia escissionale della lesione perché la sede è particolare (volto ecc…), è possibile per seconda scelta utilizzare una biopsia intra-lesionale. Questo si fa quando ci sono lesioni molto ampie o sedi particolari. Una volta ottenuta la diagnosi istologica con la conferma di melanoma la radicalizzazione deve avvenire il più in fretta possibile. Non superare i 30 giorni. 37  TUMORI CUTANEI Quindi una volta ottenuta la diagnosi di melanoma nel caso di una escissione non radicale la radicalizzazione anche in questo caso deve essere eseguita nel minor tempo possibile entro 30 giorni. ALLARGAMENTO Qualora la lesione sia stata asportata in toto (sulla base dei parametri istologici), ci dobbiamo attenere a questi protocolli. L’escissione deve essere fatta con uno spessore di 0,5 cm di larghezza se il melanoma è in situ. Qualora la lesione sia di spessore minore ai 2 mm l’allargamento deve essere di 1 cm. Qualora sia maggiore di 2 mm l’allargamento deve essere superiore a 2cm Ecco la cicatrice della precedente lesione. Questi sono i margini che dobbiamo tenere: i 2 pallini sopra e sotto la sutura. Se la tecnica è attuata in maniera corretta la recidiva è piuttosto rara al di sotto del 5%. Ci sono delle eccezioni a queste tecniche chirurgiche: 38 CHIRURGIA PLASTICA -VOLTO. Ci preoccupiamo dell’estetica e di lasciare un aspetto accettabile. Se sono coinvolte palpebre dobbiamo stare attenti- -DITA. Se è presente una lesione delle falangi distali il protocollo prevede l’amputazione delle dita. Se si localizza nelle falangi prossimali i protocolli prevedono la disarticolazione carpo-metacarpo dovunque sia localizzata. Se è localizzata nel punto interdigitale entrambi i diti devono essere sacrificati. In lesioni che coinvolgono il pollice o l’indice almeno l’uso della pinza si tende a conservare. LINFOADENECTOMIA SELETTIVA una volta fatta la diagnosi istologica e l’allargamento è necessaria la linfadenectomia selettiva. Consiste nel linfonodo sentinella, il primo linfonodo che drena un territorio cutaneo interessato dalla lesione principale. Il significato del linfonodo sentinella è quello di andare a ricercare la presenza di micro-metastasi precocemente. Questo “precocemente” è un avverbio importante perché andiamo a ricercare metastasi in pazienti che non hanno ancora segni clinici di malattia metastatica. I pazienti che non hanno ancora metastasi clinicamente rilevabile sono comunque quindi candidati alla dissezione linfonodale terapeutica e a un’eventuale terapia adiuvante. CRITERI DI INCLUSIONE ALLA LINFOADENECTOMIA SELETTIVA -diagnosi istologica confermata dal patologo -spessore maggiore o uguale 0,75 mm, Breslow > 0,75 mm -fenomeni regressivi o di ulcerazione che non consentono all’anatomo patologo una misurazione precisa dello spessore -presenza di mitosi per campo Questi sono i pazienti candidati a fare il linfonodo sentinella CRITERI DI ESCLUSIONE ALLA LINFOADENECTOMIA SELETTIVA 39  TUMORI CUTANEI -metastasi linfonodali -metastasi a distanza clinicamente evidenti -errata chirurgia primaria > o uguale di 2 mm. Quando parlavamo di radicalizzazione i margini dovevano essere minori di 2 mm. La diapositiva è sbagliata, intendevo 2 mm. Perché? Perché asportazioni molto ampie arrivano a alterare il drenaggio linfatico della regione quindi non siamo più capaci ad identificare con esattezza il primo linfonodo che drena questa regione. -riparazione con allargamento dei lembi. Sono cose che non si devono fare perché Si preclude la possibilità dei pazienti di accedere a una selezione molto importante che ci consente precocemente di identificare metastasi linfonodali La linfoadenectomia selettiva viene eseguita contemporaneamente all’intervento possibilmente, altrimenti non deve superare i 3 mesi, concetto molto importante. MODALITA’ ESECUTIVE DEL LINFONODO SENTINELLA 1)SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI radioattivi localmente nella sede della cicatrice e attraverso la scintigrafia si procede all’individuazione di quello che è il linfonodo interessato. In assenza di un reparto adatto di medicina nucleare la si può fare tramite un colorante vitale: il patient blu preventivamente iniettato in sede lesionale. Nella prima immagine vediamo linfo-scintigrafia. 40 CHIRURGIA PLASTICA Nella seconda è stato mappato il riferimento cutaneo del nostro linfonodo. Le stazioni linfoghiandolari più interessate sono per il tronco ascella, inguine, laterocervicali e sovraclaveari. Nell’arto superiore ascellari, arto inf linfonodi inguinali. 41  TUMORI CUTANEI In ambito intraoperatorio si può attraverso una sonda particolare individuare e seguire la localizzazione del linfonodo sentinella. Vedete nell’immagine la sonda munita di rilevatore manuale di raggi gamma emessi dal linfonodo marcato. 2)Il linfonodo sarà asportato 3)Viene controllata la radioattività sul linfonodo e se il linfonodo è quello giusto vene inviato per l’esame istologico RISULTATI DELL’INDAGINE Nel caso di linfonodo negativo il paziente rientra nel follow up perché non sono state identificate metastasi. Se è positivo si passa al secondo step quindi una linfadenectomia terapeutica totale del distretto interessato. VANTAGGI DEL LINFONODO SENTINELLA 42 CHIRURGIA PLASTICA -EVITARE DI fare linfoadenectomia subito in modo da ridurre l’invasività -approccio selettivo alla linfoadenectomia -consente linfoadenectomia precoce, fare una totale dall’inizio non porta a vantaggi in termini di sopravvivenza -offre informazioni per stadiazione -individua precocemente pazienti candidati a terapia adiuvante BYASS LINFONODO SENTINELLA A volte possono esserci lesioni a salto, ovvero il primo linfonodo viene saltato e si passa direttamente a linfonodi più lontani. Come tutte le tecniche anche questa non è infallibile ma epidemiologicamente è vincente perché la lesione a salto è una eventualità remota (circa 2% dei casi). DISSEZIONE LINFONODALE TERAPEUTICA viene eseguita nei seguenti casi: -lesioni evidenti di metastasi linfonodale perché in questo caso il linfonodo sentinella non ha alcuna logica -positività linfonodo sentinella Il linfonodo sentinella consente la linfadenectomia terapeutica solo ai pazienti con reale metastasi linfonodale che vengono scelti accuratamente rispetto al passato. Melanoma (quanto spiegato 21-22) Del melanoma avrete sentito già parlare ampiamente quindi voglio dirvi solo qualcosa sulla terapia chirurgica, ogni lesione sospetta per melanoma deve essere rimossa chirurgicamente. Molto importante è il metodo con cui deve essere rimossa, a volte ci sono dei patologi che tendono ad avere dei comportamenti azzardatissimi. È importante toglierla in prima battuta con margini di resezione macroscopici il più piccoli possibili, non devono mai superare i 2mm di distanza perché altrimenti non permetterebbero di poter effettuare una osservazione importante legata al linfonodo sentinella. Sapete cosa è il linfonodo sentinella? È la ricerca di micrometastasi di lesioni nel primo linfonodo drenante di quel determinato distretto. Con escissioni troppo ampie rischio di modificare il profilo di drenaggio di quella lesione alterando così potenzialmente questa analisi, rischiando di non riconoscere il linfonodo drenante. La linfoadenectomia locale è molto importante in questi pazienti, nonostante in letteratura siano stati descritti anche fenomeni di salto del linfonodo sentinella. 43  TUMORI CUTANEI Bisogna fare: escissione, biopsia escissionale, mai intralesionale se possibile, della lesione suggestiva clinicamente, aspettare la conferma istologica e successivamente si continua il protocollo terapeutico dopo conferma. Profondità ideale fino alla fascia, margine ideale quindi come detto mai sopra i 2 mm. La biopsia intralesionale è fatta solo su lesioni molto ampie, che coinvolgono magari il volto, come ad esempio le lentigo maligne. Una volta confermata la lesione melanocitaria dobbiamo fare un ampliamento e quindi escindere la cicatrice con questi criteri: - se risposta istologica è di melanoma in situ devo eseguire un allargamento di 0,5 per ogni lato; - se lo spessore è =2mm devo allargare di 2cm. Il protocollo di ampliamento prevede che questa venga fatta entro il trentesimo giorno dalla chirurgia primaria altrimenti non ha più senso. Questo escluderà delle satellitosi nel tessuto che io ho risparmiato. È importante quindi che la chirurgia primaria sia estremamente conservativa, senza superare i 2 mm per la storia della conservazione del linfonodo sentinella. Criteri di inclusione ed esclusione del linfonodo sentinella - Chiaramente una conferma istologica del melanoma. - Uno spessore di Breslow superiore a 0,75 millimetri, cambiato da poco perché fino a 1 anno e mezzo fa era 0,8 mm. - Oppure la presenza di fenomeni ulcerativi e regressivi, questo perché l’anatomopatologo in presenza di questi fenomeni non è più capace di giudicare lo spessore. - Infine, la presenza di più di 2 mitosi per campo microscopico. I criteri di esclusione invece sono la presenza di metastasi locoregionali, a distanza conclamate, o linfonodali. Anche un’errata chirurgia primaria (superiore ai 2mm) che è il caso più frequente, e l’utilizzo di lembi di rotazione per la riparazione dell’allargamento, che compromette il drenaggio linfatico, anche in questo caso non è più attendibile il linfonodo sentinella. Il linfonodo sentinella non è una tecnica che viene applicata solo al melanoma, ma anche per esempio anche nel carcinoma spinocellulare oppure in altri tumori (mammella…); in generale per tutti i tumori che abbiano una diffusione linfatica, ci da una possibilità di stadiazione con visualizzazione di micrometastasi. 44