Tema 28. Infecciones Hospitalarias (PDF)
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Universidad de Extremadura
Dr. Vera Tomé
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This document provides an overview of nosocomial infections, discussing their introduction, prevalence in Spain, various types, and their clinical presentations, including infections of surgical sites, pneumonia, and urinary tract infections. The document also explores the history of nosocomial infections, highlighting the contributions of Ignaz Philipp Semmelweis in reducing puerperal sepsis.
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Patología Infecciosa MedAlternativa Curso 2023/2024 TEMA 28: INFECCIONES HOSPITALARIAS O NOSOCOMIALES Dr. VERA TOMÉ INTRODUCCIÓN Infección...
Patología Infecciosa MedAlternativa Curso 2023/2024 TEMA 28: INFECCIONES HOSPITALARIAS O NOSOCOMIALES Dr. VERA TOMÉ INTRODUCCIÓN Infección nosocomial, viene del griego: Nosos: enfermedad. Komein: cuidar. Nosokomein: hospital. Es decir, una infección nosocomial es aquella que se adquiere donde se cuidan los enfermos. ¿Puede existir mayor contradicción que adquirir una infección en el hospital? Que justo donde las personas vayan a curarse acaben cogiendo infecciones. Como podemos ver en la gráfica del estudio EPINE (estudio de prevalencia de infecciones nosocomiales en España). Son unos estudios que se hacen todos los años desde 1990. La prevalencia de pacientes con infección nosocomial en España ha disminuido desde un 8,5% en 1990 hasta un 5,6% en el año 2014. En EPINE 2019: La prevalencia de las infecciones nosocomiales fue de algo más del 7% y la forma clínica más frecuente fue la infección de sitio quirúrgico seguido de la neumonía, la urinaria y finalmente de la bacteriemia. En EPINE 2020 no se pudo hacer porque los hospitales estaban ocupados con el COVID. Pero en EPINE DE 2021 la prevalencia de las infecciones nosocomiales ascendió a un 8% y la forma clínica más frecuente fue la neumonía (ya que hubo muchos pacientes ingresados en UCI con ventilación mecánica) por delante de la infección de sitio quirúrgico. Cabe destacar el Covid-19 fue el microorganismo más prevalente. Y en el EPINE de 2022, del año pasado, más todavía. Cabe destacar que la prevalencia actual de infección nosocomial es casi igual que en 1990. Esta tabla es el EPINE DE 2021, en sus diapos están marcada los 4 primeros y ella lee los 5 primeros: La infección nosocomial es una de las peores complicaciones que pueden tener los pacientes que ingresan en un hospital. Ingresan por un motivo, que a lo mejor también es una infección, pero acaban cogiendo otra en el hospital. Tiene implicaciones para la salud, para la economía y para la sociedad, porque aumenta la mortalidad, la morbilidad, aumenta la estancia hospitalaria, los antibióticos son costosos, resistencias a los antibióticos, etc. 1 Patología Infecciosa MedAlternativa Curso 2023/2024 Hay que tener en cuenta que en los hospitales antiguos las medidas de asepsia e higiene eran mínimas, no llevaban guantes, auscultaba con el oído, había multitud de gente y en los quirófanos había gente sin mascarilla. Hoy en día, los hospitales son muy diferentes. HISTORIA (no comentó nada). A mediados del siglo XIX (en esta época todavía prevalecía la teoría miasmática de la enfermedad donde no se sabía que las infecciones eran provocadas por microorganismos, se pensaba que las enfermedades se adquirían al inhalar sustancias putrefactas del ambiente a las que se les llamaba miasma) en Europa, la mortalidad de las mujeres que iban a parir era alta, morían con mucha frecuencia (15-35%) por sepsis puerperal. El ginecólogo húngaro Ignaz Philipp Semmelweis, que trabajaba en el Hospital General de Viena, descubrió que la incidencia de sepsis puerperal podía ser disminuida drásticamente usando desinfección de las manos en las clínicas obstétricas, por lo cual pasó a ser conocido como el “Salvador de Madres”. 1. ¿CÓMO LO DESCUBRIÓ? Semmelweis trabajaba en 2 salas: La Sala A, que era atendida por médicos y estudiantes de Medicina. La Sala B, que era atendida por matronas. Realizando un estudio, se dio cuenta de que la incidencia y mortalidad por sepsis puerperal en la Sala A era entre 3 y 5 veces superior a la de las madres que estaban en la Sala B. La Sala A era atendida por estudiantes de Medicina que, al inicio del día, hacían autopsias y luego atendían los partos, por lo que dedujo que podría deberse a que los estudiantes llevaban restos cadavéricos en sus manos. Teniendo esto en cuenta, en 1847 instauró el lavado de manos con hipoclorito cálcico, con el que redujo la mortalidad por infección puerperal a menos de un 10%. A pesar de varias publicaciones de sus estudios, las observaciones de Semmelweis entraban en conflicto con la opinión médica establecida en su tiempo y sus ideas fueron rechazadas. Además, algunos médicos se sintieron ultrajados por la sugerencia de que ellos eran responsables de la muerte de las embarazadas por no lavarse adecuadamente las manos antes de atender a las pacientes, y finalmente consiguieron que Semmelweis fuese despedido. Se fue a Budapest, dio clase de ginecología y fue tachado de loco, le ingresaron en un asilo (manicomio), y dicen que murió a la edad de 47 años por una sepsis por heridas que le hicieron los celadores del centro al darle una paliza. Las recomendaciones de Semmelweis sólo fueron aceptadas después de su muerte, cuando Louis Pasteur (el cual descubrió el Streptococos agalactiae que es el causante más frecuente de la sepsis puerperal) y Robert Koch descubrieron la existencia de microorganismos y establecieron la relación infección-microorganismo y Joseph Lister implementó el uso de métodos de asepsia y antisepsia en cirugía. 2 Patología Infecciosa MedAlternativa Curso 2023/2024 CONCEPTO DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL Una infección nosocomial es aquella que no estaba presente en el paciente ni estaba incubando al ingresar en el hospital (se adquiere durante la hospitalización): >48-72 h tras el ingreso (si es antes, se adquiere en la comunidad) o < de 72 h tras el alta. Los primeros 30 días tras una intervención quirúrgica (se prolonga el tiempo porque el paciente se va a su casa después de operarse de corazón y estando en casa la herida se le abre, ahí hay que pensar que las bacterias son nosocomiales, porque el acto quirúrgico ha sido evidentemente en el hospital). EPIDEMIOLOGÍA 5-10% de los pacientes que ingresan en un hospital padecen una infección nosocomial. 5-8 episodios por cada 100 pacientes hospitalizados. En UCI el riesgo se multiplica x7 veces (vías centrales, mucho paciente conectado a ventilador, graves, politraumatizados, intervenidos, con mucho antibiótico de amplio espectro). 6.000 muertes al año en España. O incluso más. Sexta causa de muerte en EEUU y Europa. Según la OMS: 7 de cada 10 pacientes que ingresan en un hospital van a adquirir una infección durante esa hospitalización en nuestro medio. En países de ingreso bajo o mediano 15 de cada 100 pacientes, eso es muy alto. Como comentó antes en el EPINE de 2022 la prevalencia fue superior al 8%, más de 7400 muertes por una infección adquirida en el hospital, no por el motivo del ingreso y más de 2 millones de coste económico. IMPORTANCIA 1. Son una de las complicaciones más frecuentes y más graves que pueden sufrir los pacientes hospitalizados. 2. Tienen un impacto negativo sobre la salud, la economía y la sociedad. a. Alta mortalidad b. Un millón de días de hospitalización suplementaria al año. c. Los antimicrobianos son costosos. d. Reintervenciones quirúrgicas. INFECCIÓN RELACIONADA CON LA ASISTENCIA SANITARIA (IRAS) Entre la infección nosocomial y la infección adquirida en la comunidad existe un tercer tipo: infección relacionada con la asistencia sanitaria. Son pacientes que no están ingresados en el hospital, pero están frecuentemente en contacto con servicios sanitarios (frecuentadores del servicio sanitario). El problema es que las infecciones que cogen se consideran nosocomiales en cuanto a que las bacterias que producen esa infección pueden ser nosocomiales, es decir, más resistentes que las comunitarias. Habría riesgo en los casos de: Procedimiento diagnóstico o terapéutico ambulatorio. Portadores de sondas, catéteres permanentes, por ejemplo, para quimioterapia. Hemodiálisis. Centro de larga estancia Residencias de ancianos. 2 Patología Infecciosa MedAlternativa Curso 2023/2024 CADENA DE TRANSMISIÓN Reservorio principal: paciente colonizado o infectado. Reservorio secundario: superficies inanimadas que rodean al paciente (por ejemplo, el palo del gotero, sillas, camas, mostrador de enfermería…). Vector: manos de los profesionales sanitarios. Hospedador: paciente susceptible. Es susceptible porque por definición existen una serie de pacientes con características que los hacen de más riesgo para el desarrollo de la infección. Se establece por tanto una TRIADA ECOLÓGICA entre el paciente, el agente infeccioso y el medio ambiental (hospital) y donde tienen una importancia fundamental las manos del personal sanitario. AGENTE INFECCIOSO ✔ ORIGEN: Bacterias (+ frecuente). o Cocos grampositivos ▪ S. Aureus. ▪ S. coagulasa negativo (ECN): epidermidis, ominis … ▪ Enterococcus. o Bacilos gramnegativos: ▪ Enterobacterias: E. coli, Klebsiella pneumoniae. FERMENTAN LA GLUCOSA. ▪ Pseudomonas. NO FERMENTA GLUCOSA. ▪ Acinetobacter. NO FERMENTA GLUCOSA. o Anaerobios: Clostidium difficile. Virus: o Influenza. o Parainfluenza. o VRS. o CMV. o COVID-19. Pacientes que ingresan por otra cosa y en el hospital se infectan. Hongos: típico en inmunodeprimidos y pacientes de QT (Aspergillus spp y Candida spp). No olvidar la cándida, en pacientes inmunodeprimidos, en pacientes en servicios quirúrgicos operados, con nutrición parenteral o vía central… en estos casos es frecuente la candidemia. Parásitos. ✔ VIRULENCIA: S. aureus y BGN son más virulentos que los Estafilococos Coagulasa Negativos (ECN). ✔ CAPACIDAD DE PRODUCIR RESISTENCIA: S. aureus resistente a Oxacilina. Enterococcus faecium resistente a Vancomicina o Enterobacterias BLEA (betalactamasa de espectro amplio) con resistencia a penicilinas y cefalosporinas. Pseudomonas spp multirresistente. Acinetobacter spp multirresistente. 3 Patología Infecciosa MedAlternativa Curso 2023/2024 PACIENTE Susceptibilidad: mayor edad, mayores días de hospitalización, malnutrición, traumatismos, enfermedades crónicas, inmunosupresores, antimicrobianos, pacientes en hemodiálisis, procedimientos diagnósticos o terapéuticos invasivos, grandes cirugías, vías centrales, sondados… En general todos los pacientes en unidad de críticos. Por tanto, podemos decir que la infección nosocomial es una consecuencia no deseada de la actividad asistencial. MEDIO AMBIENTE (ANIMADO E INANIMADO) Entorno hospitalario: instrumental, superficie, material de cura, soluciones desinfectantes… Personal asistencial: importante las manos del personal sanitario. Conclusión: En 24h el microbioma del paciente se adueña del espacio hospitalario. Esto lo añade nuevo este año (2023) y comenta: Se marcan con puntos los lugares donde pueden estar las bacterias adheridas en el medio ambiente hospitalario. En concreto esta imagen señala como los médicos trasmiten las bacterias a los pacientes. Está un paciente colonizado en la nariz, las axilas, boca, su mesilla, etc. Llega el sanitario, manipula la vía, ahora la bacteria está en su mano, no ha utilizado guantes. Se lava las manos con agua y jabón y no con solución hidroalcohólica, entonces al lavar las manos las bacterias se quedan, sobre todo en las muñecas. Al final contacta con otro paciente, le trasmite las bacterias y este acaba haciendo una infección urinaria porque está sondado. CON NUESTRAS MANOS TRASMITIMOS LA INFECCIÓN AL PACIENTE. PROYECTO HOSPITAL MICROBIOME En este proyecto los investigadores y médicos de la universidad de Chicago y se propusieron averiguar una serie de cuestiones como son: - ¿Qué serie de bacterias hay en un hospital NUEVO antes de ser abierto al público? - ¿Cómo llegan esas bacterias al hospital? 4 Patología Infecciosa MedAlternativa Curso 2023/2024 - ¿Cómo evoluciona el ecosistema microbiano con el ir y venir de los pacientes? - ¿Realmente las bacterias de un hospital se hacen resistentes? Para responder a todas estas preguntas se pusieron a investigar el microbioma de un hospital recién construido antes de la apertura al público y para ello tomaron muestras de superficies del ambiente y de los pacientes cuando ingresaron, dos meses antes de la inauguración y hasta diez meses después. De 10.000 muestras que tomaron más de 6000 fueron positivas y además obtuvieron las siguientes conclusiones: - Focos con más bacterias: Barandillas de cama y grifos de baños. Puestos de enfermería: mostrador de recepción, reposabrazos, ratón del ordenador. - Bacterias más frecuentes: Antes de la apertura: Acinetobacter spp y Pesudomonas spp. Bacterias ambientales. Tras la apertura: Corynebacterium, Staphylococcus y Streptococcus. Bacterias de la piel, y de las mucosas de los pacientes. - Más bacterias humanas que ambientales: 1º día en el hospital: Las bacterias pasaron de las superficies ambientales al paciente. A partir del 2º día: las bacterias pasaron del paciente a la habitación. - El personal sanitario transfiere más microbios al paciente que al revés. - Aumento de bacterias resistente a lo largo del tiempo. - Tiempo de estancia: Corta: Estado original tras limpieza ambiental. El paciente se iba de alta, se limpiaba y volvían a aparecer las bacterias ambientales. Larga: Bacterias en el ambiente más de un mes tras el alta. CLÍNICA En más del 85% de los casos las 4 formas clínicas más frecuentes son: Bacteriemia. Neumonía. Infección del sitio quirúrgico. Infección urinaria. También es común encontrar diarrea (Clostridium difficile) y hepatitis víricas. No olvidar infección nosocomial por SARS-Covid ni las infecciones de piel y partes blandas en pacientes que están ingresados mucho tiempo, encamados, que hacen úlceras por presión que al final se infectan. Se decía que la infección nosocomial más importante era la infección urinaria, y en UCI, la neumonía. Pero, depende, en los años 90 la forma clínica más frecuente era la urinaria, y la bacteriemia la menos frecuente. Con el paso de los años se ha visto que no hay una más frecuente que otra, depende: - En los sitos quirúrgicos la infección más frecuente es la del sitio quirúrgico. - En Unidades de Críticos la forma clínica más frecuente es la neumonía, ya que todos los pacientes están intubados y pueden hacer aspiraciones. - En pacientes que están sondados, lo más frecuente es la infección urinaria. 5 Patología Infecciosa MedAlternativa Curso 2023/2024 En el EPINE 2019, el año preCOVID, la más prevalente fue la del sitio quirúrgico seguida de la neumonía. En 2021 la forma clínica más frecuente fue la neumonía. En 2022 vuelve a ser otra vez la infección del sitio quirúrgico la forma clínica más frecuente. 6.1. FACTORES DE RIESGO En general van a tener más riesgo de infección nosocomial: Pacientes mayores. Antes un anciano de 85 años se rompía una cadera y se quedaba en su casa con la cadera rota, actualmente se le pone una prótesis, pero ese anciano es cardiópata, broncópata, diabético, entonces durante la hospitalización para el implante no se puede ir a casa a los 4 días porque se descompensa el corazón, etc. Lo que lleva a estancias más prolongadas, catéteres, etc. Pacientes con más días de hospitalización. Pacientes que reciben antibióticos previos. Además, según la forma clínica habrá una serie de factores de riesgo: TIPO DE INFECCIÓN FACTOR DE RIESGO - Ventilación mecánica. NEUMONÍA - Bajo nivel conciencia (paciente que ingresa con un ictus o con un traumatismo, que al tener bajo nivel de conciencia puede aspirar secreciones de la orofaringe hacia el pulmón). - Cirugía (una cirugía abdominal supone que el paciente no inspira con normalidad, retiene secreciones que se infectan). INFECCIÓN - Sonda vesical. URINARIA - Procesos urológicos (nefrostomía, sondaje vesical, etc). INFECCIÓN - Cirugía. QUIRÚRGICA - Implantes protésicos (de rodilla, de cadera, etc). - Catéter vascular (centrales: yugular, femoral o subclavio; más que BACTERIEMIA periféricos) - Prótesis vascular (por ejemplo por insuficiencia cardíaca). - Dispositivos intracardiacos (marcapasos). INFECCIÓN - Antibióticos. INTESTINAL - Quimioterapia. 6.2. NEUMONÍA NOSOCOMIAL Epidemiología: - Primera causa de muerte por Infección Hospitalaria nosocomial. - Primera causa de infección nosocomial en las unidades de en Cuidados Intensivos, donde la mayoría de los pacientes están intubados. 6 Patología Infecciosa MedAlternativa Curso 2023/2024 Factores de riesgo: - Estancia hospitalaria superior a 14 días o Traumatismos (TCE). - Enfermedades crónicas. - Inmunodepresión. - Anestesia general. - Intubación Orotraqueal (IOT). - Antimicrobianos previos. Mortalidad (UCI): del 25-50%. ELEVADA. Mecanismos de producción: - Aspiración de secreciones del tracto superior (+ frecuente). Se inhibe el mecanismo de defensa de expulsión de secreciones y se infectan. - Bajo nivel de conciencia (hipoglucemia, ictus, crisis convulsiva, etc). - Inhalación de aerosoles contaminados. - Vía hematógena de un foco de sepsis. Etiología (IMPORTANTE): - Precoz (5 días): hospitalarias o Enterobacterias: E.coli, Klebsiella pn o BGNNF: Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter spp o S. aureus resistente a oxacilina. 6.3. INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO NOTA: herida quirúrgica se refiere solo a lo de fuera, lo que observamos. Pero, el concepto sitio quirúrgico es mucho más amplio incluyendo todo lo que se ha intervenido, por eso, se llama infección del sitio quirúrgico (desde la incisión de la piel hasta la profundidad de la cavidad abdominal). Puede ser: ❖ Superficiales: afectan a epidermis, dermis y mitad del TCS. ❖ Profundas: afecta a la mitad interna del TCS, a fascia y a músculo. ❖ De órgano/espacio: por ejemplo, colecciones intraabdominales. Suponen 2/3 de las infecciones del sitio o quirúrgico superficiales y profundas, y 1/3 de órganos. s o n 7 Patología Infecciosa MedAlternativa Curso 2023/2024 Epidemiología: es la infección más frecuente en los servicios quirúrgicos. Fuentes: - Flora endógena del paciente. - Personal, instrumental, quirófano. Muchas veces se produce en el mismo acto quirúrgico. - Focos infecciosos a distancia (menos frecuente). Una infección urinaria o una bacteriemia que se pega a la prótesis. - Los microorganismos causantes dependen del tipo de cirugía (limpia, limpia-contaminada, contaminada, sucia): TIPO DE CIRUGÍA MICROOGANISMO Limpia (tiroides, mama, no se abre una Monomicrobiana cavidad de un sitio infetado). Estafilococos Limpia-contaminada. Polimicrobiana Contaminada (una cirugía abdominal con BGN (lo más frecuente) apertura de tubo digestivo). CGP Sucia. Anaerobios (no olvidarlos en los abscesos abdominales). 6.4. INFECCIÓN URINARIA NOSOCOMIAL Epidemiología: - 80% sondaje vesical. Es un factor de riesgo importante. - 10-15% bacteriuria asintomática. - El riesgo de infección aumenta un 5% por cada día de sondaje vesical. - La mortalidad es baja, salvo que secundariamente haga una bacteriemia. Tengo una E.coli de origen urinario y pasa a sangre y el paciente hace una sepsis y puede morir. Clínica: de asintomática a sepsis cuando hace una bacteriemia secundaria. Etiología: - BGN. Los más importantes o Enterobacterias. o E. coli. o Proteus spp. o Klebsiella. o Pseudomonas spp. - Cocos grampositivos: Enterococcus spp, el que más infección produce dentro de los cocos. Cuidado porque aquí no son estafilococos, suelen ser enterococos. Mecanismo de producción: - Sondaje extraluminal: o PRECOZ: en la inserción. En el momento de colocación de la sonda. o TARDÍO: por capilaridad o por las paredes externas de la sonda. - Sondaje intraluminal: o Contaminación de la bolsa. o Rotura o desconexión. 8 Patología Infecciosa MedAlternativa Curso 2023/2024 Factores de riesgo: - Días de sondaje. - Sexo femenino. - Infección activa en otra localización. - Diabetes, malnutrición, insuficiencia renal. - Hospitalización prolongada. 6.5. BACTERIEMIA NOSOCOMIAL Se trata de la presencia de bacterias en la sangre. Normalmente se detecta con cultivos de sangre en un paciente con fiebre y tiritona (característico se la presencia de bacterias en sangre). Epidemiología: - Incidencia en aumento 6/1.000 ingresos. Porque cada vez hay más pacientes ancianos pluripatológicos, debitados, con malos acceso periféricos, etc. - Mortalidad: es baja salvo que se haga una bacteriemia secundaria 4-50% ALTA. Origen: - Catéter vascular (venoso): 26-52% la mayoría de las veces. - Urinario: 18-33%. - Desconocido: 16%. Clínica: desde asintomática a sepsis. Margen de sintomatología amplio. Veo que tiene un poco roja la zona de acceso del catéter, ha tenido febrícula, le quito el catéter y desaparece todo y el paciente no presenta sintomatología. Pero hay pacientes que pueden ponerse sépticos, no es lo mismo una bacteria como el estafilococo, bacteria de la epidermis en un catéter periférico, que un Aureus en un catéter central. Mortalidad: 4-50% (si la bacteria se pega a una válvula en el corazón). Complicaciones: son graves cuando aparecen. - Endocarditis. - Émbolos sépticos. Factores de riesgo: - Tiempo de hospitalización - Procedimientos invasivos. - Tiempo de catéter. Etiología: - Cocos grampositivos à 65% (ECN, S. aureus, Enterococcus spp) fundamentalmente S. aureus por la piel del paciente o del personal. - Los BGN à25% (importante). - Hongos à9,5%. - Anaerobios à0-2%. - Polimicrobiana à13-53% (importante). 9 Patología Infecciosa MedAlternativa Curso 2023/2024 Esta imagen también es nueva de este año (2023), comenta lo siguiente: Imagen del New England donde se representa como se produce la infección en un catéter central. En este caso el paciente tiene un catéter central subclavio derecho, y los mecanismos de infección pueden ser: 1- Extraluminal, en el momento de colocar el catéter estoy metiéndole bacterias porque los guantes no están estériles, o no he desinfectado bien la zona. 2- Contaminación del catéter y el tubo del antibiótico o el suero que le voy a administrar en ese momento. 3- Intraluminal. Por una bacteriemia a distancia como una neumonía o una infección urinaria, que por vía hematógena las bacterias se pegan a ese catéter y hacen un biofilm. 4- Porque al inyectarle heparina, o cualquier otra medicación, como un analgésico, le estoy metiendo directamente la bacteria. Por estos 4 mecanismos se puede producir una infección en un catéter. DIAGNÓSTICO CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Los criterios son clínico-analíticos y son de sentido común. Muchas veces es complicado. TIPO DE INFECCIÓN CRITERIOS DIAGNÓSTICOS NEUMONÍA Tos, fiebre, expectoración purulenta, nuevo infiltrado radiológico compatible con infección. Muchas veces es complicado porque el paciente viene con tos y fiebre pero no con infiltrados, o tose, pero no traga, no sabemos si la afectación es cardiópata o hay algo en la radiografía pero puede ser insuficiencia cardíaca, etc. INFECCIÓN URINARIA Urocultivo positivo (1 o 2 especies) con >105 bacterias/ml, con o sin síntomas. INFECCIÓN QUIRÚRGICA Puede ser superficial o profunda. Secreción purulenta, absceso o celulitis difusa en el sitio de la intervención en el mes siguiente (un año si cirugía protésica). Rojo, duele, inflamación, caliente, etc. BACTERIEMIA Fiebre y Primaria o de catéter Hemocultivo positivo, sin focalidad aparente, en portadores de catéteres o con signos inflamatorios en el lugar de inserción. Secundaria Hemocultivo positivo con foco de origen en una localización diferente de la vascular (no relacionado con el catéter). DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO 1. Identificación del microorganismo causal. En función de la sospecha realizaremos: 10 Patología Infecciosa MedAlternativa Curso 2023/2024 a. Hemocultivo SIEMPRE (EXAMEN). b. Tomar muestra para cultivos dependiendo de lo que se sospeche: Orina. Esputo. Punta de catéter. Exudados de heridas, drenajes. LCR. Heces. 2. Determinación de sensibilidad a microorganismos (antibiograma). 3. Actualmente hay pruebas más modernas como son la PCR y el MALDI- TOF. Lleva algunos años y se basa en identificar proteínas de las bacterias. Identifica con bastante certeza la bacteria. 4. Pruebas radiológicas: También podemos hacer una radiografía de tórax, un TAC (si sospechas de una infección profunda en el abdomen, por ejemplo, tras ser operado de colecistitis) o una analítica general como pruebas complementarias. O una broncoscopia si el paciente no espectora y tiene neumonía grave. TRATAMIENTO Se realizará un tratamiento antibiótico inicialmente empírico, siempre después de la toma de muestras (cubrir las bacterias más frecuentes teniendo en cuenta las circunstancias y la situación del paciente), posteriormente específico o dirigido, con las siguientes características del respecto al uso del tratamiento antibiótico que debe de ser: Uso justificado. En la infección nosocomial siempre es justificado. De menos espectro posible. Cuando tengamos ya resultado del cultivo, por ejemplo, en un paciente que está ingresado por cirugía cardíaca, si hace una neumonía estando conectado al respirador, hay que cubrir los BGN nosocomiales y los CGP para neumonía, fundamentalmente S.aureus. Meropenem por ejemplo, para BGN nosocomiales incluida la pseudomona y vacomidicina o linezolid para los estafilococos. Si ya tengo la muestra que me dice que es E.coli damos solo meropenem y ponemos una ceftriaxona o un carbapenem que no cubra las pseudomonas porque no quiero cubrirlas, ya que no es lo que tenemos. Se pone el de menor espectro posible. Dosis correcta. Porque si no las bacterias se harán resistentes y no cubrirán. Duración adecuada. Esto es MUY MUY IMPORTANTE porque si, por ejemplo, ponemos un antibiótico que cubra muchas bacterias lo único que vamos a conseguir es crear resistencias. Por otro lado, el abuso de ab es muy perjudicial para el medio ambiente y a la vez supone un gasto sanitario evitable. 11 Patología Infecciosa MedAlternativa Curso 2023/2024 RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS Cada vez se está viendo una mayor resistencia a los antimicrobianos y aún más en el hospital, donde las bacterias están sometidas a un gran arsenal de antibióticos. Esto se debe a: Las bacterias tienen distintos mecanismos de resistencia. Uso indiscriminatorio de ATB Uso de antibióticos de amplio espectro Tratamientos inútiles prolongados. En esta gráfica podemos observar que, aunque la prevalencia de las infecciones nosocomiales ha bajado, el uso de antimicrobianos ha aumentado. NEUMONÍA Inicialmente empírico, posteriormente específico. Amoxicilina/clavulánico si es un paciente que lleva pocos días hospitalizado y sospechamos de una neumonía aspirativa. Si se trata de una precoz. El abuelo que ingresa por ictus y tiene pérdida de conciencia y al os 3 días de estar ingresado empieza con fiebre. Si lleva más días ingresado: Cefalosporinas de 3ª/4ª G. Que cubre BGN, enterobacterias y la de 4ª generación también cubre pseudomona. Piperacilina/Tazobactam. Que cubre enterobacterias, pseudomonas y anaerobios. Carbapenem Vancomicina o Linezolid. Si hay que cubrir la posibilidad de estafilococos. Colistina. Todos ellos con o sin aminoglucósido dependiendo de la gravedad del cuadro. Es decir, que aparte se puede poner también un aminoglucósido. Iremos progresando de menos espectro a mayor espectro empírico. Hay que tener en cuenta que S. aureus serán los causantes de neumonías y los ECN es muy raro que las causen. Esta tabla siguiente la pone de recordatorio de la etiología más frecuente: PRECOZ (< 5 DÍAS) TARDÍA (>5 DÍAS) S.pneumoniae Enterobacterias H.influenzae o E. coli S.aureus sensible a oxacilina o Klebsiella pneumoniae BGNNF: o Pseudomonas aeruginosa o Acinobacter spp S.aureus resistente a oxicilina 12 Patología Infecciosa MedAlternativa Curso 2023/2024 INFECCIÓN URINARIA ETIOLOGÍA: BGN: o Enterobacterias: E. coli, Proteus spp… o Pseudomonas spp Cocos gran +: Enterococcus spp TRATAMIENTO EMPÍRICO: Cefalosporinas de 3ª/4ª generación. Para cubrir E.coli, proteus, pseudomona (por la de 4ª generación). Piperacilina/Tazobactam. Carbapenem. Fosfomicina. A veces sobre todo para pasar a la vía oral. Trimetoprim-sulfametoxazol. Vancomicina para enterococos. A todos estos AB se les puede añadir aminoglucósidos en caso de ser necesario. Retirada de sonda y en caso de no ser posible, cambio de sonda. INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO Tratamiento empírico, posteriormente específico. TIPO DE CIRUGÍA MICROORGANISMO Limpia Monomicrobiana: En las cirugías hay que cubrir siempre los estafilococos y en Estafilococos aquellas que no son limpias es importante cubrir los anaerobios Limpia-contaminada Polimicrobiana: y los bacilos gramnegativos. Contaminada CGP Sucia BGN Por tanto, usaremos: Anaerobios Vancomicina y/o Linezolid para cubrir a los cocos gram + (los que con más frecuencia producen infecciones de sitio qx). Tengo que cubrir tanto los sensibles como los resistentes, por lo que no pongo cloxacilina. Cefalosporina de 3ª/4ª generación, Piperacilina/Tazobactam, Carbapenem para los BGN e incluso anaerobios. Si se trata de una infección más profunda. Muchas veces puede ser necesario limpieza y desbridamiento de la herida infectada. Drenaje de abscesos cerebrales o en la cadera. No hay que cubrir en principos anaerobios, pero si vancomicina o linezolid, y los BGN como una cefalosporina de 3ª. BACTERIEMIA Tratamiento empírico, posteriormente específico. Siempre hay que cubrir los cocos grampositivos. Vancomicina, Daptomicina (no Linezolid, es un Cocos Gram + 65% (ECN, S.aureus, magnífico antiesfilocócico, pero es sobre todo para piel Enterococcus spp). y partes blandas, articulaciones, pulmones y SNC, pero BGN 25% no es el mejor para bacteriemia) à cocos Hongos 9,5% grampositivos. Anaerobios 0,2% Cefalosporina 3ª/4ª generación. Polimicrobiana 13-53% Piperacilina/Tazobactam à BGN resistentes y algunos anaerobios si se piensa que es profundo. Carbapenem à cubre BGN e incluso pseudomonas. 13 Patología Infecciosa MedAlternativa Curso 2023/2024 Además, hay que retirar el catéter. SHORTER IS BETTER Quiere hacernos llegar que MENOS ES MEJOR. Se ha demostrado que un tratamiento corto con Ab es igual que uno largo. Gracias a esto se reduce el tiempo de hospitalización, la morbimortalidad y el gasto sanitario. Se ha demostrado que es lo mismo 5-7 días de tratamiento que 14 o 15 en neumonía adquirida en el hospital, ITU complicadas, infección intraabdominal y bacteriemia gram negativa. Para eso tiene que estar el foco controlado. Así se somete al paciente a menos antibiótico. PREVENCIÓN La erradicación, es decir, la reducción permanente a 0 es una utopía. Sin embargo, la eliminación o reducción máxima del número de infecciones mediante un esfuerzo continuado de prevención es posible. Actualmente, existen varios programas de prevención como el “Proyecto Bacteriemia Zero”, “Neumonía Zero” o “Proyecto Infección Quirúrgica Zero”, que intentan optimizar las medidas para evitar las infecciones nosocomiales: Reducen bacteriemias e infecciones urinarias en un 65%. Reducen neumonías e infecciones quirúrgicas en un 55% Estos programas consisten en: Sistemas de vigilancia. Equipos de control y vigilancia de catéteres, del tiempo que llevan, etc. Promover la adecuado e insustituible higiene de manos. Detección precoz. Adoptar política institucional del uso de antibióticos. Estos son datos de hospitales de Andalucía donde se refleja cómo se redujeron las infecciones nosocomiales cuando se implantaron programas de prevención. 14 Patología Infecciosa MedAlternativa Curso 2023/2024 8.1. PREVENCIÓN DE INFECCIÓN URINARIA Sondaje sólo en casos necesarios (cuando hay una retención, una hematuria, paciente recién operado). No vale poner la sonda solo porque cambiar el pañal de madrugada te de pereza, si no la necesita no se pone. Colocación de la sonda con la máxima asepsia. Menor tiempo posible. Sistema cerrado de sondaje. Evitar que se contamine por rotura de la conexión o contaminación de la bolsa. 8.2. PREVENCIÓN DE INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO Medidas universales: Limpieza de quirófano. Limpieza del personal. Profilaxis. Está establecido el antibiótico profiláctico que hay que poner en cada operación. Técnicas quirúrgicas (teniendo en cuenta el tiempo de intervención): aséptica. Hay más riesgo de infecciones cuando la cirugía es más larga o el campo quirúrgico es más amplio. 8.3. PREVENCIÓN DEL CATÉTER Sondar al paciente en casos necesarios (catéteres centrales sólo si es estrictamente necesario porque tienen mucho más riesgo de infección que los periféricos). Evitar en la medida de lo posible las vías centrales, y si hay que ponerlas, saber que se infectan más las vías femorales que las yugulares o la subclavia. Colocarlo con la máxima Asepsia. Limitar el tiempo del catéter. Retirar si hay inflamación en el punto de inserción (rojo, caliente, con pus). 8.4. PREVENCIÓN DE NEUMONÍA Intubación y aspiración de manera aséptica. A veces no es posible porque lo hacen de forma urgente por parada cardio-respiratoria, en zona extrahospitalaria, por lo que depende de las circunstancias. Limpiar respirador y limitar su uso. Aislar pacientes cuando están infectados con microorganismos resistentes sobre todo. CONCLUSIÓN Las infecciones hospitalarias constituyen hoy en día uno de los mayores problemas, en términos de morbimortalidad y coste económico al que se enfrentan las instituciones sanitarias, debido a los siguientes factores: - Aumento de la edad - Comorbilidad - Técnicas diagnósticas y terapéuticas agresivas - Aumento de resistencia a antimicrobianos. 15 Patología Infecciosa MedAlternativa Curso 2023/2024 Hay que intentar romper la cadena de transmisión en todos los niveles: - Higiene de manos. - Limpieza y desinfección. - Precauciones de contacto (aislamiento). Las infecciones hospitalarias constituyen uno de los problemas más graves que podría tener un paciente en el hospital, desde la morbilidad, mortalidad y el gasto sanitario. Cada vez las personas vivimos más y se utilizan más técnicas diagnósticas agresivas, lo cual es bueno para alargar la vida, es el progreso, pero sometemos al paciente a más agresiones y hay que cuidarlos de más. 16