Tema 19. Infecciones Asociadas a Picaduras de Garrapatas PDF

MedAlternativa TEMA 19: INFECCIONES ASOCIADAS A PICADURAS DE GARRAPATAS “Descubierta la primera garrapata que chupaba la sangre a los dinosaurios hace 100 millones de años.” Ámbar encontrado en Birmania con garrapatas del género Cornupalpatum burmanicum del cretácico. 1. INFECCIONES TRANSMITID...

MedAlternativa TEMA 19: INFECCIONES ASOCIADAS A PICADURAS DE GARRAPATAS “Descubierta la primera garrapata que chupaba la sangre a los dinosaurios hace 100 millones de años.” Ámbar encontrado en Birmania con garrapatas del género Cornupalpatum burmanicum del cretácico. 1. INFECCIONES TRANSMITIDAS POR GARRAPATAS EN ESPAÑA EN EL ÚLTIMO SIGLO - 1929 Fiebre botonosa o exantemática mediterránea: Rickettsia conorii. - 1984 Babesiosis: Babesia divergens. - 1987 Enfermedad de Lyme: Borrelia burgdorferi. - 1990 Parálisis transmitida por garrapatas. - 1991 Tularemia: Francisella tularensis. - 1996 Tibola: Rickettsia slovaca, R. rioja, R. raoultii. - 1999 Anaplasmosis humana: Anaplasma phagocytophilum. - 2016 Fiebre hemorrágica de Crimea-Congo: Virus de la FHCC. Es una enfermedad emergente 2. INFECCIONES TRANSMITIDAS POR PICADURAS DE GARRAPATAS EN ESPAÑA Más frecuentes: ○ La fiebre botonosa o exantemática mediterránea. ○ Enfermedad de lyme o borreliosis de lyme. ○ Debonel/tibola. Menos frecuente: ○ Babesiosis. ○ Anaplasmosis. De forma esporádica: ○ Tularemia. ○ Fiebre hemorrágica de Crimea-Congo. 3. GARRAPATAS ❖ Son artrópodos hematófagos. ❖ Amplia distribución por todo el planeta. ❖ Son parásitos esencialmente de animales: diferentes especies de mamíferos, aves y reptiles. ❖ Son los segundos vectores más importantes de transmisión de infecciones a las personas, después de los mosquitos. ❖ En los últimos años se reconoce a las garrapatas una importancia médica creciente, por el aumento de sus picaduras en humanos y mayor riesgo para la salud. Papel como vectores de enfermedades emergentes. 1  MedAlternativa 3.1. PICADURA DE GARRAPATA ❖ Lesión local leve autolimitada (Pápula pruriginosa, eritema) que no requiere asistencia sanitaria. ❖ Con menor frecuencia: lesión cutánea más extensa (celulitis, úlcera necrótica que puede precisar tratamiento local). ❖ Sólo en un pequeño porcentaje de picadoras de garrapatas se producen complicaciones: Enfermedades infecciosas. Reacciones alérgicas. Neurotoxicidad por garrapatas. ❖ No todas las garrapatas transmiten enfermedades, ni pican a humanos. ❖ Cierta especificidad: cada especie de garrapata transmite (en caso de que esté infectada) un determinado agente patógeno. 3.2. TIPOS DE GARRAPATAS DURAS O IXÓDIDOS: ○ Más de 25 especies en ESPAÑA. ○ Amplia distribución. ○ Vectores más importantes en países ricos. ○ Larva-linfa-adulta (1-3 años). ○ Animales silvestres, explotaciones ganaderas. ○ Animales: reservorios. ○ Ser humano: hospedador accidental. ○ Ixodes ricinus: Enf. de Lyme, Babesiosis, algunas rickettsiosis. ○ Rhipicephalus sanguineus (“Garrapata común del perro”): Fiebre Botonosa. BLANDAS O ARGÁSIDOS (“chinchorros”): ○ Fiebre recurrente endémica (Borrelia spp). 3.3.FACTORES NECESARIOS PARA QUE SE PRODUZCA LA INFECCIÓN “Las garrapatas no se mueven como los mosquitos, tienen que hacerlo con un animal”. Para que exista una enfermedad transmitida por garrapata en un área geográfica determinada, se precisa: Circulación del agente causal. Animales reservorios. Personas susceptibles. Presencia de la garrapata. 2  MedAlternativa 3.3. CAMBIO CLIMÁTICO Los cambios en el clima y en los ecosistemas han hecho que las garrapatas se extiendan a zonas en las que antes no podían sobrevivir. Cambio climático: - Inviernos más suaves y veranos más largos → garrapatas más activas en tiempos y lugares determinados. - El calor potencia la reproducción y expansión de pequeños mamíferos. - La temperatura afecta a los desplazamientos de las aves migratorias. - Más actividades humanas al aire libre, lo que implica más turismo de naturaleza. Población especialmente expuesta: Son más frecuentes en primavera-verano. Zonas rurales y contacto con animales. Exposición ocupacional: ○ Agricultores. ○ Ganaderos. ○ Pastores. ○ Veterinarios. Explosión recreativa: ○ Campismo. ○ Senderismo. ○ Otros deportes al aire libre. 3.4. GARRAPATAS E INFECCIONES MÁS FRECUENTES RELACIONADAS CON LA PICADURA ➔ Ixodes ricinus: ◆ Anaplasmosis humana. ◆ Enfermedad de Lyme. ◆ Babesiosis. ➔ Hyalomma spp: ◆ Fiebre Crimea-Congo. ➔ Rhipicephalus sanguineus: ◆ Fiebre botonosa o exantemática mediterránea. ➔ Dermacentor marginatus: Debonel/Tibola. Tularemia. 3  MedAlternativa Comentarios de la tabla: ★ Hyalomma marginatum: se encuentra en España y sobre todo en Extremadura, su reservorio son las aves, roedores y mamíferos grandes y trasmite la enfermedad de Crimea-Congo. ★ Ixodes ricinus: Es la garrapata que transmite la Borrelia burgdorferi, causante de la enfermedad de Lyme. El reservorio de Ixodes ricinus son mamíferos, aves y anfibios. ★ Rhipicephalus sanguineus: Es la garrapata mediante la cual se producen las infecciones por Rickettsia conorii, el cual es la causante de la fiebre botonosa del mediterráneo. El reservorio es el perro. 4. FIEBRE BOTONOSA (FIEBRE EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA) ❖ Agente: Rickettsia conorii. ❖ Garrapata: Rhipicephalus sanguineus. ❖ Reservorio: perros, liebres, roedores. ❖ Primavera-verano. Zonas rurales ❖ Es endémica en el sur de Europa, sur y este de África, India y oriente medio. 4.1. CLÍNICA ❖ Periodo de incubación: 5-20 días. ❖ Lo primero en aparecer es una escara o “mancha negra” en zona de picadura (90%). 4  MedAlternativa ❖ Fiebre, cefalea, artromialgia. ❖ 3-4 días de la fiebre: exantema máculo-papular generalizado, con afectación de palmas y plantas (>90%). ❖ Aparecen formas graves, sobre todo cuando se retrasa el diagnóstico, como meningoencefalitis, miocarditis, i. renal, inmunodepresión, alcoholismo. Caso clínico: un ingeniero agrónomo, que visitaba explotaciones ganaderas 4.2. DIAGNÓSTICO Cuadro clínico típico en zona endémica: presunción diagnóstica e inicio de tratamiento. Serología: la seroconversión se produce entre las 2-4 semanas. PCR: piel, escara, sangre y garrapata. 4.3. TRATAMIENTO ➔ Doxiciclina, 100 mg cada 12h, 10 días. ➔ Azitromicina, 500 mg/día, 3 días. 5. ENFERMEDAD DE LYME (BORRELIOSIS DE LYME) La primera descripción se hizo en 1977 en varias ciudades de EEUU cerca del río Lyme, en un brote de niños con niños. El agente etiológico lo descubrió Burgdorfer en 1982, de ahí el nombre (Borrelia burgdorferi). En 1991 salió una noticia que cuyo título era “Otzi el hombre de hielo rescatado en las cumbres alpinas” Se llamaba Otzi por que fue encontrado en los Alpes de Ötztal. Al realizar el análisis descubrieron que el cuerpo tenía más de 3000 años, probablemente fuera de un pastor, que murió por traumatismo o impacto de flechas y fue positivo en PCR borrelia. 5  MedAlternativa 5.1. AGENTE CAUSAL ❖ Espiroqueta muy móvil, de difícil cultivo, del complejo Borrelia burgdorferi sensu lato. ❖ Enfermedad multisistémica. ❖ Garrapata: Género Ixodes (ricinus). ❖ Infección transmitida por garrapata más frecuente en Europa, sobre todo en Europa Central (Austria, Alemania, República Checa, Suiza y Eslovenia). ❖ Incidencia: EEUU: 300.000 casos al año. España: 40.000 a 50.000 casos al año. Europa: 85.000 casos al año. ❖ Produce inflamación: liberación de citocinas, diseminación y adherencia a algunos tejidos. ❖ Proceso autoinmune. ❖ Entre 2005 y 2007 hubo hospitalizaciones en toda España. ❖ Entre 2017 y 2019 el número de hospitalizaciones en Extremadura bajó, mientras que en otras comunidades, como en Galicia, aumentó. 5.2. IXODES RICINUS (GARRAPATA). Larva, ninfa (etapa en la que suele transmitir la infección, aunque puede hacerlo en cualquier etapa)y adulta. Primavera-otoño. Bosques, arbustos, pastizales. Entre el 20-25% de las garrapatas están infectadas por Borrelia burgdorferi. Riesgo de infección sintomática tras picadura: 1-3%. Sí llevan adheridas más de 12 horas el riesgo de infección es mucho mayor. Existe más riesgo cuando pasan 48-72h tras la picadura. 6  MedAlternativa 5.2.1 RESERVORIOS - Grandes mamíferos: ciervos, ovejas, vacas, cabras, perros y zorros. - Roedores (ratones y topillos). - Reptiles: lagartijas. - Aves migratorias. 5.2.2. CICLO VITAL En primavera se ponen los huevos, los cuales salen en verano. Una vez sale la larva, esta necesitará alimentarse y lo hace de animales pequeños, como roedores o aves. En la siguiente primavera pasa a ser una linfa y necesita alimentarse de animales más grandes, entre los cuales se incluye el ser humano. Al siguiente verano se convierte en adulto, con características parecidas a la ninfa. El ciclo dura entre 2-3 años. 5.3. SER HUMANO HOSPEDADOR ACCIDENTAL El ser humano es el hospedador accidental porque las actividades al aire libre han aumentado el tiempo de exposición con las garrapatas. Además, las personas con factor genético HLA-DR-4, tienen más riesgo de desarrollar enfermedad de Lyme sintomática, sobre todo en forma de artritis crónica. La enfermedad afecta primero a la piel en un periodo de 1 a 30 días y pasa inadvertida en un 50% de los casos. Al cabo de horas, puede producirse diseminación hematógena que afecte a las articulaciones, al corazón o al sistema nervioso. Finalmente, en un periodo que puede ir de unas semana a unos años se puede producir una respuesta inmune y autoinmunidad. 5.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ❖ Cuadro multisistémico: piel, articulaciones, SN y corazón. ❖ Síntomas y signos que implican a cualquier especialidad médica. ❖ Cronicidad, exacerbaciones y remisiones. ❖ Puede ir de formas asintomáticas a graves. ❖ Por todo ello, se le conoce como “la gran simuladora”. 7  MedAlternativa ❖ Enfermedad de Lyme precoz o temprana: Localizada. Diseminada. ❖ Enfermedad de Lyme tardía. 5.5. ENFERMEDAD DE LYME PRECOZ O TEMPRANA INFECCIÓN LOCALIZADA(1-30 DÍAS): ○ Síndrome general. ○ Eritema crónico migrans (ECM). ○ Único marcador clínico fiable para el dx clínico. ○ Aparece en el 70-95% de los casos. más de 5 cm. No prurito ni dolor. Muchos no recuerdan la picadura. Dura unas 3 semanas tras la picadura. INFECCIÓN DISEMINADA DE DÍAS A SEMANAS. ○ Neurológica: 50%. Meningitis linfocitaria, neuritis craneales, radiculoneuropatía. ○ Articular: 50%. Artritis intermitente; rodilla EEUU ○ Cutánea: EM múltiple, no solo aparece en el sitio de la picadura. ○ Cardíaca: 10% bloqueo A-V; pericarditis, miocarditis. Remisión/recurrencias. ○ Ocular: Conjuntivitis, queratitis, vasculitis retiniana, neuritis óptica. 5.6. ENFERMEDAD DE LYME TARDÍA ➔ Aparece en el 60% de los no tratados, en un periodo que va de meses a años. ➔ Se debe a la supervivencia de Borrelia en órganos diana. ➔ Manifestaciones crónicas de difícil diagnóstico. ➔ Neurológica: Polineuropatía periférica, encefalomielitis, leucoencefalitis. ➔ Articular: artritis crónica recidivante, más frecuente en rodilla. HLA-DR 4. Autoinmunidad. ➔ Cutánea: acrodermatitis crónica atrófica, frecuente, sobre todo, en mujeres mayores. Síndrome post-Lyme (10-20%): después de adecuado tratamiento - Fiebre, artromialgias, parestesias, alteraciones cognitivas. - Recuperación incompleta de la función neurológica. Sinovitis autoinmune. - No hay datos de infección activa. - No hay mejoría con nuevos ciclos de antibióticos. - No está probada la relación con la fibromialgia. 8  MedAlternativa 5.7. DIAGNÓSTICO Cuadro clínico compatible Serología: confirmación diagnóstica: Elisa (IgM e IgG). La sensibilidad varía según la fase: ○ EM, fase inicial: 30- 40% ○ 2-4 semanas:70%. ○ > 6 semanas: 90%. PCR: piel, LCR, líquido sinovial. 5.8. TRATAMIENTO ➔ Cuando el paciente viene con clínica inespecífica y el eritema crónico migrans (sería una precoz localizada): doxiciclina, 100 mg/12h, vía oral. ➔ En el caso de que fuera un niño o una mujer embarazada, amoxicilina o azitromicina, ya que la doxiciclina no se debe usar en ellos. ➔ En el resto de manifestaciones, doxiciclina asociada a un betalactámico (ceftriaxona o penicilina), porque es una espiroqueta. 6. FIEBRE HEMORRÁGICA DE CRIMEA CONGO(FHCC) La produce el Virus Crimea-Congo (VFHCC). En 1945, en la península de Crimea, hubo un brote de 200 soldados que sufrieron fiebre hemorrágicas y mortalidad elevada, pero no se llegó a saber que lo provocó. En 1956, aparecieron en el Congo casos similares y al comparar, años después, ambas muestras, se vio que era causada por el mismo agente, por eso se llama fiebre hemorrágica de Crimea-Congo. 9  MedAlternativa ★ Virus de la FHCC: virus RNA de la familia Bunyaviridae, género Nairovirus. ★ Reservorios: animales domésticos y silvestres (vacas, caballos, cabras, ovejas, cerdos, ciervos, liebres, jabalíes, ratones, etc). ★ Picadura de garrapata Hyalomma marginatum/Hyalomma lusitanum. ★ Casos de infección nosocomial (contacto con sangre o tejidos de un pacientes). ★ Tasa de letalidad: hasta el 40% (80% en algunos brotes). ★ Aislamiento del virus y/o de la enfermedad en más de 30 países de África, Asia, Europa y Oriente Medio. ★ Europa: Hasta 2016, solo se encontraba en el sudeste continental (Rusia, Georgia, Ucrania, Albania, Kosovo, Grecia y Turquía). 6.1 VFHCC EN GARRAPATAS GÉNERO HYALOMMA EN ESPAÑA En 2010 se analizaron ciervos adultos de la sierra de San Pedro, en el oeste de Cáceres, a orillas del Tajo y en la frontera con Portugal. Estos ciervos tenían la garrapata. Se cree que pudo producirse por la presencia de las aves migratorias. Trabajo de 2011-2015: Ganado salvaje y doméstico. Cáceres, Toledo, Segovia y Huesca. En 2013: en la Península ibérica no se había diagnosticado ningún caso de enfermedad. VFHCC se encontraba en el 21% de las garrapatas analizadas en 2020. En este estudio participaron animales de Cáceres, Badajoz, Sevilla, Toledo, Toledo y Ciudad Real. Casos humanos autóctonos en España: 12 casos con 4 muertos. ○ 2013: ávila (1): no se pudo confirmar. ○ 2016: Ávila (2): un paciente que falleció y a partir de ese caso, se produjo un caso secundario de una enfermera que se curó ya que estaban las autoridades sanitarias estaban alertados. ○ 2018: Salamanca (1) y Badajoz (1). ○ 2020: Salamanca (3). ○ 2021: Salamanca (1) y León (1). ○ 2022: León (2). 10  MedAlternativa Noticia: “El fallecido por la fiebre de Crimea-Congo tras sufrir una picadura de garrapata desolló un jabalí”. La víctima de 74 años murió en Ávila tras una jornada de caza en la localidad pacense de Helechosa de los Montes. 6.2. CICLO VITAL Es parecido al de la Borrelia y tiene un tiempo de crecimiento parecido. No hay que olvidar el papel de las aves migratorias, que es posible que hayan traído el virus de otras zonas geográficas. 6.3. PATOGENIA Produce una vasculitis, una respuesta inflamatoria y finalmente, se produce un daño endotelial, con fallo de la cascada de la coagulación, con fallo multiorgánico, CID y muerte. 11  MedAlternativa 6.4. CLÍNICA Periodo de incubación ○ En general, el periodo de incubación es menor que en el resto de las enfermedades producidas por garrapatas. ○ Picadura de garrapata: 1-3 días. ○ Contacto con sangre o tejidos: 5-6 días. ○ Picaduras inadvertidas: 50%. ○ Enfermedad sintomática en el 20% de los casos, pero es tan grave que hay que apresurarse cuando aparece. Fase pre-hemorrágica (1-7 días) ○ Fiebre. ○ Vómitos. ○ Cefalea, mareo. ○ Cambio de conducta. ○ Mialgias. ○ Confusión. ○ Dolor abdominal. ○ Trombopenia, leucopenia, ○ Conjuntivitis. citolisis hepática. Fase hemorrágica (2-3 días): es muy rápida ○ Petequias, equimosis. ○ Disminución de la conciencia. ○ Hematemesis, melenas. ○ Bradicardia, hipotensión. ○ Epistaxis, hemoptisis. ○ Leucopenia, trombopenia y ○ Hematuria. citolisis en aumento. ○ FMO y muerte (>30%). 6.5. DIAGNÓSTICO ❖ Incubación de 3 a 7 días. 12  MedAlternativa ❖ En el periodo pre hemorrágico empiezan a descender las plaquetas y los leucocitos y a subir las transaminasas. En este momento, la técnica diagnóstica sería la PCR de la sangre, porque es más rápida que la serología. ❖ En el periodo hemorrágico (sucede a partir del séptimo día), siguen bajando los leucocitos, las plaquetas y siguen subiendo las enzimas hepáticas. En este momento, si podemos pedir pruebas de serología, porque ya ha dado tiempo a que se produzca la respuesta inmune. ❖ En el décimo día es cuando fallecen la mayoría de los pacientes. ❖ Los que no fallecen pasan a una fase de convalecencia, en la que suben las plaquetas y los leucocitos y se normalizan los niveles de las enzimas hepáticas. Algunos pacientes quedan mucho tiempo con cansancio o malestar, pero se terminan recuperando. 6.5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Leptospirosis. Hepatitis víricas. Fiebre Q. Influenza. Rickettsiosis. Meningococemia. Borreliosis. Ehrlichiosis. Dengue. Fiebre tifoidea. Paludismo. Sepsis estafilocócica o por BGN Otras enfermedades hemorrágicas virales. 6.7. CRITERIOS DE SOSPECHA ➔ Criterios clínicos: ◆ Fiebre o dos síntomas compatibles con fiebre y al menos uno de los 3 siguientes: Hemorragias. Trombopenia menos de 100000/mm3. Prolongación del tiempo de protrombina. ➔ Criterios epidemiológicos: ◆ Picadura o sospecha de picadura de garrapata < 9 días. ◆ Contacto con fluidos corporales/muestras biológicas de caso confirmado