TEMA 14. PDF - Trastornos Asociados con el Estrés

Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TEMA 14: TRASTORNOS ASOCIADOS CON EL ESTRÉS Prof. Dr. Pablo Calderón López 14.1. INTRODUCCIÓN...

Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TEMA 14: TRASTORNOS ASOCIADOS CON EL ESTRÉS Prof. Dr. Pablo Calderón López 14.1. INTRODUCCIÓN ESQUEMA Trastorno de Estrés Postraumático. Trastorno de Estrés Postraumático Complejo. Trastorno por Duelo Prolongado (duelo complicado/patológico). Trastornos de Adaptación. DEFINICIÓN GENERAL Los trastornos asociados con el estrés se caracterizan por una clínica (psicopatología determinada), un curso (en el sentido en el que aparecen a partir de un acontecimiento y dependen mucho de la persistencia de este) y la concurrencia de un acontecimiento estresante/cambio vital significativo, de tal manera que cuando dicho acontecimiento finaliza, el trastorno desaparece. Aparecen como una consecuencia directa de la acción del agente estresante. CLASIFICACIÓN En función del tipo de acontecimiento desencadenante: Acontecimiento estresante INUSUAL: - Trastorno por Estrés Agudo. - Trastorno por Estrés Postraumático. Acontecimiento estresante HABITUAL: - Trastorno Adaptativo. 1 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA La diferencia entre inusual y habitual es que lo inusual se refiere a situaciones que no son cotidianas y que de alguna manera exponen al sujeto a una situación en la que experimenta la sensación de muerte de una manera muy cercana (estaríamos hablando por ejemplo de accidentes de tráfico, enfermedades graves…); mientras que lo habitual hace referencia a eventos más cotidianos en los que no se produce sensación de amenaza contra la integridad física o la propia vida (estaríamos hablando por ejemplo de un despido, pérdidas económicas, traslado del puesto de trabajo…). 14.2. TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN EPIDEMIOLOGÍA Diagnóstico psiquiátrico frecuente en pacientes hospitalizados. La hospitalización en sí es un factor estresante, primero porque el paciente sale de su entorno habitual y el hospital no deja de ser un ambiente vivido como amenazante u hostil (se hacen pruebas, diagnósticos…); y segundo por la propia enfermedad que tenga el paciente ingresado. 10% de los pacientes psiquiátricos. Proporción hombre:mujer de 2:1. Especialmente frecuente en adolescentes, las mujeres solteras constituyen el grupo de mayor riesgo. Más vulnerables personas con circunstancias vitales poco afortunadas, es decir, en la medida en que el soporte sociofamiliar sea más precario o no exista, va a ser más frecuente. FACTORES PRECIPITANTES Adolescentes: Adultos: - Problemas escolares. - Problemas familiares. - Rechazo de los padres. - Divorcio. - Divorcio de progenitores. - Cambio de domicilio. - Abuso de sustancias. - Problemas esconómicos. 2 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA ETIOPATOGENIA Debemos tener en cuenta tres factores: 1. Naturaleza del factor estresante: - Gravedad: no es lo mismo perder un empleo en una situación en la que económicamente hay una estabilidad o hay un apoyo importante a nivel sociofamiliar que cuando no lo hay. Tampoco es lo mismo una pérdida laboral que el fallecimiento de un hijo. - Reversibilidad: por ejemplo, en el caso de una enfermedad crónica que de alguna manera produzca una limitación y no tenga curación, el trastorno se desarrollará y tendrá más probabilidades de persistir en el tiempo. - Recurrencia. - Duración. 2. Variables de la persona: - Edad: las edades extremas de la vida (niños, adolescentes y personas mayores) tienen una mayor predisposición a estos trastornos, las personas jóvenes porque no tienen una estructura de personalidad desarrollada o recursos psicológicos para afrontar dificultades; y las personas mayores por circunstancias de enfermedad o por el deterioro cognitivo de la propia edad pueden no tener los mismos mecanismos de afrontamiento ni la misma afectividad a la hora de afrontar situaciones estresantes. - Etapa vital: por ejemplo, en la adolescencia hay se producen muchos cambios corporales y, si además hay nuevos factores estresantes, el sujeto puede verse desbordado. - Biografía: personas que han tenido muchos problemas a lo largo de su vida, situaciones traumáticas, pérdidas, abusos. - Estructura de personalidad (maduración psico-afectiva): si hay una personalidad patológica habrá una mayor dificultad para afrontar situaciones. 3. Factores ambientales: - Apoyo externo: a nivel institucional, familiar… No es lo mismo una persona con una enfermedad grave y con un apoyo familiar o social importante que le contenga y le ayude a afrontar la situación a una persona que no lo tenga. - Normas. - Cultura. - Valores. CLÍNICA La presentación clínica es variada en la medida en la que pueden aparecer síntomas emocionales (sobre todo de la esfera de la ansiedad y la esfera afectiva), conductuales (alteraciones del comportamiento), físicos (a veces cuando hay una situación de tensión o dificultad emocional es el cuerpo el que se expresa, no tanto el pensamiento o las emociones). 3 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Puede aparecer hasta 3 meses después de acontecer el evento estresante, es decir, a veces no aparece el trastorno inmediatamente después del factor estresante. En adultos hay predominio de síntomas de la esfera emocional (síntomas ansiosos y depresivos), mientras que en niños y ancianos predominan los síntomas físicos. Las edades extremas de la vida tienen una menor capacidad de expresividad emocional y en situaciones de tensión o de malestar psíquico será el cuerpo el que manifieste esas tensiones. No es un trastorno menor, en muchas ocasiones se asocia a un aumento del riesgo suicida e intentos de suicidio. La importancia de identificar este tipo de trastorno y plantear un tratamiento es que puede complicar el curso de una enfermedad concurrente en individuos que tengan patología médica (incumplimiento terapéutico, ingresos prolongados en el hospital…). Por ejemplo, en pacientes hospitalizados, el hecho de tener un cuadro adaptativo puede hacer que la mortalidad aumente o que se prolongue la hospitalización. Además, en patologías crónicas como un cuadro diabético, la presencia de este tipo de trastornos puede llevar a que el paciente no cumplimente bien tanto la medicación como las recomendaciones dietéticas. CLASIFICACIÓN Según la sintomatología predominante: Con estado de ánimo deprimido: estado de ánimo bajo, ganas de llorar o sentimiento de desesperanza, apatía. Predominio de síntomas depresivos. Con ansiedad: nerviosismo, preocupación, agitación o ansiedad de separación, opresión precordial, taquicardia. Con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido. Con alteración de la conducta: comportamientos patológicos (irascibilidad, impulsividad, agresividad, cambios en el comportamiento habitual…). No es tan intuitivo, ya que cuando nos llega un paciente con alteraciones del comportamiento pensamos en otro tipo de trastorno. Con alteración mixta de las emociones y la conducta. No especificado (quejas somáticas, aislamiento, inhibición laboral o académica, negación e incumplimiento terapéutico). Especificar si es agudo (< 6 meses) o persistente/crónico (> 6 meses). DIAGNÓSTICO DSM-V Síntomas emocionales / comportamiento en respuesta a factor/es de estrés identificables; tres meses siguientes. 4 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Clínicamente significativos: - Malestar intenso desproporcionado a gravedad / intensidad del estresor. - Deterioro de la actividad social o laboral (o académica). La alteración relacionada no cumple criterios para otro trastorno. Debemos hacer diagnóstico diferencial en el sentido de que no se cumplan criterios de otros trastornos psiquiátricos, sobre todo trastornos afectivos o de ansiedad. Los síntomas no responden a una reacción de duelo. Cesado el estresante (o consecuencias), los síntomas no persisten > 6 meses. Especificar si es agudo (< 6 meses) o persistente / crónico (> 6 meses). Es importante que el trastorno provoque malestar, es decir, que el sujeto subjetivamente se encuentre mal y que haya un deterioro de la actividad social. Es decir, puede haber personas que consulten por síntomas de ansiedad pero que ese nivel de ansiedad no produzca un gran malestar ni deteriore el funcionamiento psicosocial del sujeto. En este caso no estaríamos ante un trastorno adaptativo sino una reacción adaptativa normal. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Duelo no complicado: pérdida de un ser querido. No se desarrollan determinados síntomas o no tiene una duración prolongada (el sujeto pierde a un ser querido y está fastidiado pero funcionalmente hace su vida normal). Trastorno depresivo mayor: una persona con un trastorno de adaptación puede presentar algunos síntomas depresivos, sin embargo, una persona con trastorno depresivo mayor presentará además otro tipo de síntomas tales como anhedonia (incapacidad para disfrutar de actividades gratificantes para el sujeto), bradipsicocinesia (enlentecimiento del movimiento, del pensamiento…), alteración de síntomas según el ritmo circadiano (empeoramiento por la mañana y mejoría vespertina), insomnio con despertar precoz (en los trastornos adaptativos el tipo de insomnio más característico es el de conciliación)… También puede ocurrir que una persona empiece con cuadro adaptativo y en la evolución de este termine desarrollando un cuadro depresivo mayor. Trastorno psicótico breve: hay síntomas psicóticos (alucinaciones, delirios, alteraciones del comportamiento) a partir de una situación estresante. En el trastorno de adaptación no hay síntomas psicóticos (alucinaciones y delirios). Trastorno por estrés postraumático: se desarrolla a partir de que la persona vive un acontecimiento inusual. Aparece una sintomatología característica y claramente distinguible. Trastorno de ansiedad generalizada: los trastornos adaptativos también pueden presentar síntomas ansiosos. El hecho de que la psicopatología esté relacionada con el estresor, tanto en su aparición como en la fluctuación según esté presente o no, nos ayudará a hacer el diagnóstico diferencial. 5 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Trastorno por somatización: distrés corporal. Hay síntomas físicos y puede constituir un tipo de manifestación dentro de los trastornos adaptativos. Trastornos relacionados con el consumo de sustancias: los trastornos adaptativos pueden asociarse al consumo de sustancias en la medida en la que este consumo puede ayudar a que el paciente se sienta mejor. Por ejemplo, pacientes ansiosos o depresivos que empiezan a tomar alcohol. Trastornos de personalidad: suele ocurrir que pacientes con trastornos de personalidad suelen tener reacciones o trastornos adaptativos. Son sujetos con escasos recursos y dificultad de afrontamiento, de manera que situaciones cotidianas y habituales le generan estrés. No es raro que cuando veamos un sujeto con muchas alteraciones adaptativas, al final estemos ante un paciente con un desorden de la personalidad. Problemas académicos y laborales: a veces simplemente solo hay problemas y la intensidad y duración de los síntomas nos permitirán hacer el diagnóstico diferencial. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO Puede aparecer a cualquier edad. En general, buen pronóstico clínico y funcional. Recuperación del nivel previo a los 3 meses. Mayor duración en niños y adolescentes (capacidad de afrontamiento menor). ¡¡¡ RIESGO DE TRASTORNOS AFECTIVOS Y DE CONSUMO DE TÓXICOS!!! Tenemos que estar pendientes y preguntar en la anamnesis si hay consumo de sustancias sobre todo porque se utilizan como automedicación. Además, como comentamos antes, pacientes con trastorno adaptativo pueden evolucionar a trastorno depresivo mayor. Posibles problemas con la ley, autoridad o en la escuela. Por ejemplo, un joven adulto que tiene conductas de robo, irritabilidad, malas relaciones con la familia… TRATAMIENTO PSICOTERAPIA Es el tratamiento de elección. Técnicas útiles: - Intervención en crisis. - Psicoterapia individual. - Psicoterapia de grupo. - Terapia familiar. Atención a ganancia secundaria. 6 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Al fin y al cabo, el trastorno adaptativo es una dificultad de afrontamiento en una situación estresante. La psicoterapia lo que pretende de alguna forma es ayudar al paciente a que desarrolle mecanismos de afrontamiento ante esas situaciones. Por tanto, es el tratamiento etiológico o de elección en estos casos. Se utilizan muchos tipos de psicoterapia y con diferentes orientaciones, la más frecuente es la cognitivo-conductual. Además, tenemos que tener presente que puede haber una ganancia secundaria, es decir, que haya un beneficio por la persistencia del cuadro. Por ejemplo, personas con problemas laborales que desarrollan un cuadro depresivo y este se prolonga porque empiezan a contemplar la posibilidad de que se prolongue su baja y le declaren una incapacidad laboral con el derecho de poder recibir algún tipo de prestación económica. FARMACOTERAPIA Pueden ser útiles para el alivio sintomático. Utilizar por períodos breves de tiempo (dependencia). Grupos: - Ansiolíticos. - Antidepresivos. - Psicoestimulantes. - Antipsicóticos a dosis bajas. 14.3. TRASTORNOS POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Y ESTRÉS AGUDO GENERALIDADES Este tipo de trastornos se identificaron en los conflictos bélicos. Las tropas estaban sometidas a situaciones no habituales: amenaza continua contra su integridad física o situaciones de muerte. “Corazón del soldado” (Guerra de Secesión, EEUU). Neurosis traumática (Psicoanálisis). Neurosis de combate o fatiga operativa (II Guerra Mundial). Concepto de TEPT se reconoce en Veteranos de la Guerra del Vietnam. Diagnóstico psiquiátrico en 1980. 7 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia a lo largo de la vida del 8%; en grupos de riesgo, oscila entre el 5-75%. Más prevalente en mujeres (2:1) y adultos jóvenes. Mayor probabilidad entre solteros, divorciados o viudos (menos soporte y contención familiar), personas socialmente retraídas o nivel socioeconómico bajo. En la medida en que hay poco apoyo externo, hay mayor posibilidad de desarrollar este cuadro. Patrón familiar (riesgo por ser familiar primer grado de paciente con depresión). Factor determinante: naturaleza del trauma. FACTOR ESTRESANTE INUSUAL Tanto los trastornos por estrés postraumático como por estrés agudo se encuentran dentro del grupo de trastornos desencadenados por un factor estresante inusual suficientemente sobrecogedor como para afectar prácticamente a cualquier persona. - Experiencia de un miedo u horror intensos. - Vivencia de muerte o amenaza para la integridad física de sí mismo o terceras personas. Entre los eventos estresantes inusuales encontramos: - Conflictos bélicos. - Tortura. - Catástrofes naturales. - Agresiones. - Violaciones (agresión física contra la integridad sexual). - Accidentes de tráfico. Por ejemplo, las personas que atendieron a los heridos del descarrilamiento del tren en Santiago de Compostela o del atentado del 11-M de Madrid. ETIOPATOGENIA EL AGENTE ESTRESANTE El acontecimiento es una condición necesaria pero no suficiente. Por ejemplo, una persona puede tener un accidente de tráfico (vivencia sobrecogedora) y quedar atrapada dentro del coche y que los bomberos tengan que sacarla y no desarrollar un cuadro postraumático. Influyen: - Factores biológicos preexistentes. - Factores psicosociales. - Sucesos acontecidos tras la experiencia traumática. Se ha visto que, tras una experiencia traumática, si hay un apoyo inmediato externo, la probabilidad de TEPT es muchísimo menor. Un ejemplo de ello serían las asociaciones de víctimas contra el terrorismo. - Significado subjetivo para el individuo. 8 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Acontecimientos aparentemente triviales pueden producir TEPT (vulnerabilidad). * De los siguientes apartados ha pasado de largo, ha dicho que lo ponía por cumplir. FACTORES DE VULNERABILIDAD Biológicos: - Vulnerabilidad genética a trastornos mentales. - Ingesta alcohólica excesiva y reciente. - Sexo femenino. Biográficos: acontecimientos traumáticos en la infancia. Psicológicos: percepción de un locus de control externo. Psicopatológicos: personalidad paranoide, límite, dependiente o antisocial. Ambientales: - Sistema de apoyo (social o familiar) inadecuado. - Cambios estresantes recientes en la vida del sujeto. FACTORES COGNITIVOS-CONDUCTUALES Incapacidad para procesar o racionalizar el acontecimiento traumático. Alternancia de períodos de reconocimiento y bloqueo del acontecimiento. Modelo conductual: condicionamiento clásico seguido de un aprendizaje instrumental (desarrollo de evitación de los estímulos condicionados). Beneficio secundario: papel reforzador y de persistencia del trastorno. FACTORES BIOLÓGICOS Estudios preclínicos en animales y determinaciones biológicas en poblaciones clínicas. Sistemas de neurotransmisión catecolaminérgico (noradrenalina, dopamina) y opioide. Eje hipotálamo-Hipófisis-Suprarrenal. Similitudes con trastorno depresivo mayor y trastorno por angustia. MANIFESTACIONES CLÍNICAS TRASTORNOS POR ESTRÉS AGUDO Hay una relación temporal clara e inmediata entre el agente estresante excepcional y la aparición de la sintomatología. Aparición con carácter cambiante: - Embotamiento, desapego y falta de reactividad emocional. - Reducción del reconocimiento del entorno. - Sentimientos de desrealización y despersonalización. - Amnesia disociativa. 9 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Aparte de la sintomatología mencionada anteriormente, que sería como una reacción inmediata ante el acontecimiento, aparecen otras manifestaciones como: Re-experimentación del acontecimiento traumático. En forma de recuerdos, imágenes, sueños, pesadillas, vivencias casi reales del acontecimiento. Evitación acusada de estímulos que recuerden el trauma. Por ejemplo, si se trata de una persona que ha sufrido un accidente de tráfico, lo que hará será evitar montarse en un vehículo. Ansiedad e hiperactivación. Nerviosismo, tensión, taquicardia, hiperactividad motora… Además, para que se trate de un trastorno por estrés agudo tiene que cumplir lo siguiente: Los síntomas aparecen inmediatamente después del trauma (1 mes). Resolución rápida. Mínimo de 2 días - máximo de 4 semanas. Por encima de las 4 semanas estaríamos hablando de un trastorno por estrés postraumático. TRASTORNOS POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO La aparición de la sintomatología puede demorarse incluso hasta 6 meses después del acontecimiento (hay gente que habla incluso de años). Síntomas: - Fenómenos de re-experimentación del suceso traumático (IMPORTANTE): en forma de recuerdos, imágenes, sueños... o incluso como si volvieran a vivir de nuevo la situación traumática. Por ejemplo, una chica que sufrió una violación, hubo un día en el hospital que estaba en la cama de su habitación y era como si estuviese viviendo de nuevo el suceso de la violación. - Patrones conductuales de evitación de estímulos asociados al trauma (IMPORTANTE): evitar situaciones que de alguna forma se asocien al acontecimiento traumático. - Embotamiento de la reactividad global: pacientes desapegados con escasa reactividad emocional. - Signos de hiperactivación emocional/vegetativa (nerviosos, tensos, taquicárdicos, irascibles) (IMPORTANTE). - Esfera cognitiva y afectiva: problemas de atención, concentración, pueden desarrollar cuadros de tipo depresivo... Hallazgos en la exploración mental: - Sentimientos de culpa, rechazo y humillación: por ejemplo, un accidente de tráfico en el que varias personas fallecen y hay un sobreviviente. La persona se siente culpable por haber sobrevivido a la situación. Tambien la humillación en agresiones sexuales. - Estados disociativos (amnesia, despersonalización/desrealización). - Agresividad, mal control de impulsos, violencia. - Toxicofilia: como consecuencia, pueden llegar a consumir sustancias. - Deterioro rendimiento atención/concentración y memoria. 10 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Comorbilidad: - Tasas elevadas: presentan otros dos trastornos. Estos pacientes presentan otro tipo de trastornos con una alta prevalencia. - Más frecuentes: o Trastornos depresivos. o Trastornos relacionados con el consumo de sustancias. o Trastornos de ansiedad. o Trastorno Bipolar. - El hecho de que haya antecedentes psiquiátricos previos aumenta la vulnerabilidad al desarrollo deTEPT. Trastornos por Estrés Postraumático Complejo: - Eventos de naturaleza extremadamente amenazadora o horrorosa, prolongados o repetitivos, difícil o imposible escapar. Se produce una persistencia de los síntomas al ser un acontecimiento traumático que se mantiene en el tiempo o que se repite. Por ejemplo, una persona que es sometida a abusos sexuales de manera repetida, o situaciones de maltrato donde haya agresiones importantes que se repiten en el tiempo. - Graves y persistentes (no lo ha mencionado): o Problemas regulación afectiva e impulsos. o Atención y memoria. o Creencias sobre uno mismo (disminuido, derrotado, sin valor) y sentimientos de vergüenza, culpa o fracaso relacionados con el evento. o Dificultades en las relaciones y sentirse cerca de los demás. DIAGNÓSTICO DSM-V TRASTORNOS POR ESTRÉS AGUDO Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza. Síntomas que comienzan o empeora después del suceso(s) (intrusión, estado de ánimo negativo, disociación, evitación y alerta). Duración de 3 días a 1 mes después de la exposición al trauma. Malestar clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento psicosocial. No atribuible a efectos de sustancias, afección médica, trastorno psicótico breve. TRASTORNOS POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza. Síntomas de intrusión (recuerdos, reacciones disociativas, malestar psicológico o reacciones fisiológicas intensas). Evitación persistente de estímulos asociados al suceso traumático. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo. Alteración importante de la alerta y reactividad. Duración superior a 1 mes. Malestar clínicamente significativo o deterioro funcionamiento psico-social. 11 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA * Más allá de 1 mes de duración estaríamos ante un trastorno por estrés postraumático. También puede ocurrir que una persona haga un trastorno por estrés agudo, pase un tiempo y aparezca un TEPT. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Trastorno mental orgánico (implicación cerebral: enfermedades, traumatismos, sustancias). Trastorno de adaptación: nos guiaremos por la naturaleza del estresor. Trastorno de ansiedad (angustia, ansiedad generalizada): por la hiperactividad vegetativa. Trastorno obsesivo-compulsivo: por el hecho de la re-experimentación. Podemos interpretar esta como una psicopatología recurrente a nivel mental que podría hacernos pensar en un TOC. Se distinguen bastante bien porque en los trastornos por estrés los pensamientos que aparecen son re-experimentaciones del acontecimiento traumático y en el TOC son pensamientos recurrentes pero con carácter muy absurdo. Trastorno depresivo mayor: ya que los trastornos por estrés agudo y postraumático pueden cursar con síntomas depresivos. Trastorno límite de personalidad: en este caso lo que suele ocurrir es que estos pacientes adoptan comportamientos y conductas que le predisponen a exponerse a acontecimientos traumáticos. Son sujetos que necesitan una intensidad emocional importante (deportes de alto riesgo, situaciones relacionales muy intensas...). Trastornos disociativos: amnesias disociativas, crisis de despersonalización/desrealización… Si hay re-experimentación y patrones de evitación estaríamos ante un trastorno por estrés y si solamente hay amnesia se tratará de un trastorno disociativo. Trastornos facticios: puede ser que alguien intente de alguna manera simular o inventar este tipo de síntomas con la intención de ser cuidado y atendido en el hospital. Es raro. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO Inicio síntomas: entre 1 semana y 30 años tras el evento traumático. Fluctuación sintomática a lo largo del tiempo con exacerbaciones en períodos de estrés. Recuperación completa a los 3 meses en la mitad de los adultos. Sin tratamiento: - 30 % recuperación completa. - 40 % síntomas leves. - 20 % síntomas moderados. - 10 % síntomas graves. 12 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Signos de buen pronóstico: - Inicio rápido. - Duración breve de los síntomas. - Buena función premórbida. - Apoyos sociales sólidos. - Ausencia de otros trastornos psiquiátricos, orgánicos o relacionados con el consumo de sustancias. TRATAMIENTO El tratamiento de estos trastornos se basa en la aplicación de técnicas psicoterapéuticas junto con fármacos que van en función del tipo de síntomas: Obsesiones, hiperactivacion, hostilidad, impulsividad: carbamacepina, valproato, litio, propanolol, clonidina. Ansiedad: benzodiacepinas. Síntomas depresivos: antidepresivos, ISRS, clormipramina. Síntomas psicóticos, agresividad, agitación: antipsicóticos atípicos. FARMACOLÓGICO - ANTIDEPRESIVOS ISRS: Sertralina, paroxetina. De elección por su eficacia, tolerancia y seguridad. Son los más utilizados en cuanto a antidepresivos. Tricíclicos: Clomipramina, amitriptilina Dosis similares a las empleadas en trastornos depresivos. Mantener durante al menos 1 año. Efectivo para síntomas depresivos, ansiedad, hiperexcitabilidad. Inciden menos sobre evitación, negación y embotamiento emocional. Aquí el principal efecto lo tiene la psicoterapia. 13 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA FARMACOLÓGICO - OTROS Antiepilépticos: carbamacepina, valproico. Bloqueantes-adrenérgicos: clonidina y propanolol. - Hiperactividad neurovegetativa. Benzodiacepinas: - Ansiedad, insomnio. Antipsicóticos: pocos datos. - Agitación. - Agresividad. - Impulsividad. PSICOTERAPIA Intervención en crisis: intervenciones que se hacen casi en el momento inmediato. - Apoyo. - Psicoeducación. - Estrategias de afrontamiento y aceptación. Técnicas de relajación: - Manejo del estrés. Terapia psicodinámica: - Abreación y catarsis. - Individualizado. Terapia cognitivo-conductual. Hipnosis. Desensibilización y reprocesamiento por el movimiento ocular (EMDR): el TEPT tiene que ver con el procesamiento de la experiencia traumática. Se ha visto que cuando de alguna manera a nivel mental se re-experimenta la vivencia traumática y se provocan determinados movimientos oculares, parece que se puede producir un reprocesamiento de la información y una mejora de la sintomatología. Terapia de grupo y familiar. 14.4. TRASTORNO POR DUELO PROLONGADO (DUELO COMPLICADO O PATOLÓGICO) Es una reacción de duelo que se prolonga en el tiempo y se caracteriza por los síntomas típicos de este. CARACTERIZACIÓN CLÍNICA Anhelo/añoranza persistente del fallecido. Pena intensa y llanto frecuente. Preocupación con la manera en la que murió la persona. 14 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Dificultad para aceptar o incredulidad sobre la pérdida. Recuerdos angustiantes, rabia, valoraciones desadaptativas, evitación excesiva de los recuerdos. Deseos de morir, ideación suicida. Disminución del sentimiento de identidad. Desconfianza, aislamiento. Dificultades para realizar actividades, entablar relaciones o hacer planes de futuro. Este es uno de los datos que nos tiene que llevar a pensar que la reacción de duelo se está convirtiendo en patológica. Hay una merma en el rendimiento psicosocial o relacional del sujeto. Para diagnosticar este trastorno tienen que darse las siguientes condiciones: Al menos 12 meses desde la muerte (6 en niños). Es decir, más allá de un año, ya que se considera normal aquel que dura hasta un año y ya prolongado el que supera dicha duración. Naturaleza y gravedad mayores de lo esperable (entorno cultural). 15