Tema 4. Trastornos asociados a situaciones de Estrés y Depresión PDF

GRADO EN MAESTRO EN EDUCACIÓN INFANTIL TRASTORNOS EMOCIONALES: TRASTORNOS ASOCIADOS A SITUACIONES DE ESTRÉS Y DEPRESIÓN María Luisa Martínez Martí  Trastornos emocionales Trastornos asociados Trastornos de...

GRADO EN MAESTRO EN EDUCACIÓN INFANTIL TRASTORNOS EMOCIONALES: TRASTORNOS ASOCIADOS A SITUACIONES DE ESTRÉS Y DEPRESIÓN María Luisa Martínez Martí  Trastornos emocionales Trastornos asociados Trastornos de a situaciones de Trastornos depresivos ansiedad estrés 2  ¿Qué vamos a ver hoy? Trastornos relacionados con Trastorno depresivo trauma y factores estrés Características Factores de riesgo y Trastorno por estrés Prevalencia y factores Trauma y estrés El apego Implicaciones escuela Síntomas Modelos explicativos Tratamiento trastornos vulnerabilidad postraumático de riesgo Patrones de apego Modelo transaccional Características Trastornos DSM-5 infantil Señales de trauma en Trastorno apego niños reactivo Trastornos relación Criterios DSM-5 social desinhibida Tratamiento Tratamiento TRASTORNOS RELACIONADOS CON TRAUMAS Y FACTORES DE ESTRÉS 4  Trauma Trauma psíquico: Lesión psíquica que ocurre cuando una persona recibe un daño emocional intenso o inesperado, que excede las capacidades mentales del sujeto para hacerle frente y provoca interferencias negativas en su vida cotidiana No es el estresor en sí mismo lo que genera alteraciones psicopatológicas, sino la dificultad para afrontarlo de manera adecuada: es la experiencia subjetiva del niño lo que define si un evento es traumático o no 5  Modelo transaccional del estrés de Lazarus y Folkman (1984) Proceso transaccional Valoración primaria Personal Juicio acerca del significado Centrado en la emoción: orientado a provocar un cambio en de la situación para cómo es percibida y vivida la situación de estrés, regulando calificarla de estresante o no de manera más efectiva las reacciones emocionales negativas. SÍ, la situación es Valoración Factores estresante. influenciando la secundaria Continúa el proceso (Recursos y opciones Afrontamiento Resultados transacción de que dispone la persona- persona para ambiente afrontar la situación) NO, la situación no es estresante. Centrado en el problema: comportamientos Fin del proceso dirigidos a gestionar la fuente de estrés Situacional 6  Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés La exposición a una situación traumática o estresante aparece, de forma explícita, como un criterio diagnóstico en el trastorno por estrés postraumático (TEPT). Un patrón extremo de cuidado insuficiente es un requisito para el diagnóstico del trastorno de apego reactivo y el trastorno de la relación social desinhibida trastorno de apego reactivo: se expresa como una internalización de los síntomas depresivos y por comportamiento de retraimiento. trastorno de la relación social desinhibida: se expresa como desinhibición y comportamiento de externalización. El estrés y los traumas se pueden manifestar de manera diferente en niñas y niños: los niños suelen reaccionar antes y con más irritación e ira, mientras que las niñas pueden reaccionar después de pasado un tiempo e interiorizar más sus reacciones. 7  Factores de vulnerabilidad y riesgo Factores individuales que se relacionan con la propia historia del niño, sus experiencias previas, así como vulnerabilidades biológicas. Factores relacionados con el evento. Una estrecha cercanía al evento, tanto emocional como física. Por ejemplo, la violación es uno de los eventos más traumáticos. Tipo de trauma Agudo (médicos, desastres naturales, desastres humanos) vs Crónico (una experiencia traumática de forma sostenida: violencia física o sexual): Más riesgo si crónico. Catástrofes o adversidades vs Victimizaciones interpersonales (cuando hay un individuo que viola las normas sociales): Más riesgo si interpersonal e intencional. Factores que ocurren después del evento: Si un niño tiene el apoyo de personas cercanas a él, especialmente su familia, menor riesgo. Si hay factores estresantes adicionales ocurriendo, que interfieren con su capacidad para procesar y recuperarse, mayor riesgo. 8  ¿Qué vamos a ver hoy? Trastornos relacionados con Trastorno depresivo trauma y factores estrés Características Factores de riesgo y Trastorno por estrés Prevalencia y factores Trauma y estrés El apego Implicaciones escuela Síntomas Modelos explicativos Tratamiento trastornos vulnerabilidad postraumático de riesgo Patrones de apego Modelo transaccional Características Trastornos DSM-5 infantil Señales de trauma en Trastorno apego niños reactivo Trastornos relación Criterios DSM-5 social desinhibida Tratamiento Tratamiento  Características del trastorno de estrés postraumático Para que un niño sea diagnosticado con TEPT, debe haber experimentado un evento traumático, ya sea de manera directa, al presenciarlo en otra persona o al escuchar que le sucedió a un familiar cercano o amigo (p.ej., ser testigo o víctima de violencia, abuso físico o sexual, un desastre natural, un accidente o negligencia extrema). Si un niño ha experimentado un evento perturbador o una serie de eventos, la ansiedad y algunos cambios de comportamiento son parte normal del proceso de afrontamiento. El TEPT se podría diagnosticar si los síntomas característicos están presentes durante más de un mes. Puede incluso diagnosticarse hasta unos meses o incluso años después de que el trauma inicial haya ocurrido, ya que los síntomas pueden manifestarse rápidamente o incluso varios años después. Un niño que cumple con los criterios para TEPT muestra síntomas comúnmente agrupados en tres áreas: A. Síntomas de intrusión B. Alteración cognitiva y del estado de ánimo, y evitación de actividades, lugares, personas o situaciones que le puedan recordar al evento traumático C. Aumento de la alerta y la reactividad Los síntomas causan un deterioro significativo del funcionamiento ordinario. 10  Señales de trauma en niños Revivir constantemente el evento. Pesadillas. Pensar que el mundo es generalmente inseguro. Irritabilidad, enojo y cambios de humor. Poca concentración. Problemas alimenticios o de sueño, dificultad para dormir. Problemas de comportamiento. Ponerse nervioso si las personas se le acercan mucho. Asustarse con los ruidos fuertes. En niños pequeños, regresión a comportamientos previos, como estar demasiado apegado, orinarse en la cama o chuparse el dedo. Desinterés o distanciamiento de otros. Impedimento funcional: incapacidad de ir a la escuela, de aprender, de jugar con amigos, etc. Los niños con el trastorno a menudo tienen dolor de estómago y de cabeza. 11  Criterios diagnósticos DSM 5 Trastorno de estrés postraumático En niños menores de 6 años: A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una (o más) de las siguientes formas: 1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s). 2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros, especialmente a los cuidadores primarios. Nota: No incluye sucesos que solamente se han visto en medios electrónicos, televisión, películas o fotografías. 3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a uno de los padres o cuidadores. 12  Criterios diagnósticos DSM 5 Trastorno de estrés postraumático B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados al suceso(s) traumático(s), que comienzan después del suceso(s) traumático(s): 1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s) traumático(s). Nota: Los recuerdos espontáneos e intrusivos pueden no ser necesariamente angustiosos y se pueden expresar como recreación en el juego. 2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está relacionado con el suceso(s) traumático(s). Nota: Puede resultar imposible determinar que el contenido aterrador está relacionado con el suceso traumático. 13  Criterios diagnósticos DSM 5 Trastorno de estrés postraumático 3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el niño siente o actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s) (Estas reacciones se pueden producir de forma continua, y la expresión más extrema es una pérdida completa de conciencia del entorno presente). La representación específica del trauma puede tener lugar en el juego. 4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s). 5. Reacciones fisiológicas importantes a los recordatorios del suceso(s) traumático(s). 14  Criterios diagnósticos DSM 5 Trastorno de estrés postraumático C. Ha de estar presentes uno (o más) de los síntomas siguientes, que representan evitación persistente de los estímulos asociados al suceso(s) traumático(s) o alteración cognitiva y del estado de ánimo asociada al suceso(s) traumático(s), que comienza o empeora después del suceso(s): Evitación persistente de los estímulos 1. Evitación o esfuerzos para evitar actividades, lugares o recordatorios físicos que despiertan el recuerdo del suceso( s) traumático(s). 2. Evitación o esfuerzos para evitar personas, conversaciones o situaciones interpersonales que despiertan el recuerdo del suceso(s) traumático(s). Alteración cognitiva y del estado de ánimo 3. Aumento importante de la frecuencia de estados emocionales negativos (p. ej., miedo, culpa, tristeza, vergüenza, confusión). 4. Disminución importante del interés o la participación en actividades significativas, que incluye disminución del juego. 5. Comportamiento socialmente retraído. 6. Reducción persistente de la expresión de emociones positivas. 15  Criterios diagnósticos DSM 5 Trastorno de estrés postraumático D. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s) traumático(s), que comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes: 1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se expresa típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos (incluidas pataletas extremas). 2. Hipervigilancia. 3. Respuesta de sobresalto exagerada. 4. Problemas con concentración. 5. Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño inquieto). 16  Criterios diagnósticos DSM 5 Trastorno de estrés postraumático E. La duración de la alteración es superior a un mes. F. La alteración causa malestar clínicamente significativo o problemas en la relación con los padres, hermanos, compañeros u otros cuidadores, o en el comportamiento en la escuela. G. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., medicamento o alcohol) u otra afección médica. 17 Tratamiento TEPT: terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma 1. Psicoeducación: Tanto el cuidador como el niño deben aprender cuáles son las respuestas normales al trauma. Entender que estos síntomas son comunes en las personas que han pasado por una experiencia similar es en sí mismo terapéutico y también ayuda a los padres a entender la naturaleza de lo que el niño experimenta y a comprender que el trauma desencadena algunos comportamientos negativos. Entender qué provoca estos comportamientos es un primer paso para cambiarlos. 2. Desarrollo de habilidades para lidiar con la ansiedad extrema: Entrenamiento de relajación, técnicas de detención del pensamiento para recuerdos recurrentes. 3. Una vez que hay un conjunto de habilidades y una sensación de dominio, el siguiente componente es la narrativa del trauma, que es básicamente una revisión del trauma, contar la historia y también las emociones y los pensamientos que la acompañan. Uno de los síntomas centrales del TEPT es la evitación, existe la sensación de “estaré bien si no lo pienso”. La forma en que uno da sentido a lo que le pasa, afecta a cómo se siente consigo mismo. Al examinar cuáles son los pensamientos que se tienen sobre por qué sucedieron las cosas, y cómo eso afecta a las propias emociones y comportamientos, la persona puede reinterpretar la situación de una manera más realista sin todos esos pensamientos negativos sobre uno mismo (no es porque “fueras malo”, no es “porque te lo merecías”). La narrativa del trauma se puede hacer de múltiples maneras: se ayuda a los niños a hablar, dibujar, jugar o escribir sobre su trauma. 4. La narrativa se comparte con el cuidador. Es importante que estas no sean experiencias y pensamientos que estén solo en la cabeza del niño, sino que el cuidador y el niño tengan una forma de hablar y comunicarse sobre estos temas. 18  ¿Qué vamos a ver hoy? Trastornos relacionados con Trastorno depresivo trauma y factores estrés Características Factores de riesgo y Trastorno por estrés Prevalencia y factores Trauma y estrés El apego Implicaciones escuela Síntomas Modelos explicativos Tratamiento trastornos vulnerabilidad postraumático de riesgo Patrones de apego Modelo transaccional Características Trastornos DSM-5 infantil Señales de trauma en Trastorno apego niños reactivo Trastornos relación Criterios DSM-5 social desinhibida Tratamiento Tratamiento  El apego Inseguros Seguro Resistente, ambivalente o Evitativo Desorganizado ansioso Cuando la Detención del juego Sigue jugando Detención del juego, está El niño se asusta, se madre se va infeliz confunde Cuando la La recibe, vuelve a La ignora Se enfada con ella Puede ignorarla o enfadarse madre vuelve jugar Historia Relaciones cálidas Experiencias de falta de Experiencias de rechazo Experiencias de falta de afectiva calidez calidez y de rechazo Modelo mental Yo soy valioso y los No soy valioso y los otros no No soy valioso y los otros No soy valioso y los otros no otros bien me pueden querer pueden tener malas me pueden querer o me intencionados intenciones harán daño Estilo amoroso Creen que el amor No cree en el amor Creen que el amor Obsesiones, celos, fuertes en la vida verdadero existe. romántico o, si se da, no verdadero es raro. pasiones, sentimientos adulta Confiado, amistoso dura. Promiscuidad, relaciones extraños Miedo a la intimidad superficiales 20  Trastorno de apego reactivo El trastorno de apego reactivo es una condición poco frecuente que se produce cuando los bebés y niños pequeños, los cuales son objeto de cuidado insuficiente, no logran establecer ese vínculo esperado. Rara vez busca o responde al consuelo cuando está angustiado, muestra afecto positivo limitado y tiene episodios inexplicables de irritabilidad, tristeza o temor en contacto con los cuidadores. Se diagnostica entre los 9 meses y los 5 años de edad. A menudo concurre con retrasos en el desarrollo (cognición y lenguaje). Prevalencia desconocida, poco frecuente, incluso en niños gravemente descuidados aparece en menos del 10%. 21  Criterios diagnósticos DSM 5 del Trastorno de apego reactivo A. Patrón constante de comportamiento inhibido, emocionalmente retraído hacia los cuidadores adultos, que se manifiesta por las dos características siguientes: 1. El niño raramente o muy pocas veces busca consuelo cuando siente malestar. 2. El niño raramente o muy pocas veces se deja consolar cuando siente malestar. B. Alteración social y emocional persistente que se caracteriza por dos o más de los síntomas siguientes: 1. Reacción social y emocional mínima a los demás. 2. Afecto positivo limitado. 3. Episodios de irritabilidad, tristeza o miedo inexplicado que son evidentes incluso durante las interacciones no amenazadoras con los cuidadores adultos. 22  Criterios diagnósticos DSM 5 del Trastorno de apego reactivo C. El niño ha experimentado un patrón extremo de cuidado insuficiente como se pone de manifiesto por una o más de las características siguientes: 1. Negligencia o carencia social que se manifiesta por la falta persistente de tener cubiertas las necesidades emocionales básicas para disponer de bienestar, estímulo y afecto por parte de los cuidadores adultos. 2. Cambios repetidos de los cuidadores primarios que reducen la oportunidad de elaborar un apego estable (p. ej., cambios frecuentes de la custodia). 3. Educación en contextos no habituales que reduce en gran manera la oportunidad de establecer un apego selectivo (p. ej., instituciones con un número elevado de niños por cuidador). D. Se supone que el factor cuidado del Criterio C es el responsable de la alteración del comportamiento del Criterio A (p. ej., las alteraciones del Criterio A comienzan cuando falta el cuidado adecuado del Criterio C). 23  Criterios diagnósticos DSM 5 del Trastorno de apego reactivo E. No se cumplen los criterios para el trastorno del espectro del autismo. F. El trastorno es evidente antes de los 5 años. G. El niño tiene una edad de desarrollo de al menos 9 meses. Especificar si: Persistente: El trastorno ha estado presente durante más de 12 meses. Especificar la gravedad actual: El trastorno de apego reactivo se especifica como grave cuando un niño tiene todos los síntomas del trastorno, y todos ellos se manifiestan en un grado relativamente elevado. 24  Trastorno de relación social desinhibida Se produce cuando los bebés y niños pequeños, los cuales son objeto de cuidado insuficiente, se aproximan e interaccionan activamente con adultos extraños de una manera demasiado familiar, que no concuerda con la edad y con lo aceptado culturalmente. No se trata simplemente de impulsividad. Se diagnostica a partir de los 9 meses. A menudo concurre con retrasos en el desarrollo (cognición y lenguaje). Prevalencia desconocida, poco frecuente, incluso en niños gravemente descuidados aparece en menos del 20%. 25  Criterios diagnósticos DSM 5 Trastorno de relación social desinhibida A. Patrón de comportamiento en el que un niño se aproxima e interacciona activamente con adultos extraños y presenta dos o más de las características siguientes: 1. Reducción o ausencia de reticencia para aproximarse e interaccionar con adultos extraños. 2. Comportamiento verbal o físico demasiado familiar (que no concuerda con lo aceptado culturalmente y con los límites sociales apropiados a la edad). 3. Recurre poco o nada al cuidador adulto después de una salida arriesgada, incluso en contextos extraños. 4. Disposición a irse con un adulto extraño con poca o ninguna vacilación. B. Los comportamientos del Criterio A no se limitan a la impulsividad (como en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad) pero incluyen un comportamiento socialmente desinhibido. 26  Criterios diagnósticos DSM 5 Trastorno de relación social desinhibida C. El niño ha experimentado un patrón extremo de cuidado insuficiente como se pone de manifiesto por una o más de las características siguientes: 1. Negligencia o carencia social que se manifiesta por la falta persistente de tener cubiertas las necesidades emocionales básicas para disponer de bienestar, estímulo y afecto por parte de los cuidadores adultos. 2. Cambios repetidos de los cuidadores primarios que reducen la oportunidad de elaborar un apego estable (p. ej., cambios frecuentes de la custodia). 3. Educación en contextos no habituales que reduce en gran manera la oportunidad de establecer un apego selectivo (p. ej., instituciones con un número elevado de niños por cuidador). D. Se supone que el factor cuidado del Criterio C es el responsable de la alteración del comportamiento del Criterio A (p. ej., las alteraciones del Criterio A comienzan tras el cuidado patógeno del Criterio C). 27  Criterios diagnósticos DSM 5 Trastorno de relación social desinhibida E. El niño tiene una edad de al menos 9 meses. Especificar si: Persistente: El trastorno ha estado presente durante más de 12 meses. Especificar la gravedad actual: El trastorno de relación social desinhibida se especifica como grave cuando un niño tiene todos los síntomas del trastorno, y todos ellos se manifiestan en un grado relativamente elevado. 28  Tratamiento trastorno de apego reactivo y trastorno de la relación social desinhibida No hay un tratamiento estándar. Los objetivos del tratamiento son ayudar a que el niño: Tenga una calidad de vida segura y estable Logre interacciones positivas y fortalezca la vinculación con los padres y con las personas responsables del cuidado Estrategias de tratamiento: Alentar el desarrollo del niño brindando apoyo, sensibilidad y comprensión Contar con personas responsables del cuidado para alentar una vinculación estable para el niño Brindar un ambiente positivo, estimulante e interactivo para el niño Fortalecimiento de la autoestima del niño Entrenamiento en habilidades sociales, que le permitan un adecuada relación personal, social y familiar, así como, el manejo emocional y, en el caso del trastorno de la relación social desinhibida, la corrección de patrones inadecuados de comportamiento social. 29  ¿Qué vamos a ver hoy? Trastornos relacionados con Trastorno depresivo trauma y factores estrés Características Factores de riesgo y Trastorno por estrés Prevalencia y factores Trauma y estrés El apego Implicaciones escuela Síntomas Modelos explicativos Tratamiento trastornos vulnerabilidad postraumático de riesgo Patrones de apego Modelo transaccional Características Trastornos DSM-5 infantil Señales de trauma en Trastorno apego niños reactivo Trastornos relación Criterios DSM-5 social desinhibida Tratamiento Tratamiento  Implicaciones para la escuela Problemas para relacionarse con los maestros Autorregulación deficiente Obstáculos para el aprendizaje de los niños Pensamientos negativos expuestos a trauma, negligencia o estrés Hipervigilancia Deficiencias en el funcionamiento ejecutivo 31  Problemas para relacionarse con los maestros Los niños que han sido abandonados o abusados tienen problemas para relacionarse con sus maestros, lo cual es un primer paso necesario para una experiencia positiva en la escuela. Estos niños no tienen un contexto para pedir ayuda. Los niños que nunca han desarrollado ese patrón temprano para confiar en las personas, para sentirse amado y sentir que hay gente que se hará cargo de él, requieren apoyo para generar esa clase de relación. Uno de los desafíos para dar ese apoyo es que, cuando los niños se portan mal, normalmente las escuelas a menudo recurren a sistemas de disciplina que significan retirarles la atención y el apoyo, en lugar de ayudar a los niños con sus problemas. Cuando un alumno se comporta mal en clase, los profesores deben reconocer los sentimientos que están expresando, aunque sus comportamientos sean inapropiados. En lugar de ir directamente al plan conductual (quitar puntos, retirar privilegios o suspendiéndolos) hay autores que enfatizan la importancia de reconocer las emociones y tratar de identificarlas. Reconocer y nombrar una emoción ayuda a los niños a expresarla de una manera más apropiada. Comunicar que se les “entiende”, ayuda al niño a aprender a expresarse de manera que no se enfade y aleje de las personas que pueden ayudarlo. 32  Autorregulación deficiente Los niños traumatizados a menudo tienen problemas para regular emociones intensas. Los bebés y niños pequeños aprenden a calmarse al ser calmados por los adultos en sus vidas. Si ellos no han tenido esa experiencia, por negligencia, esa falta de tranquilidad, de sentimiento de seguridad, contribuye a una desregulación crónica. En la escuela, los maestros pueden apoyar y entrenar a estos niños para ayudarles a calmarse y a regular sus emociones. 33  Pensamientos negativos Los niños traumatizados desarrollan la creencia de que son malos y de que lo que les pasa es su culpa. Esto los lleva a pensar que la gente no los querrá y los tratará mal: “soy un niño malo, ¿cómo va a irme bien en la escuela? A los niños malos no les va bien en la escuela”. Los niños traumatizados también tienden a desarrollar el “sesgo de atribución hostil”: tienen la idea de que nadie los comprende. Si un maestro le pide que haga algo (p.ej., ‘siéntate en tu silla’), ellos lo escuchan como una orden hostil e injusta y responderán con irritabilidad. Aprender a reconocer estos patrones de pensamiento es un primer paso hacia la posibilidad de cambiar estos patrones. Para contrarrestar estos pensamientos negativos, hay que ayudarles a entender que no son “niños malos”. Los niños provenientes de hogares abusivos algunas veces no pueden participar en ciertas actividades en la escuela porque se paralizan por el miedo a cometer un error, y eso podría hacerlos parecer oposicionistas. Un error que podría parecer trivial para nosotros se magnifica si su experiencia ha sido la de que esos pequeños errores les provocaron castigos o que los adultos se enfadaran con ellos. Por tanto, se les puede ayudar a ver que en la escuela cometer un error es considerado una parte necesaria para el aprendizaje. 34  Hipervigilancia Es un estado excesivo de alerta hacia el peligro. Los niños traumatizados están nerviosos, tienen una reacción exageradamente sobresaltada. Esto puede parecer hiperactividad, lo que lleva a que los niños traumatizados sean mal diagnosticados con TDAH. Estar crónicamente agitado puede derivar en dificultades para dormir e irritabilidad crónica. 35  Deficiencias en el funcionamiento ejecutivo El trauma crónico afecta la memoria de los niños, su habilidad para prestar atención, planificar, pensar bien las cosas y otras funciones ejecutivas. La dificultad para planear impacta no sólo en el terminar las tareas en clase, sino también en la habilidad para planear su comportamiento y de decidir la mejor forma de comunicar sus necesidades y sentimientos, en lugar de actuar impulsivamente. Otra función ejecutiva que podría estar afectada es la habilidad para narrarse a sí mismos, para hablarse mentalmente en la forma que necesitan hacerlo en el momento de realizar un trabajo. Es una habilidad que los niños pequeños aprenden desde que son bebés, y, si no han tenido la experiencia, podrían necesitar ayuda para desarrollar esta habilidad. 36  Qué pueden hacer los maestros para ayudar a los alumnos Hacer que el niño se sienta a salvo, seguro. El contacto físico puede ser de ayuda (abrazos, caricias). Actuar con calma, no hablar de los temores propios con los niños y ser consciente del tono de voz que se usa. Ser cauteloso con lo que se dice. Los niños pequeños están muy receptivos y podrían detectar la ansiedad del adulto, malinterpretar lo que escuchan o sentirse atemorizados de manera innecesaria por las cosas que no entienden. Mantener las rutinas tanto como sea posible: En medio del caos y del cambio, las rutinas les aseguran a los niños que la vida volverá a estar bien. Ayudar a los niños a divertirse, a realizar actividades y jugar con otros. La distracción es buena para ellos y les brinda una sensación de normalidad. Escuchar atentamente. Hacer saber a los niños que en cualquier momento pueden acercarse al adulto para decirle cómo se sienten. Ayudar a los niños a relajarse con ejercicios de respiración. Cuando sentimos ansiedad, nuestra respiración se torna más superficial. Las respiraciones profundas pueden ayudar a los niños a calmarse. Se puede sostener una pluma o un poco de algodón delante de la boca del niño y pedirle que lo sople con una exhalación lenta. O se le puede decir: “Inhalemos lentamente mientras cuento hasta tres, y luego exhalemos en tres”. También se puede colocar un peluche o una almohada sobre el vientre del niño cuando está recostado, y pedirle que inhale y exhale lentamente mientras se observa juntos cómo el peluche o la almohada sube y baja. 37  Qué pueden hacer los maestros para ayudar a los alumnos Reconocer lo que el niño está sintiendo. Si un niño confiesa una preocupación, no responder “No te preocupes”, porque podría sentirse avergonzado o criticado. Es mejor confirmar lo que uno está escuchando: “Sí, entiendo por qué estás preocupado”. Está bien responder “no sé”. Lo que más necesitan los niños es alguien de confianza que escuche sus preguntas, acepte sus sentimientos y esté ahí para ellos. Está bien no saber exactamente qué decir, después de todo, no hay una respuesta que haga que todo esté bien. Atención positiva: Además de conectar con niños que han sido traumatizados y ayudarles a desarrollar las habilidades que les faltan, es importante brindarles la mayor atención positiva posible. Los niños que han experimentado negligencia crónica tienden a obtener atención provocando a los adultos de los que dependen. La atención positiva incluye no sólo alentarlos hacia una conducta deseada, sino también expresar afecto y amabilidad, aunque no necesariamente se la hayan ganado. Sorprender a los niños con “actos de amabilidad al azar” puede ayudar a apartarlos de hábitos de conducta para llamar la atención. P.ej.: algunos maestros han encontrado útil programar sus teléfonos para vibrar cada X minutos y así acordarse de brindar al niño atención positiva. 38  ¿Qué vamos a ver hoy? Trastornos relacionados con Trastorno depresivo trauma y factores estrés Características Factores de riesgo y Trastorno por estrés Prevalencia y factores Trauma y estrés El apego Implicaciones escuela Síntomas Modelos explicativos Tratamiento trastornos vulnerabilidad postraumático de riesgo Patrones de apego Modelo transaccional Características Trastornos DSM-5 infantil Señales de trauma en Trastorno apego niños reactivo Trastornos relación Criterios DSM-5 social desinhibida Tratamiento Tratamiento  Síntomas de la depresión infantil (Weinberg et al., 1973) Criterios operativos para diagnosticar específicamente la depresión en niños (1 mes mínimo) Síntomas principales (2 síntomas): 1. Estado de ánimo disfórico (melancolía) a. Expresiones o muestras de tristeza, soledad, desdicha, indefensión. b. Cambios en el estado de ánimo, malhumor. c. Irritabilidad, se enfada fácilmente. d. Hipersensibilidad, llora fácilmente. e. Negativismo, resulta difícil de complacer. 2. Ideación autodespreciativa a. Sentimientos de inutilidad, incapacidad, fealdad, culpabilidad (concepto negativo de uno mismo). b. Ideas de persecución. c. Deseos de muerte. d. Deseo de huir, de escaparse de casa. e. Tentativas de suicidio. 40  Síntomas de la depresión infantil (Weinberg et al., 1973) Síntomas secundarios (2 síntomas): 3. Conducta agresiva (agitación) 5. Cambios en el rendimiento escolar a. Dificultades en las relaciones interpersonales a. Quejas frecuentes de los maestros, pobre concentración, dificultades en la atención. b. Facilidad para riñas o discusiones. b. Disminución del esfuerzo habitual en tareas c. Poco respeto a las figuras de autoridad. escolares. 4. Alteraciones de sueño 6. Socialización disminuida a. Insomnio inicial. a. Menor participación en grupo. b. Sueño inquieto. b. Menos simpático o agradable con los demás. c. Insomnio tardío. c. Retraimiento Social. d. Dificultad para despertar por la mañana. d. Pérdida de los intereses sociales habituales. 41  Síntomas de la depresión infantil (Weinberg et al., 1973) Síntomas secundarios: 7. Cambio de actitud hacia la escuela 9. Pérdida de la energía habitual a. Pérdida de placer en actividades escolares. a. Pérdida de interés por actividades y entrenamientos extraescolares. b. Negativa o rechazo a ir a la escuela. b. Disminución de la energía, fatiga física o mental. 8. Quejas somáticas 10. Cambios en el apetito y/o en el peso habitual a. Cefalalgias. b. Algias abdominales. c. Otras preocupaciones o quejas somáticas. 42  Prevalencia y factores riesgo Prevalencia en niños preescolares: 0,5%, aumenta con la edad. En niños prepubertales, no suele haber diferencias en prevalencia entre niños y niñas, aunque en adolescencia se ha observado el doble en niñas que en niños Genéticos y fisiológicos Familiar de primer grado con trastornos depresivos Temperamento Neuroticismo Ambientales Pérdida de los padres y su separación Pérdida de un hermano 43  Modelos explicativos Las teorías psicológicas de la depresión se sitúan en un continuo cuyos polos resaltan el peso de las contingencias (respuesta del medio ante la conducta del individuo) y de los procesos cognitivos Contingencias Procesos cognitivos Baja tasa de refuerzo positivo Indefensión aprendida Estilo atribucional Triada cognitiva 44  Modelo socioambiental Hay una baja tasa de refuerzo positivo Los potenciales eventos reforzantes para el niño son escasos, poco intensos o poco variados La disponibilidad de refuerzos en el medio es escasa Pérdida brusca de refuerzos Las habilidades del niño para obtener los refuerzos del medio, especialmente las sociales, son deficitarias Repertorios de observación anómalos: el niño con depresión infravalora sus aptitudes y sobreestima sus defectos, lo que le lleva a una conducta que es reforzada muy pocas veces La baja tasa de refuerzo origina un debilitamiento de la conducta que, a su vez, disminuye la probabilidad de obtener reforzadores y así sucesivamente La mejoría de la depresión coincide con un incremento de la tasa de refuerzo positivo También se considera la alta tasa de estimulación aversiva un factor de génesis y mantenimiento 45 Modelo de la indefensión aprendida de Seligman (1975) Exposición a situaciones incontrolables Probabilidad de obtener refuerzo al emitir respuesta = Probabilidad de obtener refuerzo si no se emite dicha respuesta Expectativas de incontrolabilidad El niño predice que no tiene control sobre la situación, interfiriendo en aprendizajes adaptativos posteriores Déficits característicos de la depresión Conductuales Cognitivos Emocionales Pasividad, falta de iniciativa Dificultad para aprender Sentimientos de indefensión y conductas adaptativas desesperanza 46 … Sin embargo, no todos los sujetos expuestos a situaciones incontrolables y con expectativas de incontrolabilidad desarrollan depresión… Modelo de la indefensión aprendida de Seligman (1975) Expectativas de daño y de incontrolabilidad Modelo de la indefensión aprendida reformulado, Abramson, Seligman y Teasdale (1978) Estilo atribucional 47  Teoría de las atribuciones Atribución interna o externa Explicaría la intensidad de la indefensión El sujeto con depresión atribuye sus fracasos a factores internos y sus éxitos a factores externos Atribución global o específica Explicaría la generalización de la indefensión El sujeto con depresión atribuye sus fracasos a factores globales y sus éxitos a factores específicos Atribución estable o inestable Explicaría el mantenimiento de la indefensión El sujeto con depresión atribuye sus fracasos a factores estables y sus éxitos a factores inestables 48  Teoría de las atribuciones Clases de atribuciones ejemplificadas con el caso de un estudiante que suspende un examen de matemáticas Interna Externa Atribuciones Estable Inestable Estable Inestable El tribunal pone Global Falta de inteligencia Agotamiento Hoy es martes y 13 exámenes injustos Estoy harto de los El tribunal pone El examen de Falta de habilidad en Específica problemas de exámenes de matemáticas fue el día matemáticas matemáticas matemáticas injustos 13 49 Modelo cognitivo de Beck, Rush, Show y Emery (1979) En el pasado Experiencias tempranas negativas Esquemas cognitivos inadecuados Muerte del padre Las pérdidas son irreversibles En el presente Esquemas Síntomas de la Tríada cognitiva de la depresión Situación cognitivos depresión desencadenante inadecuados Sí Mundo Futuro mismo Llanto Pelea con su He perdido a mi No soy Mis amigos Nunca más Quejas amigo amigo para capaz de me volveré a Retraimiento social siempre tener rechazan tener Insomnio amigos amigos 50  Modelo cognitivo de Beck, Rush, Show y Emery (1979) La persona con depresión no discute la validez de sus pensamientos negativos pese a que existan evidencias objetivas que los cuestionen, porque sistemáticamente comete errores lógicos: 1. Inferencia arbitraria: Extracción de conclusiones precipitadas sin información suficiente o con datos en contra. Ejemplo: Un niño ve a varios compañeros cuchicheando y sonriendo y piensa que se ríen de él. 2. Abstracción selectiva: Focalización de la atención en detalles fuera de contexto o irrelevantes al tiempo que se ignoran aspectos relevantes de la situación. Es como si la persona filtrara la información con un filtro que sólo captaría aquella información que fuera coherente con sus creencias erróneas (pensamientos negativos). Ejemplo: Un joven es felicitado por su tutor por haber sacado un notable en una asignatura difícil. El tutor añade que si se esfuerza más sus resultados pueden ser aún mejores. El joven no toma como un halago las palabras del tutor sino como la confirmación de que es un desastre y que no se ha esforzado lo suficiente. 51  Modelo cognitivo de Beck, Rush, Show y Emery (1979) 3. Magnificación y minimización: Maximizar los errores o sobrestimar las dificultades, e infravalorar los aciertos o habilidades propias. Ejemplo: Enfadarnos por una pequeña "tontería" y darle más importancia de la que se merece, o "reducir" nuestro mérito por algo ("quitarnos mérito"), haciendo que no nos sintamos bien al hacer las cosas bien o cosas buenas, ya que minimizamos su importancia. 4. Sobregeneralización: Elaboración de conclusiones generales a partir de hechos particulares. Ejemplo: “He hecho mal esta tarea; no vale la pena que me esfuerce más, pues seguro que lo hago todo mal” 5. Personalización: Asunción de la responsabilidad de los eventos negativos externos sin base objetiva para dicha atribución. Ejemplo: Un niño que se culpa como responsable de la separación de sus padres cuando los motivos han sido otros. 6. Pensamiento dicotómico: Categorización de la experiencia en categorías opuestas, situándose el niño en el polo negativo. Ejemplo: El niño piensa que su comportamiento es ejemplar o que es un desastre, sin existir los términos medios. 52  Tratamiento de la depresión infantil La depresión presenta alteraciones a. Emocionales, como la tristeza, irritabilidad, ansiedad b. Conductuales, como la pasividad c. Cognitivas, como los pensamientos derrotistas El tratamiento en depresión infantil se centran en modificar los tres tipos de alteraciones características de la depresión: a. Emocionales, mediante educación emocional, control de la ira, reducción de la ansiedad b. Conductuales, a través de actividades agradables, entrenamiento en habilidades sociales c. Cognitivas, por medio de reestructuración cognitiva, resolución de problemas, autocontrol 53  Programa Emoción-Actividad-Cognición Programa Emoción-Actividad-Cognición para el tratamiento de la depresión infantil (Méndez, 1998): Tres elementos básicos: a. Educación emocional b. Actividades agradables c. Reestructuración cognitiva Otros elementos complementarios: Habilidades sociales Relajación Higiene de sueño Reatribución 54  Objetivos del Programa Emoción-Actividad-Cognición a) Reconocer diferentes emociones Educación b) Identificar las situaciones que provocan las emociones emocional c) Autoevaluar la intensidad de las emociones d) Seleccionar actividades reforzantes potentes Actividades agradables e) Promover la realización de actividades agradables f) Concienciar de la relación entre actividades agradables y estado de ánimo g) Detectar los pensamientos automáticos, los errores lógicos y los esquemas Reestructuración cognitivos cognitiva h) Cuestionar las cogniciones depresógenas i) Sustituir las cogniciones depresógenas por cogniciones saludables y productivas 55  1 Educación emocional ¿Por qué se usa la educación emocional en el tratamiento de la depresión infantil? Las habilidades de autoevaluación y auto-exploración emocional del niño son limitadas, y puede confundirse a la hora de interpretar algunos de los síntomas de la depresión como la pérdida de apetito, los problemas de sueño, la aparición de dolores de cabeza y estómago, y afirmar que está malito (en vez de deprimido) En la depresión infantil suelen coexistir estados de disforia e irritabilidad, entremezclándose emociones como tristeza e ira La tasa de comorbilidad de la depresión infantil es muy elevada, destacando especialmente la presencia de ansiedad La educación emocional que suelen impartir los adultos es pobre, fomentando Represión emocional: p.ej., se castiga el llanto en ocasiones que es congruente con la situación Falseamiento emocional: p.ej., se modela la expresión de la emoción contraria a la experimentada porque la “buena educación” exige agradar siempre a los demás Desinformación emocional: p.ej., se elude hablar abiertamente con el hijo sobre su “primer amor”, etc. 57  Objetivos de la educación emocional a. Reconocer y diferenciar las emociones b. Identificar la situaciones que provocan emociones específicas c. Autoevaluar la intensidad de las emociones 58  Objetivos de la educación emocional Reconocer y diferenciar las emociones Un potencial efecto no deseado de la educación emocional es que el niño tome conciencia de la prevalencia de las emociones negativas agravándose su depresión Para prevenir este problema los auto-registros focalizan la atención inicialmente en emociones positivas 59  Objetivos de la educación emocional Reconocer y diferenciar las emociones Fichas de trabajo (Méndez, 1998): Los cestos de las manzanas Las piedras no comen pizzas Cada oveja con su pareja Adivina, adivinanza 60  Objetivos de la educación emocional Reconocer y diferenciar las emociones Fichas de trabajo (Méndez, 1998): Los cestos de las manzanas OBJETIVO: distinguir emociones y aprender a ponerles nombre 61  Objetivos de la educación emocional Reconocer y diferenciar las emociones Fichas de trabajo (Méndez, 1998): Las piedras no comen pizzas Las piedras no comen pizzas OBJETIVO: diferenciar entre sensaciones y emociones Instrucciones: ser piedra no es nada interesante. Como no sienten hambre no comen deliciosos bocatas, como no sienten sed no beben burbujeantes refrescos, como no sienten alegría no se ríen. Las personas tenemos mucha suerte, porque sí sentimos, disfrutamos y nos divertimos mucho, aunque algunas veces los sentimientos resultan desagradables. Como tú no eres de piedra, clasifica las palabras de la lista de abajo en su recuadro correspondiente según se refieran a sensaciones o sentimientos. SENSACIONES SENTIMIENTOS Lista: alegría, amor, asombro, calma, calor, dolor, enfado, frío, hambre, miedo, odio, olor, sabor, sed, sueño, tristeza. 62  Objetivos de la educación emocional Identificar las situaciones que provocan emociones específicas Fichas de trabajo (Méndez, 1998): Cada oveja con su pareja Cada oveja con su pareja OBJETIVO: asociar emociones y Instrucciones: a cada sentimiento del lado izquierdo tienes que buscarle el correspondiente situaciones acontecimiento en el lado derecho y unirlos con una línea. SENTIMIENTO ACONTECIMIENTO Rabia Veo un bicho repugnante. Miedo Hago algo que no debo. Asco Consigo lo que me he propuesto. Satisfacción Fallo un gol en público. Sorpresa Miro a mi hermano pequeño que duerme plácidamente en su cuna. Culpa Me entero que mi abuelo padece una enfermedad incurable. Tristeza Se me encara un perro ladrando muy peligroso. Vergüenza Ocurre algo completamente inesperado. Ternura Meto la pata en público. 63  Objetivos de la educación emocional Identificar las situaciones que provocan emociones específicas Fichas de trabajo (Méndez, 1998): Adivina, adivinanza Adivina, adivinanza Instrucciones: a continuación vas a encontrar hechos de todos los días. Lee cada uno de ellos con atención y después escribe como crees tú que se siente un niño cualquiera en esa situación. Si OBJETIVO: comunicar emociones alguna pregunta no sabes contestarla, no te preocupes, déjala en blanco. Lee primero el personales que le provoquen diferentes ejemplo. Ejemplo: ¿Cómo se siente un niño cualquiera cuando le hacen un regalo muy bonito? situaciones Contento ¿CÓMO SE SIENTE UN NIÑO CUALQUIERA CUANDO…. SE SIENTE… gana una carrera? su padre se queda sin trabajo? no le invitan a una fiesta de cumpleaños? se mira al espejo y se ve gordo? su madre le escucha con atención? su profesora le regaña en clase? le sale muy bien un dibujo? un compañero le dice “¡eres muy simpático!” le eligen delegado de curso? se pelea con un amigo? no ha hecho algo que le han mandado? 64  Objetivos de la educación emocional Identificar las situaciones que provocan emociones específicas Fichas de trabajo (Méndez, 1998): La tarta de los sentimientos OBJETIVO: enseñar al niño a asociar estados emocionales con situaciones desencadenantes 65  Objetivos de la educación emocional Autoevaluar la intensidad de las emociones Con niños pequeños son recomendables métodos sencillos como el semáforo o el termómetro emocional 66  2 Actividades agradables  Actividades agradables Se explica al niño la lógica del procedimiento terapéutico con ayuda de símiles P.ej.: cuando un coche lleva mucho tiempo parado, la batería se descarga, se queda sin energía, y hay que empujarle para que funcione. Lo importante es arrancar, puesto que una vez en marcha, cuántos más kilómetros se hacen, más se recarga la batería, antes alcanza el motor la temperatura y la potencia óptimas, y más veloz y alegre va el automóvil Para evitar el fenómeno de la saciedad, se crea un amplio conjunto de actividades agradables (20-30), seleccionadas con ayuda de menús de actividades reforzantes, entrevistas, observación y auto-registros Se incluyen actividades: Sociales: junto al placer de la acción se consigue apoyo social y distracción que compite con las rumiaciones depresógenas De éxito: reforzamiento, autoestima Físicas: combaten el aburrimiento, estar en forma 68  Actividades agradables Al niño se le entrega el listado de actividades agradables junto con un auto-registro tiempo diario de práctica, satisfacción obtenida, estado de ánimo al final del día Posteriormente, se revisan y se promueve la concienciación de la relación positiva de las actividades agradables con el estado de ánimo 69  3 Reestructuración cognitiva  Identificar pensamientos Modificar estos Comprender el pensamientos y impacto de estos sustituirlos por otros pensamientos más adecuados Considerar los Cuestionar los pensamientos como pensamientos hipótesis que han de inadecuados ser discutidas 71  Reestructuración cognitiva Se expone el modelo A-B-C propio de la terapia cognitiva a través de explicaciones verbales y ejercicios escritos, describiendo el funcionamiento mental en la depresión La adversidad es la situación desencadenante, que puede ser un acontecimiento negativo generador de una respuesta excesiva, o un evento neutral o positivo malinterpretado por el niño Consecuencias emocionales: sentimientos de tristeza, ira, ansiedad, etc. Consecuencias conductuales: respuestas de escape, evitación, etc. Balance Adversidad Consecuencias cognitivo 72  Reestructuración cognitiva Ficha utilizada con niños para explicar el modelo A-B-C de la terapia cognitiva de la depresión (Méndez, 1998) 73  Reestructuración cognitiva Fichas terapéuticas como «Un Picasso de sentimientos», que presenta adversidades y contratiempos cotidianos para que el niño anote los pensamientos que le suscitan y dibuje las emociones que le provocan. 74  Reestructuración cognitiva Una vez comprendida la lógica de la terapia cognitiva se procede a la sustitución de pensamientos automáticos, los errores lógicos y los esquemas cognitivos depresógenos por modos de pensar adaptados y realistas, mediante el desarrollo de una actitud de reflexión crítica que cuestiona sistemáticamente las ideas y creencias La detección se realiza mediante autorregistros sencillos y el cuestionamiento o puesta en duda mediante narraciones didácticas Una herramienta muy útil es la historia de “Los mellizos Holmes”, de Seligman, Reivich, Jaycox y Gillham (1995) 75  Reestructuración cognitiva Ejemplo de autorregistro (Méndez) 76  Reestructuración cognitiva La transformación o modificación de los pensamientos depresivos se lleva a cabo básicamente mediante la discusión y generación de alternativas, que se centra en el análisis de la información suministrada por los autorregistros, y mediante fichas terapéuticas como «Ésta es tu vida». 77  Reestructuración cognitiva Dificultades que pueden surgir: Incredulidad ante los argumentos refutatorios del terapeuta, que se aborda con experimentos conductuales Persistencia de los pensamientos automáticos, que se trata con la técnica de detención del pensamiento 78  Reestructuración cognitiva Ficha “El laboratorio del profesor Sinoloveo Nolocreo” (Méndez, 1998) para la implementación de experimentos conductuales 79 Vamos a comprobar qué hemos aprendido 80 1. Según el modelo transaccional del estrés, el estrés que experimentemos en una situación va a depender de a. El juicio que hagamos sobre lo amenazante que es la situación b. El juicio que hagamos sobre nuestros propios recursos para afrontar la situación c. Ambas son correctas 81 2. En el trastorno de estrés postraumático a. La exposición a una situación traumática o estresante aparece, de forma explícita, como un criterio diagnóstico b. Un patrón extremo de cuidado insuficiente es un requisito para el diagnóstico del trastorno c. La exposición a una situación traumática puede incluir sucesos que solamente se han visto en medios electrónicos, televisión, películas o fotografías 82 3. En el trastorno de apego reactivo a. Los niños no buscan o responden al consuelo cuando están angustiados. b. Los niños muestran un comportamiento socialmente desinhibido que es inapropiado para su edad. c. Los niños no quieren separarse de sus cuidadores. 83 4. Los dos principales síntomas de la depresión infantil son a. Estado de ánimo disfórico e ideación autodespreciativa. b. Hipervigilancia y síntomas disociativos. c. Cambios en el apetito y quejas somáticas. 84 5. Dentro de los modelos sobre las causas de la depresión, el modelo socioambiental hace énfasis en a. Pensamientos negativos sobre el mundo. b. Baja tasa de refuerzo positivo. c. Atribución interna, global y estable de los fracasos. 85 6. En el TEPT se pueden mostrar los siguientes síntomas: a. Síntomas de intrusión b. Alteración cognitiva y del estado de ánimo. c. Todas son correctas 86 7. Un aspecto importante del tratamiento del TEPT es a. El incrementar la frecuencia de actividades agradables b. Aprender a manejar la ansiedad c. Desarrollar habilidades sociales 87 8. En el tratamiento de la depresión a. Sea ayuda al niño a reconocer sus emociones y las situaciones que las generan b. Se promueve la realización de actividades agradables c. Todas las respuestas son correctas 88 9. Los modelos cognitivos de la depresión proponen como causas de la depresión a. Que el niño crea que no tiene control sobre las cosas que le pasan b. Que el niño atribuya las cosas que le salen mal a factores externos c. Que el niño haya estado expuesto a una situación traumática 10. Algunos de los problemas que pueden tener los niños expuestos a trauma son a. Problemas para regular las emociones b. Problemas con el funcionamiento ejecutivo c. Todas las respuestas son correctas