El Estrés - Consecuencias Psicopatológicas PDF

Dr. José Luis Hernández Fleta SCS ULPCG EL ESTRÉS Consecuencias psicopatológicas EL ESTRÉS Todo estimulo nocivo capaz de perturbar la homeostasis del organismo y de movilizar los procesos autorreguladores (W....

Dr. José Luis Hernández Fleta SCS ULPCG EL ESTRÉS Consecuencias psicopatológicas EL ESTRÉS Todo estimulo nocivo capaz de perturbar la homeostasis del organismo y de movilizar los procesos autorreguladores (W. Cannon. 1911) Es la evaluación rápida de una amenaza resultante del significado inconsciente atribuido a cada situación por un individuo particular. ESTRESOR  Ámbito Laboral.  Ámbito Familiar.  Ámbito Social.  Ámbito Económico.  Interpersonal.  Cualquier esfera de la vida personal. SÍNDROME GENERAL DE ADAPTACIÓN (H. SELYE, 1956) Respuesta inespecífica del organismo a toda demanda o exigencia adaptativa producida por estímulos negativos excesivos. Tres fases: Alarma. Adaptación. Agotamiento. CAPACIDAD DE RESERVA ADAPTATIVA Depende de 2 factores: - Exposición al estresor. - Eficiencia de los mecanismos de afrontamiento. Ante una activación demasiado intensa o prolongada que supere los recursos de afrontamiento (limitados pero distintos de unas personas a otras según su vulnerabilidad psicológica) aparecen signos y síntomas de estrés. T. adaptativos Sintomatología (agotamiento) EL ESTRÉS La sociedad actual exige a los individuos una constante adaptación a diversidad de estímulos, y en ocasiones claudicará ante ellos de forma más o menos intensa, lo que lleva a una situación de estrés. Ante esta situación estresante hay pacientes que ven peligrar su bienestar y son incapaces de reaccionar, se bloquean. En ocasiones, el factor estresante es un cambio beneficioso pero, a menudo, la nueva situación puede desestabilizar a la persona.  EL ESTRÉS Una enfermedad emergente que nos desborda en las consultas, los pacientes se sienten enfermos. Son los llamados sanos preocupados, consecuencia de las características de la sociedad actual. El paciente acude a la consulta con un gran peso sobre su espalda y en ocasiones nos lo deja en la consulta, porque no sabemos cómo ayudarlo, o nos demanda IT, medicación… y no desaparece de nuestras agendas. CARACTERÍSTICAS DEL ESTRESOR  Único.  Múltiple.  Recurrente.  Continuo.  Puede afectar a diferentes etapas del desarrollo. GENERALIDADES Los trastornos de ansiedad, fobias, trastornos obsesivos y trastornos psicosomáticos pertenecen a una misma familia dentro de la psicopatología. Es común que aparezcan en el mismo paciente, se potencian unos a otros y tienen una altísima prevalencia. Son probablemente el núcleo de la demanda de atención en salud mental por encima de los trastornos del estado de ánimo (con los que a veces los propios clínicos los confunden) y de las psicosis. Empecemos con un repaso teórico LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN LA CLASIFICACIÓN DSM 5 La Crisis de Angustia (Panic Attack): Episodios: Se trata de una aparición temporal y aislada de miedo Son fundamentalmente dos: crisis de angustia y o malestar intensos, de inicio brusco con un cortejo agorafobia. Suelen aparecer en el contexto de sintomático en el que podemos encontrar: trastornos de ansiedad. No pueden Desde el punto de vista físico: palpitaciones, diagnosticarse como entidades separadas. taquicardia, sudoración, temblores, sensación de ahogo, atragantarse, opresión torácica, nauseas o molestias abdominales, inestabilidad, sensación de mareo, desmayo, parestesias (sensación de hormigueo o entumecimiento). Desde el punto de vista psicológico: sensación de irrealidad o despersonalización (estar separado de uno mismo), síntomas de aprensión: miedo a perder el control, a volverse loco, sensación de muerte inminente... LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN LA CLASIFICACIÓN DSM 5 La Agorafobia: El trastorno de Angustia: Aparición de Ansiedad al encontrarse en Crisis de angustia recidivantes que causan un lugares o situaciones donde escapar puede estado de permanente preocupación al resultar difícil o embarazoso. También si paciente que teme tener más crisis o las sospecha que, de aparecer Angustia podría consecuencias que, imagina, pueden no disponer de ayuda. acarrearle: volverse loco, sufrir un infarto... Pueden asociarse o no a la agorafobia. El agorafóbico por lo general teme verse en determinadas situaciones. Como consecuencia: Tiende a evitar verse en esas situaciones o, al menos, enfrentarse a ellas solo. LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN LA CLASIFICACIÓN DSM 5 La Fobia social: Se trataría de una fobia donde el objeto es una situación social, tener que hablar en público... etc. Lo que en otros tiempos llamaríamos timidez patológica. La Fobia específica: Temor acusado y persistente que es excesivo e irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos. La exposición al estímulo fóbico provoca normalmente una respuesta inmediata de ansiedad. La persona reconoce ese temor como excesivo o irracional. Suele dar lugar a comportamientos de evitación o bien a costa de una intensa ansiedad o malestar. Existen muchos tipos de estímulos potencialmente fóbicos, algunos son más o menos universales, otros frecuentes y otros idiosincráticos. LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN LA CLASIFICACIÓN DSM 5 El trastorno obsesivo-compulsivo: Trastorno en el que se dan obsesiones y/o compulsiones. ▪ Obsesiones: son pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes que aparecen a lo largo del trastorno y que la persona percibe como intrusos o inapropiados causándole ansiedad o malestar. Van más allá de las simples preocupaciones cotidianas. ▪ La persona trata de ignorarlos o bien anularlos mediante otros pensamientos o actos. ▪ La persona reconoce que esos pensamientos son productos de su mente. ▪ Compulsiones: son comportamientos o actos mentales (por ejemplo rezar) de carácter repetitivo, que la persona se siente obligada a hacer en respuesta a una obsesión. ▪ El objetivo de esos comportamientos es prevenir o reducir un malestar, evitar algún daño, etc. Como método es claramente exagerado o inadecuado. Las obsesiones o compulsiones provocan malestar significativo, representan una pérdida de tiempo y/o interfieren marcadamente con la rutina del individuo, sus relaciones laborales o su vida social. LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN LA CLASIFICACIÓN DSM 5 El trastorno por estrés post traumático: La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que una de dos: le han explicado o ha vivido muertes o amenazas para su integridad física o la de personas cercanas. La persona ha respondido con temor, desesperanza u horror intensos. Ese acontecimiento es re-experimentado persistentemente mediante recuerdos intrusos, sueños recurrentes, sensación de estar reviviendo la experiencia, malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan algún aspecto del acontecimiento traumático. Suele darse una evitación persistente de los estímulos asociados al trauma y síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (dificultades de sueño, irritabilidad o ataques de ira, dificultad para concentrarse, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto...). LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN LA CLASIFICACIÓN DSM 5 El Trastorno por Estrés agudo: Trastorno de Ansiedad Generalizada: Reacción psicológica que aparece inmediatamente Ansiedad y preocupaciones de carácter excesivo y después de un acontecimiento altamente traumático. persistente, sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades, durante al menos 6 Se evidencia que la persona ha estado sometida a meses. Suele venir acompañado de: inquietud o ese acontecimiento. impaciencia, fatigabilidad fácil, dificultades de concentración, irritabilidad, tensión muscular, Algunos síntomas característicos: sensación de alteraciones del sueño. embotamiento, desapego o ausencia de reacción emocional, reducción de conocimiento del entorno, desrrealización, despersonalización, amnesia disociativa. Pueden darse la re-experimentación y la evitación igual que en el Trastorno Por Estrés Postraumático. LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN LA CLASIFICACIÓN DSM 5 El trastorno de ansiedad debido a El trastorno de ansiedad inducido por enfermedad médica: sustancias: Síntomas prominentes de ansiedad que se Trastornos de ansiedad que aparecen consideran secundarios a los efectos durante la intoxicación o abstinencia de una fisiológicos directos de una enfermedad sustancia o dentro del primer mes después subyacente. (O cuando no son efectos del último consumo. fisiológicos directos, tal vez se deba al miedo o fastidio por estar enfermo). El trastorno de ansiedad no especificado: Cajón de sastre. Una característica común de los trastornos de ansiedad es su vinculación directa o indirecta con síntomas somáticos. Lo cual nos debería permitir englobarlos dentro de la categoría más amplia de la Psicosomática. Demos un repaso a lo que entendemos por psicosomática DEFINICIÓN DE PSICOSOMÁTICA "Aquello que implica o da lugar a una acción de la psique sobre el cuerpo o del cuerpo sobre la psique". Numerosos trastornos cumplen esta premisa, tanto que es difícil encontrar una enfermedad o síntoma médico que no tenga un componente psicosomático. En la formación de los médicos, sin embargo, apenas se hace hincapié en los trastornos psicosomáticos. Otro tanto ocurre con la formación de los Psicólogos clínicos.  CONSECUENCIAS NEGATIVAS Para el médico que ignore, desprecie o confunda la patología psicosomática: Si la ignora: tratará los síntomas como síntomas físicos con su consecuente riesgo iatrogénico. Si la desprecia: trasmitirá al paciente una información poco satisfactoria para su sufrimiento y percepción del problema: “Vd. no tiene nada”. Si la confunde: interpretará que la queja es debida a “los nervios” y aplicará indebidamente tratamiento con psicofármacos (Iatrogenia), o bien hará una derivación de mala calidad a los servicios de Salud Mental. Para el Psiquiatra y/o Psicólogo clínico: Que se pierda intentando encontrar significados ocultos en el síntoma psicosomático. Una salvedad respecto de la interpretación: Los trastornos conversivos clásicos. Son trastornos que pueden tomar para el clínico la forma de auténticas metáforas corporales del problema personal o relacional: no puedo tragar, no puedo caminar (trastornos psicosomáticos clásicos que afectan al aparato locomotor), no puedo ver... Personalidades hipocondriacas de base pueden verse mas afectadas pero la problemática del contexto tiene mucho que ver en el desarrollo de estos problemas. El sujeto mantiene el problema que está originando todo semi-oculto a sus ojos y “descubrirlo” da sentido a los síntomas y puede ayudar a solucionarlo. ASPECTOS HISTÓRICOS DE LA PSICOSOMÁTICA Hipócrates Galeno Reclamaba para la medicina “el Entendía la medicina como algo más reconocimiento del hombre enfermo en analítico y mecánico donde el enfermo su totalidad, considerando la tenía poco que hacer. enfermedad como una respuesta global y el tratamiento como una intervención dirigida al restablecimiento de su integridad, proceso en el que el enfermo debía colaborar de forma activa”. ASPECTOS HISTÓRICOS DE LA PSICOSOMÁTICA Johann Heinroth en 1818 introduce el término psicosomática y en 1828 el de Somatopsiquia. Freud se interesa por los efectos devastadores que la angustia acarrea al mundo mental y al orgánico: en la neurosis de conversión, los síntomas psíquicos se trasforman simbólicamente en algo orgánico. (Histeria de conversión). Franz Alexander en 1958 reelabora el concepto de síntoma psicosomático como propio de aquellos órganos inervados por el SNS que, siendo afectados por estados fisiopatológicos prolongados, son capaces de dar expresión a conflictos psíquicos. ASPECTOS HISTÓRICOS DE LA PSICOSOMÁTICA La escuela rusa, inspirada en Pavlov habla de condicionamientos ante estímulos externos que influyen sobre las vísceras; trastorno neurovegetativo que, a base de repeticiones, puede causar un problema orgánico (ej: diarreas ante exámenes o tensión, estreñimiento en viajes...retraso o adelanto de la menstruación...). Por parte de la fisiología, Canon (1927) habla del "Stress" entendido como estímulo capaz de provocar reacciones agónicas. ASPECTOS HISTÓRICOS DE LA PSICOSOMÁTICA La escuela de Heidelberg: Von Weizsäcker ordena la psicosomática como un camino que va desde: a) la neurosis, como angustia somatizada a: b) la biosis, como disfunción somática persistente y a: c) la esclerosis como lesión anatomo-fisiológica sustantiva. CONCEPTO DE PSICOSOMÁTICA HOY Hoy en día el concepto de psicosomática es muy amplio y abarca: 1. Manifestaciones somáticas que tienen su origen en trastornos psíquicos (angustia, trastornos conversivos...). Pueden tener mas incidencia en personas hipocondriacas, aunque no siempre. 2. Disfunciones o lesiones somáticas que tienen su origen en problemas psíquicos y o anímicos (colitis ulcerosa, trastornos digestivos, algunas patologías dermatológicas. Síndrome de Munchaussen). CONCEPTO DE PSICOSOMÁTICA HOY 3. Trastornos físicos que tienen repercusión en funciones mentales y que pueden llegar a causar trastornos mentales. (Lupus Eritematoso, Sífilis, ACV, Demencia, Tumores cerebrales, Púrpura...). 4. Trastornos físicos que pueden provocar trastornos psíquicos de tipo reactivo: (influencia de la vivencia de enfermedad en el estado de ánimo, reacciones depresivas, impaciencia, irritabilidad, negación, síndromes de despersonalización, etc.). 5. Trastornos físicos cuya evolución depende de las condiciones psíquicas del individuo: (diabetes, enfermedades coronarias...). CONCEPTO DE PSICOSOMÁTICA HOY 6. El interjuego entre los trastornos psíquicos y los trastornos somáticos: Anorexia Nerviosa. Detenernos para explicar: a) las razones psíquicas para adelgazar, b) las peculiaridades de la forma de adelgazar según las razones pero también la personalidad de base, c) la barrera en la que la enfermedad toma el mando, d) el trastorno obsesivo, e) la desconfianza paranoide, f) la fobia, g) las dificultades de control. Como la terapéutica tiene que partir, si se ha superado la barrera de 17 IMC, de recuperar un peso normal antes de poder contar con la colaboración de la paciente. 7. Curiosidades: A veces el síntoma es nimio pero el valor que le da el paciente entra dentro de lo obsesivo: dismorfofobias, el enrojecimiento facial.... etc. LA TERAPIA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y PSICOSOMÁTICOS LA PSICOTERAPIA DE ESTOS TRASTORNOS - ASPECTOS BÁSICOS: Es muy importante en el tratamiento de estos problemas el enfoque Psicoeducativo: Los afectados deben aprender en qué consisten y cómo manejarlos. Simplemente el hecho de explicarle al paciente porqué le pasa lo que le pasa y en qué consiste su problema puede propiciar una considerable mejoría. Consideramos muy aconsejable también la inclusión de la familia en el tratamiento: La actitud de la familia por exceso o defecto de comprensión pueden exacerbar los síntomas y, al igual que sucede con el paciente, simplemente el hecho de conocer el problema, sus causas y su alcance, ayudan a mejorar. Tanto el paciente como la familia deben además aprender estrategias de afrontamiento: qué es útil y ayuda a mejorar, qué es inútil y qué actitudes o comportamientos pueden empeorar las cosas. EL TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD LOS FÁRMACOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD Ellison y McCarter (Tratamiento combinado de los trastornos de ansiedad. En “Stein- Hollander, Tratado de los trastornos de Ansiedad; Ars Médica Barcelona 2004”). Explican que en la terapia farmacológica de estos trastornos se emplean fundamentalmente antidepresivos (triciclicos e ISRS) y ansiolíticos. Los inconvenientes que ellos ven en que los pacientes sean tratados solo con estos fármacos son: Efectos secundarios: Las ventajas: ▪ Puede inducir actitudes cognitivas negativas “no ▪ Son de acción rápida. lo he logrado por mi mismo, dependo de una medicación”. ▪ Exigen menos esfuerzo y capacidad al paciente. ▪ Los pacientes se hayan expuestos después del tratamiento a un riesgo significativamente ▪ Permiten una menor inversión de tiempo para mayor de recaídas que los que acuden a el clínico. psicoterapia. LOS FÁRMACOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD Otras opiniones: Los antidepresivos suelen ser bien tolerados. En algunos casos ayudan a mejorar la ansiedad, en más casos tienen efectos beneficiosos sobre los trastornos obsesivos pero, en algunos casos, empeoran la ansiedad. Tienen efectos secundarios que en algunos casos son molestos para el paciente (disminución del deseo sexual, dificultades de erección...). Los ansiolíticos pueden ser útiles para mejorar rápidamente un cuadro ansioso pero hay que tener mucho cuidado a la hora de plantear un tratamiento a largo plazo o como tratamiento de la ansiedad generalizada porque produce tolerancia y dependencia con lo que, en muchos pacientes acaba creando más problemas que los que soluciona. LA PSICOTERAPIA En la literatura científica prácticamente se habla solo de Terapia Cognitivo conductual para el tratamiento de los problemas de ansiedad. En qué consiste: Se concentra, de forma clásica en dos tipos de técnicas: desensibilización sistemática e implosión. La desensibilización tiene que ver con entrenamiento en relajación y exposición progresiva a los estímulos que generan ansiedad o fobias. Puede ayudarse de disciplinas como el yoga, la hipnosis... La implosión: exposición mas o menos brusca a los estímulos temidos “o te curas o te mueres...”. LA PSICOTERAPIA Eficacia: Ellison y McCarter (Tratamiento combinado de los trastornos de ansiedad. En “Stein- Hollander, Tratado de los trastornos de Ansiedad; Ars Médica, Barcelona 2004”.) Ventajas: Inconvenientes: No suelen ocasionar efectos Inversión mayor de tiempo. Las Tareas exigen dedicación, las técnicas secundarios somáticos adversos. de exposición pueden ser incómodas y arduas. La persona aprende a manejar las Es difícil encontrar clínicos que las apliquen (las tasas de respuesta que situaciones, aprende capacidades de se han publicado están relacionadas con protocolos perfeccionados enfrentamiento y control que le sirven en el futuro para otros problemas. elaborados en centros especializados orientados a la investigación y situados en grandes núcleos de población...). La formación de los psiquiatras en estas técnicas es baja, en algunos casos, por eso muchos psiquiatras remiten a estos pacientes a otros Tarda mas tiempo en surtir efecto (puede especialistas en lugar de aprender ellos mismos cómo tratarlos. tardar semanas o meses en desplegar todos sus efectos, requiriéndose en algunos casos varios años de terapia...). ALGUNOS “TRUCOS”: EL DEPORTE, LA PLAYA Y LA SAUNA Numerosos estudios han comprobado la eficacia de practicar deporte de manera habitual para mejorar la depresión y la ansiedad. Menos estudios, por el momento, pero bastante concluyentes hablan también de la mejoría de las ideas obsesivas y la ansiedad mediante la exposición al calor, en concreto, la forma clásica: ir a la playa y la menos conocida: la sauna. Inconvenientes: hay algunas fobias que bloquean esas posibles terapéuticas: agorafobia, claustrofobia. ENFOQUE PSICOEDUCATIVO FAMILIAR Una parte del tratamiento psicoeducativo consiste en explicar a paciente y a su familia el fenómeno de la ansiedad, sugerimos en concreto: La ansiedad no es un problema en sí, es un mecanismo normal de defensa del organismo ante un peligro. No está pensado para causar daño sino para ayudar. La ansiedad no tiene apenas poder para causar daño. Sin embargo puede ser tremendamente molesta o preocupante. La reacción ansiosa prepara al cuerpo para defenderse o huir de un peligro. Era un mecanismo muy eficaz para los peligros antiguos (un león) y, como mecanismo eficaz, lo compartimos con todos los animales. ENFOQUE PSICOEDUCATIVO FAMILIAR El problema es que los hombres hemos evolucionado y la mayoría de los problemas actuales no podemos resolverlos mediante la defensa o la huida. Eso hace que la ansiedad se dispare (noradrenalina) pero no podamos descargarla, también que tengamos una inadecuada necesidad de huida o agresión que puede convertirse en problemática en muchas de las situaciones sociales en las que aparece. En resumen: la ansiedad no es nuestro enemigo, no nos va a dañar pero debemos aprender a desactivarla en muchas situaciones porque: es molesta y/o inadecuada en determinados contextos. Por último: para controlarla no es preciso hacer grandes esfuerzos o pasar por terribles sufrimientos, basta con distraernos con otra cosa. LA “PRESCRIPCIÓN ÚNICA” A. No haga nada ni deje de hacer nada porque tenga Vd. un ataque de ansiedad. B. No espere una mejoría inmediata: se trata de una guerra y, como tal, deberá ganarse batalla a batalla. De estas batallas, Vd. perderá alguna. Evidentemente en el no hacer nada está incluida la toma de medicación ansiolítica de forma prolongada que solo contribuye a empeorar las cosas. DOS FORMAS CLÁSICAS DE PRESENTACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Aparte de los mecanismos de control y manejo de la ansiedad hay dos caminos por los que debe conducirse la psicoterapia de los problemas de ansiedad dependiendo de cual sea su origen: A) Cuando la Ansiedad es causada por problemas o dificultades. Organizamos la información que se le da al paciente y a la familia de esta manera: 1) Vd. no está llevando el tipo de vida que le gustaría llevar. Hay algo concreto que le preocupa y probablemente un sinfín de cosas que le molestan. Existe una posible solución a sus preocupaciones pero supondría tomar una decisión drástica y se encuentra Vd. paralizado/a ante esa decisión. 2.1) ante esto, la angustia actuará como acicate: te molestaré mientras no te decidas. 2.2) pero también como justificación ¿cómo voy a hacer nada, con lo mal que estoy? La terapéutica debe dirigirse hacia el control de la ansiedad pero también hacia la solución de los problemas vitales, ¿qué primero y qué después...? Depende de los casos. DOS FORMAS CLÁSICAS DE PRESENTACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD B) La Ansiedad ha sido generada por una experiencia puntual de pánico sin que existiera un problema concreto previo, a veces ni siquiera una personalidad hipocondriaca. Estos episodios muy traumáticos pueden hacer que, a partir de entonces, la angustia sea auto generada por el simple recuerdo del episodio. Esta angustia es la que está detrás de la mayoría de los casos de hipocondría, fobias y también de muchos tipos de ideas obsesivas, rituales compulsivos, depresión, alcoholismo y otras adicciones, intentos de autolisis... Desde un punto de vista psicoeducativo, una clave es explicar al paciente y a la familia el papel que tienen en la génesis del trastorno los mecanismos de evitación. Por otro lado, podemos centrarnos en: Explicar al paciente cómo se genera el trastorno y en qué consiste (haciendo hincapié en que no le viene de fuera sino que lo genera él). Ayudarle en técnicas de manejo y control de la ansiedad Pueden ayudar técnicas paradójicas del tipo: provoque su ansiedad ahora.