Tema 11 El Espectro de la Esquizofrenia y Otros Trastornos Psicóticos PDF

Tema 11 el espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos Introducción Relacionados con la esquizofrenia un sufrimiento profundo para quienes lo experimentan, así como para sus familias y entornos cercanos. La psicosis tiene asociada una carga de significado negativo. Se sigue una tradi...

Tema 11 el espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos Introducción Relacionados con la esquizofrenia un sufrimiento profundo para quienes lo experimentan, así como para sus familias y entornos cercanos. La psicosis tiene asociada una carga de significado negativo. Se sigue una tradición iniciada desde el kraepelin de separar la esquizofrenia antes demencia precoz de las psicosis afectivas, hoy trastornos bipolares, la investigación apunta a aspectos más en común que diferentes. La psicosis en general y la esquizofrenia en particular se orienta en la presencia de delirios y alucinaciones. Las experiencias que viven muchas personas con trastornos psicóticos y sin trastornos dependen más de parámetros como la persistencia al malestar o la gravedad de estas experiencias. La persistencia, el malestar y la preocupación están también en la población en general y son dimensiones transdiagnósticas. Clasificación Se integran la catatonia de Kahlbaum, la hebefrenia de Hecker y la demencia paranoide de Morel y de Sander. kraepelin incorporó las parafrenias como una forma psicótica no afectiva y sin deterioro. Los intentos de mejora en las clasificaciones diagnósticas se centraron en la separación del componente afectivo y la sobrevaloración de los indicadores psicóticos. La primera distinción síntomas positivos y negativos, se inspira en la obra del neurólogo inglés Hughlings Jackson, en el contexto de un modelo jerárquico de la función cerebral, él pensaba que las alucinaciones y los delirios eran fenómenos causados por la liberación adaptativa de las funciones cerebrales y constituían síntomas positivos, mientras que los síntomas negativos reflejaban una pérdida de una función cerebral. El punto de partida moderno en los trabajos de Wing y Brown; Strauss y Carpenter. Crow instituyó definitivamente los síntomas positivos y negativos y formuló la tipología de esquizofrenia tipo 1 y 2. Síntomas positivos: Abarcan la dimensión psicótica, desorganiza o cognitiva. En el apartado III: -Dimensión psicótica-o de distorsión de la realidad (alucinaciones y delirios). -Desorganizada (habla/pensamiento desorganizado, cognición y comportamiento desorganizado). -Negativa -Dimensión afectiva (depresión y manía) 1 En el apartado cuatro en el DSM-5 Y CIE-11: -Esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno esquizotípico, trastorno psicótico breve o agudo y transitorio, trastorno delirante, y otros diagnósticos. Características transdiagnósticas: -Dimensión psicótica-síntomas positivos-Strauss y Carpenter -Dimensión desorganizada o cognitiva-síntomas positivos -Strauss y Carpenter -Dimensión negativa -Dimensión afectiva A. Dimensión psicótica La dimensión psicótica se caracteriza por la expresión y manifestación de comportamientos, creencias y percepciones que indican que la persona que los padece presenta una visión y concepción distorsionada de la realidad. -Ideas delirantes o delirios dentro de la psicopatología del pensamiento. -Alucinaciones dentro de la psicopatología de la percepción. Haro et al. en una muestra de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia: 62% presentaban síntomas psicóticos durante un promedio de 9,6 años. Austin et al. en una muestra de personas con un primer episodio psicótico estudiadas durante 10 años 5 trayectorias diferentes: -el 47% mostrar una trayectoria de respuesta positiva reducción significativa de los síntomas en los primeros 5 años. -15% mostró una trayectoria de la recaída caracterizada por un patrón de respuesta recurrente reducción de los síntomas en los primeros 2 años seguida de un aumento constante de los 8 años restantes. -12% trayectoria de respuesta tardía caracterizada por una disminución inicial aumento de los síntomas dentro de los primeros años seguido de una disminución constante durante los 8 años restantes. -el 13% presentó una trayectoria de no respuesta caracterizado por la presencia de síntomas positivos significativos durante todo el periodo de seguimiento. -13% disminución inicial de los síntomas seguido de un aumento y luego una disminución posterior durante los 10 años de seguimiento. Dimensión psicótica: En los trastornos psicóticos primarios incluye delirios y alucinaciones más comúnmente alucinaciones auditivas verbales. Dentro de la dimensión psicótica se hace mención de unas experiencias que podrían asimilarse a los delirios y también componentes perceptivos y disociativos, son las alteraciones del self, estas alteraciones del self son las experiencias de influencia, pasividad y control, calificados como delirios bizarros, delirios primarios en la tradición de Jaspers. La identidad personal (ipseidad) está gravemente alterada de manera que la persona se siente disminuida, no siente que su cuerpo le pertenezca, no se siente con presencia: Se siente como un robot, un zombie, un extraterrestre percibe que su yo se desintegra 2 Se da una autoconciencia intensificada hipereflexividad. Estas manifestaciones ponen de relieve la participación de procesos intensos como la despersonalización. Alteraciones del self: También llamados síntomas de pasividad o delirios bizarros se consideran el self mínimo esencial para caracterizar la esquizofrenia: sentimientos impulsos o pensamientos propios están bajo el control de una fuerza externa. Síntomas de primer rango: o de primer orden de Schneider presumiblemente específicos para el diagnóstico de esquizofrenia: Sonorización del pensamiento, voces que hablan entre ellas, voces que comentan las acciones de la persona, influencia sobre el cuerpo, pasividad somática, inserción, robo y difusión del pensamiento, sentimientos impuestos, impulsos impuestos, actos impuestos, de la voluntad percepción delirante, de estos 11- 7 son considerados trastornos del yo o alteraciones del self. Explicaciones Nelson et al. desde una perspectiva neofenomenológica relacionan estas experiencias con déficits en la monitorización de la fuente, relacionados con alteraciones básicas en el funcionamiento cerebral por ejemplo del hipocampo. De regulación dopaminérgica B. Dimensiones desorganizada o cognitiva La dimensión desorganizada cognitiva, junto con la dimensión psicótica, constituye los llamados síntomas positivos. Una de las dimensiones ligadas a la mala evolución concretamente al deterioro cognitivo. a. habla/pensamiento desorganizado Trastornos del pensamiento de desorganización cognitiva muy diversas La dimensión psicótica se analiza el contenido del pensamiento delirios En los trastornos del pensamiento la forma, la manera y el grado en el que el pensamiento y la comunicación con el paciente se desorganizan. Esta habla, pensamiento desorganizados un indicador de gravedad del proceso psicótico. Dimensión desorganizada: o cognitiva en los trastornos psicóticos primarios incluye habla, pensamiento desorganizado, trastorno de pensamiento formal como asociaciones vagas, descarrilamiento del pensamiento o incoherencia, comportamiento desorganizado, comportamiento extraño sin propósito y deterioro cognitivo. El proceso de pensamiento de la persona en estado psicótico especialmente durante la descompensación psicótica se caracteriza por su discontinuidad por la inclusión de diferentes ideas, recuerdos, vivencias o de la fantasía; por errores en los procesos de razonamiento o análisis desde deducciones ilógicas o paralógicas a la pérdida en la capacidad de abstracción. 3 Andreasen consideró que sería más preciso nombrar esta categoría como trastornos del pensamiento, del lenguaje y la comunicación. Los trastornos del pensamiento son la pobreza del habla y la ilogicidad. Los que tienen que ver con el lenguaje reglas sintácticas y semánticas: Incoherencia de asociaciones fonéticas, neologismos y aproximaciones a palabras. Comunicación: pobreza del contenido del habla, presión del habla distraída, tangencialidad, descarrilamiento, habla afectada, ecolaridad, autorreferencia Circunstancialidad pérdida de la meta, perseveración y bloqueo. Las alteraciones del habla-pensamiento se suelen caracterizar como positivas y negativas. Las alteraciones positivas más próximas al concepto original de pérdida de asociaciones de Bleuler como tangencialidad, descarrilamiento, incoherencia, ilogicidad, circunstancialidad y pérdida de meta. Las de tipo negativo: pobreza del habla, pobreza del contenido, la perseveración. Las alteraciones del habla pensamiento, desorganizado en su conjunto se dan entre 50-80% de los casos de esquizofrenia. En algo más de 50% de los pacientes con depresión. Más del 35% en trastornos de la personalidad Las mujeres sobresalen en incoherencia. Los hombres en las alteraciones formales negativas. Las alteraciones del habla pensamiento particularmente las positivas no son específicas de un trastorno como se ha dicho, pero sí características de los momentos iniciales de la psicosis. Las alteraciones del habla pensamiento negativas más propias de la esquizofrenia y la depresión se convierten en predictores del deterioro funcional y cognitivo. Alogia: La pobreza del habla, la pobreza del contenido del habla, los bloqueos y la latencia incrementada de la respuesta. b. Cognición Hay consenso acerca de que el deterioro cognitivo global es superior en el espectro de la esquizofrenia, al del trastorno bipolar y algo menor en los trastornos depresivos con síntomas psicóticos. El deterioro cognitivo se inicia antes de la psicosis. Una gran parte de la investigación se ha centrado en la cognición no social o neuro- cognición: -velocidad de procesamiento, aprendizaje y memoria verbal, memoria operativa atención, vigilancia, razonamiento y solución de problemas. Measurement and Treatment Research to Improve Connection in esquizofrenia las personas con esquizofrenia obtienen resultados de 0,75 a 1.5 desviaciones estándar del funcionamiento sano. 4 Predominan la afectación de la memoria verbal y la velocidad de procesamiento. Las personas con trastorno bipolar destacan los problemas con las funciones ejecutivas, el periodo considerado de psicosis se relaciona con las dificultades en la capacidad de planificación y de resolución de problemas. En el caso de la cognición social especialmente en la teoría de la mente la activación retardada de las áreas frontotemporales y parietales no permite reparar o reajustar la comunicación, ni inferir el estado de conocimiento del oyente, por lo que el discurso se vuelve más egocéntrico o tangencial. Con metacognición se alude a procesos diferentes de la precisión, con la que se interpretan las interacciones sociales, capacidad integrativa sobre el self y su ubicación en El Mundo. Las alteraciones observables del habla, pensamiento desorganizado pueden representar una afectación de esta capacidad metacognitiva. Los síntomas negativos y de desorganización influyen decisivamente en el deterioro funcional de la persona marcadamente en el funcionamiento social. En la población de riesgo intervienen los síntomas de ansiedad y depresión siendo estos últimos buenos predictores del deterioro funcional. En población adulta y con trastornos psicóticos los mejores predictores del funcionamiento social fueron la cognición social, los síntomas negativos y la estabilidad clínica. cognición social: son cuatro dominios: procesamiento emocional, teoría de la mente, percepción social y el estilo atribuciónal. Metacognición: interpretación de las interacciones sociales desde el punto de vista del self y su posición vital. c. Comportamiento desorganizado El comportamiento desorganizado representa un indicador de gravedad en la psicosis relativo al comportamiento observado en general (fundamentalmente motor, social, de la mímica). Especialmente en la esquizofrenia se caracteriza por ser extraño, discordante y desconcertante para los demás. Algunos autores han referido a una desorganización de la emoción, vivencias emocionales y corporales muy extrañas, de no existir, de estar desconectados o muy fusionados con los demás, emociones intensas y sorprendentes. Otro de los síntomas considerados primarios por Bleuler y ligado a la desorganización emocional es la ambivalencia se refiere a la combinación de sentimientos favorables y desfavorables a la vez. El desapego o desconexión social es una de las características más destacadas tendencia al aislamiento. Otros comportamientos implican pérdida de control. Relacionado con la desorganización, es posible que la persona presente comportamientos violentos. 5 Es evidente que en este sentido constituyen claros contextos de riesgo, consumo excesivo de sustancias, antecedentes de comportamiento antisocial, historia familiar de violencia, traumas o estados emocionales negativos. Comportamiento catatónico la catatonia es más frecuente por su relación con los trastornos depresivos y bipolares. Habitualmente asociamos la catatonia a la inhibición motora y la adopción de posturas extrañas en general son más frecuentes los estados de excitación motora. Otros indicadores son la perseverancia, verbigeraciones, comportamientos impulsivos, estereotipias y mirada fija. El 15% de los pacientes con trastornos psicóticos presentan sintomatología catatónica. Síntomas psicomotores: en los trastornos psicóticos primarios incluyen agitación psicomotora, comportamientos sin propósito y síntomas catatónicos generalmente se integran en la dimensión desorganizada. d. Explicaciones Está implicado el lóbulo frontal, conexiones frontosubcorticales. Clara participación del córtex orbitofrontal en el caso de los indicadores positivos del habla pensamiento desorganizado. C. Dimensión negativa Los síntomas negativos son nucleares en la comprensión y delimitación conceptual del síndrome psicótico y de la esquizofrenia. El término negativo para describir una reducción en una variedad de comportamientos con respecto a un perfil hipotéticamente normal. Las primeras descripciones científicas se asientan en el siglo XIX y XX con autores como Pinel, Kraepelin, Bleuler. Posteriormente otros psiquiatras como J.S. Strauss, Crow, Carpenter El psiquiatra suizo Eugen Bleuler destacó los síntomas más característicos del trastorno esquizofrénico no eran los delirios y las alucinaciones sino otros que implicaban una alteración afectiva profunda y ruptura en la capacidad del pensamiento. Destacó la importancia del marcado embotamiento afectivo, afecto discordante, la incapacidad para relacionarse “autismo”, la alteración en la asociación de ideas “alogia”, ambivalencia afectiva. Las características más llamativas de la esquizofrenia eran precisamente los déficits, dimensión conocida actualmente como negativa. Posteriormente Schneider mediados del siglo 20 desarrolló los denominados síntomas de primer rango. A continuación, Crow propuso con éxito la dicotomía tipo 1 y tipo 2. La esquizofrenia tipo 1 se relacionaba con los síntomas positivos, mientras que la tipo 2 lo hace con los síntomas negativos. Se fue hacia un modelo híbrido-dimensional-categorial 6 Dimensión negativa: Agrupación de experiencias y síntomas psicóticos referidos a afectó aplanado, alogia, anhedonia, aislamiento social y avolición. La dimensión negativa comprende básicamente dos componentes: -experiencial (aislamiento social, anhedonia y abolición) -expresión emocional disminuida (aplanamiento afectivo y alogia) Dentro de estas dos grandes dimensiones hay 5 dominios: Afecto aplanado, embotado, alogia, anhedonia, aislamiento social y abulia(abolición) La dimensión negativa se refiere tanto a síntomas expresivos como experienciales Trabajo de Marder y Gladerisi 1. afecto aplanado: disminución en la expresión observada de la emoción la expresión facial y en la expresión vocálica y en los gestos 2. alogia: reducción en la cantidad de habla y en su elaboración espontánea 3. anhedonia: disminución o reducción de la capacidad de experimentar placer actividades que implican anticipar placer en el futuro placer anticipatorio 4. aislamiento social: iniciativa social debido al menor interés en la formación de relaciones cercanas o íntimas con los demás 5. avolición: reducción de la iniciación y mantenimiento de conductas dirigidas a una meta Se ha demostrado que la presencia de persistencia y gravedad de los síntomas negativos tiene un impacto en el funcionamiento familiar, social y ocupacional como en la calidad de vida y la posterior recuperación del trastorno. Los síntomas negativos son frecuentes en personas con diagnóstico de psicosis 60% presentan al menos 1 síntoma 18% al menos 3 síntomas negativos en el 10- 30% de los casos la sintomatología tiene una elevada magnitud y persistencia derivando en el denominado síndrome deficitario. Los síntomas negativos se han mostrado resistentes al tratamiento farmacológico con antipsicóticos. La anhedonia rasgo factor de riesgo para la psicosis Hay que diferenciar entre síntomas negativos primarios y secundarios: -los síntomas negativos primarios serían intrínsecos a la esquizofrenia, el mecanismo etiológico subyacente responsable sería la esquizofrenia. -Los síntomas negativos secundarios serían debidos a otras causas, mecanismo etiológico serían otros síntomas trastornos psicopatológicos y enfermedades médicas En aquellos casos caracterizados por la presencia de síntomas negativos primarios y estables durante al menos 1 año, se pueden considerar el síndrome deficitario puede verse acompañado de deterioro cognitivo. Los síntomas negativos como la anhedonia, aislamiento social y abolición son más susceptibles de ser evaluados mediante técnicas de tipo autoinforme. 7 La alogia y afecto aplanado se pueden aprender y medir mejor mediante observación sistemática del comportamiento. Los síntomas negativos tienen una menor tasa de fiabilidad inter-jueces y precisión diagnóstica. a. Explicaciones Una de las primeras teorías fue el modelo esquizotaxia-esquizotipia de Meehl. Este autor considera la esquizotipia como una organización latente de la personalidad derivada de la esquizotaxia, Bajo determinadas circunstancias ambientales de estrés o de aprendizaje conduciría a la esquizofrenia, según este modelo la anhedonia tanto física como social, desempeña un papel etiológicamente importante en el desarrollo de las esquizotipia y la esquizofrenia. El modelo cognitivo de síntomas negativos presenta un enfoque biopsicosocial y se basa en la hipótesis de diátesis-estrés los individuos con predisposición tanto genética como adquirida son más vulnerables a las experiencias negativas de la vida y al desarrollo posterior de actitudes y creencias disfuncionales. D. Dimensión afectiva (depresión y manía) los síntomas depresivos y maníacos son muy destacados desde la división kraepeliana, de la demencia precoz (esquizofrenia) vs. la psicosis maníacodepresiva (trastorno bipolar). La inclusión de Kasanin de la tercera psicosis (trastorno esquizoafectivo) evidenció que hay un continuo entre la esquizofrenia y el trastorno bipolar situándose en medio el trastorno esquizoafectivo. La sintomatología afectiva especialmente depresiva está presente entre los pródromos a la fase residual de la esquizofrenia. Entre el 30 a 35% de los casos de personas con trastornos psicóticos tienen al menos 1 síntoma depresivo y entre el 20 y 70% de los casos en cualquier momento del episodio psicótico. En la esquizofrenia hay más dificultades para el reconocimiento de emociones a. Depresión Para los síntomas depresivos en los trastornos psicóticos primarios la OMS indica que debe señalarse la gravedad de los signos o síntomas observados en la última semana que estén relacionados con el estado de ánimo depresivo como llanto o tristeza, pero no aquellos indicadores no anímicos como la anhedonia. En el contenido puramente depresivo hay más cogniciones específicas de culpa, desamparo, suicidabilidad, pesimismo. La relación entre estos síntomas depresivos y la dimensión psicótica es evidente la presencia de un autoconcepto negativo, sintomatología de emociones negativas se relaciona con los delirios persecutorios. 8 La relación de estos síntomas depresivos con la dimensión desorganizada es también importante incluyendo el comportamiento catatónico. La dimensión afectiva como síntomas depresivos incrementa el riesgo de recaída de los trastornos psicóticos. El comportamiento suicida se aprecia hasta un 20% de las personas que ya presentan el cuadro psicótico y más del 15% entre los estados mentales de alto riesgo. b. Manía menos frecuentes que los síntomas depresivos permiten situar con más facilidad del trastorno esquizoafectivo. Para los síntomas maníacos en los trastornos psicóticos primarios la OMS caracteriza los síntomas que implican cambios del estado de ánimo, labilidad o inestabilidad en forma de euforia expansividad o irritabilidad y cambios en el nivel de energía y propensión a la actividad. IV. Esquizofrenia Diagnóstico características clínicas Bleuler El diagnóstico de esquizofrenia sigue estando centrado en los síntomas positivos sean indicadores psicóticos o desorganizados. En la clasificación diagnóstica DSM y CIE síntomas de primer orden de Schneider Criterios diagnósticos para la esquizofrenia en el DSM-5 A. dos o más de los siguientes síntomas durante un periodo de un mes y 1 de ellos debe ser el 1, 2 o 3. 1.ideas delirantes 2.alucinaciones 3.lenguaje desorganizado 4.comportamiento catatónico o gravemente desorganizado 5. síntomas negativos B. disfunción social laboral durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración C. duración persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses este periodo de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el criterio A. Epidemiología y curso evolutivo Prevalencia Se estima que la incidencia anual de la esquizofrenia es del 1 -1.7 /1000, la prevalencia puntual del 4.5 /1000 riesgo vital estimado del 0,7%. La esperanza de vida se reduce hasta 15 años Los hombres inician antes el proceso psicótico 15-24 años. Las mujeres 3 o 4 años más tarde 15-29 años En las mujeres se aprecian más alucinaciones y comportamientos extraños dificultades en la atención 9 Los hombres más síntomas generales, más graves de la dimensión negativa La mortalidad más asociada a los hombres Inicio y evolución El inicio de la esquizofrenia puede ser abrupto e insidioso -Fase prodrómica 80-90% de los casos los primeros síntomas en aparecer suelen ser los síntomas negativos además de síntomas de la dimensión afectiva, con frecuencia estados de ansiedad intensos y depresión. Es frecuente apreciar un descenso en el rendimiento escolar o laboral Una duración promedio de casi 5 años de duración. La identificación de esta fase prodrómica guarda relación con el concepto de estados mentales de alto riesgo EMAR. Se alude EMAR tempranos más en específicos caracterizados por síntomas básicos los EMAR tardíos se han diferenciado con unos síntomas psicóticos atenuados y síntomas psicóticos breves o intermitentes. -Fase activa muestra de forma más evidente la sintomatología positiva habitualmente la dimensión psicótica y desorganizada, es en esta fase en la que se realiza el diagnóstico los síntomas psicóticos dominan el cuadro. -Fase residual se inicia con la recuperación de la crítica de lo que la persona experimenta, suelen dominar los síntomas negativos. Es un aumento en el que la dimensión afectiva fundamentalmente síntomas depresivos, puede tener una importante presencia incrementando el riesgo de suicidio 80% de probabilidades de recaída en los 5 primeros años del primer episodio. La esquizofrenia siempre se ha ligado a un inicio temprano con respecto a la edad, se describe una forma de aparición tardía 45 años o más, incluso de edad avanzada 60 años o más, mayor sistematización en los delirios y menos deterioro Pronóstico La dominancia y duración de síntomas negativos suele asociarse con el deterioro cognitivo y el llamado síndrome deficitario. Cuanto más prolongado es el tiempo que transcurre hasta que la psicosis es identificada y tratada, peor pronóstico se observa. Se estima que la recuperación completa es aproximadamente el 30% de los casos hasta un 50% pueden tener recuperación parcial con recaídas. Un estilo comunicativo familiar caracterizado por un exceso de críticas, culpabilización, u hostilidad, un estilo de sobreprotección excesiva e intrusividad, favorece recaídas en más de un 55% de los casos. A esta sobrecarga afectiva se denomina emoción expresada un concepto transdiagnóstico nació en el contexto del tratamiento de familias de personas con esquizofrenia. 10 Trastorno esquizofreniforme Diagnóstico y características Esta categoría propuesta por Langfeldt como una esquizofrenia aguda de mejor pronóstico. Solo para la clasificación del DSM. El grado de desorganización, los síntomas negativos y bizarría del delirio son menores que en el caso de la esquizofrenia, así como menor convicción extensión y presión de las ideas. Epidemiología y curso evolutivo Prevalencia Del 0,5-1.5% con una incidencia anual del 5/10000 casos Inicio evolución y pronóstico Comparativamente con la esquizofrenia el inicio es más rápido con una fase prodrómica muy breve, se considera que hasta 2/3 evolucionan hacia la esquizofrenia o el trastorno esquizoafectivo. Criterios diagnósticos para el trastorno esquizofreniforme DSM-5 A- se cumple el criterio A para la esquizofrenia. B- un episodio del trastorno dura al menos 1 mes, pero menos de 6 meses C-se cumple el criterio D para la esquizofrenia no hay episodios anímicos o no son centrales D- se cumple criterio E para la esquizofrenia no atribuible a sustancias o enfermedades especificar sí: con características de buen pronóstico: indicadas por dos o más de los siguientes ítems: 1. inicio de síntomas psicóticos acusados dentro de las primeras cuatro semanas del primer cambio importante en el comportamiento en la actividad habitual. 2.confusión o perplejidad a lo largo del episodio psicótico 3.buena actividad social y laboral premórbida 4.ausencia de aplanamiento, embotamientos afectivos sin características de buen pronóstico Trastorno esquizoafectivo Diagnóstico y características clínicas Kasanin delimitaba una categoría intermedia entre la esquizofrenia y el trastorno bipolar la tercera psicosis. Características esenciales la coincidencia de sintomatología afectiva (depresiva maníaca o mixta ) con las características de la esquizofrenia. Para la CIE 11 la sintomatología debe haber cumplido un mes al menos de simultaneidad de síntomas afectivos y psicóticos pudiendo preceder los afectivos. DSM-5 los síntomas psicóticos deben observarse durante un periodo de al menos 2 semanas sin síntomas afectivos. 11 Epidemiología y curso evolutivo Prevalencia Prevalencia vital del 0,3% con una incidencia superior en mujeres Inicio evolución y pronóstico Inicio puede ser abrupto o insidioso con un curso prolongado. El curso habitual es episódico con remisiones más frecuentes, los episodios depresivos mejor pronóstico que la esquizofrenia. Criterios diagnósticos para el trastorno esquizoafectivo DSM-5 A. un periodo continuo de enfermedad durante el que se presenta en algún momento un episodio depresivo mayor maníaco simultáneamente con síntomas que cumplen el criterio A para la esquizofrenia. B. Durante el mismo período de enfermedad ha habido ideas delirantes o alucinaciones durante al menos 2 semanas en ausencia de síntomas anímicos acusados depresivos o maníacos. C. los síntomas que cumplen los criterios para un episodio anímico mayor están presentes durante una parte sustancial del total de la duración de las fases activa y residual de la enfermedad. Especificar sí: Tipo bipolar: este subtipo se aplica si un episodio maníaco es parte de la presentación los episodios depresivos mayores también pueden tener lugar. Tipo depresivo: este subtipo se aplica si únicamente forman parte de la presentación de la alteración los episodios depresivos mayores. CIE 11 trastorno esquizoafectivo a. Se deben cumplir los criterios para el diagnóstico de esquizofrenia simultáneamente o a los pocos días de un episodio depresivo maníaco o mixto. b. Duración de estos síntomas de al menos 4 semanas Trastorno Esquizotípico Diagnóstico y características clínicas Patrón persistente de comportamiento caracterizado por las excentricidades en el aspecto, discurso, distorsiones cognitivas y perceptivas, creencias inusuales y dificultades interpersonales. Se cumplen características de la dimensión positiva esquizotipia positiva o la negativa esquizotipia negativa sin un deterioro marcado. Los indicadores son psicóticos atenuados Epidemiología y curso evolutivo Prevalencia Prevalencia vital del 4,6% en población general y del 1,9% en población clínica con una incidencia superior en hombres 12 Inicio evolución y pronóstico El trastorno se evidencia en la adolescencia tardía o adultez temprana Puede persistir durante años con fluctuaciones en la intensidad de expresión de los síntomas, pero raramente evoluciona hacia la esquizofrenia. El pronóstico no es desfavorable Criterios diagnósticos para el trastorno esquizotípico DSM-5 A-un patrón general de déficits sociales e interpersonales asociadas a malestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones personales, así como distorsiones cognoscitivas o perspectivas y excentricidades del comportamiento que comienzan a principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos como lo indican 5 o más de los siguientes puntos: 1. ideas de referencia 2. creencias raras o pensamiento mágico que influye en el comportamiento no es consistente con las normas subculturales. 3. experiencias y perceptivas inhabituales incluidas las ilusiones corporales 4. pensamiento y lenguajes raros 5.suspicacia e ideación paranoide 6.afectividad inapropiada o restringida 7.comportamiento o apariencia rara excéntrica o peculiar 8.falta de amigos íntimos o personas de confianza aparte de los familiares de primer grado 9.ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarización y que tiende a asociarse con los temores paranoides más que con juicios negativos sobre 1 mismo CIE 11 trastorno esquizotípico a. Patrón persistente de percepciones, creencias, lenguaje inusual y conductas que no son de intensidad como para caracterizar otros trastornos psicóticos. b. Incluye varios síntomas: distorsiones perceptivas tipo ilusiones corporales o de alucinaciones síntomas de despersonalización o desrealización, creencias inusuales ideación paranoide o pensamiento mágico, suspicacia, habla circunstancial, metafórica sobre elaborada, estereotipada, y vaga sin incoherencia grave, rumia excesiva sobre el cuerpo, sexualidad o violencia c. los síntomas se manifiestan de manera continua o episódicamente al menos durante 2 años. Trastorno psicótico breve o agudo transitorio Diagnóstico y características clínicas Esta categoría viene determinada por un inicio rápido y duración breve Los síntomas se inician sin una fase prodrómica y en dos semanas se muestran con total intensidad. No se aprecian síntomas negativos, pero sí puede aparecer catatonia. Ambas clasificaciones coinciden en que suele durar máximo un mes la CIE 11 indica que no excede los 3 meses. No son infrecuente los síntomas afectivos, se puede apreciar un desencadenante claro. 13 Epidemiología y curso evolutivo Prevalencia Representan el 9% de los primeros episodios, con mayor incidencia en mujeres Predominio de los síntomas más cercanos a la esquizofrenia se aprecian hombres Inicio evolución y pronóstico Se estima un inicio de mediana edad 30 años. Criterios diagnósticos para el trastorno psicótico agudo y transitorio DSM-5 A. presencia de uno o más de los síntomas siguientes uno debe de ser 1,2 o 3 1. ideas delirantes 2. alucinaciones 3.lenguaje desorganizado 4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado Nota: no incluir un síntoma si es un patrón de respuesta culturalmente admitido B. la duración de un episodio de la alteración es de al menos 1 día, pero inferior a un mes con retorno completo al nivel premórbido de actividad. Especificar si: Con desencadenante grave psicosis reactiva breve: si los síntomas psicóticos se presentan poco después sin aparente respuesta a uno o más acontecimientos que, solos o en conjunto, serían claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural. sin desencadenante grave: si los síntomas psicóticos no se presentan poco después o no parecen una respuesta a acontecimientos que serían claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural. CIE 11 trastorno psicótico agudo y transitorio a. síntomas psicóticos de inicio agudo en un plazo de 2 semanas sin pródromos: Alucinaciones, delirios, pensamiento, desorganizado síntomas psicomotores catatonia b. cambios rápidos de tipo e intensidad de los síntomas cambios en día o el mismo día. c. Ausencia de síntomas negativos durante el episodio d. Los síntomas duran normalmente de días a un mes y no exceden los 3 meses IX. Trastorno delirante Diagnóstico y características clínicas Presencia de delirios sistematizados habitualmente en ausencia de alucinaciones se resalta que normalmente es persistente. No hay un verdadero deterioro del comportamiento como la esquizofrenia y en ausencia de episodios afectivos. Tendencia a la constancia temática En el DSM-5 se puede especificar si hay contenido bizarro en los delirios 14 Epidemiología y curso evolutivo Prevalencia Se considera un 0,2% de prevalencia vital en el que los hombres sobresalen en ciertos delirios como el de celos. Inicio evolución y pronóstico El inicio del trastorno delirante es normalmente tardío entre 35-45 años de edad El delirio más común es el persecutorio. El curso normalmente crónico con tendencia al enquistamiento. Una mitad de los casos mejoran, un 25% de los casos evolucionan a versiones de la esquizofrenia y un 10% a trastornos del estado de ánimo. Otros diagnósticos Alucinaciones auditivas persistentes en ausencia de otras características; ideas delirantes con periodos de episodios anímicos superpuestos: delirio compartido, síndrome de psicosis atenuada, una categoría propuesta para estudios posteriores y que se relaciona con los EMAR (Estados mentales de alto riesgo) mencionados a propósito de la esquizofrenia. el DSM-5 alude a los síntomas psicóticos atenuados y a los síntomas psicóticos breves e intermitentes. Los síntomas psicóticos atenuados son más frecuentes 94,3% que los breves e intermitentes 2,9%. El perfil general es el de varón de 18 años, con un trastorno depresivo 35% de los casos; de ansiedad 30% de los casos; con abuso dependencia de alcohol 15% y de otras drogas 20%. Se estima que el 22-36% de estas personas en EMAR transitan a un cuadro psicótico en 3 años. El 80% de estas transiciones reciben el diagnóstico de esquizofrenia El 20% trastornos afectivos o psicosis atípicas Etiología del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos se ha dado más importancia a las dimensiones clínicas como componentes transdiagnósticos. Lo más sensato es ver la psicosis como la vía final común de expresión fenotípica de un conjunto heterogéneo de trastornos que se encuentran modulados por variables biopsicosociales. No se ha encontrado la causa de la psicosis La etiología de la esquizofrenia se ha relacionado siempre con una perspectiva biológica. Combinaciones genéticas están en interacción con el ambiente resultando en ciertos efectos como la sensibilización del sistema dopaminérgico o la activación continuada del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal. La implicación de la transmisión DA y de los receptores D2/3. NMDA (metil D aspartato), un subtipo de receptor del glutamato y la función gabaérgico. Hay una serie de factores pre y perinatales como diversas complicaciones durante el embarazo, durante el parto también la edad tardía la paternidad, el urbanismo. 15 Entre los factores más relevantes están las situaciones del trauma durante la infancia y situaciones de violencia o acoso durante los inicios de la adolescencia. Alteraciones del apego la neurocognición y la cognición social la psicosis no puede considerarse un trastorno del neurodesarrollo en sentido estricto sino más bien un modelo de riesgo del desarrollo. Pueden participar procesos neurocognitivos afectivos y sociales en continua interacción. El modelo de red considera los trastornos mentales como un sistema complejo de redes causales de síntomas y no como constructos. El trastorno por lo tanto será la relación causal y dinámica que se establece entre los diferentes síntomas y signos. El trastorno sería la red de síntomas Se puede explicar la psicosis desde una perspectiva fenomenológica contextual los síntomas psicóticos son vivenciados por una persona en función de su contexto biográfico y sociocultural. Este modelo se centra en la persona en la relación interpersonal en el entendimiento de las experiencias, en el contexto biográfico, en la recuperación del sentido del yo y en devolver a la persona al horizonte de la vida. Recomendaciones para la evolución y el tratamiento Parte esencial de esta intervención es el propio proceso de evaluación. La evaluación suele realizarse según los momentos del proceso psicótico durante la fase activa, la evaluación se dirige a las dimensiones que se han planteado en este capítulo psicótica, desorganizada o cognitiva, negativa y afectiva. Tratamiento asertivo comunitario, el apoyo al empleo, las intervenciones familiares, la terapia cognitiva conductual, la economía de fichas, el entrenamiento en habilidades sociales y la rehabilitación cognitiva. La intervención se dirige incluso a los estadios iniciales de la psicosis desde la detección temprana, la gestión del primer episodio aparte que hay que ayudar a la recuperación funcional social y vivencial de la persona. En los últimos años se han desarrollado excelentes resultados Las terapias contextuales, terapia de aceptación y compromiso centrada en la compasión mindfulness y terapia metacognitiva de Lysaker et al. pasando por las páginas webs interactivas y la terapia de avatar para el abordaje de las alucinaciones. Cuando el trastorno psicótico está instaurado modelos disponibles con resultados favorables se refiere a terapia cognitivo conductual El terapeuta a de trabajar en un clima de colaboración, centrado en la autenticidad y empatía de sus acciones. 16 Desde el punto de vista farmacológico los neurolépticos de primera generación se usan para la estabilidad del paciente luego en los momentos en los que destaca la agitación, Sus efectos extrapiramidales requieren a menudo un corrector antiparkinsoniano. Los llamados neurolépticos atípicos y los de tercera generación de neurolépticos más frecuentemente indicados, pero tienen relación con la obesidad y riesgo de hipercolesterolemia y diabetes a largo plazo. 17