Apuntes Tema 9 Psicopatología PDF

Psicopatología y Tratamientos Psicológicos – 3º de Terapia Ocupacional Bloque 2. Clasificación de los trastornos mentales según el DSM- 5 Tema 9. Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos Introducción La esquizofrenia es un trastorno mental grave que produce una elevada. discapacid...

Psicopatología y Tratamientos Psicológicos – 3º de Terapia Ocupacional Bloque 2. Clasificación de los trastornos mentales según el DSM- 5 Tema 9. Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos Introducción La esquizofrenia es un trastorno mental grave que produce una elevada. discapacidad e intenso sufrimiento en los individuos afectos y sus familias. Es una enfermedad multicausal: múltiples factores etiológicos genéticos y ambientales. Es una enfermedad genéticamente compleja: se han identificado múltiples genes candidatos y el riesgo a padecer el trastorno es mayor cuanto mayor es el número de genes compartidos. Se manifiesta con una gran variedad y riqueza en la expresividad sintomatológica. Es una enfermedad genéticamente compleja en las que participan diversos factores genéticos y ambientales que interaccionan entre sí. Surge durante la adolescencia o inicio de la edad adulta, dando lugar a diferentes manifestaciones sindrómicas que configuran el diagnóstico de esquizofrenia. El factor de riesgo más importante implicado en el desarrollo de este trastorno psicótico es el factor genético. Siendo el riesgo más elevado cuanto mayor es el número de genes compartidos –mayor grado de parentesco-con una persona afectada. Sin embargo, no existe un único gen que sea necesario ni suficiente para el desarrollo de la enfermedad y son un amplio número de genes candidatos los que contribuyen al desarrollo del trastorno. Entre los factores de riesgo ambientales reconocidos en la literatura encontramos factores relacionados con el desarrollo prenatal del sistema nervioso central, acontecimientos traumáticos tempranos, estresantes psicosociales, exposición a drogas... Es una enfermedad multicausal que a través de diversos mecanismos producen alteraciones neurofisiológicas, bioquímicas, neuroanatómicas, cognitivas o psicológicas... que darán lugar a diferentes manifestaciones sindrómicas. Clínica En la discusión sobre los signos y síntomas de la esquizofrenia se plantean cuestiones clave: - No existen síntomas ni signos clínicos patognomónicos de esquizofrenia. - No existen marcadores biológicos. - Los síntomas de los pacientes varían con el tiempo. - Es importante tener en cuenta el nivel educacional, la capacidad intelectual y los aspectos culturales. 1 Signos y síntomas que pueden presentarse en la esquizofrenia: Alteraciones sensoperceptivas: principalmente alucinaciones auditivas, visuales, cenestésicas, gustativas, olfatorias. Alteraciones del pensamiento: - Del contenido: delirios, pobreza. - De la forma: circunstancialidad, tangencialidad, asociaciones laxas, incoherencia, ecolalia, bloqueos, perseveraciones. Alteraciones motoras: estereotipias, manierismos, ecopraxia, obediencia automática, flexibilidad ceréa, mutismo, negativismo. Alteraciones de la conducta: apatía, anergia, abulia, conducta desorganizada, actos inmotivados, auto/heteroagresividad. Alteraciones cognitivas: déficit atencional, déficit de la memoria de trabajo, alteraciones de las funciones ejecutivas de planificación y abstracción. Alteraciones afectivas: embotamiento afectivo, afecto inapropiado, alteraciones del humor (manía/depresión). Síntomas positivos Alucinaciones Alucinaciones auditivas. El paciente refiere voces, ruidos u otros sonidos. Voces que comentan. Estas alucinaciones se refieren a una voz que hace un comentario sobre el comportamiento o el pensamiento del paciente. Alucinaciones cenestésicas. Se refieren a sensaciones corporales. Incluyen sensación de quemazón, hormigueos o sensación de que el cuerpo ha cambiado de forma y tamaño. Alucinaciones olfatorias. El paciente percibe olores desacostumbrados que típicamente son desagradables. Alucinaciones visuales. El paciente ve formas o personas que no están presentes en realidad. 2 Ideas delirantes Delirio de persecución. Creen que constantemente se está conspirando contra ellos o que son perseguidos. Delirio de culpa o pecado. El paciente tiene la creencia de que ha cometido algún pecado terrible o que ha hecho algo imperdonables. Delirio de grandeza. Tiene la creencia de que tiene poderes o habilidades especiales. Delirio religioso. Está preocupado por creencias falsas de naturaleza religiosa. Delirio somático. Tiene la creencia de que de alguna manera su cuerpo está enfermo, es anormal o ha cambiado. Ideas y delirio de referencia. El paciente tiene la creencia de que detalles, frases o acontecimientos aparentemente sin importancia, se refieren a él o tienen una significación especial para él. Delirio de control. Tiene la sensación subjetiva de que sus sentimientos o acciones están controlados por una fuerza exterior. Lectura del pensamiento (irradiación). Cree que la gente le puede leer o conocer sus pensamientos A diferencia de la difusión del pensamiento, en el delirio de irradiación no interviene la percepción. Difusión del pensamiento. El paciente cree que su pensamiento se difunde, de manera que tanto él como los demás pueden escucharlo. Inserción del pensamiento. Cree que hay pensamientos que no son suyos y que han sido introducidos en su mente. Robo del pensamiento. El paciente cree que le han quitado pensamientos de la mente. Comportamiento extravagante Vestido y apariencia. Al paciente se le ve vestido de una manera inusual o extravagante. Comportamiento social y sexual. El paciente puede hacer cosas consideradas inapropiadas de acuerdo con las normas sociales. Comportamiento agresivo y agitado. Puede comportarse de manera agresiva y agitada, con frecuencia con un carácter impredecible. Conducta repetitiva. Se refiere a los actos o rituales repetitivos que el paciente puede llevar a cabo una y otra vez. 3 Trastornos formales del pensamiento de tipo positivo Descarrilamiento (asociaciones laxas). Patrón del habla en el que la idea se sale del curso, pasando a otra con la que no tiene ninguna relación. Se caracteriza por una falta de cohesión entre las frases y oraciones. Tangencialidad. Consiste en contestar a una pregunta de manera oblicua, tangencial o irrelevante. Incoherencia (Esquizoafasia). Es un patrón de discurso que en ocasiones es esencialmente incomprensible. La incoherencia se acompaña con frecuencia de descarrilamiento. Difiere de éste en que la incoherencia es un trastorno que se produce dentro de la frase; en el descarrilamiento, en cambio, la alteración se halla en la conexión entre las oraciones. Ilogicadad. Patrón del habla en el que se llega a una conclusión sin seguir una secuencia lógica. Circunstancialidad. Patrón de discurso que es muy indirecto y que tarda mucho en llegar a la idea final. Presión del habla. Es un aumento en la cantidad de habla espontánea. El paciente habla con rapidez y es difícil interrumpirle. Algunas frases pueden quedar incompletas debido a la ansiedad por exponer una nueva idea. Distraibilidad. Durante el curso de una entrevista, el paciente deja de hablar en medio de una frase o idea y cambia de tema en respuesta a un estímulo cercano. Asociaciones fonéticas. Patrón del habla en que la elección de palabras parece estar determinada por los sonidos y no por sus relaciones de significado, de modo que está alterada la inteligibilidad del habla y hay palabras redundantes. Síntomas negativos Pobreza afectiva El aplanamiento afectivo se manifiesta como un empobrecimiento característico de la expresión de emociones y sentimientos. Expresión facial inmutable. No cambia la expresión o la cambia menos de lo normal, en función de los cambios del contenido emocional del discurso. 4 Movimientos espontáneos disminuidos y escasez de ademanes expresivos. El paciente puede permanecer sentado o inmóvil durante mucho tiempo o muestra pocos o ningún movimiento espontáneo. Escaso contacto visual. El paciente rehúye mirar a los demás o utilizar sus ojos como ayuda en la expresión. Incongruencia afectiva y ausencia de respuesta. El afecto expresado es inapropiado e incongruente. Ausencia de inflexiones vocales. Cuando habla, el paciente no utiliza las variaciones de énfasis vocal normales. Alogia La alogia es el término general acuñado para referirse al empobrecimiento del pensamiento y de la cognición. Pobreza de lenguaje. Es la restricción de la cantidad del lenguaje espontáneo, de manera que las respuestas tienden a ser breves, concretas y poco elaboradas. Pobreza del contenido del lenguaje. Aunque las respuestas son suficientemente largas y el lenguaje es adecuado en cantidad, conlleva poca información. Difiere de la circunstancialidad en que el paciente circunstancial tiende a dar profusión de detalles. Bloqueo. Es la interrupción del curso del lenguaje antes de que un pensamiento o idea haya sido completado. Latencia de respuesta incrementada. El paciente tarda más tiempo de lo normal en responder las preguntas. Abulia-apatía La abulia se manifiesta como una característica falta de energía, de impulso y de interés. Los pacientes son incapaces de iniciar por sí mismos, o de completar, un gran número de diferentes tareas. Se manifiesta en aspectos del comportamiento como: Aseo e higiene. El paciente muestra menos atención al aseo y a la higiene. Falta de persistencia en el trabajo o en la escuela. El paciente ha tenido dificultades en buscar o mantener su empleo o trabajo escolar, propio para su edad. Anergia física. El paciente tiende a estar físicamente inerte. Puede permanecer sentado durante horas en una silla sin iniciar ninguna actividad espontánea. Anhedonia – insociabilidad Este complejo sintomático abarca las dificultades del paciente para experimentar interés o placer. 5 Intereses o actividades recreativos. El paciente tiene pocos o carece de actividades o intereses. Actividad e interés sexual. Puede mostrar un decremento de la actividad e interés sexuales en función de lo que tendría que ser normal según la edad y estado del mismo. Capacidad para sentir intimidad y proximidad. El paciente puede mostrar incapacidad para crear relaciones próximas e íntimas apropiadas para su edad, sexo y estada familiar. Relaciones restringidas con amigos y semejantes. Atención La atención está a menudo alterada en la esquizofrenia. El paciente manifiesta problemas para concentrar su atención, o sólo es capaz de concentrarla esporádica. Diagnóstico Ante la ausencia de marcadores biológicos para el diagnóstico de la esquizofrenia, la psicopatología descriptiva continúa siendo la base para el diagnóstico. Uno de los aspectos fundamentales en el abordaje de los pacientes que padecen esquizofrenia, es la realización de una adecuada evaluación durante la entrevista clínica. Se debe realizar una exploración psicopatológica completa y una recogida exhaustiva de información para la historia clínica. Aspectos a evaluar en el paciente con sospecha de esquizofrenia Evaluar: - Los síntomas del paciente, teniendo en cuanta los criterios clínicos para el diagnóstico de esquizofrenia. - El estado clínico: riesgo de auto y heteroagresión, capacidad de autocuidado. - La presencia de trastornos mentales comórbidos (principalmente consumo de sustancias). - Los antecedentes psiquiátricos, médicos, psicosociales y familiares. Criterios Diagnósticos Esquizofrenia A. Dos (o más) de los síntomas siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de tiempo durante un período de un mes (o menos si se trató con éxito). Al menos uno de ellos ha de ser (1), (2) o (3): 1. Delirios. 2. Alucinaciones. 3. Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia frecuente). 4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico. 5. Síntomas negativos (es decir, expresión emotiva disminuida o abulia). B. Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio del trastorno, el nivel de funcionamiento en uno o más ámbitos principales, como el trabajo, las relaciones 6 interpersonales o el cuidado personal, está muy por debajo del nivel alcanzado antes del inicio (o cuando comienza en la infancia o la adolescencia, fracasa la consecución del nivel esperado de funcionamiento interpersonal, académico o laboral). C. Los signos continuos del trastorno persisten durante un mínimo de seis meses. Este período de seis meses ha de incluir al menos un mes de síntomas (o menos si se trató con éxito) que cumplan el Criterio A (es decir, síntomas de fase activa) y puede incluir períodos de síntomas prodrómicos o residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos del trastorno se pueden manifestar únicamente por síntomas negativos o por dos o más síntomas enumerados en el Criterio A presentes de forma atenuada (p. ej., creencias extrañas, experiencias perceptivas inhabituales). D. Se han descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno depresivo o bipolar con características psicóticas porque 1) no se han producido episodios maníacos o depresivos mayores de forma concurrente con los síntomas de fase activa, o 2) si se han producido episodios del estado de ánimo durante los síntomas de fase activa, han estado presentes sólo durante una mínima parte de la duración total de los períodos activo y residual de la enfermedad. E. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga o medicamento) o a otra afección médica. F. Si existen antecedentes de un trastorno del espectro del autismo o de un trastorno de la comunicación de inicio en la infancia, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se hace si los delirios o alucinaciones notables, además de los otros síntomas requeridos para la esquizofrenia, también están presentes durante un mínimo de un mes (o menos si se trató con éxito). Especificar la gravedad actual: La gravedad se clasifica mediante evaluación cuantitativa de los síntomas primarios de psicosis: ideas delirantes, alucinaciones, habla desorganizada, comportamiento psicomotor anormal y síntomas negativos. Cada uno de estos síntomas se puede clasificar por su gravedad actual (máxima gravedad en los últimos siete días) sobre una escala de 5 puntos de 0 (ausente) a 4 (presente y grave). Poblaciones especiales ESQUIZOFRENIA DE INICIO EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA La infancia y adolescencia son etapas decisivas en la socialización, desarrollo educacional y madurativo; por lo tanto, la esquizofrenia conlleva mayores desventajas personales, sociales y económicas. Con respecto a la evolución y el curso, se trata de una enfermedad más grave, que responde peor al tratamiento, con mayor vulnerabilidad a los efectos secundarios y peor 7 pronóstico. Es fundamental en estos casos la detección precoz y la rápida instauración de un tratamiento adecuado. Se han descrito como signos de mal pronóstico: - Personalidad premórbida esquizotípica, límite o antisocial. - Escasa adaptación premórbida (mayor aislamiento social). - Hostilidad infantil hacia la figura materna: desapego o indiferencia. - Déficits intelectuales con mal ajuste con iguales. - Elevadas puntuaciones en escalas de psicoticismo. - Inicio precoz, insidioso y síntomas negativos. ESQUIZOFRENIA DE INICIO TARDIO Existen dos formas, la de inicio tardío entre los 40 y 60 años y la de inicio muy tardío en los mayores de 60 años. No existen cifras fiables de la prevalencia. Los criterios clínicos: - Aparición a partir de los 45 años (sobre todo a partir de los 60 años). - Presencia de fenómenos delirantes y alucinaciones. - Ausencia de trastornos cognitivos generalizados y progresivos. - Ausencia de trastornos afectivos significativos. Los factores de riesgo para el desarrollo de esquizofrenia de inicio tardío: - Edad avanzada: a partir de los 60 años, cada 5 años aumenta la incidencia un 11%. - Sexo femenino. - Cambios estructurales (neuroimagen). - Neuropsicología: menor rendimiento que ancianos sanos. - Factores psicosociales: solteros y divorciados. Soledad, aislamiento social. - Personalidad premórbida: rasgos paranoides y esquizoides. - Déficits sensoriales (auditivo y/o visual) no corregidos. Tratamiento Es complejo y precisa un abordaje integral (biopsicosocial). Es clave establecer buena alianza terapéutica desde el principio. 8 9