Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia PDF

Trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 6 6.1 Esquizofrenias R. Rodríguez-Jiménez y L. García Fernández OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Conoc...

Trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 6 6.1 Esquizofrenias R. Rodríguez-Jiménez y L. García Fernández OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Conocer el desarrollo histórico del concepto actual de esquizofrenia. Reconocer los distintos factores etiopatogénicos implicados en el desarrollo del trastorno. Identificar las posibles formas de inicio del trastorno y las principales manifestaciones clínicas. Diseñar abordajes terapéuticos en función de las fases o estadios del trastorno. Conocer estrategias de prevención y seleccionar e implementar un tratamiento individualizado. INTRODUCCIÓN de entender el funcionamiento del cerebro, el significado de los síntomas mentales y la enfermedad mental. Su desarrollo El término esquizofrenia agrupa un conjunto de trastornos de histórico se ha fundamentado en una serie de aproximaciones etiología heterogénea y manifestaciones clínicas, respuesta tera- paralelas que han hecho hincapié en diferentes aspectos clí- péutica, curso evolutivo y pronóstico que pueden diferir de nicos de una misma entidad nosológica que no es más que la unos pacientes a otros, e incluso en un mismo paciente, a lo expresión fenotípica de una amalgama de desórdenes mentales largo de la evolución del trastorno. Por ello, aunque se habla de con etiologías diversas, manifestaciones clínicas heterogéneas esquizofrenia como una entidad única, sería más correcto hablar y cambiantes y un curso y un pronóstico variables, que se de esquizofrenias, pues el plural es más acorde con la heterogenei- agrupan en lo que hoy se conoce como esquizofrenia. dad de síntomas clínicos que pueden aparecer. Estos síntomas En 1858, Bénédict Morel acuña por primera vez el término incluyen, entre otros, cambios en las emociones, la percepción, démence précoce para referirse a un estado de incompetencia el pensamiento, el funcionamiento cognitivo y la conducta. psicosocial relacionado con un trastorno mental del com- La esquizofrenia afecta a todas las clases sociales y culturas. portamiento observado en adolescentes, sin hacer mención Aparece característicamente al inicio de la vida adulta y, general- alguna al criterio de irreversibilidad. mente, acompaña al paciente a lo largo de su vida ocasionando Durante la segunda mitad del siglo XIX, Karl Kahlbaum sufrimiento a las personas que la padecen y a sus familias, así describe la katatonia, un trastorno con manifestaciones como un importante deterioro en la calidad de vida. Además, motoras que incluyen el mutismo, el negativismo, la pre- acorta la esperanza de vida de las personas afectas en casi 15 años, sencia de estereotipias, la catalepsia y la verbigeración (pone y se acompaña de una tasa de suicidio que ronda el 5-15 %. el acento en la mayor importancia de los signos neuromotores). Las repercusiones de la esquizofrenia van más allá de la Poco después, Ewald Hecker aporta la primera descripción mera expresión sintomática: genera importantes costes sanita- de la hebefrenia, un trastorno de inicio en la adolescencia rios, sociales y laborales, con tasas de desempleo que alcanzan caracterizado por la progresiva desorganización del lenguaje en Europa y Estados Unidos el 70-90 % de los pacientes y y del comportamiento y, sobre todo, por el afecto embotado, colocan a este trastorno entre las principales causas de disca- insulso y pueril (pone el acento en los síntomas). Pero no es pacidad. Se considera el más grave de los trastornos mentales. hasta finales de siglo XIX cuando Emil Kraepelin, probable- mente ajeno a la definición de Morel, advierte que ambos DESARROLLO HISTÓRICO DEL CONCEPTO trastornos, junto con la demencia paranoide que él mismo DE ESQUIZOFRENIA había descubierto, son manifestaciones de una única enfer- medad a la que denominó dementia praecox, término que La de la esquizofrenia es una historia de términos y conceptos englobaba una serie de trastornos psicóticos caracterizados diferentes que se han forjado gracias a varias formas distintas por el comienzo temprano en la juventud, la existencia de © EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA Máster de Formación Permanente en Psiquiatría Clínica 1  2 SECCIÓN II Trastornos psiquiátricos I un núcleo sintomático compartido (alucinaciones y deli- vas dicotómicas que proponen clasificar a las personas afecta- rios) y una misma evolución, caracterizada por el deterioro das por este trastorno en función de la preponderancia de los cognitivo progresivo e inevitable (así, este autor aporta una síntomas llamados positivos (delirios, alucinaciones y desor- visión longitudinal del trastorno). ganización) o de la de los llamados negativos (aplanamiento A principios del siglo XX, Eugen Bleuler acuña el término afectivo, alogia o empobrecimiento del pensamiento y del esquizofrenia (cuya traducción literal a partir de las raíces grie- lenguaje, escaso autocuidado, abulia y retraimiento social). gas es «mente dividida») para referirse al mismo trastorno, En el primer caso, se planteó la existencia de la esquizofrenia pero desde una perspectiva más transversal: hace hincapié en tipo 1 (definida por Timothy Crow) o esquizofrenia positiva la pérdida de la unidad de la personalidad y en la división de (propuesta por Nancy Andreasen). En el caso de predominio las funciones psíquicas; describe un grupo de trastornos, las de síntomas negativos, se planteó la esquizofrenia tipo 2 o esquizofrenias, cuya sintomatología nuclear se caracteriza por esquizofrenia negativa, caracterizadas por la presencia de mayo- la presencia de autismo, ambivalencia, asociaciones laxas y res alteraciones estructurales en las pruebas de neuroimagen afecto inadecuado; y considera los delirios y las alucinaciones y peor respuesta terapéutica a los fármacos antipsicóticos. como síntomas secundarios de la enfermedad (Tabla 6.1-1). Posteriormente, con el objetivo de mejorar la precisión diag- Durante la década de 1930, Kurt Schneider, considerado nóstica, el DSM-IV, publicado en 1994, aportó una visión por algunos el tercer gran alienista en la historia de la esquizo- sintomática que proporcionó la definición oficial de la esqui- frenia (junto a Emil Kraepelin y Eugen Bleuler), describió los zofrenia basada en la existencia de falsas creencias, alucina- síntomas de primer rango (como las voces comentadoras de ciones, ideas desorganizadas, asociaciones laxas, ensalada de la propia actividad, la sonoridad del pensamiento, las viven- palabras, ecolalia y trastorno motores. cias de influencia corporal, las percepciones delirantes), que Las actuales clasificaciones internacionales (CIE-11 y consideró patognomónicos de la esquizofrenia en ausencia de DSM-5-TR) han conseguido establecer una serie de criterios un trastorno orgánico cerebral. La propuesta de Schneider, clasificatorios consensuados que han contribuido a mejorar también transversal, no consideraba el criterio temporal para la comunicación entre los profesionales de diferentes países el diagnóstico (v. Tabla 6.1-1). y culturas, con el objetivo aún no logrado de poder iden- De manera coetánea, Karl Jaspers incorpora el método tificar marcadores biológicos para la detección precoz, el comprensivo en el diagnóstico y en el tratamiento de los diagnóstico y el seguimiento evolutivo de la esquizofrenia enfermos mentales, introduce los conceptos de proceso y desa- (Tabla 6.1-2). rrollo como base para una posible clasificación de los cuadros La CIE-11 incluye todos los trastornos psicóticos dentro psicóticos y toma en cuenta la forma de enfermar por encima del apartado de «Esquizofrenia u otros trastornos psicóticos de las características de los síntomas. Define el proceso que primarios», e incorpora el trastorno esquizotípico y el tras- caracteriza la esquizofrenia como algo nuevo, que supone torno de ideas delirantes. En el del DSM-5-TR, el apartado una interrupción del curso biológico natural y genera una «Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos» ruptura de la unidad de la persona, ruptura no relacionada incluye una serie de trastornos caracterizados por la presencia con desencadenantes externos y capaz de generar una trans- de sintomatología psicótica, entre los que también se incluyen formación de la personalidad hacia un nuevo estado de forma el trastorno de personalidad esquizotípico y el trastorno de permanente, según contenidos psíquicos nuevos inexplicables ideas delirantes. En todos estos trastornos existen alteraciones e incomprensibles. Distingue las enfermedades procesuales del en al menos una de las siguientes áreas: síntomas positivos en concepto de desarrollo, característico del trastorno por ideas forma de ideas delirantes, alucinaciones, desorganización de delirantes persistentes, que describe una forma de enfermar la conducta (incluyendo la catatonía) y síntomas negativos que supone una continuidad con la biografía, relacionada con (expresión emocional disminuida, abulia, alogia, anhedonia las vivencias previas y los factores ambientales. y disminución de la sociabilidad). Queda la catatonía como En 1980, tras la publicación del DSM-III, el concepto síntoma no exclusivo de las esquizofrenias, ubicada en un de esquizofrenia se dibuja como la distorsión de la realidad, epígrafe independiente. El DSM-5-TR, además, describe es decir, la dificultad para distinguir las propias experiencias los trastornos psicóticos como síndromes más que como internas de la realidad ambiental. Surgen entonces perspecti- enfermedades. Así, deja a un lado la visión categorial de las Tabla 6.1-1. Síntomas característicos de la esquizofrenia según Kurt Schneider y Eugen Bleuler Síntomas de primer y segundo rango de Kurt Schneider Síntomas nucleares de Eugen Bleuler Síntomas de primer rango Síntomas de segundo rango Las cuatro aes Sonoridad del pensamiento Ocurrencia e intuición delirante Autismo en pensamiento y conducta Voces dialogadas Perplejidad Ambivalencia afectiva Voces comentadoras de la propia actividad Empobrecimiento afectivo Pérdida de asociaciones Vivencias de influencia corporal Distimia Afectividad inadecuada Percepción delirante Engaños sensoriales Intervención del pensamiento Divulgación del pensamiento Sentimientos/acciones inferidos o interferidos © EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA Máster de Formación Permanente en Psiquiatría Clínica  CAPÍTULO 6 Trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 3 Tabla 6.1-2. Criterios diagnósticos de la esquizofrenia según las clasificaciones internacionales CIE-11 DSM-5-TR Incluye ideas delirantes y desorganización No distingue entre diferentes tipos de ideas Ideas delirantes en la forma del pensamiento delirantes No distingue entre diferentes tipos No distingue entre diferentes tipos Alucinaciones de alteraciones de la percepción de alteraciones de la percepción Alteraciones del lenguaje Incluye el lenguaje desorganizado Incluye el lenguaje desorganizado Alteraciones psicomotoras Incluye la catatonía Incluye la catatonía Incluye apatía, empobrecimiento del lenguaje Incluye aplanamiento afectivo, alogia, abulia, Síntomas negativos y bloqueo o incongruencia emocional aislamiento social y anhedonia Duración de los síntomas Mayor de 1 mes Mayor de 6 meses enfermedades mentales e incorpora nuevas dimensiones psi- compartidos o manipulados por fuerzas externas, naturales o copatológicas para describir la esquizofrenia (distorsión de sobrenaturales. Puede presentar ideas delirantes de perjuicio, la realidad, desorganización, síntomas afectivos, síntomas persecución, posesión, celos o de tipo hipocondríaco, entre negativos, síntomas motores y deterioro cognitivo). otras. Se puede sentir el centro de todo lo que sucede. Son muy frecuentes las alucinaciones, sobre todo las auditivas, aunque En la actualidad, la esquizofrenia se ha reformulado y también pueden darse las visuales, las cenestésicas, las olfativas parece haberse extravasado de los límites del sistema y las gustativas. Este tipo de síntomas son más frecuentes en nervioso central para pasar a considerarse una enferme- los momentos iniciales y pierden protagonismo conforme el dad multisistémica relacionada con procesos inflamato- trastorno avanza; después, predominan la falta de esponta- rios generalizados y manifestaciones somáticas que van neidad e impulso vital, el empobrecimiento ideoafectivo y el más allá de las experiencias psicóticas y del deterioro cognitivo, que incluyen alteraciones fisiológicas de tipo deterioro personal, cognitivo, ocupacional y social. metabólico, cardiovascular, endocrinológico y otras rela- Los diferentes síndromes clínicos que componen la esqui- cionadas con la disrupción de los ritmos circadianos, la zofrenia y los trastornos relacionados se diferencian entre ellos osteoporosis y la enfermedad renal, cuya relación con fundamentalmente por la duración de los síntomas positivos. la esquizofrenia ya forma parte de las nuevas líneas de Según el DSM-5-TR, cuando estos remiten en un plazo de investigación en psiquiatría. tiempo inferior a 1 mes, se considera un trastorno psicótico breve; cuando persisten entre 1-6 meses, el trastorno se deno- CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN mina esquizofreniforme; y cuando se prolongan durante más de 6 meses, se diagnóstica esquizofrenia al paciente. Las esquizofrenias constituyen un grupo de trastornos com- También hay otras diferencias entre la esquizofrenia y los plejos comprensibles desde una perspectiva biopsicosocial. trastornos relacionados, sobre la base de: Tienen los siguientes componentes: El perfil sintomático: Un componente biológico, que incluye factores de riesgo –– Presencia de múltiples síntomas que afectan a diferentes genéticos, alteraciones de la estructura encefálica y cam- áreas psicopatológicas para la esquizofrenia. bios neuroquímicos y neurofisiológicos. –– Únicamente delirios estructurados en el caso del tras- Un componente psíquico, que hace referencia a la base torno por ideas delirantes persistentes. temperamental y a las estrategias y habilidades de afron- Su relación con episodios de tristeza o euforia, que pueden tamiento del estrés. acompañar a los delirios y las alucinaciones (constituye lo Un componente ambiental, que engloba los acontecimien- que se denomina trastorno esquizoafectivo). tos vitales, el estilo de comunicación familiar y otros fac- Su etiología: puede ser idiopática en la esquizofrenia o tores ambientales de riesgo y protección. deberse al consumo de sustancias, fármacos o condiciones médicas no psiquiátricas. Los síntomas del trastorno se suelen iniciar entre la segunda El curso y el pronóstico: cronicidad en el caso de la esquizo- y la tercera década de la vida, y cursan de manera habitual en frenia y remisión en el caso de un trastorno psicótico breve. forma de episodios psicóticos espaciados en el tiempo, que se acompañan de déficit cognitivo, pérdida de funcionalidad y Además, hasta las versiones del DSM-IV-TR y CIE-10, se deterioro sociolaboral. había categorizado la esquizofrenia en función de la expresión Clínicamente, la esquizofrenia se caracteriza por la presencia sintomática predominante, por lo que se habían establecido de ideas delirantes, alucinaciones, desorganización del lenguaje diferentes subtipos clínicos de esquizofrenia, con más interés y alteraciones de la conducta. En general, está conservada la teórico que funcional, que han demostrado contar con una claridad de la conciencia. El paciente puede llegar a creer que baja estabilidad diagnóstica, un pobre interés pronóstico y la sus pensamientos, sentimientos y conductas son conocidos, ausencia de respuesta diferencial a tratamientos específicos. © EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA Máster de Formación Permanente en Psiquiatría Clínica  4 SECCIÓN II Trastornos psiquiátricos I Por eso, han quedado progresivamente en un desuso, a pesar el nacimiento, y el riesgo aumenta conforme se incrementa de su pervivencia en el medio clínico. la densidad poblacional y el tamaño del núcleo poblacional. De igual modo, se ha señalado un aumento en la inciden- EPIDEMIOLOGÍA cia de la esquizofrenia asociado a la migración, aunque este hecho puede estar relacionado con otros factores estresantes Tradicionalmente, se ha estimado que la tasa de prevalencia derivados de la adaptación cultural a los que hacen frente estos de la esquizofrenia se sitúa entre el 0,7-1 % en la población colectivos. Por otra parte, existen datos que demuestran que, general, y que presenta una ratio similar en mujeres y varo- en las culturas en las que este tipo de patología mental no está nes, sin diferencias de prevalencia. Las revisiones más recientes estigmatizada, el pronóstico de las personas que la padecen es continúan apoyando esta cifra de prevalencia global, a pesar mejor, lo que pone de relieve una vez más la influencia de los de las mejoras en los cuidados de salud perinatales, los avan- factores sociales en el pronóstico del trastorno. ces en el tratamiento y el mayor conocimiento del trastorno. La esquizofrenia se ha descrito con mayor frecuencia entre Sin embargo, la similar prevalencia entre mujeres y varones se las personas solteras y en aquellas que pertenecen a estratos empieza a poner en duda con metaanálisis recientes que repor- socioculturales más bajos; aunque, quizás, estos datos se deben tan tasas más elevadas en los varones (riesgo relativo 1,70; 95 % interpretar con precaución, puesto que pueden ser conse- intervalo de confianza 1,46-1,97). Si, desde una perspectiva cuencia del trastorno, en lugar de factores de riesgo. Por otro dimensional, se incluye el resto de los trastornos relacionados lado, existe una asociación entre el consumo de cannabis y con la esquizofrenia, la prevalencia de este grupo de patologías la psicosis, de manera que el consumo de la sustancia puede llega a alcanzar tasas del 2,3-3,5 % de la población general. aumentar el riesgo de esquizofrenia hasta en un 40 %, particu- El trastorno suele aparecer entre la adolescencia tardía y el larmente en usuarios regulares, consumidores de cannabis de inicio de la vida adulta, con un pico de máxima incidencia a los alta potencia, y también en aquellos que inician el consumo de 20 años, que desciende de manera progresiva conforme avanza la manera temprana. Por último, los déficits cognitivos también edad. Existen diferencias en relación con la edad de inicio, que se han considerado un marcador de riesgo para el desarrollo es casi una década más temprana en los varones (edad media de la esquizofrenia. Investigaciones recientes identifican las de aparición a los 15-25 años frente a los 25-35 años en las alteraciones en el aprendizaje verbal, la memoria y la veloci- mujeres); y en relación con la curva de incidencia en función dad de procesamiento como posibles variables predictivas del de la edad, con una distribución bimodal en las mujeres, que desarrollo del trastorno. presentan un primer pico menos marcado en la veintena y un segundo pico que ocurre en la mediana edad (se estima que un Las tasas de mortalidad entre las personas diagnosti- 3-10 % de las mujeres presentan un inicio del trastorno pos- cadas de esquizofrenia son mayores que en la población terior a los 40 años), a partir de la cual la incidencia comienza general: se llega a tener un riesgo de muerte prematura a ser mayor en mujeres. El inicio de la esquizofrenia antes de casi tres veces superior y una esperanza de vida 15 años los 10 años o después de los 60 es poco frecuente, y no hay menor que la población general. Los problemas meta- bólicos y cardiovasculares, el consumo de sustancias, la diferencias entre varones y mujeres. pérdida de hábitos de vida saludables, el sedentarismo Clásicamente, se han identificado factores relacionados y el suicidio se postulan como las causas principales de con la estacionalidad del nacimiento, de forma que, entre este acortamiento de la esperanza de vida en personas las personas que desarrollan esquizofrenia, hay una mayor con esquizofrenia. prevalencia de nacimientos durante los meses de invierno o a principios de la primavera en el hemisferio norte, mientras que en el hemisferio sur las personas con esquizofrenia nacen más a menudo entre julio y septiembre. Esto se ha puesto ! Además de tratar los síntomas propios de la esquizofre- nia, es muy importante monitorizar el estado de salud en relación con la llamada hipótesis vírica de la esquizofrenia. física de los pacientes, así como la posible ideación auto- También se han identificado factores maternofiliales como lítica. posibles predisponentes de la esquizofrenia. La desnutrición materna durante el embarazo, los procesos infecciosos durante ETIOPATOGENIA la gestación o el parto, las complicaciones obstétricas, así como otras enfermedades, parecen ser factores de riesgo para Aunque sus causas y sus mecanismos específicos son todavía la esquizofrenia. La edad avanzada del padre al nacimiento desconocidos, la esquizofrenia se considera un trastorno de del hijo, probablemente en relación con el daño epigenético etiología poligénica y multifactorial que responde al modelo que ocasiona la edad sobre la espermatogénesis, también se diátesis y estrés, según el cual su desarrollo es facilitado por un ha considerado un factor de riesgo en comparación con los estado de vulnerabilidad o predisposición biológica específica padres jóvenes. (diátesis), sobre el cual determinados factores de estrés de tipo Las experiencias de vida temprana traumáticas, la negli- personal, familiar y social van a precipitar la eclosión de los gencia, el acoso y otros tipos de privación durante la infancia síntomas (Fig. 6.1-1). se han postulado como potenciales factores de riesgo para el desarrollo de la esquizofrenia. La crianza en entornos Factores genéticos urbanos también ha sido referida en varios países como un factor favorecedor de la aparición de este trastorno. La rela- La esquizofrenia es un trastorno de herencia poligénica y pene- ción parece tener más concordancia con la crianza que con trancia incompleta que presenta una gran variabilidad y aparece © EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA Máster de Formación Permanente en Psiquiatría Clínica  CAPÍTULO 6 Trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 5 Genética/epigenética Endofenotipos Vulnerabilidad Disfunción de la neurotransmisión cerebral biológica Alteraciones cognitivas Discriminación/procesamiento de estímulos sensoriales Alteración de las células gliales Recorte excesivo de sinapsis Estrés personal Complicaciones obstétricas Consumo de sustancias Factores Enfermedades médicas Estrés social ambientales Negligencia Acoso Estrés familiar Soporte deficiente Pérdidas afectivas Esquizofrenia Figura 6.1-1. Modelo diátesis estrés. también en personas con padres sanos. Aquellos con formas existen otros factores no genéticos de tipo biológico, o de tipo más graves del trastorno cuentan con un número superior de ambiental, que participan en el desarrollo de la esquizofrenia familiares afectos. Del mismo modo, el riesgo de desarrollar modificando el riesgo y actuando como elementos favorece- esquizofrenia disminuye en la misma proporción en que se dores o protectores en personas genéticamente vulnerables, lo reduce el número de genes compartidos con familiares afectos. que hace hincapié en la importancia de la epigenética. La vía de transmisión sigue un modelo poligénico multi- El desarrollo científico actual ha revolucionado la investi- factorial, de forma que múltiples variantes genéticas pueden gación genética de la esquizofrenia. El número de variantes conferir cierta predisposición para el desarrollo del trastorno, genéticas asociadas con el trastorno sigue aumentando de y será la interacción de estos rasgos genéticos con los factores manera importante. Probablemente, algunos sean hallazgos ambientales la que lleve al inicio o no de la esquizofrenia. fortuitos, si bien los estudios genéticos de ligamiento y aso- De hecho, algunos autores consideran que esta interacción ciación han proporcionado una fuerte evidencia en relación gen-ambiente es determinante, de forma que diferentes estre- con varios genes candidatos específicos que contribuyen al sores ambientales (acoso escolar, pérdidas afectivas, estrés desarrollo de la esquizofrenia. Estos genes están involucrados laboral o consumo de sustancias, por ejemplo) van a facilitar en la transmisión sináptica de diferentes receptores de monoa- la expresión de determinados genes asociados al trastorno. Los estudios de agregación familiar llevados a cabo en gemelos y los estudios de adopción apoyan el papel relevante Tabla 6.1-3. Prevalencia del diagnóstico de esquizofrenia de la transmisión genética, y constatan que existe una corre- según grado de parentesco lación entre la cercanía con un pariente afecto y el desarrollo Prevalencia de del trastorno. Las tasas de concordancia en gemelos mono- Población y parentesco diagnóstico cigóticos se acercan al 50 %, cifra claramente mayor que de esquizofrenia la tasa de ocurrencia hallada en gemelos dicigóticos u otros Población general 1% descendientes, que se sitúa en torno al 8-12 % (Tabla 6.1-3). En la misma línea, el hallazgo de una tasa más alta de esqui- Hermano no gemelo 8% zofrenia entre los parientes biológicos de una persona adoptada Gemelo dicigótico de un paciente con esquizofrenia 12 % que desarrolla el trastorno, en comparación con la de parientes adoptivos no biológicos, constata el peso de la contribución Hijo de progenitor con esquizofrenia 12 % genética en la etiología de la esquizofrenia. Sin embargo, los mismos datos de prevalencia observada en gemelos monocigó- Hijo de dos progenitores con esquizofrenia 40 % ticos demuestran que la mitad de las personas genéticamente Gemelo monocigótico 47 % vulnerables no van a desarrollar la esquizofrenia, por lo que © EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA Máster de Formación Permanente en Psiquiatría Clínica  6 SECCIÓN II Trastornos psiquiátricos I minas, fundamentalmente aquellos implicados en la neuro- un aumento en la capacidad de síntesis de dopamina. Estos transmisión dopaminérgica, así como en la glutamatérgica. hallazgos aparecen localizados en el área del cuerpo estriado Los estudios de variación del número de copias sugieren asociativo, y se han correlacionado con una mayor presencia que hasta un 5 % de la heredabilidad se puede deber a varian- de síntomas positivos y una mejor respuesta al tratamiento tes genéticas raras pero altamente penetrantes que incluyen en personas con esquizofrenia. genes involucrados en la regulación de la función sináptica y el Diferentes hechos apoyan la disfunción dopaminérgica como neurodesarrollo. Sin embargo, la mayor parte del riesgo gené- un factor etiopatogénico importante en la esquizofrenia. El más tico para desarrollar esquizofrenia parece explicarse por la exis- evidente es la eficacia de los fármacos antipsicóticos, que blo- tencia de variantes genéticas comunes con un efecto pequeño quean los receptores dopaminérgicos, para el manejo de los sínto- pero acumulativo. Los estudios de asociación del genoma mas positivos. En esta línea, también supone un apoyo la relación completo han identificado varios loci de interés relacionados hallada entre la buena respuesta clínica tras la administración de con la codificación de receptores de dopamina y glutamato, antipsicóticos y el descenso de las concentraciones plasmáticas de la formación de espinas dendríticas, la poda sináptica y otros ácido homovanílico (principal metabolito de la dopamina). La aspectos considerados esenciales para el neurodesarrollo. Los aparición de síntomas psicóticos positivos tras la administración estudios genéticos, además, evidencian mutaciones respon- de sustancias que activan el sistema dopaminérgico (como la sables de cambios en la expresión habitual de las proteínas cocaína o las anfetaminas) pone también de relieve la impor- implicadas en la migración neuronal y de células gliales, la tancia de la transmisión dopaminérgica en la etiopatogenia de proliferación celular, el crecimiento axonal, la sinaptogénesis y la esquizofrenia. Finalmente, el hecho de que algunas funcio- la apoptosis o muerte celular programadas que parecen tener nes reguladas por la dopamina, como la inhibición prepulso, se un papel en el desarrollo de la esquizofrenia. muestren alteradas en personas con esquizofrenia termina de Por último, trabajos recientes apuntan hacia una vulne- poner evidencia el papel central del sistema de neurotransmisión rabilidad genética común entre la esquizofrenia y el tras- dopaminérgico en este trastorno. Parte de las anomalías en el torno afectivo bipolar, así como entre la esquizofrenia y el sistema dopaminérgico reflejan una disfunción biológica basal trastorno generalizado del desarrollo. Partiendo de esta base predisponente, pues buena parte de ellas preceden a la aparición de vulnerabilidad genética común, la presencia de factores del trastorno; algunas se han identificado en personas considera- de vulnerabilidad genética específicos de cada trastorno, así das de alto riesgo para el desarrollo de esquizofrenia. como la interacción con los diferentes estresores y factores de protección ambientales, facilitarán el desarrollo de cada Neurotransmisión serotoninérgica trastorno en concreto. Las hipótesis actuales relacionan la disregulación de la activa- Factores neurobiológicos ción serotoninérgica tanto con los síntomas positivos como con los negativos. La implicación de este neurotransmisor Hay que diferenciar las alteraciones relacionadas con los procede, fundamentalmente, de los estudios donde se han sistemas de neurotransmisión neuronal de las alteraciones utilizado con éxito los antipsicóticos de segunda generación anatómicas. con un componente de actividad antagonista de receptores de la serotonina subtipo 5HT2A en el tratamiento de pacientes Alteraciones relacionadas con los sistemas de neurotransmisión con esquizofrenia. neuronal Respecto a si existe una hiperactividad o una hipoactividad serotoninérgica cerebral en pacientes con esquizofrenia, los Dentro de las alteraciones relacionadas con los sistemas de distintos trabajos realizados en esta área no son taxativos, neurotransmisión neuronal, se encuentran la neurotrans- aunque, como en el caso del sistema dopaminérgico, lo más misión dopaminérgica, la serotoninérgica, la gabaérgica, la probable es que puedan coexistir ambas situaciones en dife- glutamatérgica y la noradrenérgica. rentes regiones o circuitos cerebrales. Neurotransmisión dopaminérgica Neurotransmisión gabaérgica La hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia apoya la exis- Este neurotransmisor inhibitorio también se ha implicado tencia de una disregulación dopaminérgica cerebral, basada en la fisiopatología de la esquizofrenia. Los hallazgos coinci- en una hipodopaminergia en las regiones prefrontales y una den en que algunos pacientes podrían presentar una pérdida hiperdopaminergia en las regiones límbicas y subcorticales. de neuronas gabaérgicas con la consiguiente disminución de La hipodopaminergia en la zona prefrontal se ha relacionado los niveles de ácido gamma-aminobutírico en el hipocampo. con el déficit cognitivo y la presencia de síntomas negativos. Esta pérdida podría provocar una hiperactividad indirecta La hiperdopaminergia en regiones subcorticales y límbicas, de las neuronas tanto dopaminérgicas como noradrenérgicas por el contrario, se ha considerado la principal implicada en implicadas en la fisiopatología del trastorno. la aparición de los síntomas positivos del trastorno. En la misma línea, los estudios de necropsias y tomografía Neurotransmisión glutamatérgica por emisión de positrones han demostrado que las personas con esquizofrenia presentan una mayor densidad de recep- La hipofunción de un tipo de receptor del glutamato (el tores de dopamina D2 a nivel subcortical, hecho que sugiere N-metil-D-aspartato [NMDA]) se ha propuesto como © EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA Máster de Formación Permanente en Psiquiatría Clínica  CAPÍTULO 6 Trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 7 causa posible para explicar tanto los síntomas positivos de la esquizofrenia como los negativos, ya que los antagonistas Tabla 6.1-4. Neuropatología de la esquizofrenia de receptores NMDA, como la ketamina o la fenciclidina, Hallazgos macroscópicos mimetizan estos síntomas, mientras que los agonistas de estos receptores, como la glicina y la D-cicloserina, los pueden ate- Aumento de los ventrículos laterales y el tercer ventrículo nuar. Esta hipofunción altera el balance inhibitorio-excitato- rio del sistema nervioso central mediado por el glutamato y la Disminución del volumen cortical dopamina, además de inducir un efecto neurotóxico directo. Disminución del volumen del lóbulo temporal Es más, existen otros mecanismos moleculares que regu- lan la síntesis y el metabolismo del glutamato que pueden Aumento del volumen de los ganglios basales tras la introducción del tratamiento antipsicótico contribuir al aumento de este a nivel sináptico y, como con- secuencia, a la aparición de los síntomas del trastorno. Se Reducción del tamaño de los núcleos talámicos pulvinar y mediodorsal están realizando actualmente numerosos ensayos clínicos Reducción del volumen de la amígdala con nuevas moléculas para el tratamiento de la esquizofrenia, cuyo mecanismo de acción principal actúa sobre el sistema Anomalías del cuerpo calloso glutamatérgico. La mayor parte de estos psicofármacos glu- Reducción del volumen de la sustancia gris de la circunvolución tamatérgicos se proponen como tratamiento coadyuvante al temporal superior tratamiento antipsicótico convencional (que actúa sobre el sistema dopaminérgico) para intentar la mejora de síntomas Hallazgos histológicos negativos y cognitivos. Ausencia de gliosis como característica intrínseca Disminución del tamaño neuronal en corteza e hipocampo Neurotransmisión noradrenérgica Reducción del número de neuronas en el tálamo dorsal Ha sido el sistema de neurotransmisión menos implicado en la fisiopatología de la esquizofrenia, aunque podría desempe- Otros hallazgos ñar un importante papel a través de su relación con el estrés. No existe una mayor prevalencia de enfermedad de Alzheimer en Los estudios post mortem en personas con esquizofrenia han personas diagnosticadas de esquizofrenia demostrado una disminución de receptores muscarínicos y nicotínicos en las áreas de los núcleos caudado y putamen, en el hipocampo y en áreas concretas de la corteza prefrontal. Estas alteraciones anatómicas están en consonancia con Estos receptores desempeñan un papel en la regulación de los resultados arrojados por los estudios de neuroimagen sistemas neurotransmisores involucrados en la cognición, que funcional que apoyan la existencia de una hipofrontalidad, podrían explicar parte de las alteraciones cognitivas observa- con datos que indican una disminución del flujo sanguíneo das en las personas con esquizofrenia. cerebral frontal y un descenso de consumo de glucosa en esas regiones. Además, estas alteraciones son apoyadas por Alteraciones anatómicas la constatación de un aumento de los niveles de dopamina en el cuerpo estriado ventral y de una disminución en la Hoy en día son muchos los hallazgos anatómicos descritos corteza frontal, así como de un aumento de los niveles de con mayor frecuencia en personas afectadas, si bien toda- glutamato, particularmente en las áreas prefrontal y tem- vía no se ha encontrado una base neuropatológica específica poral medial. capaz de explicar todos los síntomas y el curso del trastorno Se ha objetivado, además, una reducción de la simetría (Tabla 6.1-4). en varias áreas del cerebro (incluidos los lóbulos temporal, Los hallazgos apuntan a que las alteraciones encontradas frontal y occipital), que podría haberse instaurado durante en personas con esquizofrenia se adecúan más a un trastorno el desarrollo fetal y ser indicativa de una interrupción en la del neurodesarrollo que a un problema neurodegenerativo, lateralización del cerebro durante el neurodesarrollo. si bien ambas hipótesis pueden coexistir. Las alteraciones del Los estudios post mortem también han identificado una neurodesarrollo podrían activar procesos neurobiológicos rela- reducción de la densidad neuronal de la amígdala, el hipo- cionados con la toxicidad neuronal susceptibles de favorecer campo y el giro parahipocampal, datos que están secundados la activación de procesos neurodegenerativos en el sistema por recientes estudios funcionales que indican que no solo hay nervioso central. una reducción del tamaño, sino también del funcionamiento, Los estudios de tomografías computarizadas llevadas a cabo como sugiere la alteración de la transmisión de glutamato, en personas con esquizofrenia han mostrado un aumento que apoya la implicación del sistema límbico y las emociones considerable del tamaño de los ventrículos laterales y el tercer en la génesis del trastorno. ventrículo, además de una disminución en el volumen cortical A nivel talámico también se ha objetivado una reducción global. Esta disminución de la materia gris cortical de pre- del volumen del núcleo dorsal medial del tálamo y, como dominio prefrontal se ha objetivado ya en las etapas iniciales consecuencia, una alteración de las conexiones recíprocas de la esquizofrenia, y se ha propuesto como un posible mar- entre este y la corteza prefrontal, así como una reducción del cador de riesgo en personas que todavía no han desarrollado número total de neuronas, oligodendrocitos y astrocitos no el trastorno. atribuible al uso de fármacos. © EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA Máster de Formación Permanente en Psiquiatría Clínica  8 SECCIÓN II Trastornos psiquiátricos I Los trastornos de la marcha y del movimiento asociados a sintomática compatible con una esquizofrenia, con un tras- la esquizofrenia, que se han descrito incluso en pacientes sin torno esquizoafectivo, con un trastorno bipolar o bien con tratamiento antipsicótico, han apoyado la probable impli- otros trastornos pertenecientes al grupo de las esquizofrenias cación del cerebelo y los ganglios basales en la patogénesis y trastornos relacionados. del trastorno, con estudios que sugieren la existencia de una reducción del volumen del globo pálido y la sustancia negra. Alteraciones de neuroimagen Por último, los datos que indican si se trata de alteraciones anatómicas estáticas o progresivas son todavía no concluyen- La introducción de las técnicas de neuroimagen en el ámbito tes, aunque, dado el elevado número de alteraciones descritas, de la esquizofrenia ha confirmado la implicación de la vía parece lógico pensar que ambos tipos de situaciones puedan dopaminérgica en el trastorno, así como la existencia de dis- coexistir en diferentes áreas o estructuras encefálicas. funciones cognitivas y de alteraciones estructurales y en la sustancia blanca. Las técnicas de neuroimagen estructural Alteraciones neurofisiológicas comenzaron a aplicarse en la esquizofrenia con el propósito de encontrar regiones de interés para la observación de altera- Los estudios electroencefalográficos indican que las personas ciones estructurales. Estas, la tomografía computarizada y la con esquizofrenia presentan registros anormales, en los que resonancia magnética objetivan una disminución del volumen destaca la disminución de la actividad α, el aumento de la cerebral en un 20-30 % de los pacientes con esquizofrenia y actividad θ y δ, una mayor actividad epileptiforme cuando se una serie hallazgos estructurales que aparecen replicados en compara con personas sanas y, posiblemente, más anomalías los estudios de imagen (v. Tabla 6.1-4). electrofisiológicas en el hemisferio izquierdo que varían en Estudios más exhaustivos mediante técnicas de parcela- función de la predominancia de síntomas positivos o nega- ción del lóbulo frontal con resonancia magnética objetivan tivos. alteraciones en el área frontal ventral, la corteza orbitofrontal Además, en el estudio de los potenciales evocados en per- y la circunvolución recta, tanto en pacientes con primeros sonas con esquizofrenia, destaca la existencia de alteraciones episodios psicóticos como en aquellos de evolución crónica; en varios potenciales evocados (P50, P300, N100 y potencial estos estudios relacionan la disminución del volumen de la de disparidad). Las alteraciones en la onda P50 reflejan una sustancia blanca de la corteza prefrontal con la presencia de sobrecarga sensorial que dificulta discriminar la información síntomas negativos. importante de la irrelevante. Se ha planteado que este hallazgo Los estudios de resonancia magnética también han hallado podría relacionarse con la aparición de las alucinaciones audi- asociaciones entre los síntomas psicóticos positivos y el tivas. La onda P300 presenta característicamente una dismi- tamaño del hipocampo, la circunvolución temporal superior nución de su amplitud. Esta última alteración se ha postulado y el lóbulo temporal, así como entre la disfunción ejecutiva, como marcador de riesgo para el desarrollo de la esquizofrenia, los síntomas negativos y el tamaño de la corteza prefrontal. debido a la elevada heredabilidad que presenta (que se sitúa La imagen mediante tensor de difusión permite cuantifi- en torno al 70-80 %). Estos datos neurofisiológicos proba- car la difusión del agua en el tejido cerebral, de manera que blemente indican que, aunque los pacientes con esquizofre- sus alteraciones indican una reducción en el grado del orden nia son inusualmente sensibles a los estímulos ambientales tisular. Estudios realizados en personas con esquizofrenia (potenciales evocados tempranos más grandes), compensan muestran un incremento en la difusión en el interior de los esa hipersensibilidad interfiriendo con el procesamiento de la lóbulos prefrontal y temporal, además de anormalidades en los información en los niveles corticales superiores (potenciales haces de fibras que conectan estas regiones. Algunos estudios evocados tardíos más pequeños). han descrito cambios en el cuerpo calloso y anormalidades Los déficits de inhibición prepulso indican la existencia de en la difusión de la cápsula interna que se han relacionado una disfunción de activación sensoriomotora. Por lo general, con la presencia de alucinaciones auditivas; otros estudios un prepulso o estímulo débil tiende a disminuir la reacción han encontrado alteraciones de la sustancia blanca prefrontal de sobresalto a un estímulo posterior más potente. Esta carac- que se han correlacionado con los síntomas negativos, las terística fisiológica está alterada en personas diagnosticadas alteraciones de conducta y la impulsividad. de esquizofrenia, así como en familiares de primer grado, así Las técnicas de neuroimagen funcional proporcionan un que se postula como un posible marcador de riesgo para el mapa de las áreas de activación o de desactivación neuronal en desarrollo del trastorno. Del mismo modo, la presencia de el cerebro, asociadas a una tarea cognitiva determinada, y apor- movimientos sacádicos (desplazamientos rápidos de la fija- tan información sobre la fisiopatología del trastorno in vivo. ción de la mirada), registrados en el 50-85 % de las personas Tanto la tomografía por emisión de positrones como la afectadas se ha propuesto como un marcador de rasgo de tomografía computarizada por emisión de fotón único pro- esquizofrenia independiente del estado sintomático y del tra- porcionan información sobre la actividad neuronal: a través tamiento farmacológico, hecho que se ha demostrado también del metabolismo, en caso de la primera; o de la perfusión en familiares de primer grado sanos. cerebral regional, en el de la tomografía computarizada por La coincidencia de estos hallazgos en diferentes trastornos emisión de fotón único. La investigación llevada a cabo con psicóticos (no solo en esquizofrenia) sugiere que diferentes estas técnicas identificó un patrón de hipofrontalidad y de trastornos de la esfera psicótica podrían compartir una base aumento de la actividad del lóbulo temporal. etiopatogénica común; en función de las interacciones gené- La resonancia magnética funcional permite localizar las tico-ambientales, desarrollarán una determinada expresión áreas del cerebro que se activan como respuesta a un estímulo © EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA Máster de Formación Permanente en Psiquiatría Clínica  CAPÍTULO 6 Trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 9 o función cognitiva, ya que obtiene información sobre el nivel propias de la época). La teoría del doble vínculo y de los sis- relativo de oxigenación del tejido sin la utilización de un tra- temas familiares de comunicación alterados surgieron con el zador radioactivo. Su aplicación ha permitido identificar una objetivo de explicar las causas de la esquizofrenia, que Bateson menor activación de las áreas corticales sensitivomotoras al asociaba con patrones de comunicación familiar inadecuados, realizar tareas motoras, una menor activación de la circunvo- concretamente con dilemas comunicativos fruto de la con- lución temporal superior en respuesta a los estímulos auditivos tradicción entre dos mensajes o dos peticiones simultáneas durante las alucinaciones auditivas, una menor activación imposibles. de la corteza prefrontal ante tareas cognitivas complejas y El autor centraba el foco del problema en que, ante la una reducción de la activación de la amígdala ante estímulos situación de doble vínculo (dos mensajes contradictorios), la emocionales, que se exacerba ante la presencia de sintoma- imposibilidad de cumplir una demanda sin desobedecer otra tología psicótica positiva. Finalmente, existen otras técnicas, sumerge al paciente en un estado de angustia respecto a la como la espectroscopia por resonancia magnética, que se han relación y de inseguridad sobre su propia realidad que le lleva empleado para identificar los cambios o alteraciones neuro- a escapar a través del delirio y las alteraciones de conducta, químicas en determinadas regiones del cerebro de pacientes pues solo una comunicación y un comportamiento anómalos con esquizofrenia. pueden dar respuesta a una forma comunicacional familiar ambigua. Aunque esta teoría quedó obsoleta con el paso de Alteraciones neuroendocrinas los años, dio paso a planteamientos que ponen el foco en el estilo comunicacional de las familias con personas afectas de El hallazgo más contrastado es el de la existencia de un esquizofrenia, pero ya no desde una perspectiva etiológica. estado de hipercortisolemia, con la consiguiente alteración Así, desde una perspectiva puramente descriptiva, el des- de la prueba de supresión de la dexametasona. Este hallazgo acuerdo entre los mensajes verbales de afecto y los no ver- puede ser causa o efecto del trastorno, puesto que el estrés se bales de rechazo se encuadra, de manera amplia, dentro del ha relacionado con el inicio, y las recaídas de los pacientes concepto de emoción expresada. Una alta emoción expresada con esquizofrenia, pero las consecuencias propias del trastorno caracterizada por altos niveles de criticismo, hostilidad o sob- también pueden generar estrés en el paciente. reimplicación emocional hacia el paciente supone un estado Algunos datos más específicos sugieren concentraciones de estrés que se ha asociado con una mayor tasa de recaídas reducidas de la hormona luteinizante y la hormona estimu- durante la evolución y un peor pronóstico. lante del folículo; estas concentraciones se relacionan con la Estudios centrados en la identificación de procesos infec- edad de inicio y la duración del trastorno. También se han ciosos o neurotoxicidad vírica han arrojado resultados no identificado anomalías en la liberación de prolactina y otros concluyentes, si bien es cierto que, desde una perspectiva neuropéptidos; se correlacionan con la presencia de síntomas epidemiológica, continúa existiendo una relación entre las negativos. infecciones por el virus de la gripe influenza durante la gesta- ción y en el momento del nacimiento y la mayor prevalencia Alteraciones neuroinmunitarias de la esquizofrenia. Lo anterior puede estar relacionado con los cambios inflamatorios e inmunitarios ocasionados a nivel La existencia de enfermedades autoinmunitarias y procesos cerebral que, años después, dificultan que el cerebro responda inflamatorios capaces de causar psicosis (como la encefalitis de manera óptima a las demandas de la vida adulta. antirreceptor de NMDA), unida a los datos publicados que Los déficits nutricionales, la escasez de vitamina D y ácido reportan una disminución de producción de la interleucina-2, fólico, el consumo de sustancias durante la gestación, los pro- una reducción del número y la capacidad de respuesta de blemas obstétricos y la patología perinatal se han conside- los linfocitos periféricos, una disminución de la reactividad rado factores de riesgo tempranos. En la misma dirección, celular y humoral de las neuronas, junto con la presencia el aislamiento social, el acoso escolar, el trauma infantil, las de autoanticuerpos en personas con esquizofrenia, apoyan la pérdidas afectivas y la negligencia parental aparecen como existencia de un componente autoinmune. posibles favorecedores del desarrollo del trastorno. En la vida adulta, los cambios académicos u ocupacionales, las pérdidas Factores ambientales afectivas, el desempleo, la pobreza y la migración se recogen como posibles factores precipitantes. Algunos estudios han señalado la influencia de las relaciones En el marco de la hipótesis de vulnerabilidad-estrés, estos familiares y el estilo de comunicación familiar, los aconteci- estresores ambientales pueden actuar interfiriendo en el desa- mientos vitales estresantes y los procesos ambientales como rrollo cerebral normal que tiene lugar durante la poda sináp- factores de riesgo para el desarrollo de la esquizofrenia. tica, o también favoreciendo cambios epigenéticos que van a La teoría del doble vínculo de Gregory Bateson focalizó, al influir en la transcripción de genes precipitando el inicio del comienzo de los años 1950, el origen de la esquizofrenia en el trastorno. También podrían actuar los estresores ambientales estilo de relación y la interdependencia entre los miembros de a través de la elevación de los niveles de cortisol, desencade- una familia. El planteamiento de una visión sistémica, donde nando procesos inflamatorios o mediante la interacción de causas y efectos se interrelacionan de manera circular, supuso otros procesos fisiológicos complejos que afectan al sistema un planteamiento innovador respecto a los planteamientos nervioso central en personas vulnerables. causales unidireccionales propios de la medicina tradicional (y Además, la investigación establece una relación directa asumidos por las corrientes psicodinámicas y las conductistas entre el consumo de sustancias y el desarrollo de la esquizo- © EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA Máster de Formación Permanente en Psiquiatría Clínica  10 SECCIÓN II Trastornos psiquiátricos I frenia, de forma que los tóxicos actúan como un factor de A continuación, se desarrollan estos tres modelos. riesgo adicional en el modelo de diátesis-estrés, y contribuyen Modelo bidireccional. Postula que la alteración inicial al desarrollo del trastorno en personas vulnerables. Así, el consistiría en una hipofunción dopaminérgica cortical pre- cannabis, de manera específica, duplica el riesgo de desarrollar frontal, que sería la responsable de los síntomas negativos. La esquizofrenia, sobre todo si el consumo comienza durante la disfunción de esta área provocaría, por la falta de inhibición, adolescencia, si se mantiene de forma regular y si la sustancia una hiperactivación de estructuras subcorticales y límbicas, consumida es de alta potencia, es decir, con elevados niveles que serían las responsables de los síntomas positivos. Se de ∆9- tetrahidrocannabinol. considera que una de las principales funciones de la corteza prefrontal es la del filtrado de los diferentes estímulos sen- Factores psicológicos soriales que recibe el sujeto. El circuito mesolímbico, repre- sentado por el área tegmental ventral y el núcleo accumbens, Algunas personas diagnosticadas de esquizofrenia, y también está relacionado con la atribución de relevancia motivacional algunos de sus familiares, han sido descritas como suspica- a aquellos estímulos que tienen valor de supervivencia. Por ces, introvertidas, retraídas y, en ocasiones, excéntricas. Estas último, el hipocampo compara la información recibida con características de personalidad han sido incluidas dentro del la almacenada, y establece una predicción del significado de concepto esquizotipia, que se considera que podría ser un esta información. Se considera que estos tres elementos pre- factor de vulnerabilidad para el desarrollo del trastorno. De sentan un funcionamiento disfuncional en los pacientes con hecho, las actuales clasificaciones internacionales CIE-11 y esquizofrenia. De esta forma, un deficiente filtrado (corteza DSM-5-TR incluyen el trastorno esquizotípico de la perso- prefrontal) provoca una inundación de estímulos sensoriales, nalidad dentro de los trastornos esquizofrénicos. lo que posibilita la formación de asociaciones aberrantes que Desde la psiquiatría evolucionista, se han propuesto varias no pueden ser ignoradas por el sujeto, ya que han adquirido hipótesis para explicar la esquizofrenia. En algunas de ellas, una importante relevancia motivacional, y se transforman se señala que este trastorno podría ser una consecuencia del en alucinaciones. El sujeto intenta comparar esta experiencia desarrollo cerebral de la especie humana, que incluye las con las previas y, dada la dificultad de hacerlo, puesto que funciones del lenguaje. También se ha planteado el papel inicialmente no existía una experiencia similar, comienza a adaptativo que los rasgos esquizotípicos han podido desem- configurar una nueva realidad que intente explicar lo que está peñar en la evolución de la especie: la aparición de líderes vivenciando. Este proceso es el inicio de las ideas delirantes carismáticos con nuevas ideas, que podían llevar a la esci- (Fig. 6.1-2). sión del grupo inicial, con lo que se crearían nuevos grupos Modelo de vulnerabilidad al estrés. Es un marco general y habría mayor posibilidad de crecimiento poblacional y compatible con lo anterior e integra aspectos biológicos, psi- cultural. cosociales y ambientales. Según este modelo, las alteraciones genéticas y los factores biológicos determinan una vulnerabi- Modelos integradores para explicar la esquizofrenia lidad premórbida (diátesis) específica, que facilita la descom- pensación por factores estresantes ambientales. Los episodios La diversidad de datos etiopatogénicos encontrados en los psicóticos se precipitarán por situaciones de sobreexigencia distintos estudios ha generado tres importantes modelos inte- en individuos predispuestos (v. Fig. 6.1-1). grativos que permiten comprender la patogenia de este tras- Hipótesis de los dos impactos. Parte también de una torno: el modelo bidireccional, el modelo de vulnerabilidad vulnerabilidad biológica que ocasiona una disfunción cor- al estrés y la hipótesis de los dos impactos. tical (primer impacto) caracterizada por una excesiva poda Dificultad Hipocampo en el filtrado La información es sensorial Corteza comparada con la previa; prefrontal formación de nuevas memorias Núcleo Delirios accumbens Área tegmentaria Formación ventral de asociaciones aberrantes Alucinaciones y seudoalucinaciones Mayor atención a estímulos externos/internos Figura 6.1-2. Modelo bidireccional de etiopatogenia en la esquizofrenia. © EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA Máster de Formación Permanente en Psiquiatría Clínica  CAPÍTULO 6 Trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 11 neuronal producida durante el neurodesarrollo. Dichas alteraciones conllevan disfunciones en la neurotransmisión Tabla 6.1-5. Síntomas negativos de la esquizofrenia glutamatérgica (que es excitatoria), por lo que este deficiente Subdominio Síntoma Consecuencia control se traduce, ante situaciones de estrés acontecidas durante la adolescencia (segundo impacto), en una sobre- Expresión disminuida Alteración de la Alogia activación de las estructuras subcorticales y límbicas, con comunicación el consiguiente estado de hiperdopaminergia que marca el Afecto aplanado Disfunción del afecto inicio del trastorno. El exceso de dopamina que se produce Motivación-apatía Asociabilidad Disfunción social favorece la sensibilización (sensibilización endógena) de los propios circuitos mesolímbicos, que contribuyen a los pro- Pérdida de la capacidad de Anhedonia cesos de excitotoxicidad y estrés oxidativo, lo que favorece sentir o anticipar placer la progresión del trastorno. Abulia Ausencia de motivación MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los síntomas cognitivos de la esquizofrenia incluyen: Las manifestaciones clínicas presentes en los pacientes con esquizofrenia pueden ser muy variadas, pero, al igual que en La neurocognición: la mayoría de las patologías médicas, el clínico debe tener –– Hace referencia a los procesos atencionales y de proce- en cuenta que no existe ningún signo o síntoma patogno- samiento de la información. mónico del trastorno. La expresión clínica, además, puede –– Se ha considerado el síntoma central de la esquizofrenia. cambiar a lo largo del curso de la esquizofrenia. Es habi- La cognición social: tual que los síntomas positivos iniciales vayan dejando paso –– Se refiere a las operaciones mentales que subyacen en a manifestaciones propias de síndromes deficitarios donde las interacciones sociales y que incluyen la habilidad predominan más los déficits cognitivos y los síntomas nega- humana de percibir las intenciones y las inclinaciones tivos. Para evitar un error diagnóstico y terapéutico, así de los demás. como la estigmatización del sujeto, se deberá tener en cuenta la presencia de otras enfermedades o el uso de sustancias Tanto la neurocognición como la cognición social están de abuso que pudieran explicar los síntomas psicóticos, el compuestas por diferentes dominios. La iniciativa Measu- nivel intelectual del paciente y las creencias propias de su rement and Treatment Research to Improve Cognition in cultura. Schizophrenia (conocida como MATRICS), del National De forma general, los síntomas de esquizofrenia se han Institute of Mental Health (Estados Unidos), identificó siete dividido en tres grandes grupos: positivos, negativos y cogniti- dominios cognitivos alterados en personas con esquizofre- vos. Los síntomas positivos son comportamientos anormales, nia: la velocidad de procesamiento, la atención/vigilancia, síntomas no esperados que están presentes; caracterizan el la memoria de trabajo, el aprendizaje y la memoria verbales, episodio psicótico agudo y son fácilmente identificables por la memoria y el aprendizaje visuales, el razonamiento y la el entorno sociofamiliar e incluso por el propio paciente. Los resolución de problemas y la cognición social. La cognición trastornos de la percepción (o alucinaciones), los trastornos social, a su vez, está compuesta por cuatro subdominios del curso y del contenido del pensamiento (o delirios) y los descritos de manera más reciente: la percepción emocional, trastornos de la conducta (o desorganización) constituyen los la teoría de la mente, el estilo atribucional y el conocimiento principales síntomas positivos. social. Los síntomas negativos representan una pérdida del fun- Las personas con esquizofrenia presentan déficit en todos cionamiento normal del cerebro. Durante mucho tiempo estos dominios cognitivos tanto en el área de la neurocogni- han sido reconocidos como los más devastadores entre todas ción como en la cognición social. Estos déficits cognitivos las manifestaciones de la esquizofrenia. Sin embargo, actual- van a determinar el nivel de discapacidad funcional de las mente no se consideran un constructo unitario y deben personas afectadas, quizás en mayor medida que los sínto- abordarse desde la existencia de, al menos, dos subdominios mas positivos propios del trastorno. Los déficits cognitivos diferentes: la expresión disminuida (que incluye la alogia y se han descrito en pacientes con esquizofrenia crónica y en el afecto embotado) y la motivación-apatía (que se refiere a aquellos con un primer episodio de esquizofrenia, así como déficits experienciales, e incluyen la asociabilidad, la abulia y en personas de alto riesgo e incluso en familiares de primer la anhedonia) (Tabla 6.1-5). grado sanos. Se detectan antes del primer episodio psicótico, Los síntomas negativos están presentes en las etapas pro- presenta un patrón difuso y heterogéneo que incluye todos drómica e inicial de la esquizofrenia, son persistentes, se los dominios cognitivos y se mantiene estable hasta la sexta acentúan con la edad, se comportan independientemente década de la vida, cuando progresa, probablemente, en rela- de la cognición o la afectividad, presentan escasa respuesta ción con el envejecimiento. Se estima que las personas con al tratamiento farmacológico y, lo que es más importante, esquizofrenia presentan un rendimiento cognitivo entre una son los principales determinantes del deterioro de la fun- y dos desviaciones estándar por debajo de la media cuando se cionalidad y la calidad de vida, que en la actualidad se han compara con población sana. Esto se ha comprobado tanto en convertido en las principales dianas terapéuticas en personas pacientes de larga evolución como en aquellos con un primer con esquizofrenia. episodio psicótico. © EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA Máster de Formación Permanente en Psiquiatría Clínica  12 SECCIÓN II Trastornos psiquiátricos I identidad sexual. En general, se ha descrito que los delirios ! No existe ningún signo o síntoma patognomónico de la esquizofrenia. El diagnóstico se realiza sobre la base de suelen tener contenidos bastante inusuales o abigarrados, al contrario que los más propios de los trastornos delirantes la presencia de criterios clínicos. crónicos, aunque esta diferenciación clínica no siempre se produce. Alteraciones sensoperceptivas Alteraciones de la afectividad Cualquiera de los sentidos puede verse afectado por experien- cias alucinatorias en pacientes con esquizofrenia, si bien las La expresión emocional en las personas con esquizofrenia es alucinaciones auditivas son las más comunes. Estas se suelen también heterogénea y cambiante. En los estadios prodró- presentar como voces amenazantes, obscenas, acusatorias o micos, ya se pueden observar síntomas ansiosos y depresivos insultantes. Otras veces son de tipo imperativo (ordenan inespecíficos que generan malestar. conductas al sujeto). Las clásicamente más referidas apare- Tras la aparición del primer episodio psicótico, son fre- cen como voces dialogantes que conversan entre sí o con el cuentes las reacciones adaptativas de miedo, preocupación, propio paciente, o como voces comentadoras de su vida y incertidumbre y perplejidad. Durante las descompensaciones comportamiento. En ocasiones, su propio pensamiento es agudas, las emociones pueden traducir estados extremos de percibido como audible para él. Las alucinaciones auditi- afectividad excesivamente activa e inapropiada en forma de vas en la esquizofrenia, además, pueden ser percibidas en ira, pánico, felicidad extásica, angustia paralizante, etc. Por el espacio exterior, las llamadas alucinaciones verdaderas, o el contrario, durante las fases de estabilización y, sobre todo, bien en el espacio interno, esto es, dentro de la cabeza, las conforme avanza el trastorno, el afecto se torna ambivalente, seudoalucinaciones. Incluso pueden aparecer ambas en un indiferente, insulso, plano o embotado, lo que representa mismo paciente. estadios avanzados de la esquizofrenia. Las alucinaciones olfativas y gustativas son más infrecuen- tes. Como sucede con las auditivas, suelen aparecer acompa- Alteraciones de la conducta ñando a un delirio. Las alucinaciones cenestésicas o aluci- naciones somáticas o viscerales generan la sensación de que Algunos pacientes pueden presentar un comportamiento existe una alteración en el interior del cuerpo que provoca extravagante, que suele estar relacionado con el contenido hormigueo, quemazón o dolor. Las alucinaciones táctiles o de su actividad delirante. También puede ser frecuente que se hápticas traducen la presencia de sensaciones cutáneas pasivas presenten en la consulta con un aspecto descuidado, debido a (el paciente es acariciado, sujetado o quemado) o activas (el la falta de interés por su aseo, propio de las fases intermedias propio paciente toca objetos inexistentes). Las alucinaciones y avanzadas del trastorno, o porque la actividad delirante visuales son menos frecuentes que las auditivas; su presencia los tiene tan absortos que desatienden los cuidados básicos puede apuntar a considerar la posibilidad de un trastorno (propio de los episodios psicóticos). médico no psiquiátrico o neurológico subyacente. Asimismo, las alteraciones motoras son múltiples, y abar- can desde la agitación psicomotora hasta el estupor catatónico. Alteraciones del pensamiento y del lenguaje Este, a menudo denominado simplemente catatonía, es un estado en el que los pacientes se muestran quietos, inhibidos, En la esquizofrenia, los trastornos del pensamiento pueden mutistas, negativistas y en ocasiones con actitudes de obe- afectar a la forma o el contenido de este (o a ambos). Los diencia automática. La torpeza, la rigidez en los movimientos trastornos formales del pensamiento reflejan la forma en corporales, la bradicinesia, la ecopraxia, las estereotipias, los que los individuos formulan sus ideas a través del lenguaje. manierismos y la flexibilidad cérea son otras posibles mani- Entre los trastornos formales de tipo positivo, se incluyen la festaciones motoras de la esquizofrenia. incoherencia, el descarrilamiento (o asociaciones laxas), la tangencialidad, la perseverancia y la circunstancialidad. Los Signos neurológicos y cognitivos trastornos formales de tipo negativo se refieren a la pobreza, tanto en la fluidez verbal como en el contenido del habla Hasta un 50-60 % de las personas diagnosticadas de esqui- (alogia). En la esquizofrenia, pueden aparecer también neo- zofrenia presentan signos neurológicos menores que son la logismos y bloqueos del pensamiento. expresión de sutiles alteraciones del sistema nervioso que Los delirios, la manifestación más evidente de los tras- tienen una manifestación mayor durante la infancia. Estos tornos del contenido del pensamiento, son variados en la incluyen la disdiadococinesia, la astereognosia, la presencia esquizofrenia. Pueden cambiar a lo largo de la evolución del de reflejos primitivos y la disminución de la destreza, la coor- trastorno e incorporar diversas temáticas. La más frecuente es dinación motora o el equilibrio. Otros signos neurológicos la paranoide, con delirios de temática persecutoria. anormales incluyen tics, estereotipias, muecas, deterioro de Otros fenómenos afectan a los límites del yo e incluyen las habilidades motoras finas y alteraciones en el parpadeo y la sensación de que el paciente se ha fusionado físicamente en el movimiento del seguimiento ocular. con un objeto externo (un elemento de la naturaleza u Además, como se ha señalado, las personas con esquizofre- otra persona) o que se ha desintegrado y fusionado con nia presentan déficits en diferentes dominios neurocognitivos todo el universo (identidad cósmica). En ocasiones, hay y en la cognición social. Estos déficits van a interferir en la pensamientos de confusión en relación con el género o a la funcionalidad psicosocial y en la calidad de vida. © EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA Máster de Formación Permanente en Psiquiatría Clínica  CAPÍTULO 6 Trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 13 Conciencia de enfermedad Tabla 6.1-6. Síndromes clínicos básicos de la esquizofrenia Actualmente, la conciencia de enfermedad se entiende desde una perspectiva multidimensional y continua, más que Síndromes clínicos básicos Síntomas psicopatológicos desde un modelo categórico (existe o no existe conciencia Alucinaciones de enfermedad). Incluye la conciencia de padecer síntomas Psicótico psicopatológicos y un trastorno mental, la conciencia de las Distorsión de la realidad consecuencias sociales de la enfermedad mental y la concien- cia sobre la necesidad, aceptación y adherencia al tratamiento. Trastornos formales del pensamiento Muchos pacientes con esquizofrenia presentan una ade- Desorganizado Afectividad inapropiada cuada conciencia de enfermedad. Algunos tienen solo con- ciencia parcial, y en otros casos esta es escasa. En los episodios Trastornos de la conducta agudos, suele existir una ausencia o evidente disminución Hipercinesia/hipocinesia de conciencia de enfermedad; pero, entre episodios, las per- Motor sonas con esquizofrenia pueden presentar un conocimiento Paracinesia adecuado de los síntomas y sus implicaciones. Depresión Dimensiones psicopatológicas en pacientes Afectivo Manía con esquizofrenia Disforia La gran variedad de síntomas de la esquizofrenia no se pre- Alogia senta por azar: los síntomas se agrupan de forma natural en dimensiones clínicas que constituyen los síndromes básicos Afecto aplanado postulados por el DSM-5-TR (Tabla 6.1-6). Estos síndromes clínicos básicos se dividen en seis domi- Negativo Asociabilidad nios diferentes: psicótico, desorganizado, psicomotor, afec- Anhedonia tivo, negativo y cognitivo. Y en cada uno de estos dominios pueden aparecer síntomas, que constituyen la expresión de Abulia alteraciones en diferentes áreas psicopatológicas. Trastornos de la neurocognición Prácticamente todos los pacientes presentan una combina- Cognitivo ción de más de uno de estos síndromes, que se manifiestan en Trastornos de la cognición social diferentes grados de expresividad. La existencia de casos puros es excepcional, lo que suele comprobarse cuando se toma en consideración la evolución longitudinal de los sujetos. más llamativos. El subtipo paranoide es más frecuente en los varones, el inicio es posterior al resto de subtipos clínicos Subtipos clínicos (excepto el residual) y el pronóstico mejora, fundamental- mente por la mejor respuesta terapéutica de los síntomas La tradición clínica ha hecho que hasta la CIE-10 y el DSM- positivos a los antipsicóticos. IV-TR se mantuvieran los llamados subtipos de esquizofrenia. Esquizofrenia hebefrénica o desorganizada. Es un sub- Estos han demostrado tener una baja estabilidad diagnóstica, tipo de aparición temprana en el que existe un predominio un dudoso interés pronóstico y una ausencia de respuesta de ideas delirantes extravagantes y fragmentadas. Las altera- diferencial a un tratamiento específico. En consecuencia, las ciones formales del pensamiento son la norma (se observa clasificaciones actuales (DSM-5-TR y CIE-11) no consideran un lenguaje incoherente, con tendencia a la divagación). La su existencia, aunque se siguen utilizando en el ámbito clínico. afectividad es inapropiada, pueril, con risas inmotivadas y Dado su aún extendido uso en este ámbito, se procede a una grave alteración de la voluntad, con una pérdida marcada su descripción en las siguientes líneas. de objetivos. Las alucinaciones y las ideas delirantes pueden Esquizofrenia paranoide. Es el subtipo de esquizofrenia no ser predominantes. Suele aparecer en adolescentes con más frecuente. Se caracteriza por la presencia de los síntomas rasgos de personalidad caracterizados por la timidez y el positivos de tipo alucinatorio y delirante, generalmente con retraimiento. Cursan con un gran deterioro global de todas carácter estructurado. El paciente presenta ideas delirantes de las áreas de la personalidad y en la funcionalidad de la per- persecución, celos, referencia, o de tener una misión especial sona afectada. que debe cumplir. Las alucinaciones auditivas suelen pre- Esquizofrenia catatónica. La característica esencial y des- sentarse en forma de «voces que insultan», «dan órdenes» al tacada de este tipo de esquizofrenia es la presencia de trastor- paciente o bien comentan entre ellas la conducta de este. A nos psicomotores graves, que pueden ir desde la agitación al veces, son solo ruidos, risas, murmullos. Las áreas cognitivas estupor, o del negativismo a la flexibilidad cérea y la catalepsia y emocionales suelen estar más preservadas que en otros sub- (posturas rígidas, extravagantes e inadecuadas mantenidas tipos, sin que predominen los síntomas negativos. Se observa durante largos períodos). En la actualidad, este tipo es poco cierta incongruencia afectiva, ira, suspicacia y temor; los tras- frecuente (esta disminución en la frecuencia se pone en rela- tornos formales del pensamiento no suelen ser los síntomas ción con el uso de fármacos antipsicóticos). © EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA Máster de Formación Permanente en Psiquiatría Clínica  14 SECCIÓN II Trastornos psiquiátricos I Esquizofrenia indiferenciada. Se trata de una categoría residual para aquellos cuadros que no cumplen criterios para Deterioro Funcionalidad progresivo los subtipos anteriores. En este grupo, la CIE-10 incluía todas normal las formas atípicas de la esquizofrenia. Esquizofrenia simple. Se trata de un tipo infrecuente que Déficit se caracteriza por un predominio de síntomas negativos desde Funcionalidad el inicio del cuadro, sin evidencia de los síntomas positivos en la fase activa. Dada la escasa respuesta al tratamiento antip- Funcionalidad sicótico, presenta un peor pronóstico, con grave deterioro premórbida social y mal funcionamiento en diferentes áreas sociolaborales. Síntomas prodrómicos Esquizofrenia residual. Se trata de un cuadro en estado avanzado en el que hay una importante disminución de los Estabilización Episodios síntomas psicóticos positivos, pero persisten los síntomas psicóticos negativos: aplanamiento afectivo, alogia, falta de iniciativa, Años empobrecimiento del lenguaje y deterioro del funcionamiento global. Cualquiera de los subtipos previamente expuestos, Figura 6.1-3. Curso natural de la esquizofrenia. En verde, se observa con el paso del tiempo, puede acabar convirtiéndose en una una funcionalidad en personas sanas; y en rojo, la funcionalidad en esquizofrenia residual. personas con esquizofrenia. Como se aprecia, ya antes del primer epi- Depresión postesquizofrénica. No se trata realmente de sodio psicótico, puede haber un funcionamiento algo por debajo de lo normal, que empeora cuando aparecen los síntomas prodrómicos, y un subtipo de esquizofrenia, sino más bien de una situación más aún con el primer episodio. Tras este, puede haber una estabili- clínica caracterizada por un estado depresivo que aparece zación clínica con una funcionalidad estable (aunque por debajo de lo después de haber sufrido un episodio psicótico. Así, no se normal), o bien nuevos episodios psicóticos y un progresivo deterioro puede considerar un subtipo, sino más bien una fase de en la funcionalidad, hasta llegar a una fase de estabilidad residual. síntomas depresivos y de retraimiento social que se da al remitir los síntomas psicóticos floridos que caracterizan la El inicio habitual o fase prodrómica se caracteriza por la fase aguda. En estos casos, aunque pueden coexistir síntomas aparición insidiosa de cambios sutiles en el comportamien- psicóticos, estos no son los predominantes. Algunos autores to, como el aislamiento social, los problemas de rendimiento consideran que este cuadro no es más que una reacción académico o laboral, la inadecuación afectiva, las explosiones psicológica adaptativa tras el diagnóstico de esquizofrenia, de ira, la tristeza sin motivo y, en ocasiones, la aparición de aunque otros lo han considerado como parte intrínseca preocupaciones o intereses nuevos de tipo filosófico, religioso, del trastorno, que se produce como consecuencia de las metafísico o simplemente inusual. Este período de cambios alteraciones propias de la esquizofrenia en los sistemas de inespecíficos se acompaña en ocasiones de emociones inade- neurotransmisión. cuadas y descontroladas, cambios en la manera de evocar el lenguaje y experiencias perceptivas o ideas extrañas. Su ! Las clasificaciones actuales (DSM-5-TR y CIE-11) no con- sideran la existencia de los clásicos subtipos de esquizo- duración puede preceder en meses al inicio de los síntomas psicóticos manifiestos o primer episodio psicótico. Este estado prodrómico es lo que en la actualidad se denomina estado frenia, aunque a nivel clínico