Sociale zekerheid opgeloste examenvragen RAEY PDF

Hoofdstuk 1 Socialezekerheidsrecht Inleidend Sociale zekerheid begrip: geheel grondrechtnormen die staten verplichten szr regelingen in te richten + nationale wetsbepalingen waarmee staten die verplichting nakomen. Zekerheid synoniem voor veiligheid ( toestand wrn zaak/ persoon buiten gevaar verkee...

Hoofdstuk 1 Socialezekerheidsrecht Inleidend Sociale zekerheid begrip: geheel grondrechtnormen die staten verplichten szr regelingen in te richten + nationale wetsbepalingen waarmee staten die verplichting nakomen. Zekerheid synoniem voor veiligheid ( toestand wrn zaak/ persoon buiten gevaar verkeert of beveiligd is tegen verlies). Toestand waarin mensen beveiligd zijn & voelen tegen bepaalde vormen van menselijke schade. Bv: verlies arbeidsinkomen, gezondheidsschade,.. treft individuen rechtstreeks en onrechtstreeks bv via familie, partner ( gereflecteerde schade). Szr houdt in dat elke burger menswaardig bestaan kan leiden en burgers met hogere levensstandaard ten minste een adequate levensstandaard kan aanhouden. 1) Instrumentele betekenis: geheel instrumenten, instellingen, regelingen wrmee wetgever toestand szr nastreeft. Menselijke schade niet voorkomen? Dan herstellen, niet herstellen? Dan vergoedende maatregel. Meeste uitkeringen in geld maar in natura kan ook bv materiële opvang asielzoekers. 1.1 Het Belgische socialezekerheidsrecht bedient zich grotendeels van twee technieken met het oog op het verlenen van sociale–zekerheidsprestatie. a. Leg uit wat onder elk van beide technieken wordt verstaan Term sociale zekerheid w gebruikt om geheel van sociale verzekeringen en sociale bijstandregelingen aan te duiden. Term sociaal verzekerde: deelnemers aan sociale verzekering Er zijn twee soorten socialezekerheidstechnieken in België: de sociale verzekering en de sociale bijstand. Sociale verzekering: twee woorden, verzekering en sociaal: - Verzekering: afgeleide van verzekeringstechniek. o Een individu dat gevaar loopt om schade op te lopen kan de gevolgen daarvan (wanneer het risico zich dus voordoet) afwentelen op de groep sociaal verzekerden. Hij zal zijn schade niet alleen moeten dragen, maar samen met de groep. In ruil voor hulp van andere sociaal verzekerden is hij een bijdrage verschuldigd ook als zij niet getroffen of bedreigd zijn door een verzekerd sociaal risico. Dragen bv bij tot financiering gezinsbijslagen ook al hebben ze bv geen kinderen. o De sociaal verzekerde moet onmiddellijk bijdragen betalen. Diegenen die gespaard blijven van het sociaal risico zorgen ervoor dat de middelen samengebracht worden waarmee diegenen die wel getroffen worden kunnen worden geholpen. o Wetgever bepaald dat soms sociaal verzekerden recht hebben op prestaties ook in geval zij geen bijdragen kunnen dan wel moeten betalen. Bv ZN die zich bevinden in tijdelijke moeilijke financiële situatie. - Sociaal: de verzekering krijgt de kwalificatie sociaal omdat zij op verschillende wijzen afwijkt van de werkwijzen die de commerciële verzekeringen hanteren o andere omschrijving van het risico: ▪ Gewoon verzekeringsrecht: risico is een onzeker gebeurtenis, onafhankelijk van de wil van de verzekerde. Brengt de verzekerde zelf en bewust het risico tot stand dan zal de verzekeraar niet tussenkomen. ▪ Sociaal risico kan bewust tot stand worden gebracht, zoals het krijgen van kinderen o Bescherming tegen minder goed verzekerbare risico’s: vb. het verzekeren tegen werkloosheid o Horizontale solidariteit tussen personen die meer/minder worden bedreigd door bepaald risico ▪ Ook personen die al zijn bedreigd of getroffen zijn door het risico worden toegelaten o Verticale solidariteit tussen personen met een hoger inkomen en diegenen voor wie socialeverzekeringsbijdragen moeilijker te dragen zijn. Vaak nemen sociale verzekeringen de vorm aan van volksverzekeringen die de hele bevolking verzekeren voor een bepaald sociaal risico (bv. op het federale vlak: de verzekering voor geneeskundige verzorging) De overige sociale verzekeringen die worden geregeld door de federale wetgever, vertonen in eerste instantie  nog steeds een professioneel karakter. In principe verwerft alleen wie een beroepsactiviteit uitoefent, toegang tot de sociale verzekeringen (al bepaalt de wetgever dat alleen voor zelfstandigen in uitdrukkelijke bewoordingen: art. 3 Sociaal Statuut Zelfstandigen), maar krijgen ook toegang tot de sociale verzekeringen: - Gelijkgestelden: o In sommige situaties worden mensen die geen inkomen verdienen gelijkgesteld met mensen die een inkomen verdienen Voorbeelden: beroepsziekteverzekering voor leerjongens en stagiairs, zij worden gelijkgesteld. - Verzekering buiten arbeid: o In sommige situaties worden mensen die niet werken gelijkgesteld met mensen die werken en toch toegelaten tot de sociale verzekering Voorbeeld: persoon wordt werkloos (werkloosheidsuitkering), maar je blijft intussen wel pensioen opbouwen en geneeskundige verzorging genieten. - Afgeleide rechten voor personen ten laste o De bijdrage die de werkende leden van het gezin betalen, dekken ook de niet-werkende leden van het gezin (= de personen ten laste zoals kinderen) o Als de bij wet omschreven band met een andere persoon die een eigen recht geniet verbroken wordt, houdt het afgeleide recht op socialezekerheidsprestaties (na enige tijd) op te bestaan. Voorbeeld: overlevingspensioen weduwe De Belgische professionele sociale verzekeringen zijn ingericht per beroepscategorie. Zo bestaan afzonderlijke sociale verzekeringen voor ambtenaren, werknemers en zelfstandigen. Zij worden niet op dezelfde wijze beschermd bij de intrede van verzekerde sociale risico’s. De inkomsten van de sociale verzekeringen bestaan voor een groot deel uit de socialeverzekeringsbijdragen van ambtenaren, werknemers en zelfstandigen en van tewerkstellende overheden en werkgevers. Dit wordt aangevuld met rijkstoelagen. Sociale bijstand = niet altijd de vorm van uitkering in speciën soms in bv materiële, geneeskundige hulp etc. - Socialebijstandsregelingen verlenen geen gunst, maar een subjectief recht op socialezekerheidsprestaties. Wie voldoet aan de wettelijke voorwaarden, kan zijn recht (indien nodig) doen erkennen door de rechter. - Geen bijdragebetaling, worden in principe gefinancierd met de algemene middelen van de overheid. - Ontoereikende bestaansmiddelen (behoeftigheid) o Uitkeringen worden voorbehouden aan degene die behoeftig zijn en niet over (voldoende) bestaansmiddelen beschikken. o De regels voor de vaststelling en de berekening van de bestaansmiddelen en voor de wijze waarop zij in mindering worden gebracht, verschillen naargelang de sociale bijstandsregelingen. o Verschil met andere technieken (zie vraag 1b) Sociale bijstand is iets totaal anders dan sociale verzekering. Maar ze vullen de sociale verzekering aan die in de sociale verzekering niet gedekt zijn of daar zo weinig rechten uitputten die daarmee niet rond komen ( eventueel daardoor in armoede komen). Zij kunnen nog sociale bijstand genieten. Socialebijstand regeling eisen dat gerechtigden in BE verblijven en staan in verschillende mate open voor buitenlandse personen. b. Vergelijk beide twee technieken met elkaar en met andere in de syllabus besproken socialezekerheidstechnieken Verschil inzake de… Sociale verzekering Sociale bijstand  Bijdrageregeling Men betaalt wel bijdragen en Men betaalt geen bijdrage, verzekert zich zo voor wanneer er toekenning gebeurt wanneer men zich een sociaal risico voordoet. aan de wettelijk voorwaarden voldoet Bestaansmiddelenonderzoek Er vindt geen Er vindt wel een bestaansmiddelenonderzoek plaats, bestaansmiddelenonderzoek plaats, de prestaties worden verstrekt de uitkeringen worden ongeacht de vermogens- of voorbehouden aan degenen die inkomenssituatie van de verzekerde. behoeftig zijn en niet over voldoende bestaansmiddelen beschikken. Financiering Door middel van de bijdragen, Financiering met algemene middelen aangevuld met rijkstoelagen en van de overheid alternatieve financieringsbronnen (bv: vennootschapsbijdrage voor sociaal statuut der zelfstandigen) Vereiste sociaal risico De sociale verzekering zal prestaties De sociale bijstand kent een toekennen bijt het voorvallen van het algemeen vangnet (de sociale risico. maatschappelijke dienstverlening, die geen tegenhanger heeft in de sociale verzekering), maar heeft ook categoriale benaderingen die vergelijkbaar zijn met de vervulling van de sociale risico’s. Steeds moet echter de staat van behoefte worden vastgesteld. Verschillen met andere sociaal zekerheidstechnieken: - Demogrante uitkeringen: o Bij intrede van een welbepaald sociaal risico wordt de prestatie verstrekt zonder voorafgaande bijdragebetaling of bestaansmiddelentoets. o Het hele systeem wordt gefinancierd uit belastingen. Voorbeeld: gezinsbijslagen in sommige Scandinavische landen (Finland). Wat is een demogrante uitkering? Je krijgt die in geval er een bepaald risico is MAAR je moet er geen bijdrage voor betalen. Het is dus geen sociale verzekering. En anderzijds moet je geen bestaansmiddelen onderzoek ondergaan. Het is dus ook geen sociale bijstand. Het is dus een sui genius uitkering. Bv: kinderbijslag. Er zijn veel landen waar dit wordt toegekend zonder bestaansmiddelen onderzoek met een risico ( hebben van kinderen). Waar deze bijslag wordt betaald uit belastingen dat is dus een demogrante uitkering. Het is dus geen volksverzekering want hierbij moet je een bijdrage betalen - Basisinkomen o Dit inkomen wordt toegekend aan iedereen, ongeacht de intrede van een sociaal risico en zonder onderzoek van de vermogens- en inkomenssituatie van de betrokkene Vraag examen belangrijk! Geen enkel van drie technieken. Inkomen dat je krijgt zonder dat je door een risico door getroffen moet zijn. Je moet geen bijdragen betalen. Er is geen bestaansmiddelen onderzoek. Dus geen sociale verzekering en geen sociale bijstand. Geen demogrante uitkering want geen risico. Iedereen krijgt het. De enige partij dat dit heeft voorgesteld in BE is verloren gegaan ( bereikte de kiesdrempel niet). c. Bespreek de band tussen de arbeid van de sociaal verzekerde en het recht op socialeverzekeringsprestaties. Toon met voorbeelden aan dat die band niet steeds even strikt is. Vaak nemen sociale verzekeringen de vorm aan van volksverzekeringen die de hele bevolking verzekeren voor een bepaald sociaal risico (bv. op het federale vlak: de verzekering voor geneeskundige verzorging) De overige sociale verzekeringen die worden geregeld door de federale wetgever, vertonen in eerste instantie nog steeds een professioneel karakter. In beginsel verwerft alleen wie een beroepsactiviteit uitoefent, toegang tot de sociale verzekeringen (al bepaalt de wetgever dat alleen voor zelfstandigen in uitdrukkelijke bewoordingen: art. 3 Sociaal Statuut  Zelfstandigen), maar we hebben ook gevallen wanneer de band tussen arbeid en het recht op socialeverzekeringsprestaties niet even strikt is zoals bovenstaand wordt voorgesteld dit is bijvoorbeeld het geval bij; - Gelijkgestelden o In sommige situaties worden mensen die geen inkomen verdienen, gelijkgesteld met mensen die een inkomen verdienen. Voorbeeld: beroepsziekteverzekering voor leerjongen en stagairs, … verdienen geen loon (gaan nog naar school), maar worden gelijkgesteld. - Verzekering buiten arbeid o In sommige situaties worden mensen die niet werken, gelijkgesteld met die werken. Voorbeeld: je verliest je werk (werkloosheidsuitkering), maar je blijft intussen wel pensioen opbouwen, geneeskundige verzorging genieten, …. - Afgeleide rechten voor personen ten laste o De bijdragen die de werkende leden van het gezin betalen, dekken ook de niet-werkende leden van het gezin, die personen ten laste zijn (bv. Jonge kinderen). o Maar als die bij wet omschreven band met een ander persoon die een eigen recht geniet verbroken wordt, houdt het afgeleide recht op socialezekerheidsprestaties (na enige tijd) op te bestaan. Voorbeeld: echtgenoot van een overleden werknemer geniet onder bepaalde voorwaarden het recht op een overlevingspensioen of een overgangsuitkering. Dit is niet het geval indien de echtgenoten voor het overlijden van de werknemer uit de echtgescheiden zijn. - Perioden van inactiviteit o Men blijft sociaal verzekerd in perioden dat men niet werkt 1.2 De Belgische Staat moet zich door wetgeving kwijten van de verplichting om een sociaalzekerheidssysteem in te richten. a. Leg uit hoe de bevoegdheden zijn verdeeld tussen de regelgevers van de Europese Unie, de Belgische Federale Staat en de Gemeenschappen en Gewesten Net zoals ECOSOC verdrag, uniehandvest, art 23 Gw. Bevatten ze weinig of geen richtlijnen voor BE wetgever. Noch itr grondrechtnormen, noch art 23 Gw verlenen subjectieve szr rechten ten aanzien van BE staat. Art 23 verplicht BE regelgevers om recht op szr, sociale bijstand en gezinsbijslagen te waarborgen en vw voor uitoefening ervan te bepalen zodat eenieder in staat is om menselijk leven te leiden. Art 23 preciseert niet niveau dat moet w bereikt door szr uitkeringen. GwH kan maatregelen alleen afkeuren als zij kennelijk onredelijk zijn! Art 23 verplicht wetgever niet om alle elementen van szr zelf te regelen en verbiedt wetgever niet om UM bevoegdheid voor bepaalde gevallen te geven. De EU heeft in het algemeen niet zoveel regelgevende bevoegdheden op het vlak van sociale zekerheid, maar in sommige domeinen verleent het VWEU de unie een uitdrukkelijke wetgevingsbevoegdheid. Bevoegdheid van de EU op het vlak van de sociale zekerheid in het algemeen: De unie streeft bij het uitvoeren van haar beleid naar een adequate sociale bescherming en de bestrijding van sociale uitsluiting. Op grond van enkel die doelstellingen kan de Unie evenwel geen maatregelen nemen. Zij moet daartoe eerst een bevoegdheidsgrond hebben die opgenomen is in het VWEU. Die bevoegdheden worden afgebakend volgens het beginsel van bevoegdheidstoedeling: de Unie handelt enkel binnen de grenzen van de bevoegdheden die aan haar in Verdragen zijn toegedeeld door de lidstaten. De uitoefening van haar bevoegdheid wordt beheerst door de beginselen van subsidiariteit en evenredigheid: - Subsidiariteitsbeginsel: de Unie treedt enkel op in de gebieden die niet vallen onder haar exclusieve bevoegdheden indien en voor zover de doelstellingen van het overwogen optreden niet voldoende kunnen worden verwezenlijkt door de lidstaten op regionaal of lokaal niveau, maar vanwege de omvang of de gevolgen van het overwogen optreden beter kunnen worden bereikt door de Unie. - Evenredigheidsbeginsel: de inhoud en de vorm van het optreden van de Unie gaat niet verder dan wat nodig is om de doelstellingen van de Verdragen te verwezenlijken. Het domein van de sociale bescherming is geen exclusieve bevoegdheid van de EU. De lidstaten beogen net zoals de Unie een adequate sociale beschermingen en de bestrijding van sociale uitsluiting. Lidstaten behouden aldus de bevoegdheid om fundamentele beginselen van hun socialezekerheidsstelsels vast te leggen. De Unie mag niet d.m.v. Europese maatregelen aanmerkelijke gevolgen veroorzaken voor het financieel evenwicht van de nationale stelsels. De Unie ondersteunt wel het optreden van de lidstaten en vult hun optreden ook aan met het oog op de doelstellingen van adequate sociale bescherming en de bestrijding van sociale uitsluiting. Het optreden mag nooit de vorm aannemen van harmonisatie van de wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen van de lidstaten m.b.t sociale zekerheid. De Unie kan wel richtlijnen met minimumvoorschriften vaststellen. Daarvoor dient een bijzondere wetgevingsprocedure gevolgd te worden, eenparigheid van stemmen en na raadpleging van het EU Parlement en ECOSOC en het Comité van de Regio’s. De Lidstaten behouden dus de bevoegdheid om de fundamentele beginselen van hun socialezekerheidsstelsel vast te leggen, maar zij moeten bij de uitoefening van die bevoegdheid wel het Unierecht eerbiedigen. Ze moeten dus rekening houden met onder meer het Unierecht inzake de interne markt, het vrije verkeer en het mededingingsrecht (niet voor wettelijke socialezekerheidsinstellingen). Bv: BE wetgever zag zich bv verplicht arbeidsongevallenwetgeving aan te passen aan Europese verzekeringsrichtlijnen. De Belgische wetgever wordt ook aangespoord om in het kader van het economisch en monetair beleid van de Unie bepaalde maatregelen te nemen op het vlak van de sociale zekerheid en de bestrijding van de sociale uitsluiting. Het economisch beleid van de lidstaten wordt beschouwd als zijnde van gemeenschappelijk belang en wordt gecoördineerd door de Raad die globale richtsnoeren opstelt en indien nodig waarschuwingen en aanbevelingen formuleert. De Unie legt de lidstaten op om buitensporige overheidstekorten te vermijden. De EU heeft een exclusieve bevoegdheid inzake het monetaire beleid voor de Eurozone, lidstaten blijven wel bevoegd voor hun begrotingsbeleid. In het kader van dit economisch en monetair beleid worden aanbevelingen gedaan of voorwaarden voor de toekenning van financiële steun gesteld die de sociale zekerheid en sociale inclusie betreffen en vaak het doorvoeren van besparingen beogen, vb. op het vlak van pensioenen en gezondheidszorg. Specifieke wetgevingsbevoegdheid van de EU op het vlak van sociale zekerheid: De EU heeft uitdrukkelijke bevoegdheden gekregen voor de sociale zekerheid voor grensoverschrijdende personen. Wat vrij verkeer wn betreft, regelt VWEU bvh vd unie meer op precieze wijze. Het Europees Parlement en de Raad leggen de maatregelen vast die op het gebied van de sociale zekerheid noodzakelijk zijn voor de totstandkoming van het vrije verkeer van werknemers. Zij moeten dus een stelstel invoeren dat ervoor zorgt dat een al dan niet in loondienst migrerende werknemers en zijn rechthebbenden waarborgt dat alle verzekeringstijdvakken worden bijeengeteld met het oog op het verkrijgen en het behoud van het recht op uitkeringen alsmede voor de berekening daarvan. Het stelsel moet tevens garanderen dat uitkeringen zullen worden betaald aan personen die verblijven op het grondgebied van de lidstaten. VWEU verbiedt elke discriminatie op grond van nationaliteit binnen de werkingssfeer vd verdragen en verleent aan Europees parlement en raad bvh om volgens gewone wetgevingsprocedure, regelingen te treffen met oog op verbod van bedoelde discriminaties. De maatregelen worden in principe genomen via de gewone wetgevingsprocedure. Als een lidstaat van mening is dat een voorgenomen maatregel afbreuk zou doen aan belangrijke aspecten van zijn socialezekerheidsstelsel wordt een aangepaste procedure gevolgd. Internrechtelijke bevoegdheidsverdeling op het vlak van sociale zekerheid: Federale staat BE: gemeenschappen en gewesten. Overeenkomstig artikel 23 van de Grondwet waarborgt de bevoegde wetgever het recht op sociale zekerheid. Deze grondwetsbepaling is zelf geen bevoegdheidsverdelende norm. Andere bepalingen in de grondwet verdelen de regelgevende bevoegdheid tussen de federale wetgever en de wetgevers van de gemeenschappen en de gewesten. Gemeenschappen en Gewesten zijn bevoegd, ieder wat hem betreft, voor de aangelegenheden die niet zijn toevertrouwd aan de federale overheid, onder de voorwaarden en op de wijze bepaald door een bijzondere wet, art. 35, tweede lid Gw. Uit een analyse van de BWHI blijkt dat de sociale zekerheid nog voor het grootste gedeelte tot de bevoegdheid van de federale wetgever behoort.  LET OP! Gw gever somt aangelegenheden op waarvoor gemeenschappen bvh zijn maar ‘ sociale zekerheid’ komt hier ook NIET in voor. De BWHI bepaalt dat alleen de federale wetgever bevoegd is voor de sociale zekerheid met het oog op de vrijwaring van de economische unie en de monetaire eenheid die de federale staat kenmerken. Men beoogt te voorkomen dat uiteenlopende socialeverzekeringsbijdragen zouden uitmonden in van gewest tot gewest verschillende loon- en productiekosten en aldus de Belgische monetaire en economische unie in het gedrang zouden brengen. Ook gemeenschappen mogen met hun beleid GEEN afbreuk doen aan economische unie. Gezondheidsbeleid en bijstand aan personen behoort tot de persoonsgebonden zaken die de Grondwet aan de gemeenschappen heeft toevertrouwd, maar de BWHI specifieert duidelijk dat de aangrenzende socialezekerheidsregelingen niet daartoe behoren (art. 5, §1 BWHI). Bij de zesde staatshervorming (het Vlinderakkoord) zijn kleine onderdelen van sommige federale socialezekerheidsregelingen overgeheveld naar de gemeenschappen of de gewesten. Daarnaast behoort de gezinsbijslagenregeling nu integraal tot de bevoegdheid van de gemeenschappen. De Grondwet en de BWHI kennen de Gemeenschappen de bevoegdheid toe om steunmaatregelen te nemen ten gunste van verschillende categorieën van personen. Hierdoor kunnen zij personen helpen die eveneens in aanmerking komen voor een tussenkomst van het socialezekerheidssysteem. Toekenning van een bijzondere bijstand, onderscheiden van de bijstand toegekend in het kader van het door de federale overheid georganiseerde socialezekerheidssysteem is geoorloofd. Maatregelen waarmee een gemeenschap een socialezekerheidsregel wil wijzigen, opheffen of vervangen komen neer op een bevoegdheidsoverschrijding en zijn dus niet geoorloofd. b. Bespreek de verhouding tussen de formele wetgever en de uitvoerende macht Art 23 bepaalt toe dat W/D/ of in art 134 GW bedoelde regel sociale rechten waarborgen en de vw voor uitoefening daarvan bepalen. Staat moet burger sz garanderen door daartoe de noodzakelijke wetgeving uit te vaardigen. Wetgever mag wel aan K bepaalde bvh opdragen als hij zelf grenzen voor die uitoefening bepaald. Sz wetgeving is van OO. Artikel 23 Grondwet legt de bevoegdheid om te bepalen met welke rechten en onder welke verplichtingen het recht op een menswaardig leven kan worden uitgeoefend bij de bevoegde wetgever. Voor zover nog formele wetten op het gebied van de sociale zekerheid tot stand komen zijn zij echter het gevolg van een regeringsinitiatief. Algemeen wordt aangeklaagd dat kaderwetten, wetten houdende toekenning van bijzondere of buitengewone machten, programmawetten, herstelwetten, budgettaire wetten en wetten houdende sociale, diverse of andere bepalingen het parlement slechts formeel in de gelegenheid stellen zijn goedkeuring te verlenen aan door de regering vooropgestelde ontwerpen van wetten. De snelheid waarmee deze omvangrijke ontwerpen moeten goedgekeurd worden holt het amenderingsrecht van het parlement in grote mate uit. De Grondwet verleent de Koning de zogenaamde algemene verordeningsbevoegdheid (108 Gw.); dit is de bevoegdheid om besluiten die nodig zijn voor de uitvoering van wetten te nemen en verdere uitvoeringsmodaliteiten vast te leggen. Het is wel vereist dat de essentiële beleidskeuzes worden vastgelegd door de wetgevende vergadering en dat slechts de nadere uitwerking daarvan wordt overgelaten aan de uitvoerende macht. GwH zegt dat uit art 23 GW niet mag w afgeleid dat het recht voor sz een aan formele regelgevers voorbehouden aangelegenheid is of dat wetgever niet bepaalde bvh zou kunnen overdragn aan K. De bevoegdheidsdelegatie mag ook niet te onbepaald of te ruim te zijn en dient aan de Koning in voorkomend geval de criteria aan te reiken op grond waarvan hij zijn bevoegdheid moet uitoefenen. Merkwaardig genoeg kent de wetgever een beperkte verordenende bevoegdheid toe aan bepaalde socialezekerheidsinstellingen of hun beheerscomités. Het toekennen van reglementaire bevoegdheden aan openbare instellingen is moeilijk in overeenstemming te brengen met de algemene principes van het Belgisch Publiekrecht, vooral met het beginsel van eenheid van de verordenende macht en met de parlementaire controle. Deze verordeningen ontsnappen ook aan de preventieve controle van de afdeling wetgeving van de Raad van State. Deze verordeningen worden soms omgezet in koninklijke besluiten, zodat zij hun binding daaraan ontlenen en aldus ontsnappen aan onwettigheid/ongrondwettigheid. 1.3 Grondrecht op sociale zekerheid a. Welke verplichtingen leggen de onderscheiden grondrechtennormen op aan de Belgische regelgevers? Diverse internationale rechtsinstrumenten die België verbinden, waarborgen het recht op sociale zekerheid, zonder (meestal) als zodanig rechtstreekse socialezekerheidsrechten toe te kennen. Hetzelfde geld voor artikel 23. van de Belgische grondwet. Die grondrechtnormen leggen aan de Belgische staat wel een ‘socialezekerheidsplicht’ op (1). En verplichten de Belgische staat daarbij voorts zowel het recht op ongestoord genot van sociale zekerheidsprestatie (2) en het standstillbeginsel (3) als het beginsel van gelijke behandeling en discriminatieverbod te eerbieden. (4) Dus concreet zijn er 4 verplichtingen; 1. Sociale zekerheidsplicht van de Belgische staat 2. Recht op een ongestoord genot van socialezekerheidsprestaties 3. Eerbieding van het standstillbeginsel 4. Verplichting tot gelijke behandeling en discriminatieverbod 1) sociale zekerheidsplicht van de Belgische staat. − ECOSOC, HESH, uniehandvest, en art 23 GW → geen tot weinig richtlijnen voor de Belgische wetgever − IAO-verdagen (nr. 102+108), Europese code en zijn protocol => omschrijven de sociale risico’s, en geven ook aan welk beschermingsniveau de socialezekerheidsinstellingen ten minste moeten bereiken en hoe die regelgeving een vorm moet worden gegeven. o Maar ook deze normen laten de Belgische staat nog veel mogelijkheden vrijheid op de begrijppen in te vullen. o Noch internationale (grondrecht)normen, noch art 23 GW verlenen dus een subjectief Socialezekerheidsrecht ten aanzien van de staat. Er bestaat wel een georganiseerd en systematisch toezicht op de naleving van de internationale grondrecht normen (dit verschilt naar gelang het verdrag). Maar dit toezicht wordt wel meestal uitgeoefend door organen/instellingen samengesteld uit politieke vertegenwoordigers en dus niet door onafhankelijke jurisdictionele instanties (dus door experten en niet door rechters). De sanctie bestaat meestal in uitoefenen van politieke druk. − Art 23 GW: verplicht de regelgevers om: het recht op sociale zekerheid, het recht op sociale bijstand en het recht op gezinsbijslagen te waarborgen. En de voorwaarden voor de uitoefening zo te bepalen dat iedereen een menswaardig leven kan leiden. o De wetgever kan echter beperkingen stellen aan die rechten o Die beperkingen zijn enkel ongrondwettig als ze zijn ingevoerd; ▪ zonder noodzaak en/of ▪ onevenredige gevolgen sorteren. o Zoals hierboven reeds vermeld preciseert art 23 GW niet het niveau dat moet bereikt worden door de SZH-uitkering. Het is aan de wetgever om (zelf) te oordelen hoe die rechten kunnen worden gewaarborgd op de meest adequate wijze. ▪ Toezicht hierop is enkel mogelijk door het GwH. Die kunnen maatregelen afkeuren als ze kennelijk onredelijk zijn. 2) Recht op een ongestoord genot van socialezekerheidsprestaties Artikel 1 van het 1ste aanvullende protocol van EVRM waarborgt het recht op ongestoord genot van eigendom. Het begrip “eigendom” moet worden verstaan als een autonoom begrip (dus los van de betekenis van de lidstaten). Het is met de tijd steeds ruimer geïnterpreteerd. Het EHRM beschouwt SZH-uitkeringen sinds enige tijd ook als eigendom. Dat geldt zelfs voor de sociale bijstandsuitkeringen. Dus: Alle NP en RP hebben recht op ongestoord genot van hun eigendom. Niemand mag beroofd worden van zijn eigendom (behalve voor het algemene belang). De staten hebben wel nog het recht om via wetten toezicht uit te oefenen op het gebruik van eigendom. (bv: om de betaling van belastingen te verzekeren.) Het EHRM is dus van oordeel dat de vermindering of opheffing van een SZH-recht niet kan worden beschouwd als een beroving van eigendom. Noch als een beperking.  Het protocol beschermt de uitkeringen (a) maar laat toch ook nog inmenging toe (b). a) bescherming van verkregen uitkeringen en van uitkeringsverwachtingen. In 1ste instantie beschermt art. 1 van het 1ste aanvullende protocol het recht op ongestoord genot van reeds verkregen uitkeringen. (in zeer specifieke omstandigheden kan zelfs een onterechte toekenning leiden tot de erkenning van een uitkeringsrecht) het protocol biedt echter geen bescherming als ▪ een persoon niet voldoet aan de voorwaarden voor de toekenning en er dus nog geen aanspraak kan op maken. ▪ idem voor personen die niet langer aan de voorwaarden voldoen. Ook het feit dat sociaal verzekerden zich verplicht moeten aansluiten bij een SZH-regeling belet de staat niet om later zaken te wijzigen. Het artikel kan ook worden ingeroepen ter bescherming van de legitieme verwachting dat de betrokkene effectief het genot van de SZH-uitkering zal verwerven. Wat heb je nodig voor zo een legitieme verwachting? (het moet echter steeds worden afgeleid uit de concrete omstandigheden van de zaak) 1) in principe vereist het bestaan van een rechterlijke beslissing waarbij de aanspraak is erkent daar is natuurlijk geen sprake van als de nationale rechters zijn eis terecht hebben verworpen. o (is echter ook reeds aanvaard als het recht blijkt uit gevestigde rechtspraak) 2) een onverschuldigde betaling door een fout van de SZH-instelling, die bij terugvordering een buitensporige last zou leggen op de betrokkene Het is echter geen legitieme verwachting dat bestaande wetgeving ongewijzigd blijft. Voorbeeld: Stel je bent 64 jaar en op 2 maanden van je pensioen en je bent reeds bezig met je opzeg op het werk etc. Wel dan kan er zeker sprake van een legitieme verwachting zijn indien de wet plots voor je aan je pensioen begint zou wijzigen en je niet meer dezelfde rechten bezit. Dit zou anders zijn moest je nog maar pas 24 jaar zijn en de wetgeving veranderd. Als je dan later beroep op het feit dat het een legitieme verwachting was van jezelf dat je 40 jaar geleden een bepaald recht had en je nu op je 65ste dit recht zou willen uitgevoerd zien. Dit is zou dus niet onder legitieme verwachting vallen. 3) toegelaten redelijke inmenging Een inmenging moet altijd zijn vastgelegd in de wet; a. wet in de materiele betekenis b. voldoende toegankelijk c. nauwkeurige formulering Daarnaast moet inmenging ook; - Het algemeen belang nastreven + - Redelijk en evenredig zijn => geen buitensporige last op de betrokkene personen leggen (om te oordelen of dit het geval is moet men rekening houden met de context van de maatregel) Kan je bijvoorbeeld de pensioenen 10% laten zaken om het begrotingstekort op te lossen?Discussie! Als je daardoor onder het minimum zou zakken waarschijnlijk niet! Het EHRM gaat ervan uit dat de nationale wetgevers beter geplaats zijn om te oordelen over het algemeen belang. Daarom gunt het hof de staten een bijzonder ruime appreciatiemarge en worden de beleidskeuzes van de staten gerespecteerd maar m.b.t tot bezuinigheden en begrotingszaken stelt het hof zich terughoudend op. Een vermindering omwille van budgettaire noodwendigheden wordt dan ook beschouwd als een legitieme maatregel. Om te oordelen over de billijkheid houdt het EHRM o.a rekening met de impact van de maatregelen op de totale inkomsten van de betrokkene. Maar zolang er geen essentiële aantasting is en men niet beroofd w van zijn bestaansmiddelen dan is het EHRM niet snel geneigd om een schending vast te stellen. 4) eerbieding van het standstillbeginsel GEEN algemeen rechtsbeginsel maat juridische grondslag wel in internationale als nationaal recht. standstill: betekend dat een wetgever als hij een niveau bereikt niet terug mag afbouwen!! En zeker niet onder minimum niveaus. Dat betekend dat je wel beter mag doen dan ervoor maar niet slechter! Je mag de sociale zekerheidsbescherming NIET achteruit doen gaan! Natuurlijk wat wel mag is kleine achteruitgangen doen. Wat is klein en niet klein nu wel niet altijd duidelijk. Wat is een aanzienlijke achteruitgang? Dat mag NIET. TENZIJ de wetgever voor die aanzienlijke achteruitgang een goeie verantwoording heeft ( moet bestaan in het nastreven van het algemeen belang, duidelijk doel van algemeen belang en waarvoor hij het nodig acht een maatregel te nemen die er KAN toe leiden de sociale zekerheid achteruit te doen gaan). Art. 12 van het HESH verplicht de verdragspartijen om hun SZH-stelsel op het geëiste peil te brengen en te houden EN om te streven naar een geleidelijke verhoging van het SZH-normen. Impliciet volgt hieruit het verbod voor de Belgische staat om afbreuk te doen aan een zeker niveau van sociale zekerheid. Ook artikel 23 leidt men een standstillverplichting af. Vaste rechtspraak verbiedt de wetgever echter niet om te raken aan de modaliteiten van het recht op sociale zekerheid, sociale bijstand, gezinsbijslagen. TENZIJ hij het zou wijzigen op zo een manier dat het beschermingsniveau op aanzienlijke wijze vermindert zonder reden voor het algemeen belang. Belangrijk is hierbij nu natuurlijk: wat is een aanzienlijke vermindering? Want als men geen achteruitgang vaststelt, dan kan men dit beginsel natuurlijk ook niet inroepen. Vroeger vergeleek men de achteruitgang met de normen die golden met de datum van inwerkingtreding van art. 23 GW. Tegenwoordig neemt het hof echter een nieuwe datum. Het referentiepunt is nu => het beschermingsniveau dat bestond net voor de betwiste wijziging. Het referentiepunt verschuift nu dus in tijd en wordt daardoor dus mobiel. Ingeval een latere wet een eerder ingezette hervorming doorvoert, moet bij beoordeling vd maatregel ook rekeing w gehouden met doelstellingen van vroegere wet. Bv; pensioenleeftijd: (het nadeel aan in stapjes werken is dat grote wijzigingen dus wel mogelijk worden) -1830: 60 jaar -1990: 65 jaar -2019: 67 jaar Het GwH is wel van oordeel dat financiële last die op de OH ligt, moet kunnen worden gewijzigd indien nodig. Ze moeten echter toch steeds nagaan of de genomen maatregelen in redelijke verhouding staan met het nagestreefde doel. (en daarbij alle belangen af te wegen.) 5) Verplichting tot gelijke behandeling en discriminatieverbod Art 23 Gw verplicht BE wetgever niet om recht op sz voor ieder individu te waarborgen op dezelfde manier. De Belgische staat mag niet willekeurig te werk gaan als hij zijn SZH-plicht opneemt. Art. 23 GW vereist het op zich niet, maar het vloeit wel voort uit art. 10 en 11 van de GW en vele andere internationale bronnen ( art 14 EVRM, art 2&3 ECOSOC).  artikel 14 niet alleen van toepassing is voor zaken die niet alleen vallen onder EVRM maar ook onder eerste aanvullend protocol valt ( ongestoord genot op eigendom). En er mag hierbij geen discriminatie zijn! Een verschil in behandeling is echter mogelijk indien het berust op een objectief criterium en redelijk verantwoord is! (daaruit vloeit ook voort dat personen die zich in wezenlijk verschillende situaties bevinden en gelijk behandelt worden ook ergens een schending is van het gelijkheidsbeginsel) Of er sprake is van redelijke verantwoording hangt af van: ▪ rekening houden met doel en  ▪ gevolgen ▪ de aard van maatregel Het beginsel is geschonden als er geen evenredig verband bestaat tussen de aangewende middelen en het beoogde doel. De wetgever maakt hier gebruik van een discretionaire bevoegdheid. Er is dus enkel een schending als de betwiste regeling kennelijk onredelijk is! Het hof mag dus niet nagaan of het nagestreefde doel nog zou kunnen worden bereikt door andere maatregelen, zolang de wetgever binnen de perken van redelijkheid is gebleven. Een extra opmerking hierbij zijn de overgangsmaatregelen. In principe mag een beleidswijziging met onmiddellijke ingang doorgevoerd worden en is een overgangsregeling niet noodzakelijk. Het kan echter zijn dat het bestaan of het ontbreken van een overgangsregeling kan leiden tot ongelijke behandeling. b. In hoever kunnen de burgers die grondrechtennormen inroepen voor de rechter en wat kunnen zij daarvan verwachten. 1) Inzake de socialezekerheidsplicht; Noch artikel 23 van de GW, noch de internationale grondrechtnormen verlenen subjectieve rechten. (Dit wel zeggen dat de burger dus niets kan afdwingen) De burger zelf kan ze dus niet rechtstreeks gaan afdwingen bij de rechter en moet rekenen op het toezicht van het GwH of internationale organen  (def. Subjectief recht: rechtssubject om, door middel van een vordering in rechte, een precieze juridische verplichting - een handeling of onthouding - afgeleid uit een regel van het objectief recht, rechtstreeks van een derde, het passief rechtssubject geheten, af te dwingen en waarbij het actief rechtssubject doet blijken van een eigen belang.) 2) Inzake het recht op ongestoord genot van socialezekerheidsprestaties; Voor de burger wil dat art. 1 aanvullend protocol zeggen dat hij dus recht heeft op ongestoord genot van eigendom. SZH-prestaties worden aanzien als eigendom. In bepaalde gevallen zal de burger dus bepaalde bescherming genieten (een recht dus op ongestoord genot). Deze gevallen zijn: ▪ Voor de reeds verkregen uitkeringen o Uitkeringen die reeds toegekend zijn o Een uitkering die het voorwerp vormt van afdwingbare aanspraak ▪ In specifieke omstandigheden zelfs een onterechte uitgekeerde toekenning. ▪ Ook is er een bescherming t.a.v. de legitieme verwachtingen. o Vereist het bestaan van een rechterlijke beslissing o Of als het blijkt uit gevestigde rechtspraak Het protocol biedt langs de andere kant geen bescherming voor volgende gevallen: ▪ Als een persoon nog niet voldoet aan de voorwaarden voor de toekenning van een SZH-uitkering en dus nog geen aanspraak kan maken. ▪ Als een persoon niet langer voldoet aan de voorwaarden ▪ Terugvorderingen van onverschuldigde betalingen (tenzij het een fout van de SZH-instelling was of de terugvordering een buitensporige last op de betrokkene zou leggen). De burger moet er wel rekening mee houden dat evenredige inmenging bij wet toegalaten is, indien deze in het algemeen belang was. De inmengingen moeten, behalve in het algemeen belang zijn, ook evenredig en redelijk zijn. 3) standstillbeginsel Als men vindt dat dit beginsel is geschonden (rekening houdende dat het een aanzienlijke vermindering ten opzichte van het mobiel referentiepunt moet inhouden). Kan men dit proberen aan te vechten. Naar gelang het geval kan men de RvS of de arbeidsgerechten aanspreken om de desbetreffende bepaling met toepassing van artikel 159 GW te toetsen. En in voorkomend geval kan dan een vernietiging volgen of respectievelijk  een buiten beschouwing lating. 4) verplichting tot gelijke behandeling en discriminatieverbod De wetgever maakt hier gebruik van een discretionaire bevoegdheid. Er is dus enkel een schending als de betwiste regeling kennelijk onredelijk is! Het grondwettelijk hof mag dus niet nagaan of het nagestreefde doel nog zou kunnen worden bereikt door andere maatregelen, zolang de wetgever maar binnen de perken van de redelijkheid is gebleven. De wetgever moet ook het bedoelde discriminatieverbod van art. 14 EVRM naleven. Het EHRM gaat daarbij uit van een gelijkaardig discriminatiebegrip als het grondwettelijk hof. En hanteert de volgende bewijsverdeling;  Verzoeker: moet het bestaan van verschil in behandeling te bewijzen  Regering: moet het bestaan van een afdoende rechtvaardiging te bewijzen Hoofdstuk 2 Geneeskundige verzorging en uitkeringen (H2-H3) Extra info: de vrijwillige ziekte en invaliditeitsverzekering ontstond vanuit arbeidsbeweging ( eerste helft 19 de eeuw). Ook andere personen dan arbeiders konden deelnemen als ze voldeden aan statutaire aansluitingsvoorwaarden. Zij kwamen pas tot bloei nadat de wetgever hen ondersteunde met rijkstoelage en hen toeliet zich te verenigen in landsbonden.  Na WOII omgezet in verplichte verzekering voor WN. Werd in 1963 opgesplitst in twee sectoren: 1) Verzekering voor geneeskundige verzorging 2) Uitkeringsverzekering. De wetgever wilde alleen verzekering voor geneeskundige verzorging der WN openstellen voor ambtenaren. ZN kregen afzonderlijke verzekering. In 2007 uiteindelijk ook ZN geïntegreerd in verzekering voor geneeskundige verzorging. Groeide uit tot een volksverzekering voor hele bevolking. De Federale OH is bevoegd voor verzekering geneeskundige verzorging maar gezondheidsbeleid behoort wel tot persoonsgebonden aangelegenheden die zijn toevertrouwt aan de gemeenschappen. Rijksinstituut voor ziekte en invaliditeitsverzekering met eigen RP + openbare instelling = gefinancierd met sz bijdragen en rijkstoelage. Sociaal verzekerden sluiten zich aan bij verzekeringsinstelling van hun keuze: 1 vd 5 landsbonden of de hulpkas voor ziekte en invaliditeitsverzekering. Landsbonden zijn verenigingen van ziekenfondsen. Die genieten GEEN rp en zijn verenigingen van natuurlijke personen. Landsbond beslist of betrokkene aanspraak kan maken op prestaties van verzekering voor geneeskundige verzorging. RIZIV maakt aan verzekeringsinstelling financiële middelen over zodat zij de verzekeringsprestaties kunnen uitbetalen. Internationale en nationale grondrechtsnormen leggen aan BE staat verplichting op om te voorzien in voldoende kwalitatieve over het hele grondgebied verspreide en financieel toegankelijke gezondheidszorgenvoorzieningen. LET OP! de verzekering voor geneeskundige verzorging voorziet niet voor alle gezondheidszorg in een tegemoetkoming, worden de gemaakte kosten slechts vergoed tot beloop van verzekerd tarief en onder aftrek van het persoonlijk aandeel van de sociaal verzekerde in de kostprijs en worden de kosten van de sociaal verzekerde in principe pas achteraf terugbetaald ( veel uitzonderingen hierop).  Verzekering heeft residuair karakter + weigert tussenkomst als gemaakte kosten werkelijk zijn vergoed krachtens een andere BE of buitenlandse wetgeving of krachtens het gemeen recht. Gezondheidszorgen die zijn opgenomen in verzekerd zorgenpakket worden verzekerd volgens de regels die daarvoor gelden. Andere gezondheidszorgen kunnen eventueel leiden tot tussenkomst van bijzonder solidariteitsfonds. Wetgever eist in principe wel dat zorgen worden verstrekt in BE ( maar uitzonderingen op). 1) Verzekerd zorgenpakket: preventieve en curatieve gezondheidszorgen. Niet alleen de eigenlijke kosten maar ook de daarmee gepaard gaande kosten zoals bv: verplaatsingskosten van gehospitaliseerde kinderkankerpatiënten worden in bepaalde gevallen vergoed. Sommige gezondheidszorgen vallen hier niet onder bv zorgen et esthetisch doel, zorgen verstrekt in het kader van wetenschappelijk onderzoek. 2.2 In hoeverre bepaalt de nomenclatuur of de sociaal verzekerde recht heeft op een tussenkomst van de verzekering voor geneeskundige verzorging en hoe groot de omvang van de tussenkomst is? De wetgever bakent in art. 34 Wet Geneeskundige verzorging en uitkeringen een verzekerd zorgenpakket af met een zeer ruime opsomming van preventieve en curatieve gezondheidszorgen, deze worden omschreven met verwijzing naar hetzij de persoon die ze verstrekt, hetzij de aard van de verstrekking, hetzij de diagnose of hetzij de plaats waar de verstrekking wordt verleend. Sommige gezondheidszorgen behoren niet tot het verzekerd zorgenpakket zoals; - Zorgen met een esthetisch doel (tenzij er naast het esthetisch aspect ook medische redenen zijn, dan is er wel een terugbetaling) - Zorgen verstrekt in kader van wetenschappelijk onderzoek of klinische proefnemingen (omdat patiënten hier meestal zelf niet voor moeten betalen o.v.w. financiering van het onderzoek) - Controle-onderzoeken op vraag van de werkgever (is ten laste van de werkgever, wordt dus niet overgenomen door de sociale zekerheid) - Sommige alternatieve geneeswijzen Art. 35 Wet Geneeskundige verzorging en uitkeringen geeft aan de koning de opdracht om een nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen op te stellen. Nomenclatuur betekent ‘lijst’. De nomenclatuur bevat bijkomende voorwaarden waaraan moet voldaan zijn met het oog op de tussenkomst van de verzekering geneeskundige verzorging en dient ook om de berekeningswijze van de verzekeringstarieven voor de verzekerde zorgen vast te stellen (bv. stel dat u röntgenfoto moet krijgen, moet de radioloog daarbij zijn of is het goed dat een verpleger of verpleegster de opname doet?). De bepalingen van de nomenclatuur zijn van openbare orde. De koning is opgetreden in een KB van 4 september 1984. De nomenclatuur wordt bijna wekelijks aangepast in het Belgisch Staatsblad in de bijlagen. Wat de honoraria van vele zorgverstrekkers betreft wordt de berekening van het verzekerd tarief (de tussenkomst van de verzekering voor geneeskundige verzorging wordt beperkt tot dit tarief) tweeledig vastgesteld door de combinatie van de nomenclatuur en de overeenkomsten tussen de verzekeringsinstellingen en de organisaties van de desbetreffende zorgverleners. De nomenclatuur voegt aan iedere verstrekking een sleutelletter en een coëfficiënt toe. De coëfficiënt drukt de relatieve waarde uit van een verstrekking ten opzichte van andere verstrekkingen met dezelfde sleutelletter. De akkoorden tussen zorgverleners (artsen, tandartsen, …) en ziekenfondsen geven aan de sleutelletter een waarde.  De omvang van de tussenkomst ofwel het verzekeringstarief voor een prestatie wordt bekomen door de in de overeenkomst aangegeven waarde van de sleutelletter te vermenigvuldigen met de bijhorende coëfficiënt in de nomenclatuur. Voor andere zorgverstrekkingen, zoals de in ziekenhuizen geldende verpleegdagprijzen en de prijzen van farmaceutische specialiteiten wordt het verzekeringstarief rechtstreeks bepaald door de overheid. 2.3 Leg uit in welke mate de sociaal verzekerde, zelfs bij tussenkomst van de verzekering voor geneeskundige verzorging, zelf een deel van de uitgaven moet blijven dragen. Een deel van de kosten komt op twee manieren ten laste van de sociaal verzekerde. Enerzijds de “tussenkomst tot het verzekerde tarief” alles daarboven is voor de sociaal verzekerde De zorgverstrekker heeft echter de mogelijkheid om in bepaalde gevallen een hoger tarief aan te rekenen aan de sociaal verzekerde dan het verzekerde tarief: - Aldus art 73, §1, vierde lid Wet Geneeskundige verzorging en uitkeringen zijn de zorgverstrekkers verplicht om de gerechtigden te informeren over hun toetreding of weigering van toetreding tot de tariefovereenkomsten. o De gerechtigden dragen zelf het verschil tussen de aangerekende kostprijs en het verzekerd tarief. Dat verschil wordt niet ten laste genomen door het Bijzonder Solidariteitsfonds (art 25 Wet Geneeskundige verzorging en uitkeringen) o Om de toegankelijkheid van de gezondheidszorgen te verhogen verbiedt de wetgever ziekenhuizen, ziekenhuisartsen en andere in de ziekenhuizen werkzame zorgverleners in principe honorarium-, kamer- of andere supplementen aan te rekenen. Overeengekomen tarief: bij andere zaken waar dit niet wordt opgelegd door wet wordt dit overeengekomen bij commissies die werken in de schoot van het RIZIF. Wie zit daarin? Vertegenwoordigers van ziekenfondsen en vertegenwoordigers van desbetreffende groep van zorgverleners ( bv huisartsen). In die commissie gaat men het bedrag van het verzekerd tarief overeenkomen ( via nomenclatuur, die krijgen allemaal een code, sleutelletter en coëfficiënt). Een sleutelletter groepeert handelingen die samen deel uitmaken van een verzorging. Elk van die activiteiten krijgt een coëfficiënt ( een getal). Geeft de waarde van elk van die zorgverstrekkingen met dezelfde sleutel. Om nu een verzekerd tarief te krijgen ( gedrag) moet je die coëfficiënt vermenigvuldigen met een getal ( waar komt dit getal vandaan? Wordt onderhandeld in die commissies). Die gaan bepalen welke geldwaarde letter L bv krijgt. Bv L krijgt waarde 500 dan vermenigvuldigen met coëfficiënt. Artsen zijn op zich niet gebonden hierdoor en ze moeten aangeven of ze dit willen volgen of niet om akkoord in werking te laten treden. Natuurlijk arts moet niet perse meedoen, arts die meedoet die moet zich wel aan tarieven houden. Arts die niet meedoet mag zelf tarief betalen en patiënten zullen wel tarief terug betaald krijgen maar de rest moeten ze zelf betalen. Wettelijk opgelegd tarief: bij geneesmiddelen wordt dit bij wetgeving bepaald. Op basis van dat tarief wordt tussenkomst bepaald Anderzijds het “persoonlijk aandeel van de gerechtigde/remgeld” is voor de sociaal verzekerde Dit deel wordt niet ten laste genomen door het Bijzonder Solidariteitsfonds (art 25 Wet Geneeskundige verzorging en uitkeringen), maar blijft ten laste van de gerechtigde. Het persoonlijk aandeel is het verschil tussen, enerzijds, het met het oog op de verzekeringstegemoetkoming vastgestelde tarief van de verzekerde gezondheidszorgen en, anderzijds, het bedrag van de verzekeringstegemoetkoming (art 37sexies Wet Geneeskundige verzorging en uitkeringen). Het persoonlijk aandeel wordt vaak remgeld genoemd, omdat ‘ongeremde’ medische consumptie wil vermijden. De inning van het persoonlijk aandeel in de kosten van vergoedbare farmaceutische verstrekkingen is verplicht. Zorgverstrekkers kunnen echter wel nog concurreren door een latere toekenning van een ristorno op basis van het persoonlijk aandeel van de sociaal verzekerde. Een vermindering van het remgeld wordt toegekend aan sociaal verzekerden die hun medisch dossier uitdrukkelijk toevertrouwen aan hun huisarts (art. 37bis Wet Geneeskundige verzorging en uitkeringen). Zowel het persoonlijk aandeel, als de tegemoetkoming van de verzekering, kan bestaan uit een vast bedrag of uit een percentage van het verzekerd tarief. Het persoonlijk aandeel wordt wel afhankelijk gemaakt van de financiële situatie waarin het gezin van de sociaal verzekerde zich bevindt en kent een verhoogde  verzekeringstussenkomst toe aan gezinnen met een beperkt inkomen (art 37, § 19 Wet Geneeskundige verzorging en uitkeringen). - De financiële last van geneeskundige verzorging stijgt naarmate frequentie van verstrekkingen toeneemt, daarom: o Art. 37 §16bis en §16ter Wet Geneeskundige verzorging en uitkeringen bepalen dat het persoonlijk aandeel kan worden afgeschaft voor chronisch zieken en palliatieve patiënten. o Globaal persoonlijk aandeel: o De wet voorziet in een maximumfactuur. Er is een globaal persoonlijk aandeel dat weergeeft tot welk bedrag de betrokkene gedurende een bepaalde periode moet tussenkomen in het verzekerd tarief van alle door hem genoten gezondheidszorgen. Indien dit bedrag bereikt is, moet de betrokkene geen remgeld meer betalen, maar zal de verzekering voor geneeskundige verzorging tussenkomen (art. 37 quinquies Wet Geneeskundige verzorging en uitkeringen). Samengevat: Persoonlijk aandeel: We kennen het verzekerd tarief. Is dat het bedrag dat we terugkrijgen als we naar de dokter gaan? Nee: men zal ook aan de patiënt een persoonlijk aandeel opleggen. Dus je gaat een stukje van het verzekerd tarief zelf moeten betalen ( persoonlijk aandeel wordt in de wetgeving genoemd of in volksmond remgeld). Remgeld: gebruik of verbruik van medische zorgen. Het verbruik afremmen. Dus afremmen dat mensen te snel naar dokter gaan. In bepaalde gevallen is er zelf geen remgeld te betalen. Wat is het persoonlijk aandeel? Verzekerd tarief – tegemoetkoming van de verzekering voor geneeskundige verzorging. Dat is wat je dus zelf nog zal moeten betalen. Voor de ene is dit hoger dan voor de andere. Elke keer als je naar dokter gaat is dit systeem. Als je heel veel zorg nodig hebt kan het zijn dat je zoveel remgeld hebt betaald dat het meer is dan de verzekering terug geeft. Daarvoor heeft men de maximum factuur uitgevonden. Dit is als je binnen een bepaalde periode normaal een jaar aan remgeld komt, dan moet je voor de rest van die periode geen remgeld meer betalen. Alle zorgen dat je dan betaald worden volledig ( tot verzekerd tarief) terugbetaald. Als jaar voorbij is terug systeem opnieuw.  Bij chronische ziekten is die maximum factuur echt nodig. In principe zou je eerst zorgverlener moeten betalen om dan terugbetaling te krijgen van verzekeringsinstelling( restitutiestelsel van verzekering voor geneeskundige verzorging). Derdebetalersregeling: een derde gaat u kosten betalen. Je gaat niet terugbetaald worden. Die gaat dat voor u betalen ( rechtstreeks betaald door verzekeringsinstelling). Het remgeld moet je nog altijd zelf betalen. Tussenkomst van de verzekering moet jij niet meer eerst voorschieten aan de dokter die wordt rechtstreeks betaald door verzekering van geneeskundige verzorging bv door landsbond. Kosten boven het verzekerd tarief zijn ook NIET in derdebetalersregeling opgenomen. Die blijven altijd van u ten laste. Ofwel is die derdebetalersregeling verplicht bv bij hospitalisatie. Bij ziekenhuisopnames heeft u vaak geen remgeld. Verzekerd tarief wordt rechtstreeks betaald door mutualiteit aan zorgverlener. Tegenwoordig kunnen zorgverleners ervoor kiezen altijd derdebetalersregeling toe te passen zodanig dat patienten alleen remgeld moeten betalen. Als ze het doen moeten ze het doen voor ALLE zorgen die ze verlenen. Dus bv huisarts zegt ik kies voor dit systeem dan moeten alle ziekenfondsen derdebetalersregeling voor die arts toepassen. Bv: bij chronische aandoening. 2.4 Welke gezondheidszorgen vallen ten laste van het solidariteitsfonds? Art. 25 Wet Geneeskundige verzorging en uitkeringen bepaalt dat het fonds slechts tussenkomt in geneeskundige verstrekkingen die niet zijn opgenomen in de nomenclatuur of in een buitenlandse verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en waarvoor binnen de nomenclatuur geen alternatief bestaat. Volgens art. 25ter Wet Geneeskundige verzorging en uitkeringen kan het fonds tegemoetkomingen verlenen in de kosten van de geneeskundige verstrekkingen in zeldzame indicaties of voor zeldzame aandoeningen naargelang zij al dan niet een continue verzorging vergen (art. 25ter, §2 Wet Geneeskundige verzorging en  uitkeringen). - Zeldzame aandoening: ziekte die zeer weinig mensen krijgen. - Zeldzame indicatie: ziekte die wel vaker voorkomt, maar een behandeling van die ziekte die zeer zelden wordt voorgeschreven voor dit type van aandoening. o Voorbeeld: een vorm van tongkanker, waarvoor men dan een bepaalde ingreep moet doen. Die ingreep komt in vele gevallen terug, maar zeer zelden bij die tongkankers en dus dat vindt men een zeldzame indicatie. - Controverse bestaat over de vraag of men voor het zeldzaam karakter moet beoordelen in het kader van de hele bevolking dan wel een deel ervan. Door niet iedereen bindend geachte Europese norm zegt: ten hoogste 5 op 10.000 personen. - Art 25bis van dezelfde wet zegt dat ‘Het feit dat de gevraagde verstrekking niet terugbetaald wordt in het kader van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging of ten minste niet voor de indicatie die de aanvraag rechtvaardigt, terwijl dit wel het geval zou kunnen zijn voor andere indicaties, vormt op zich geen aanduiding voor het zeldzame karakter ervan.’ Gedurende een bepaald tijdvak kan het fonds nu ook tussenkomen in de kosten van innovatieve hulpverleningen en verstrekkingen, met uitzondering van de geneesmiddelen (art 25quater Wet Geneeskundige verzorging en uitkeringen) Art. 25quinquies Wet Geneeskundige verzorging en uitkeringen bepaalt dat het fonds ook de bijkomende kosten van de behandeling van chronisch zieke kinderen ten laste kan nemen. De verstrekkingen die bijkomende kosten teweegbrengen moeten worden voorgeschreven in het raam van een behandelingsplan. Art. 25sexies Wet Geneeskundige verzorging en uitkeringen bepaalt dat het Solidariteitsfonds in behartigenswaardige gevallen de medische kosten van de rechthebbenden ten laste kan nemen voor in het buitenland verleende geneeskundige verstrekkingen, alsook de gerelateerde reis- en verblijfskosten van de rechthebbende en, in voorkomend geval, de persoon die hem vergezelt. Bijkomende vereisten (naast het zeldzame karakter; art. 25bis, 25ter, 25quater Wet Geneeskundige verzorging en uitkeringen): - De zorgen moeten duur zijn, hetzij afzonderlijk, hetzij door hun frequentie of complexiteit. o Controverse in de rechtspraak: moet rekening gehouden worden met het financieel vermogen van de sociaal verzekerde? o Voor de behandeling van chronisch zieke kinderen bepaalt de wet zelf wat duur is in art. 25quinquies ongeacht de draagkracht van de sociaal verzekerde. - De vitale functies (bv. ook het gezicht) van de rechthebbende moeten bedreigd worden. - De wetenschappelijke waarde en doeltreffendheid van de verstrekking die het experimentele stadium voorbij is, moet in ruime mate erkend zijn door de gezaghebbende medische instanties. - De verstrekking wordt voorgeschreven door een arts die gespecialiseerd is in de behandeling en de toestemming heeft om in België de geneeskunde uit te oefenen Plaats waar gezondheidszorgen worden verstrekt: in principe komen ALLEEN BE verstrekte gezondheidszorgen in aanmerking voor tussenkomst van verzekering voor geneeskundige verzorging. Onder bepaalde voorwaarden via KB kan het wel worden toegekend voor buiten het BE grondgebied verstrekte zorgen. In buitenland verleende geneeskundige verstrekkingen w toegekend, ingeval de sociaal verzekerde arbeidsongeschikt is en tijdelijk in buitenland verblijft, in buitenland werkt maar onder BE sz wetgeving valt, zijn hoofdverblijfplaats in grensgebied heeft of in buitenland onder gunstigere medische vw kan w behandeld. Fonds w gefinancierd door voorafname op inkomsten van verzekering voor geneeskundige verzorging. Arbeidsongeschiktheid en ouderschapsverzekeringen: ZN kregen pas in 1971 een eigen uitkeringsverzekering. Federale OH nog steeds bevoegd voor arbeidsongeschiktheids- en ouderschapsverzekering. De landsbond beslist in principe of de betrokkene recht heeft op prestaties van de arbeidsongeschiktheids-en ouderschapsverzekering. Arbeidsongeschiktheids- en ouderschapsverzekeringen voor WN en ZN verlenen een vervangingsinkomen in geval van arbeidsongeschiktheid of bepaalde vormen van ouderschapsrust. Als de arbeidsongeschiktheid persoon zijn zelfredzaamheid verliest, wordt de arbeidsongeschiktheidsuitkering verhoogd. Er is een cumulatieverbod tussen verschillende uitkeringen. 2.5 Hoe wordt het begrip arbeidsongeschiktheid omschreven voor werknemers en zelfstandigen? Leg uit en vergelijk. De staat van arbeidsongeschiktheid van een werknemer of zelfstandige komt erop neer dat diens verdienvermogen is verminderd door gezondheidsproblemen (1) en dat de betrokkene zijn beroepsactiviteit heeft stopgezet om die reden (2). Onder bepaalde voorwaarden kan de betrokkene nadien de beroepswerkzaamheid hervatten et behoud van uitkeringen.  De arbeidsongeschiktheid mag niet te wijten zijn aan een opzettelijk gepleegde fout, ook al heeft de betrokkene de daaruit voortvloeiende arbeidsongeschiktheid niet gewild (art. 134 wet geneeskundige verzorging en uitkeringen). De uitkeringen worden dan geweigerd. Onderstaan de schema’s met de theorie in tweevoud op de volgende pagina’s. Arbeidsongeschiktheid bij Werknemers (art. 100 wet geneeskundige verzorging en uitkeringen) (1) Vermindering van verdienvermogen: (de capaciteit om met het verrichten van arbeid te voorzien in het levensonderhoud) - Wegens een letsel of functionele stoornissen - Er moet een vermindering zijn tot één derde of minder van het verdienvermogen van een maatman, d.w.z. een persoon van dezelfde stand en met dezelfde opleiding. o U mag dus slechts 33% of minder overhouden en bent dus voor 66% arbeidsongeschikt. o Het GwH acht dit niet onredelijk. Als een werknemer wordt getroffen door een geringe  graad van arbeidsongeschiktheid, maar om medische redenen een deel van zijn activiteiten in loondienst niet kan uitoefenen, kan hij immers onder bepaalde voorwaarden werkloosheidsuitkeringen of arbeidsongevallen- respectievelijk beroepsziektevergoedingen genieten. - De werknemer mag slechts worden erkend als arbeidsongeschikt indien hij bij zijn toetreding tot de arbeidsmarkt wel arbeidsgeschikt was dus na intrede op de arbeidsmarkt. o Deze vereiste verhindert niet dat letsels of functionele stoornissen die reeds bestonden vóór de aanvang van de beroepsactiviteit als werknemer, mee in aanmerking worden genomen bij de evaluatie van de later ontstane vermindering van het verdienvermogen. U moet dus niet volledig gezond zijn, maar wel arbeidsgeschikt. - Beoordeling van de arbeidsongeschiktheid: o Gedurende de eerste zes maanden wordt de arbeids(on)geschiktheid alleen beoordeeld met inachtneming van het gewone beroep van de werknemer. ▪ Het gewone beroep is niet noodzakelijk het laatste beroep van de betrokkene. ▪ De wetgever neemt ook de werkzaamheid in verschillende beroepen die de betrokkene heeft of zou kunnen uitgeoefend hebben, rekening houdend met zijn beroepsopleiding, in aanmerking. o Indien snel duidelijk is dat de aandoening niet zal genezen zijn binnen de zes maanden of na verloop van zes maanden wordt de arbeids(on)geschiktheid geëvalueerd rekening houdend met alle beroepen waarmee een werknemer van dezelfde stand en leeftijd en met dezelfde beroepsopleiding een beroepsinkomen kan verdienen. Indien daar blijkt dat de WN niet voor 66% arbeidsongeschikt is in een bepaald beroep dan zal hij niet meer arbeidsongeschikt zijn. (2) Stopzetting van (beroeps)werkzaamheid - Elke werkzaamheid (begrip wordt onderscheiden in RS van ‘werk’ en ‘beroepsactiviteit’). o Strikte interpretatie: elke productieve werkzaamheid die wordt verricht in het maatschappelijk verkeer. ▪ Uitzonderingen hierop: Vrijwilligerswerk is nog mogelijk, voor zover deze activiteit verzoenbaar is met de gezondheidstoestand van de betrokkene. Verenigingswerk is mogelijk, voor zover deze activiteiten een loutere voortzetting zijn van de uitvoering van een aflopende overeenkomst die reeds vóór de aanvang van de arbeidsongeschiktheid werd gesloten en effectief uitgevoerd. Zelfstandige art. 19 arbeidsongeschiktheidsbesluit zelfstandigen (1) vermindering van verdienvermogen: - Wanneer zij wegens letsels of functionele stoornissen een einde hebben moeten stellen aan hun beroepstaken en geen andere beroepsactiviteit hebben aangevat. o Het verlies van verdienvermogen komt niet met zoveel woorden voor in deze omschrijving, maar wordt geacht te zijn begrepen in de vereiste stopzetting van alle beroepstaken wegens letsels of functionele stoornissen. o De wetgever kwantificeert, in tegenstelling tot bij werknemers, de vereiste vermindering niet. o De functionele stoornissen of letsels moeten zich, in tegenstelling tot bij werknemers, niet voordoen na de aanvatting van een zelfstandige activiteit. Concreet verschil met WN’s =  De arbeidsongeschiktheid mag voordien zich hebben voorgedaan en er is geen percentage van arbeidsongeschiktheid of capaciteit vereist. - Beoordeling van de arbeidsongeschiktheid: o De eerste twaalf maanden (primaire arbeidsongeschiktheid) wordt de arbeids(on)geschiktheid  beoordeeld op basis van het gewone beroep. ▪ Vergelijking met een maatpersoon, die hetzelfde, gewone beroep uitoefent. o Na twaalf maanden (de invaliditeit) gaan we kijken naar alle mogelijke passende beroepen, die de zelfstandige billijkerwijze zouden kunnen worden opgelegd, rekening houdend met opnieuw alle mogelijke parameters (stand, leeftijd, ervaring, …) (art. 20 arbeidsongeschiktheidsbesluit zelfstandigen). (2) Stopzetting van de beroepswerkzaamheid: - Elke beroepsactiviteit (≠ werkzaamheid van de werknemers) o Kleine resttaken staan de erkenning van de arbeidsongeschiktheid niet in de weg, indien deze op zichzelf geen beroepsbezigheid vormen en de betrokkene niet in staat stellen te voorzien in zijn levensonderhoud. ▪ Uitzonderingen hierop; Vrijwilligerswerk is nog mogelijk, voor zover deze activiteit verzoenbaar is met de gezondheidstoestand van de betrokkene. Verenigingswerk is mogelijk, voor zover deze activiteiten een loutere voortzetting zijn van de uitvoering van een aflopende overeenkomst die reeds vóór de aanvang van de arbeidsongeschiktheid werd gesloten en effectief uitgevoerd 2.6 Onder welke voorwaarden kan een werknemer erkend arbeidsongeschikt te zijn? Arbeidsongeschiktheid bij Werknemers (art. 100 wet geneeskundige verzorging en uitkeringen) Een werknemer zal erkend worden als arbeidsongeschikt wanneer er een vermindering is van diens verdienvermogen door gezondheidsprobleem enerzijds en dit ten gevolge heeft dat de werknemer anders zijn diens werkzaamheden heeft stopgezet. (=herhaling van deel 1 op vraag 4) De voorwaarden omtrent de vermindering van het verdienvermogen behelsen; - Oorzaak wegens een letsel of functionele stoornissen - Er moet een vermindering zijn tot één derde of minder van het verdienvermogen van een maatman, d.w.z. een persoon van dezelfde stand en met dezelfde opleiding. o U mag dus slechts 33% of minder overhouden en bent dus voor 66% arbeidsongeschikt. o Het GwH acht dit niet onredelijk. Als een werknemer wordt getroffen door een geringe graad van arbeidsongeschiktheid, maar om medische redenen een deel van zijn activiteiten in loondienst niet kan uitoefenen, kan hij immers onder bepaalde voorwaarden werkloosheidsuitkeringen of arbeidsongevallen- respectievelijk beroepsziektevergoedingen genieten. - De werknemer mag slechts worden erkend als arbeidsongeschikt indien hij bij zijn toetreding tot de arbeidsmarkt wel arbeidsgeschikt was dus na intrede op de arbeidsmarkt. o Deze vereiste verhindert niet dat letsels of functionele stoornissen die reeds bestonden vóór de aanvang van de beroepsactiviteit als werknemer, mee in aanmerking worden genomen bij de evaluatie van de later ontstane vermindering van het verdienvermogen. U moet dus niet volledig gezond zijn, maar wel arbeidsgeschikt. De beoordeling van deze arbeidsongeschiktheid zal geschieden; - Gedurende de eerste zes maanden wordt de arbeids(on)geschiktheid alleen beoordeeld met inachtneming van het gewone beroep van de werknemer. o Het gewone beroep is niet noodzakelijk het laatste beroep van de betrokkene. o De wetgever neemt ook de werkzaamheid in verschillende beroepen die de betrokkene heeft of zou kunnen uitgeoefend hebben, rekening houdend met zijn beroepsopleiding, in aanmerking. - Indien snel duidelijk is dat de aandoening niet zal genezen zijn binnen de zes maanden of na verloop van zes maanden wordt de arbeids(on)geschiktheid geëvalueerd rekening houdend met alle beroepen waarmee een werknemer van dezelfde stand en leeftijd en met dezelfde beroepsopleiding een beroepsinkomen kan verdienen. Indien daar blijkt dat de WN niet voor 66% arbeidsongeschikt is in een bepaald beroep dan zal hij niet meer arbeidsongeschikt zijn. De voorwaarden omtrent de stopzetting van (beroeps)werkzaamheid - Elke werkzaamheid (begrip wordt onderscheiden in RS van ‘werk’ en ‘beroepsactiviteit’). o Strikte interpretatie: elke productieve werkzaamheid die wordt verricht in het maatschappelijk verkeer. ▪ Uitzonderingen hierop: Vrijwilligerswerk is nog mogelijk, voor zover deze activiteit verzoenbaar is met de gezondheidstoestand van de betrokkene. Verenigingswerk is mogelijk, voor zover deze activiteiten een loutere voortzetting zijn van de uitvoering van een aflopende overeenkomst die reeds vóór de aanvang van de arbeidsongeschiktheid werd gesloten en effectief uitgevoerd. 2.7 Onder welke voorwaarden mag een werknemer het werk hervatten met behoud van uitkeringen? Om de reclassering van arbeidsongeschikte werknemers en zelfstandigen te bevorderen verleent wetgever aan Koning bvh om te bepalen binnen welke termijn en onder welke voorwaarden de toelating tot werkhervatting wordt gegeven en binnen welke perken arbeidsongeschiktheidsuitkeringen kunnen worden gecumuleerd met inkomen uit een toegelaten beroepsactiviteit. De werknemers moeten, vanuit geneeskundig oogpunt, een vermindering van hun “vermogen” met 50% behouden en toelating vragen en verkrijgen tot het verrichten van arbeid (art. 100, §2 Wet Geneeskundige verzorging en uitkeringen) De toelating bepaalt de aard, het volume en de voorwaarden tot uitoefening van de activiteit en wordt bewaard in het geneeskundig en administratief dossier van de betrokkene bij de verzekeringsinstelling (art. 230, §2 Besluit Geneeskundige verzorging en uitkeringen). Tijdens de periode van toegelaten activiteit controleert de adviserend arts van het ziekenfonds de staat van arbeidsongeschiktheid om de zes maanden met een medisch onderzoek, tenzij het medisch dossier van de betrokkene een onderzoek op latere datum verantwoordt (art. 16 verordening 16 april 1997 tot uitvoering van artikel 80,5° van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994). De gerechtigden moeten elke hervatting van de beroepsactiviteit uiterlijk op de eerste daaraan voorafgaande werkdag aangeven bij hun verzekeringsinstelling en binnen dezelfde termijn bij de adviserende arts een aanvraag tot toelating indienen via éénzelfde daartoe bestemd formulier (art 230, §2 Besluit Geneeskundige verzorging en uitkeringen). - De adviserend arts beslist uiterlijk de dertigste werkdag te rekenen vanaf de eerste dag van hervatting van de beroepsactiviteit. - Hij zendt de toelating uiterlijk binnen zeven kalenderdagen aan de gerechtigde of overhandigt het formulier met toelating in voorkomend geval na afloop van het geneeskundig onderzoek. - De verzekeringsinstelling maakt de gegevens over aan het RIZIV Ingeval de aangifte en aanvraag laattijdig, maar binnen een termijn van 14 kalenderdagen vanaf de hervatting van de activiteit worden gedaan, worden de arbeidsongeschiktheidsuitkeringen toegekend met een vermindering van 10 procent tot en met de dag waarop het desbetreffende formulier is verzonden of bezorgd. Bij een nog latere aangifte worden de betrokkenen behandeld alsof ze geen toelating hebben gekregen of de voorwaarden daarvan niet hebben geëerbiedigd (art 230, §2bis Besluit geneeskundige verzorging en uitkeringen). Zelfstandigen: is niet vraag maar vat ik kort samen. Arbeidsongeschiktheidsuitkeringen van ZN mogen eerst onbeperkt w gecumuleerd met beroepsinkomen uit hervatte activiteit. Na 6m w zij verminderd met 10%. Vermindering geldt tot einde van het derde jaar dat volgt op aanvang van toegestane beroepsactiviteit. Toestemming mag worden gegeven voor ten hoogste 6m in geval volledige re integratie. Artikel 23 en 23bis arbeidsongeschiktheid zelfstandigen. Artikel 230 § 2 besluit geneeskundige verzorging en uitkeringen. Werknemers: Werknemers behouden hun daguitkeringen, zolang de tewerkstellingsbreuk van de toegelaten arbeid geen 20% overschrijdt. Is dat wel het geval dan worden de daguitkeringen pro rata verminderd (art 230, §1 Besluit  geneeskundige verzorging en uitkeringen).  Tewerkstellingsbreuk = de verhouding tussen het gemiddeld aantal uren per week van de toegelaten arbeid en het gemiddeld aantal uren per week van de maatpersoon. Arbeidsongeschiktheidsuitkeringen van ZN mogen eerst onbeperkt worden gecumuleerd met beroepsinkomen uit hervatte activiteit. Na 6m verminderd met 10pt Wetgever verhoogt onder bepaalde voorwaarden uitkeringen van arbeidsongeschikte WN of ZN die gewone handelingen van hun dagelijkse leven gedurende langere tijd niet alleen kunnen verrichten als gevolg van hun gezondheidstoestand en voor wie andermans hulp bijgevolg voortdurend onontbeerlijk is in de bij de wet voorgeschreven mate ( verlies van zelfredzaamheid). Extra info: moederschapsuitkeringen is geen periode van arbeidsongeschiktheid! Het is voor inkomsten. Moederschapsuitkeringen zijn dus NIET bedoeld als compensatie voor inkomstenverlies van de ouder die na bevalling verder instaat voor opvang van het jonge kind. Arbeidsongeschiktheidsuitkeringen Bedrag wordt bepaald, rechtstreeks of onrechtstreeks op basis van omvang van gederfde arbeidsinkomen van WN of ZN, zijn gezinstoestand en duur arbeidsongeschiktheid. Artikel 107 en 117 wet geneeskundige verzorging en uitkeringen, artikel 82 besluit uitkerings- en moederschapsverzekering zelfstandigen. 1) Berekening op basis van gederfde arbeidsinkomen: a. WN: bedrag uitgedrukt in % van gederfde, maar begrensde loon. Dus wettelijk maximumbedrag NIET overschrijden. Gederfde loon = gemiddeld DAGloon. Het gemiddeld dagloon omvat alle bedragen of voordelen waarop WN ter uitvoering van zijn arbeidsovk aanspraak kan maken en waarop inhoudingen voor sociale zekerheid verschuldigd zijn, met uitsluiting van bijkomend vakantiegeld. Oudejaarspremie maakt hier geen deel van uit, overloon wel. WN met lage lonen genieten van gewaarborgde minimumuitkering. Artikel 212 besluit geneeskundige verzorging en uitkeringen, artikel 87 en artikel 93 b. ZN: ontvangen forfaitaire arbeidsongeschiktheidsuitkeringen zijn NIET gekoppeld aan gederfde inkomen. Bedrag varieert naargelang gezinstoestand van arbeidsongeschikte ZN en is gekoppeld aan bedrag van minimumpensioen voor ZN. Artikel 9 en 10 besluit uitkerings- en moederschapsverzekering zelfstandigen. 2) Berekening op basis van gezinstoestand: a. WN & ZN: bij beide rekening gehouden met gezinstoestand voor berekenen arbeidsongeschiktheidsuitkering. 1. Gerechtigden met personen ten laste: in principe deze persoon recht op hoogste uitkering 2. Gerechtigden zonder personen ten laste 3. Gerechtigden in gezin met ander beroepsinkomen: in principe deze persoon recht op laagste uitkering. 3) Berekening op basis van duur arbeidsongeschiktheid: a. WN vezekering: hier geldt GEEN carenzperiode. Iemand die werkloos is en daardoor geen werkgever meer heeft en door die werkloosheid thuis ook problemen heeft en psychische problemen krijgen en geen werkloosheidsuitkeringen krijgen. Daarvoor was vroeger een carenzperiode: periode waar u getroffen bent door het risico maar nog geen uitkering voor krijgt. Deze dag is afgeschaft. Hoe ziet u uitkering eruit? % gemiddeld dagloon: waarom via dagloon? Je weet niet hoelang je arbeidsongeschikt bent. De periode na eerste jaar noemt invaliditeit. Dus K bepaald effecteive % van gederfde loon waarin arbiedsongeschiktheidsuitkering w uitgedrukt. % varieert naargelang het gaat om eerste 12m van arbeidsongeschiktheid ( primaire arbeidsongeschiktheid) dan wel op de daarop volgende periode ( invaliditeit). b. ZN: hiervoor is de carenzperiode teruggebracht tot 7 dagen alleen ingeval duur arbeidsongeschiktheid de 7 dagen niet overschrijdt. Artikel 7 besluit uitkerings- en moederschapsverzekering ZN. Hier genieten zelfstandigen anders dan WN GEEN wettelijke inkomenswaarborg. Na carenzperiode begint periode  vergoedbare arbeidsongeschiktheid. Hierbij moeten ze langer dan 7 dagen arbeidsongeschikt zijn al voor ze een uitkering krijgen. Uitkering is bij zelfstandigen niet het % van inkomen dat ze verliezen maar hier forfaitair. Wet bepaald het bedrag. Deze zijn ook in functie van de gezinstoestand. Deze zijn gelijk zowel voor periode van primaire arbeidsongeschiktheid ( 1ste jaar) als ook voor invaliditeit ( 1 uitzondering als zelfstandige zijn boel moet stompen en hij kan zijn bedrijf niet overlaten dan is bedrag iets hoger). Dus! Verschil bij WN is primair eerste jaar NIET GELIJK AAN invaliditeit >< bij ZN is primair eerste jaar WEL gelijk aan invaliditeit. 4) Verhoging wegens de nood aan hulp van derden a. WN & ZN: arbeidsongeschiktheidsuitkeringen worden verhoogd ingeval uitkeringsgerechtigde nood heeft aan hulp van derden. Bestaat in forfaitaire verhoging van primaire arbeidsongeschiktheidsuitkering vanaf 4de maand en van de invaliditeitsuitkeringen. Bijkomende tegemoetkoming die inkomen niet vervang maar gaat AANVULLEN Ouderschapsuitkeringen Bij WN langere periode moederschapsuitkeringen dan bij ZN. WN verzekering kent over de gehele periode van moederschapsrust dan ook een groter bedrag aan moederschapsuitkering toe. Residuaire aard van prestaties van de verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkering: 1) Optierecht: als u aanspraak kan maken op prestaties voor verzekering geneeskundige verzorging of arbeidsongeschiktheidsuitkeringen dan kan u kiezen: indien er een andere wetgeving die voor diezelfde aangelegenheid ook een uitkering of schadevergoeding of wat dan ook kan toekennen. U kan zich wenden tot u landsbond/ sociale zekerheid OF andere wetgeving of BEIDE. Laatste is interessant maar u gaat niet 2x een vergoeding krijgen. o Stel voorbeeld: auto ongeluk hij is niet aansprakelijk maar wel chauffeur andere auto. 1382 BW zou kunnen maar wat zou u doen? U kan naar aansprakelijke krijgen dan zou u volgens regels BW vergoeding voor volledige schade krijgen MAAR kan natuurlijk super lang duren. Als je naar de landsbond gaat die gaat natuurlijk veel sneller beslissen. Landsbond gaat kijken of het behoort tot verzekerd verzorgingspakket. 2) Cumulatieverbod: verzekering geneeskundige verzorging en uitkeringen weigert haar tussenkomst als voor dezelfde schade reeds werkelijk schadeloosstelling is verleend krachtens een andere BE of buitenlandse wetgeving. Het is NIET absoluut. Verbod geldt slechts voor zover andere vergoeding wordt verleend krachtens wetgeving, regeling ITR of Europese organisatie of gemeen recht inzake onrechtmatige daad. o Vergoedingen betaald ter uitvoering van verzekeringsovk aangegaan door slachtoffer brengen toepassing van cumulatieverbod NIET met zich mee. Het cumulatieverbod heeft volgens vaste RS van HvC slechts uitwerking indien andere vergoeding ‘ dezelfde schade’ betreft als de prestatie van de verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen. We kunnen daaruit afleiden dat het cumulatieverbod niet de cumulatie in de weg staat met vergoedingen die NIET door de wet geneeskundige verzorging en uitkeringen gedekte schade, zoals morele of zaakschade, dekken. Voorbeeld auto ongeval: Met andere woorden u mag ze allebei aanspreken MAAR u kan geen twee keer langs de kassa passeren. Dit komt voor burgerlijke rechters. Die vorderingen van landsbonden tegen aansprakelijke van mensen die naar landsbond gaan. De landsbond is arbeidsrechtbank maar alles wat schadevergoeding betreft is gemeenrecht, rechtbank eerste aanleg om te starten. Wanneer speelt dat cumulatieverbod? Voorwaarden: a. Andere vergoeding waar u eventueel ook aanspraak op kan maken moet worden toegekend op grond van een andere wetgeving. Die andere wetgeving kan bv oud BW zijn. Soms kan het gebeuren dat er een botsing is: bv beroepsziekten wet. Wanneer u nog bijkomende verzekeringen heeft gesloten bv hospitalisatie. Dan is het niet verboden om van die verzekering nog een vergoeding te krijgen als voor dezelfde schade waarvoor u van de landsbond al een vergoeding heeft gekregen want u hebt aan allebei een vergoeding betaald. b. Tweede voorwaarde in principe is de uitkering die u gaat krijgen van de landsbond minder hoog dan de schadevergoeding. Waarom? Als u naar dokter gaat en hij rekkend u meer aan dan verzekerd tarief dan zal u meer moeten betalen. Als u meer verdiend dan komt daar geen uitkering voor in de  plaats alleen tot een bepaald plafond. Stel dat de prestaties van de verzekeringen voor geneeskundige verzorging of uitkeringen van arbeidsongeschiktheidsverzekering toch hoger zou zijn dan schadevergoeding dan speelt CUMULATIEVERBOD NIET! Voor stukje dat u moet krijgen van de landsbond dat hoger is dan de schadevergoeding die u kan krijgen. Wie krijgt geen volledige schadevergoeding? Bij gedeelde aansprakelijkheid waar slachtoffer zelf aansprakelijkheid op zich moet nemen. Als je zelf als slachtoffer voor een deel aansprakelijk bent dan krijg je geen volledige schadevergoeding. c. Laatste voorwaarde cumulatieverbod speelt maar indien de vergoeding die u krijgt op grond van andere wetgeving voor dezelfde schade als diegene die gedekt wordt door de prestaties voor de verzekering van geneeskundige verzorging of arbeidsongeschiktheidsverzekering. 3) Betaling in afwachting: Cumulatieverbod heeft slechts uitwerking op ogenblik waarop en voor zover rechthebbende daadwerkelijk betalingen ontvangt! Ook als er een vonnis is moet het vonnis zijn UITGEVOERD het vonnis zelf stelt het cumulatieverbod niet in werking. Sociaal verzekerde wordt beschermd tegen tijdverlies dat gepaard kan gaan met effectieve schadeloosstelling krachtens andere wetgeving ( verzekeringsinstelling moet ZIV prestaties toekennen). De landsbond is verplicht te betaling in afwachting op voorwaar dat u dit vraagt aan de landsbond want u heeft een optierecht. Als u de landsbond aanspreekt dan is de landsbond VERPLICHT om te betalen natuurlijk als u er recht op heeft. Landsbond is u verplicht om te betalen zolang u geen schadevergoeding heeft ontvangen voor die zelfde schade. Zolang ze niet heeft ontvangen = zolang ze niet op u rekening staat. Als u een arrest in hoger beroep heeft bekomen waarin staat dat u recht heeft op een bedrag dan is dit nog altijd niet betaald moet dus op u rekening zijn. Vanaf het op u rekening staat speelt het cumulatieverbod volop. 4) Terugvordering door subrogatie: artikel 136 geneeskundige verzorging en uitkeringen ( van OO). Landsbonden hebben een subrogatie wet. Dankzij artikel 136 zijn ze in de mogelijkheid om de uitgaven die zij doen te recupereren bij de aansprakelijke. Privé verzekeraars die bv hospisalisatie verzekeringen aanbieden die hebben dat wettelijk subrogatie recht niet. Ze zijn gaan klagen bij GwH dat dit niet eerlijk is maar GwH zegt pech. Jullie zijn geen vergelijkbare groepen van instellingen want zij zijn enkel uit op geld/ winst. GwH zegt dat dit NIET in strijd is met gelijkheidsbeginsel. Vordering die de landsbond vooraf heeft betaald aan de uitkeringsgerechtigde nog heeft tegen de aansprakelijke stuit op 3 limieten: a. Landsbond kan nooit meer verhalen op de aansprakelijke dan wat hij zelf heeft betaald aan de sociaal verzekerde. De landsbond mag zich NIET verrijken. Als het gaat om een arbeidsongeschiktheidsuitkering dan was er een vraag: wat is het bedrag dat ik mag terugvorderen als ik een uitkering heb betaald want u moet bedrijfsvoorheffing inhouden. (vooraf betaling voor fiscus). HvC zegt brutobedrag! Want indien de socialezekerheidsinstelling die voorheffing niet zou inhouden en bruto bedrag aan sociaal verzekerde zou uitbetalen dan zou die zijn eigen belasting nog moeten betalen. Dus totaal bedrag eraf nemen. = dus kort samengevat de verzekeringsinstelling mag van de derde aansprakelijke of van degene die de andere vergoeding verschuldigd is niet MEER vorderen dan bedrag van de door haar verleende prestaties met inbegrip van bedrijfsvoorheffing die er op wordt ingehouden. b. Je kan die aansprakelijke ook nooit meer vorderen dan het slachtoffer zelf had kunnen vorderen van die aansprakelijke. Zoals de landsbond zich niet mag verrijken mag de aansprakelijke er ook nog slechter aan toe zijn omdat het slachtoffer een lid van de landsbond is. c. De verzekeringsinstelling heeft ten derde GEEN subrogatierecht tegen haar EIGEN sociaal verzekerde, ingeval deze zelf aansprakelijk wordt geacht voor zijn arbeidsongeschiktheid of behoefte aan geneeskundige verzorging. Stel oké u rijd en u man zit naast u en u wilt u stoel goed zetten maar vergeet voorrang aan rechts te geven en die auto van rechts rijd in u zij. Landsbond betaald en die zeggen subrogatoire vordering. We gaan u aansprakelijk stellen voor de schade die u zelf hebt veroorzaakt aan u man voor wie de landsbond uitkeringen en geneeskundige verzorging prestaties verschuldigd zijn. Dan ben jij voor niks verzekerd? Terwijl het u man is die gewond is. Dit zou geen solidariteit zijn. Als je naar u landsbond gaat en je zegt jij moet mij betalen en die landsbond doet dat. Dan met de landsbond weten dat jij u tot andere instanties ook kan wenden. Die landsbond kan dan zijn subrogatie vordering uitoefenen. Als je niks zegt dan weet die landsbond niet noodzakelijk dat je een verkeersongeval hebt gehad waarvoor iemand anders aansprakelijk zou zijn ( je moet dat dus verplicht melden). Geef ik geen informatie? Dan probleem dan kan landsbond terugvordering vragen van wat de landsbond onverschuldigd aan mij heeft betaald ( als die andere bv wel twee keer langs de kassa is gepasseerd). Welke instantie oordeelt over de vraag of een werknemer arbeidsongeschikt is? Welke instantie moet voor de rechter worden gedaagd, als de werknemer de beslissing wil aanvechten? Arbeidsongeschiktheid wat is u aanspreekpunt? U landsbond als rechtspersoon die u moet aanspreken in het kader van de sociale zekerheid. Voor de wettelijke sociale zekerheid zijn de landsbonden de rechtsbonden die u tegenpartij zijn. Wie gaat beoordelen of u arbeidsongeschikt bent of niet? De adviserende arts van u landsbond. Als u de beslissing van de arts wilt aanvechten wie gaat u voor de rechter brengen als u het niet eens bent met zijn beslissing? NIET die adviserende arts ook al neemt hij de beslissing maar hij is in dienst van de landsbond ( hij is een soort werknemer). Hij handelt in naam en voor rekening van de landsbond dus landsbond aanspreken. Laatste maanden trekt men niet alleen u laatste beroep bij de beoordeling maar ook alle andere beroepen u zou dan ineens niet meer arbeidsongeschikt kunnen zijn. Wat ook voorkomt is als u een jaar arbeidsongeschikt bent en dat blijft zo dan komt u in invaliditeit terecht ( u arbeidsongeschiktheid BLIJFT). Wet zegt dat vanaf het ogenblik dat u terecht komt in invaliditeit dus na 1 jaar arbeidsongeschiktheid dan beslist u adviserend arts niet meer of u arbeidsongeschikt bent maar alleen de GRI ( geneeskundige raad voor invaliditeit). Als die dan een negatieve beslissing nemen wie moet u dan voor de rechtbank brengen? Geneeskundige raad voor invaliditeit is een orgaan binnen het RIZIF opgericht. U tegenpartij is het RIZIF in dat geval. Men gaat wel de landsbond vaak in de zaak betrekken Casus 1. Mevrouw Una, alleenstaande, is bediende met een vast brutoloon van 5.200 euro per maand. Zij is 5 dagen thuisgebleven wegens een hardnekkige griepaanval, maar voelt zich nu beter en gaat wandelen in het nabije stadspark. Zij neemt zich voor ’s anderendaags opnieuw te gaan werken. Op de terugweg naar huis wordt zij het slachtoffer van een ernstig verkeersongeval. Haar landsbond komt, tot beloop van 800 euro, tussen in de kosten van de medische zorgverlening. Zij is arbeidsongeschikt voor een periode van 40 dagen. Vraag 1.1. Vanaf wanneer kan mevrouw Una aanspraak maken op een arbeidsongeschiktheidsuitkering. Stap 1: Die eerste vraag die we ons stellen is vanaf wanneer men dus recht heeft op een arbeidsongeschiktheidsuitkering? Want uit de casus blijkt duidelijk dat ze arbeidsongeschikt is dus die voorwaarden dienen niet meer te worden onderzocht.  Kijken naar de algemene regels in art. 100 WGVU wanneer men geen recht heeft op arbeidsgeschiktheidsuitkeringen? o Art. 103, §1, 1° WGVU: “Geen aanspraak op uitkeringen heeft de werknemer: 1° voor de periode waarvoor hij recht heeft op loon (…).” Als er dus recht op loon is is er geen recht op uitkering. Dus de vraag werpt zich dus op of er bij mevrouw Unia sprake is van gewaarborgd loon en dit voor hoelang?  Hiervoor kijken naar de arbeidsovereenkomstenwet en de regels over gewaarborgd loon. o Art. 70, lid 1 AOW: “De bediende die is aangeworven voor onbepaalde tijd, voor een bepaalde tijd van ten minste 3 maanden of voor een duidelijk omschreven werk waarvan de uitvoering normaal een tewerkstelling van ten minste 3 maanden vergt, behoudt het recht op zijn loon gedurende de 1ste 30 dagen van arbeidsongeschiktheid wegens ziekte of ongeval.” o Art. 73, §1 AOW: “In geval van arbeidsongeschiktheid wegens ziekte, ander dan een beroepsziekte, of wegens ongeval, ander dan arbeidsongeval of een ongeval op de weg naar of van het werk, is het in de art. 70 en 71 bedoelde loon niet opnieuw verschuldigd als een nieuwe arbeidsongeschiktheid zich voordoet in de 1ste 14 dagen na het einde van een periode van arbeidsongeschiktheid waarvoor het in de art. 70 en 71 bedoelde loon wordt betaald. Het in de art. 70 en 71 bedoelde loon is echter verschuldigd: 1° voor het nog te lopen gedeelte van de periode van 30 dagen of (14 dagen), als de 1ste periode van arbeidsongeschiktheid geen aanleiding gaf tot betaling van het in de art. 70 en 71 bedoelde loon tijdens de periode van 30 of (14) dagen”  2° als de bediende een geneeskundig getuigschrift overlegt waaruit blijkt dat de nieuwe arbeidsongeschiktheid aan een andere ziekte of een ander ongeval is te wijten. (…).” Conclusie? Het recht op loon blijft behouden gedurende de eerste dertig dagen van arbeidsongeschiktheid wegens ziekte of ongeval, dit is voor een bediende die voor onbepaalde tijd is aangeworven. Indien in de eerste veertien dagen na de eerdere arbeidsongeschiktheid een nieuwe arbeidsongeschiktheid plaatsvindt dan is het loon niet opnieuw verschuldigd (art. 70 en 73 wet betreffende de arbeidsovereenkomsten). Maar, wanneer de nieuwe arbeidsongeschiktheid het gevolg is van een andere ziekte/ongeval en de betrokkene hiervan een geneeskundig getuigschrift voorlegt zal het loon wel verschuldigd zijn. (Art. 73, §1, 2° AOW) Er is in het voorliggende geval geen causaal verband tussen de griep en het verkeersongeval; dus er begint een nieuwe periode van 30 dagen te lopen waarin het gewaarborgd loon verschuldigd is. Mevrouw Una heeft pas recht op een arbeidsongeschiktheidsuitkering voor de periode waarvoor ze geen recht meer heeft op loon. Zodus zal ze pas na de 30 dagen recht hebben op een uitkering. (Artikel 103, §1, 1° van de Wet Geneeskundige verzorging en uitkeringen dat bepaalt dat er geen recht op uitkering is zolang men loon geniet, dus pas nadat de 30 dagen verstreken zijn, kan zij aanspraak maken op een uitkering) Vraag 1.2. Bereken zo precies mogelijk, met de gegevens waarover u beschikt, het bedrag van de arbeidsongeschiktheidsuitkering die mevrouw Unia zal krijgen? Toepasselijke wetgeving: Artikel 87 WGVU-wet. ‘over elke werkdag van een éénjarig tijdvak ingaande op de aanvangsdag van zijn arbeidsongeschiktheid, of over elke dag van datzelfde tijdvak die wordt gelijkgesteld met een werkdag door een verordening van het Beheerscomité van de Dienst uitkeringen, een uitkering " primaire ongeschiktheidsuitkering" genoemd welke niet lager mag zijn dan 55 pct. van het gederfde loon; het loon dat in aanmerking wordt genomen, mag niet hoger zijn dan het bedrag dat door de Koning wordt vastgesteld’. In dit artikel lees je dat het wettelijke bedrag door de Koning wordt vastgesteld (=maximumbedrag). ‘Nochtans mag tijdens de eerste dertig dagen van de arbeidsongeschiktheid de hoegrootheid van de uitkering voor alle gerechtigden niet lager zijn dan 60 pct. van het gederfde loon; vanaf de éénendertigste dag mag de hoegrootheid van de uitkering niet lager zijn dan 60 pct. van hetzelfde loon voor de gerechtigden die personen ten laste hebben of die de voorwaarden vervullen van verlies van enig inkomen overeenkomstig artikel 93.’ Dit artikel verwijst in fine naar artikel 93 WGVU. Art. 93, 7e lid: De Koning stelt vast, wat onder "regelmatig werknemer" en onder "werknemer met persoon ten laste" wordt verstaan, alsmede de voorwaarden waaronder aan de gerechtigde die niet als "werknemer met persoon ten laste" wordt beschouwd een hogere uitkering kan worden toegekend wegens verlies van enig inkomen. In het KB kunnen we lezen wat moet worden verstaan onder werknemers die geen personen ten laste hebben maar een hogere uitkering kan krijgen wegens verlies van enig inkomen (art. 226 WGVU besluit) Vervolgens moeten we gaan kijken naar de verordening waar gewag van wordt gemaakt (artikel 23 tweede lid verordening 16/04/97) ➔ Het gemiddeld dag