Profili di assistenza - Rischio OST - PDF

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E' vietata la copia e la riproduzione dei contenuti e immagini in qualsiasi forma. E' inoltre vietata la redistribuzione e la pubblicazione dei contenuti e immagini non autorizzata espressamente dall'autore o dall'Università di Modena e Reggio Emilia. 1 Corso di Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche UNIMORE A.A 2024/2025 Valutazione del Rischio in Ostetricia e Ginecologia Dott.ssa Ostetrica Ramona Infante [email protected] 2  16 dicembre 2010 : Accordo Stato-Regioni 2011: Linee guida Gravidanza Fisiologica, ISS 23 ottobre 2017: Linee di indirizzo per la definizione e l’organizzazione : dell’assistenza in autonomia da parte delle ostetriche alle gravidanze a basso rischio ostetrico (BRO) 3  16 dicembre 2010 : Accordo Stato-Regioni OBIETTIVO Realizzazione di un programma nazionale, articolato in dieci linee di azione condivise, per: 1. la promozione e il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell’appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita 2. il corretto ricorso al taglio cesareo 3. la riorganizzazione della rete assistenziale del percorso nascita ed in particolare della rete dei punti nascita. 4 16 dicembre 2010 : Accordo Stato-Regioni L’Accordo Stato Regioni (Linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell’appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione dei tagli cesarei 16/12/2010) sottolinea l’importanza della selezione del rischio ostetrico al fine di definire percorsi dedicati per la gravidanza a basso rischio e ad alto rischio: “esistono convincenti evidenze scientifiche che, nella gravidanza a basso rischio, un’assistenza fornita dalle ostetriche, in un contesto di supporto alla normalità dell’evento nascita, in una visione olistica, continuativa e personalizzata, migliora la qualità delle cure, la sicurezza e la soddisfazione delle persone assistite”.  Al fine di ottenere questi obiettivi è stato istituito il Percorso Nascita Nazionale che coadiuva e supporta le Regioni nella costituzione della rete dei Punti Nascita e che nel 2017 ha definito le “Linee di indirizzo per la definizione e l’organizzazione dell’assistenza in autonomia da parte delle ostetriche alle gravidanze a basso rischio ostetrico (BRO)” che promuove modelli assistenziali per la donna con gravidanza, travaglio/parto e puerperio a basso rischio. 6 16 dicembre 2010 L’Accordo Stato-Regioni LEGGIAMO INSIEME I PUNTI Più SALIENTI  Istituzione del Comitato Percorso Nascita Nazionale Il Comitato Percorso Nascita Nazionale (CPNN), è stato costituito con Decreto ministeriale 12 aprile 2011, e successivamente rinnovato con Decreto ministeriale 11 aprile 2018. Il Comitato assicura la funzione di coordinamento permanente tra le istituzioni centrali e periferiche in funzione della qualità e sicurezza del percorso nascita, come previsto dall'Accordo Stato Regioni del 2010 Compiti del CPNN: 1. supporta tutte le Regioni e Province Autonome nella riorganizzazione dei Punti nascita 2. verifica la coerenza con l’Accordo Stato Regioni, 3. Monitora: a. i requisiti operativi, tecnologici e di sicurezza dei Punti nascita di I e II Livello, b. l’integrazione tra i Livelli di assistenza materno/neonatale territoriale e ospedaliera, c. la piena implementazione delle Linee Guida nazionali relative agli aspetti materno/neonatali e sulla formazione del personale 4. verifica il mantenimento dei LEA Percorsi assistenziali per la gravidanza a basso rischio ostetrico 10 LEGGIAMO INSIEME I PUNTI PIU’ SALIENTI 11  Il BRO rappresenta la base sulla quale diverse regioni hanno implementato o stanno attivando in modo strutturato, un modello organizzativo. Assistenza delle donne con gravidanze a basso rischio in modo appropriato, al fine di promuovere degli spazi di ascolto per permettere alle donne di utilizzare tutte le risorse endogene (adattamento dei cambiamenti psicologici, emotivi e fisici dei tre trimestri della gravidanza). L’IMPORTANZA DELLA FORMAZIONE Assistenza ostetrica adeguata ed appropriata: strumenti della clinica e della semeiotica ostetrica (anamnesi, esame obiettivo, manovre di Leopold, misurazione sinfisi-fondo, la pelvimetria, ecc) strumenti diagnostici (ecografia office), lettura degli esami ematochimici e prescrizione degli stessi; Comunicazione efficace, ascolto attivo, empatia (laddove subentrino uno o più fattori di rischio, supporta nelle cure addizionali specifiche in base al modello organizzativo predefinito) 12  Gestione in autonomia delle gravidanze a basso rischio da parte delle ostetriche Obiettivo Offrire un alto standard di cure che garantisca: 1. qualità 2. sicurezza 3. continuità assistenziale in gravidanza parto e puerperio, 4. possibilità di scelta da parte della donna per la tutela della maternità 5. l'appropriatezza del percorso nascita promosso da: Accordo Stato-Regioni 16 dicembre 2010; Antenatal Care for Linee guida Gravidanza Fisiologica, ISS 2011; uncomplicated Care in Normal Birth: a practical guide, OMS 1996; pregnancies, NICE 2014; NHS 2010; World's Midwifery, 13 UNFPA 2014. Gravidanza a basso rischio ostetrico L'ostetrica è la figura professionale più esperta ed adeguata per seguire la gravidanza fisiologica in tutte le sue fasi, in autonomia, capace di rivalutare costantemente il sopraggiungere di fattori di rischio e di condizioni patologiche, nonché di far fronte alle principali emergenze ostetriche. Il 70-80% di tutte le gravidanze può essere considerato a basso rischio all'inizio del travaglio Il coinvolgimento routinario dei medici specialisti in Ostetricia non migliora l'outcome perinatale 14  Perchè è importante garantire una Midwife-led care? Le gravidanze a basso rischio seguite dalle ostetriche sono meno esposte al rischio di ricovero in epoca prenatale e di interventi ostetrici durante il parto (episiotomia, ventosa, forcipe, taglio cesareo) Sono associate ad un aumento dei parti vaginali e ad un miglior outcome materno Maggiore soddisfazione delle donne Riduzione del rapporto costi-efficacia, senza differenze riguardo all'outcome neonatale Maggiore “umanizzazione” della nascita, meno medicalizzazione. (Midwifery 2020 Programme, NHS 2010; Alliman et al. Review, 2016; Long et al. Review, 2016; Sandall et al. Cochrane review, 2013) 15  Midwife-led Birth Units Outcome materno equivalente o migliore ❖ riduzione tagli cesarei e riduzione parti operativi con ventosa o forcipe → aumento parti vaginali ❖ riduzione episiotomia, aumento perineo integro ❖ riduzione uso di ossitocina per augmentation ❖ riduzione uso analgesia farmacologica ❖ maggior soddisfazione delle donne, self-confidence, empowerment ❖ maggior durata del travaglio (unico dato non migliorativo) Outcome neonatale equivalente (Alliman et al. 2016; Long et al. 2016) Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women (Review) Cochrane Library 2013, Issue 8 Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women (Review) Cochrane Library 2013 In molte parti del mondo le ostetriche sono incaricate dell'assistenza alle donne gravide, in altri sono i medici ostetrici o i medici di famiglia che hanno la maggiore responsabilità dell'assistenza, in altre situazioni l'assistenza è condivisa. La filosofia che è alla base dell'assistenza delle ostetriche è la continuità assistenziale: si asseconda la volontà della donna di essere assistita al parto da una ostetrica già conosciuta e di cui ha fiducia. Il modello di continuità dell'assistenza ostetrica può essere anche garantito da un piccolo gruppo di ostetriche che condividono un insieme di donne. Questi modelli basati sulla continuità garantita da ostetriche sono offerti con una rete multidisciplinare di consultazione e di presa in carico temporanea di altri operatori. Poi ci sono modelli medici in cui il medico ostetrico-ginecologo o il medico di famiglia sono responsabili dell'assistenza. 18 Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women (Review) Cochrane Library 2013 In questa revisione abbiamo inserito modelli in cui le ostetriche hanno assistito le donne sia durante la gravidanza, sia durante il parto, sia dopo il parto.( assistenza ospedaliera) Abbiamo identificato 13 studi con 16242 donne a rischio di complicazione basso e aumentato. Outcome sia materni che neonatali Non sono stati identificati effetti negativi rispetto all'assistenza fatta dai medici e ai modelli di assistenza condivisa. Minor uso di analgesia peridurale, minor numero di episiotomie e di parti strumentali, aumento parto vaginale spontaneo. Non ci fu invece differenza nel numero dei parti cesarei. Le donne che sono state seguite dalle ostetriche hanno avuto meno parti prematuri e meno aborti tardivi (prima delle 24 settimane, mentre non ci furono differenze nel numero di perdite dopo le 24 settimane). 19 Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women (Review) Cochrane Library 2013 La revisione conclude che alla gran parte delle donne dovrebbero essere offerti i modelli di continuità garantiti da ostetriche; tuttavia bisogna essere cauti nell’identificazione dei fattori di rischio ostetrici. 20  Trasferimenti da Midwife-led Birth Units a Obstetrician-led Birth Units: I dati in letteratura variano dal 6 al 55%. Antepartum (13-27%) Intrapartum (12-17%): ◻ mancato impegno PP ◻ PROM > 24h in assenza di travaglio ◻ arresto della dilatazione, travaglio prolungato ◻ FCF non rassicurante (emergenza) Postpartum (0,5-5%): ◻ EPP ◻ mancato secondamento → Dai dati italiani sulle Aree Funzionali BRO, i trasferimenti sono circa il 20% degli ingressi. (Alliman et al. 2016; Long et al. 2016)  Aree Funzionali BRO: Collocate all'interno di presidi ospedialieri dotati di Percorsi Nascita e U.O. di Neonatologia per garantire rapido trasferimento della madre o del neonato in situazioni di urgenza/emergenza. Percorsi assistenziali territorio-ospedale integrati, con adeguato raccordo tra la gestione territoriale della gravidanza e la presa in carico ostetrica ospedaliera 22  Aree Funzionali BRO: Protocolli e check list condivisi da tutti gli operatori coinvolti nell'assistenza materno-neonatale, finalizzati all'inquadramento della gravidanza ed alla stratificazione del rischio ostetrico. Tali strumenti sono gestiti autonomamente dalle ostetriche e hanno lo scopo di selezionare le donne che possono accedere alle Aree Funzionali BRO o che comunque possono essere gestite in maniera autonoma da parte delle ostetriche. 23  Aree Funzionali BRO: Rivalutazione del rischio è dinamica (ripetuta nel tempo). Al momento dell'accettazione della donna in travaglio, questa viene effettuata: ◻inmaniera congiunta da parte del medico e dell'ostetrica nel caso di Gestione Autonoma BRO all'interno del PercorsoNascita stesso; ◻da parte dell'ostetrica autonomamente nel caso delle Aree Funzionali BRO, sulla base di check list e protocolli condivisi. ◻In entrambi i casi, durante tutto il travaglio, rivalutazione continua del rischio da parte dell'ostetrica. "La valutazione del rischio ostetrico è un processo continuo attraverso la gravidanza e il travaglio. In ogni momento possono insorgere complicazioni della gravidanza che possono indurre ad applicare alla donna un livello di cure più intensivo” 24  Aree Funzionali BRO: Indicatori di processo, prodotto ed esito per la valutazione di procedure e protocolli di assistenza materna e neonatale (regionali), per monitorare l'impatto dei nuovi modelli organizzativi. Audit clinici multidisciplinari annuali, che coinvolgano le ostetriche delle Aree Funzionali BRO o di Gestione Autonoma BRO e tutti i professionisti interessati delle UU.OO. di Ostetricia e Neonatologia, per: rilevaredi scostamenti dagli standard di assistenza, attuare opportuni miglioramenti, Monitorare l'impatto delle misure correttive introdotte Periodica rivalutazione delle classificazioni di rischio, individuazione delle motivazioni per mancato affidamento dei bassi rischi alle ostetriche o per cambio di gestione da ostetrica a medica. 25  Midwife-led Birth Units: Free-standing Units: Centri nascita esterni ai presidi sanitari Along-side Units: Centri nascita collocati negli stessi edifici delle U.O. Ostetricia o adiacenti e direttamente collegati ad essi. Di queste ultime fanno parte anche le Aree Funzionali BRO Gestione Autonoma BRO: Modalità assistenziali condivise da parte delle ostetriche tra medici ed ostetriche all'interno delle U.O. stesse. 26 Aree funzionali BRO Ospedale S. Martino di Genova 27 Aree funzionali BRO l’Ospedale S. Anna di Torino 28 Aree funzionali BRO l’Ospedale Careggi di Firenze 29  Ospedale Policlinico di Modena VIDEO: https://youtu.be/NrU8FMYCBFk 30  LA GRAVIDANZA NON E’ UNA MALATTIA L’assistenza alla gravidanza, al parto e al post partum/puerperio per donne e neonati, deve rispettare la sua natura fisiologica. N.B: Saper individuare situazioni patologiche e potenzialmente patologiche 31 Decreto Ministeriale 14 settembre 1994, n° 740 Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’Ostetrica/o (Gazzetta Ufficiale del 9 gennaio 1995, n° 6) 32 33 Dopo la corretta identificazione dei fattori di rischio…. Si passa al concetto di “bisogno di cure”: Competenze professionali PRIMA Profili di assistenza  Profili di assistenza appropriati per condizione clinica della gestante ABO ABOM AGI AGIM 35  Visione dicotomica Rischio Assente = Fisiologia = Conduzione Ostetrica Rischio Presente = Patologia = Conduzione Medica Con questo schema rigido e oppositivo tra modello tecnologico e modello ritenuto più olistico c’era il forte rischio di trascurare la persona-gestante e il suo “bisogno” di cure. Necessario il passaggio da valutare il rischio a individuare il bisogno di cure 36 «…La valutazione del rischio non può limitarsi al basso ed all’alto rischio ma deve contemplare anche il rischio intermedio, poiché la maggior parte delle gravidanze si trovano nella fascia del medio rischio e sarà l’ostetrica con la sua competenza e con il consulto del ginecologo, che stabilirà attraverso interventi di prevenzione primaria e secondaria, come ricondurre quella gravidanza verso il basso rischio». «…Già nel lontano 1996 l’OMS sottolineava che “il fine di un’appropriata assistenza perinatale è quello di assicurare una buona salute della mamma e del bambino con il minor carico di cura compatibile con la sicurezza”; ogni atto assistenziale, soprattutto in campo ostetrico trattandosi di eventi normali, deve avere un’indicazione precisa e chiara e che utilizzi uno strumento di selezione validato». 37 « … In un contesto normativo che agevola l’autonomia della professione ostetrica, … creare una rete di ostetriche esperte sul BRO a livello nazionale, che funga da punto di incontro e di condivisione per le diverse esperienze e per lavorare sui seguenti obiettivi: condividere e discutere casi clinici confrontarsi sul modo di lavorare nelle diverse regioni promuovere momenti di formazione promuovere la diffusione delle linee guida nazionali ed internazionali implementare la definizione di percorsi diagnostico terapeutici assistenziali e procedure dedicate sviluppare percorsi inerenti i "modelli assistenziali” aprendo un dibattito su quale sia quello maggiormente indicato per il territorio italiano. 38  Competenze professionali “Individuazione dei criteri di selezione della gravidanza fisiologica” è stato trasformato in “Individuazione dei criteri di eligibilità per uno specifico profilo d'assistenza” centrando la conduzione clinica sulla professionalità che ha le competenze appropriate per: Individuare lo scostamento dalla fisiologia Condurre il percorso diagnostico e fornire le terapie adeguate Mantenere il raccordo tra i servizi 39  I profili di assistenza in relazione al rischio ostetrico L'identificazione del profilo fa riferimento alla figura professionale di riferimento nella conduzione dell'assistenza. La categorizzazione del Rischio Clinico rimanda a contenuti dell'assistenza di complessità crescente, articolati in modo da sfruttare le competenze presenti nell'equipe assistenziale del percorso nascita ( Rete consultoriale, Ginecologi , Ostetrica/o LP, Ostetrica SSN o Privati). I Fattori di rischio si trasformano in un elenco di criteri di elegibilità per uno dei 4 profili di assistenza. 40 ASSISTENZA DI BASE CENTRATA SULL'OSTETRICA ABO La conduzione clinica è dell’Ostetrica secondo il Piano di assistenza di base Prevede una valutazione congiunta (ostetrica- ginecologo) all’ inizio dell’assistenza. Modulistica specifica: l‘Ostetrica prescrive gli esami previsti per la gravidanza fisiologica Controlli clinici: l’Ostetrica programma i controlli previsti dall'agenda. 41 DEFINIZIONI: ABO Assistenza di Base Ostetrica La conduzione clinica è dell’ostetrica secondo il piano di base 42  ASSISTENZA DI BASE MODIFICATA ABOM La conduzione clinica è affidata all’ostetrica Seguire Protocolli concordati in equipe per condizioni di rischio Complicazioni molto contenute o di cui si prevede la risoluzione. 43 DEFINIZIONI: ABOM Assistenza di Base Modificata La conduzione clinica è affidata all’ostetrica per: condizioni di deviazione modeste dalla fisiologia condizioni di cui si prevede la risoluzione condizioni che non influiscono sull’andamento della gravidanza con PROTOCOLLI CONCORDATI IN EQUIPE 44  ASSISTENZA GINECOLOGICA INTEGRATIVA AGI La conduzione clinica è affidata al ginecologo con integrazione dei contenuti dell’ assistenza di base Alcuni obiettivi assistenziali si avvalgono del contributo dell’ostetrica. L'ostetrica incontrerà la gravida: 2 °trimestre (valutazione della percezione movimenti, legame madre-feto, informazione sull'allattamento, corso di accompagnamento alla nascita) 3 ° trimestre ( scelta del luogo del parto, info su travaglio / parto/ puerperio/neonato) 45 DEFINIZIONI: AGI Assistenza Ginecologica Integrata La conduzione clinica è affidata al ginecologo con integrazione ostetrica per il raggiungimento di alcuni obiettivi, come la presa in carico, informazioni/sostegno alla genitorialità, elaborazione del parto… 46 ASSISTENZA GINECOLOGICA INTEGRATIVA MODIFICATA AGIM La conduzione clinica affidata al ginecologo in presenza di situazioni o fattori di rischio complessi che richiedono valutazioni multidimensionali e multidisciplinari, per formulazione di piani personalizzati. 47 DEFINIZIONI: AGIM Assistenza Ginecologica Integrata Modificata/multiprofessionale La conduzione clinica è affidata al ginecologo con integrazione ostetrica e altri professionisti di riferimento alla patologia del caso specifico 48 49 50 51 52 La donna veniva sostenuta ed aiutata, incoraggiata e confortata dalle altre donne, ma ce n’era una in particolare che più di tutte era in grado di farlo: l’Ostetrica/ La Levatrice / La Mammana/ l’Esperta.., la cui figura è un'immagine universale, dotata di particolare e sottile fascino e di misteriose suggestioni, circondata da un'aura di sacralità, catturata dallo straordinario evento della nascita umana. 53  Le origini dell’Ostetricia si possono far risalire a quelle dell’umanità. L’Arte Ostetrica nasce con la necessità della donna di essere aiutata nel momento del parto ed è influenzata da riti e pratiche magiche, così come lo erano nell’antichità tutti i momenti importanti della vita. La nascita era considerata evento che riguardava solo il femminile, la donna veniva sostenuta ed aiutata, incoraggiata e confortata dalle altre donne, e tra queste da una in particolare che nei secoli ha modificato il nome, la formazione, ma mai l’essenza del suo ruolo: l’Ostetrica. 54 L’assistenza ostetrica è definita un’arte che necessita di cervello, cuore e mani. il cervello organizza ed utilizza le conoscenze scientifiche che provengono dalla ricerca medica e dall’esperienza clinica il cuore ci fa amare questo lavoro, le persone che incontriamo e noi stessi le mani ci servono per fare bene le cose giuste e necessarie come è richiesto ad un bravo artigiano. L’arte ostetrica è una delle arti più difficili da apprendere e da trasmettere all’altro. 55  Nell’Antica Grecia «Il compito dell’ostetrica è delicatissimo, esso richiede abilità e acuta intelligenza. La bravura dell’ostetrica non consiste solo nel provvedere a rimuovere sollecitamente gli ostacoli, ma nel prevenire che gli ostacoli insorgano.” (Aristotele, 384 a.C- 322 a.C) 56  L’Ostetrica FENARETE ( 490 a.c - ?) Fenarete fu una donna ateniese, nota e stimata per le sue capacità di levatrice, nata intorno al 490 circa a.C. Il nome significa “donna che manifesta virtù/qualità” , indizio di una provenienza aristocratica. La giovane ateniese sposò in prime nozze lo scultore Sofronisco e diede alla luce il primogenito, Socrate, nel 470 a.c. 57 Socrate si paragonava a sua madre, Fenarete, che operava come ostetrica, identificandosi come colui che fa “partorire” la verità agli uomini: ciò significa che ogni individuo è fecondato dalla verità, ma è grazie a Socrate, che proponendosi prontamente, lo fa partorire. 58 Il metodo socratico, fatto di un dialogo incessante e stimolante, si dichiara modellato sull’attività materna e quindi “maieutico”. Socrate non ha la soluzione già pronta, ma aiuta gli altri a continuare la ricerca e sa riconoscere quando un giovane interlocutore promette bene( è incinto). La maieutica socratica si basa su un rapporto a due: domande e risposte, dubbi, verifiche, ipotesi assunte o scartate, sempre a tu per tu, fino al riconoscimento comune, tra i due interlocutori, di una sia pure provvisoria conclusione che è il frutto dell’incontro ( parto), come la levatrice che collabora attivamente, a tu per tu con la donna impegnata nel parto. (DIALOGO SOCRATICO) 59  Le levatrici erano considerate quindi streghe! Esse erano però streghe buone, streghe bianche. Un po’ maga, l’ostetrica pronunciava i verba puerpera, i carmina, formule magiche distorte, apparentemente prive di significato, sintetizzate fino a scomporre le parole e ad eliminare vocali, dando vita così a termini del tutto incomprensibili, e per questo “magici”. 60  Il rapporto che si creava nel periodo della gravidanza, del parto e dell’allattamento costituiva un coesivo sociale, un evento di congiunzione tra appartenenti allo stesso genere. 61  Nel Rinascimento ha inizio la vera scienza ostetrica. Dopo anni di caccia alle streghe, la gravidanza e il parto vengono studiati come fenomeno biologico, non più mistico. 62  L’Ostetrica Condotta Nel 1906 (R.D. 466) viene istituita la “Condotta Ostetrica”, per garantire l’assistenza ostetrica a tutte le donne, comprese le non abbienti, e tale istituto accompagnera’ l’Italia fino alla riforma del 1978. L’Ostetrica iniziò ad esercitare la sua professione nei consultori ostetrici e pediatrici dell’ O.N.M.I. (Opera Nazionale Maternita’ ed Infanzia) 63  L’OSTETRICA godeva spesso di una grande autorevolezza e considerazione, tanto che le famiglie chiedevano la sua partecipazione al rito del battesimo dei bambini che 64 aveva aiutato a nascere. 65 Fino agli anni ’60-’70 ogni paesino aveva la sua ostetrica condotta detta levatrice, che accompagnava le donne durante tutte la fasi di vita tra cui la gravidanza, il parto (quasi sempre in casa) e i primi anni di vita del bambino. Con la progressiva ospedalizzazione della nascita, le ostetriche iniziarono a lavorare in ospedale e alla fine degli anni ’70 venne abolita la figura della levatrice condotta. Successivamente alcune di loro decisero di tornare a lavorare sul territorio. 66 Ostetrica Moderna 67 Ostetrica Moderna 68 QUALE SARA’ IL FUTURO?? 69 70