SIGNES VITAUX - Guide des soins de base (PDF)

SOINS DE BASE Les signes vitaux 1 La temperature Définition : La température corporelle est le degré de chaleur de l’organisme. en degrés celsius (°C). Elle est variable d’un organe à l’autre à l’intérieur de l’organisme. L’état normal est de 37°. La thermorégulation...

SOINS DE BASE Les signes vitaux 1 La temperature Définition : La température corporelle est le degré de chaleur de l’organisme. en degrés celsius (°C). Elle est variable d’un organe à l’autre à l’intérieur de l’organisme. L’état normal est de 37°. La thermorégulation (régulation thermique) est un équilibre qui va se produire entre deux phénomènes : la thermogenèse (chaleur produite par l’organisme) la thermolyse (chaleur perdue par l’organisme) Les variations physiologiques : La température normale est comprise entre : 36,7° et 37° le matin 37° et 37,3° le soir Lorsque la personne a une température dans ces normes, on dit qu’il est apyrétique. 2 Les facteurs à prendre en compte pour prendre la température : La température habituelle de la personne L’heure du jour La température environnante et le climat La phase du cycle menstruel car dans la période d’ovulation chez la femme la tempertaure devient normalement 37.2 La grossesse L’âge Les maladies de thyroide L’état émotionnel (pleurs, cris) L’activité musculaire et la digestion augmentent la température La méthode de mesure 3  La procedure Matériel nécessaire Thermomètre Couvre-sonde à usage unique (un thermomètre digital) Gant a usage unique Réniforme nettoyé et désinfecté ou à usage unique non stérile Un haricot et un plateau Nécessaire à l'hygiène des mains : Lavage simple des mains / Traitement hygiénique des mains par frictions Solution antiseptique alchool 4 Procedure de la prise de temperature Préparer et informer le patient Conditions de la prise de température : La personne doit être au repos depuis 20 à 30 minutes. Repos physique = ne pas prendre la température après un bain, un repas, un effort physique. Repos psychique = loin d’une douleur provoquée par un soin, une émotion. Devant une température élevée et inexplicable, l’infirmière et l’aide-soignante doivent veiller à reprendre eux-mêmes la température. 5 Préparation du matériel nécessaires Vérifier le bon fonctionnement du thermomètre Mettre un couvre-sonde à usage unique sur l'extrémité de la sonde du thermomètre Réaliser une hygiène des mains : Lavage simple des mains / Traitement hygiénique des mains par frictions Appuyer sur le bouton de mesure de la température Attendre le bip de confirmation de la mesure puis retirer le thermomètre Relevé la température sur l'écran Ejecter et éliminer le couvre-sonde Nettoyer, désinfecter et ranger le matériel Nettoyer et désinfecter le plan de travail Réaliser une hygiène des mains : Lavage simple des mains / Traitement hygiénique des mains par frictions Notifications dans le dossier de suivi du patient : 6 Les différents types de thermomètres : Le thermomètre à mercure Le thermomètre électronique : c’est actuellement celui qui paraît le plus intéressant en regard des critères coût/efficacité. Le thermomètre auriculaire : détecteur d’infrarouge, il est à utiliser en seconde intention car moins fiable que le thermomètre électronique utilisé par voie rectale. Le thermomètre électronique ou sonde thermique : utilisation limitée aux services spécialisés comme la réanimation. La sonde thermique, introduite dans le rectum, est protégée par un sachet à usage unique et est reliée à un appareil électronique de monitorage (la température s’affiche) 7 Surveillance de la courbe de température Normal : 36,5°C - 37,5°C Subfébrile : 37,5°C - 38°C Hyperthermie : > 38°C Hyperthermie légère : 38°C - 38,5°C Hyperthermie modérée : 38,5°C - 39°C Hyperthermie élevée : 39°C - 40°C Hypothermie : < 35,5°C 8  Prise de la température rectale : L’introduction est douce en particulier chez le bébé dont la muqueuse rectale est fragile. L’infirmière doit tenir elle-même le thermomètre en bonne position chez les enfants de moins de 8 ans, les personnes comateuses, les personnes agitées ou désorientées, les personnes très fatiguées. Ne jamais laisser une personne sénile, agitée, un enfant seul avec le thermomètre dans le rectum. Placer la personne en décubitus latéral (décubitus : attitude d’un corps reposant sur un plan horizontal). Penser à la pudeur de la personne Soulever la fesse supérieure pour bien visualiser l’anus Insérer l’embout du thermomètre Laisser le thermomètre 1 minute ou signal Lire la température et réinstaller la personne Faire la disinfection du thermometre Ne pas poser le thermomètre n’importe où mais le poser dans un haricot prévu à cet effet. Faire des transmissions écrites et orales si variation de la température. 9 Prise de la température buccale : peut être prise que chez les personnes conscientes et non agitées. Il ne faut pas absorber de boisson chaude dans le quart d’heure avant la prise. Inserer doucement le thermometer en demandant au patient de soulever la langue et placer le thermometer sous la langue et demander au patient de le bien fixer avec les levres pendant 3-5 minutes. Apres 3-5 minutes tenir le thermometer par le main et demander au patient d’ouvrir la bouche et retire directement et bien lire le resultat Desinfecter le thermometer Faire un arrangement des materiels et documenter sur le dossier du patient 10 Prise de la température axillaire : Moins fiable, elle devrait être réservée au cas ou la prise de la température rectale est impossible à réaliser. S’assurer que l’aisselle est sèche, si elle est humide la sécher sans frotter car il y aurait production de chaleur. Placer le thermomètre au centre de l’aisselle et demander au patient de maintenir fermement son bras contre sa poitrine. Laisser en place 5-7 Noter la température obtenue sur le dossier. 11 Où prendre la température? 1- Le rectum: rectale meilleure mesure plus précise surtout en cas d’hyperthermie et chez les nouveau ne et le nourrisson et les enfants,  mais il faut assurer l’ intimite du patient. Précautions de contact avec les selles, en cas de prise des anticoagulants Contre indique chez le patient cardiaque et surtout en cas d’infarctus cde myocarde, et en cas de bradycardie car il y a une stimulation de nerf vague Contre indique en cas de présence des hémorroïdes, chirurgie ano- rectale, hémorragie annale, diarrhée, prise des anticoagulants et en cas de diminution des plaquettes. 12  2- Le creux axillaire (au niveau de l’aisselle): un peu précis ,  a besoin de 5-7 minutes,  très difficile a mesurer chez les enfants et les patients très mince et le patient inconscient Il faut bien fléchir la coude et placer l’avant bras sur le thorax du patient 3- La bouche (t° buccale): orale  est fiable A besoin de 3-5 minutes Précaution de contact avec les secrétions salivaires Contre indique en cas de: dyspnée, patient inconscient ou agite, enfant, personne âgé ayant une chute des dents, infection ou irritation de la muqueuse buccale. 13  Les variations pathologiques : Les causes de l’élévation de la température : hyperthermie Altération des centres régulateurs = lésions crâniennes, hypothalamiques Altération sanguine = infection Altération sur les glandes thyroïdes et les surrénales qui interviennent sur la régulation thermique Les signes cliniques de la fièvre : Accélération du pouls (tacchycardie) et de la respiration (tacchypnee) Transpiration abondante (sueur profuse) Diminution du volume urinaire Sensation de soif et de sécheresse de la bouche Perte d’appétit ; Céphalées Les extrémités sont froides et pales Coloration rouge des joues ou au contraire pâleur Convulsions parfois, délire Frisson : signe que la température est entrain de s’élever 14 Conduite à tenir devant une personne ayant une hyperthermie Informer l’infirmière ou le médecin. Ne pas trop couvrir la personne. Rafraîchir le visage et le cou mais pas à l’eau glacée. Changer la chemise aussi souvent que nécessaire. Sauf contre indication faire boire de l’eau ?? Sur prescription médicale, pose de vessie de glace. Vérification de l’application du traitement médical ( antipyrétique). Surveiller la temperature apres 1 h pour 3 h Surveillance de la température (faire une courbe) et des signes cliniques/….  Traitement de l’hyperthermie : Antipyrétique (Ex :paracétamol); Vessie de glace ; Compresse de l’eau froide. Complications: Frisson ; Confusion mental ; Deshydrartion ; Seizure 15  Hypothermie Abaissement de la température en dessous de 35°. Causes  refroidissement (alpinisme,…)  un traumatisme crânien avec perturbation des centres régulateurs,  des pathologies septiques ( ex: le Choléra) ; Etat de choc.  Signes de l’hypothermie:  Bradycarie et bradypnee, hypotension  Frisson et tremblement ; Peau froid et pale  Diminution de la diuerese ; Alteration de la conscience  coma  Diminution de la contraction et de tonus musculaire Conduite à tenir devant une personne ayant une hypothermie - Bien couvrir le patient ; Assurer un chauffage ; - Surveiller l’etat de conscience du patient ; Surveiller la temperature chaque 1h pour 16 3h  Types de thermometre Thermomètre électronique: permet d’effectuer la mesure à l’aide d’une sonde de température. Le résultat est précis, et il est possible de mesurer la température de n’importe quel milieu. Le résultat s’affiche sur un écran, ce qui permet d’éviter les erreurs de lecture, et de gagner en rapidité. d’un seuil de température… Tres precis Thermometre de glasses a Mercure: très precis 17 Le thermomertre tympanique: utilize surtout chez les enfants mais moin precis basic of health care Mrs. Khadija Reda IUL/TY 18 Le thermometer temporale: facile mais moins precis basic of health care Mrs. Khadija Reda IUL/TY 19  La frequence cardiaque Pouls definition: est le battement de cœur perceptible par palpation au niveau d'une artère. Causée par la contraction du ventricule gauche et l’ejection du sang dans les artères. La prise du pouls peut s'effectuer en différents endroits où les artères sont accessibles : Périphérique: au poignet (pouls cubital et radial), au cou (pouls carotidien), à la cheville (pouls tibial postérieur) Central : apical (apex du cœur ) La valeur normale de pouls chez un patient adulte est ( 60 – 100 beat/min.) TACHYCARDIA : est une accélération du rythme cardiaque plus que 100 battements /min. BRADYCARDIA : est le ralentissement de rythme cardiaque moins que 60 battements / min chez un patient adulte. 20  Facteurs qui accélérant le rythme Facteurs qui cardiaque ralentissent le rythme  Douleur cardiaque :  Fièvre  Stresse Immobilité  Exercice Personnes âgées  Hémorragie Obésité  Hypotension Certains médicaments:  digoxine Hyperthyroïdie Maladies de thyroïde  Certains médicaments: adrénaline, aminophylline 21 22 Les sites de la prise de pouls:  Temoporale  Carotidien  Brachial  Radiale  Femoral  Politeale  Tibial dorsal  Pedieux  Apical par auscultation (sthetoscope) 23 24 25 Les abnormalities du rhythm cardiaque une accélération du rythme cardiaque excessivement rapide de plus de 100 BPM chez un adulte est appelé: tachycardie.  Un ralentissement de fréquence cardiaque chez un adulte de moins de 60 BPM est appelée: Bradycardie. un rythme irrégulier est appelée dysrythmie ou arythmie Le volume est appelé force d'impulsion ou amplitude, se réfère à la force du sang à chaque battement. 26  La respiration ou le rythme respiratoire est un échange gazeux entre les cellules de l'atmosphère. Cet échange permet l'absorption d'oxygène nécessaire aux cellules et au rejet du dioxyde de carbone. Il se fait au niveau des poumons qui se gonflent lors de l'inspiration pour faire entrer l'oxygène et se relâchent lors de l'expiration pour rejeter le dioxyde de carbone. Ce processus physiologique est géré par le système nerveux autonome. Celui-ci augmente ou diminue le nombre d'expiration et d'inspiration en fonction des besoins et de l'effort. 27 Évaluer la respiration Les infirmières doivent être conscientes de ce qui suit avant d'avoir un taux de respiration: Le rythme respiratoire normal du client L'influence des problèmes de santé du client sur la respiration Tout médicament ou traitement pouvant affecter la respiration La relation entre la respiration du client et la fonction cardiovasculaire La fréquence respiratoire est normalement décrite en respirations par minute, en profondeur normale et en fréquence appelée eupnée. Bradypnea; respirations anormalement lentes. Tachypnée; respirations anormalement rapides. Apnée; l'absence de respiration 28 Facteurs affectant les respirations Les facteurs Les facteurs augmentent le taux: diminuent le taux de Exercice respiration: Diminuer la Augmenter le température métabolisme ambiante Stress Certains médicaments Température tels que les narcotiques ambiante accrue Augmentation de la Abaissement de la pression intra- concentration crânienne d'oxygène 29 Durant le prise de rythme respiratoire il faut surveiller La qualité respiratoire, généralement la respiration ne nécessite pas d'effort notable. Dyspnée, respiration difficile et laborieuse. Orthopnée, capacité à respirer uniquement en position assise ou debout. Caractéristiques de la respiration à noter: F:fréquence R: rythme A:amplitude S:symétrie C: coloration 30  Durant le prise de rythme respiratoire il faut surveiller Profondeur de la respiration est généralement décrit comme normal, profond ou peu profond. Respirations profondes; un grand volume d'air est inhalé et expiré, gonflé la plupart des poumons. Respiration superficielle implique l'échange d'un petit volume d'air et souvent l'utilisation minimale d'un tissu pulmonaire Hyperventilation; se réfère à la respiration très profonde et rapide. Hypoventilation; se réfère à des respirations très peu profondes La toux et les crachats - Hémoptysie, présence de sang dans les expectorations - La toux productive, une toux accompagnée de sécrétions expectorées - Toux non productive, une toux sèche et dure sans sécrétions 31 Valeurs de la respiration Respiration Normale 12-20 respiration/minute Tacchypnee 24 respiration/minutes bradypnee 10 respiaration/minutes hyperventilation Augmentation de la frequence respiratoire et la profondeur de l’ inspiration Hypoventilation Diminution de la frequence respiratoire et la profondeur de l’ inspiration 32  La tension artérielle La tension artérielle, ou pression artérielle, mesure la force exercée par le sang sur les parois des artères. Deux chiffres sont annoncés par le médecin : le premier et le plus élevé (autour de 12) correspond à la pression systolique, le deuxième correspond à la pression diastolique(autour de 8). Elle se mesure en millimètres de mercure. Lorsque la tension est trop élevée, on parle d'hypertension artérielle 33 34  Hypertension arterielle Hypertension; une pression artérielle anormalement élevée, plus de 140 mm Hg systolique et 90 mm Hg diastolique.. Facteurs augmentant la pression artérielle: Augmentation de l'âge Personne obèse. Les émotions comme la colère, la peur. Tension Exercice La prise de nourriture. Maladie. Médicaments 35  HYPOTENSION ARTERIELLE Hypotension: cela signifie une pression artérielle basse Facteurs qui réduisent la pression artérielle perte de sang sévère (saignement) brûlure. vomissement. La diarrhée. les médicaments Il est important de surveiller attentivement les clients hypotensifs: pour prévenir les chutes. Lors de l'évaluation de l'hypotension orthostatique: Placez le client dans une position couchée sur le dos pendant 2-3 minutes Enregistrer le pouls et la tension artérielle du client Aidez le client à s'asseoir ou à rester debout lentement. Soutenir le client en cas de faiblesse Après une minute en position verticale, vérifiez le pouls et la pression artérielle dans le même site que précédemment Enregistrer les résultats, une augmentation du pouls de 40 battements par minute ou une chute de la pression artérielle de 30 mm Hg indique des signes vitaux anormaux. 36  Valeurs Normal: