Soins infirmiers de Base (SIB) 1 - Surveillance du Patient PDF

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Institut supérieure des professions infirmières et des techniques de santé de Tanger Soins infirmiers de Base (SIB) 1 surveillance du patient M08 – cycle licence Mr. BOUCHRI Ilyass 2022/2023 DESCRIPTIF DU MODULE DESCRIPTIF DU MODULE  Objectifs du chapitre Assurer la surveillance de l’état du patient ; Collecter, analyser et interpréter les données concernant le malade pour agir adéquatement dans le cadre de son rôle propre ; Appliquer les règles ergonomiques lors de la pratique des soins infirmiers ; Promouvoir l’information, l’éducation et la communication au profit du malade et sa famille en fonction des soins qui lui sont nécessaires ;  Description du contenu du chapitre Surveillance de l’état du patient : - Les techniques d’observation et de surveillance de l’état de santé d’un malade par : La prise de la température La prise du pouls La prise de la tension artérielle La prise de la respiration La prise du poids/Taille  Description du contenu du chapitre Surveillance de l’état du patient : - Les techniques d’observation et de surveillance de l’état de santé d’un malade par : L’analyse des urines avec bandelettes Effectuer un test de glycémie capillaire Calcul de la diurèse Les prélèvements, en vue d’examens de laboratoire, d’échantillons : - d’urines - de pus - des selles – des secrétions de gorge - du sang - des sécrétions nasales - des vomissements - des sécrétions vaginales et urétrales - des crachats  EVALUATION Examen de fin de semestre 75% : épreuve pratique + discussion Contrôles continus 25% : épreuves orales, exposés, épreuve pratique, discipline, participation en classe, assiduité, ponctualité… Ils OUBLIERONT peut être votre nom, mais ils N’OUBLIERONT JAMAIS comment vous les avez fait se sentir Température Température Définition La température est le degré de chaleur de l’organisme. Elle est constante quelque soient les conditions atmosphériques. Elle représente un état d’équilibre entre la chaleur produite par oxydations cellulaires au niveau du corps et son environnement externe. Température Définition Cette mesure s’exprime en degrés CELCIUS ºC au moyen d’un instrument de mesure : le thermomètre Le thermomètre est un appareil de mesure de la température corporelle ou de la température d’autres substances. Il a été inventé en Italie par Santorio en 1612. Température LES DIFFÉRENTS TYPES DE THERMOMÈTRES Le thermomètre classique Température LES DIFFÉRENTS TYPES DE THERMOMÈTRES Le thermomètre classique Il permet une mesure facile de la température rectale, buccale et axillaire. Nécessite une attente plus ou moins longue de 3 minutes. Difficile à respecter chez un enfant agité. La mesure de la température buccale chez un enfant n'est pas possible à cause de sa gaine cassable. Il ne contient plus de mercure depuis 1999 et fonctionne avec du galinstan. Température LES DIFFÉRENTS TYPES DE THERMOMÈTRES Le thermomètre électronique Température LES DIFFÉRENTS TYPES DE THERMOMÈTRES Le thermomètre électronique Offre la même qualité de mesure que le thermomètre classique. Après une mesure, un bip sonore va signaler que la mesure a été effectuée, les résultats sont ensuite affichés sur un écran. Ce type de thermomètre convient parfaitement à toute la famille. Température LES DIFFÉRENTS TYPES DE THERMOMÈTRES Le thermomètre auriculaire Température LES DIFFÉRENTS TYPES DE THERMOMÈTRES Le thermomètre auriculaire Permet de déterminer la température corporelle en quelques secondes après introduction de l'appareil dans l'oreille grâce à un système infrarouge. Après introduction du thermomètre dans l'oreille, la mesure est attestée par un bip sonore et la lecture se fait très facilement à l'aide d'un écran. La mesure est beaucoup moins précise chez les enfants de moins de deux ans. Température LES DIFFÉRENTS TYPES DE THERMOMÈTRES Le thermomètre temporal ou frontal Température LES DIFFÉRENTS TYPES DE THERMOMÈTRES Le thermomètre temporal ou frontal Permet de faire une mesure de la température corporelle sur un front sec. Après mesure, un signal sonore est émis et la valeur mesurée est alors transcrite sur un écran. Les chiffres mesurés ne sont pas tout à fait exacts comparés aux autres thermomètres. La possibilité d'effectuer une mesure sans déranger le malade. Température Variations physiologiques -Le climat -L’heure -La digestion -Le travail physique et psychique -L’effort et l’émotion -L’âge et le sexe Température Variations pathologiques Hypothermie : T°< 35° Hypothermie légère de 35 à 34°C: malade conscient, frissonnant, peau pâle froide et horripilée (érection des poils), tension artérielle élevée. Hypothermie modérée de 34 à 32°C: peau froide sèche parfois épaissie; cyanose des extrémités sans marbrures, frissons; difficulté à parler, lenteur des mouvements volontaires, obnubilation. Température Variations pathologiques Hypothermie : T°< 35° Hypothermie sévère au dessous de 32°C. : →disparition du frisson, hypertonie diffuse, myosis, troubles de la conscience → coma avec diminution de la fréquence cardiaque, de la fréquence ventilatoire et de la tension artérielle jusqu'à un état de mort apparente. → baisse de température qui a entraîné un arrêt cardiaque ou même un ralentissement de la fréquence cardiaque jusqu'à 1 à 2 battements par minute quasi imperceptibles Température Variations pathologiques Hypothermie : T°< 35° Hypothermie légère de 35 à 34°C: malade conscient, frissonnant, peau pâle froide et horripilée (érection des poils), tension artérielle élevée. Hypothermie modérée de 34 à 32°C: peau froide sèche parfois épaissie; cyanose des extrémités sans marbrures, frissons; difficulté à parler, lenteur des mouvements volontaires, obnubilation. Température Variations pathologiques Température LES SITES DE MESURE DE LA TEMPÉRATURE (rectal) Température LES SITES DE MESURE DE LA TEMPÉRATURE Température LES SITES DE MESURE DE LA TEMPÉRATURE Température LES SITES DE MESURE DE LA TEMPÉRATURE Température LES SITES DE MESURE DE LA TEMPÉRATURE Température FICHE TECHNIQUE PRÉPARATION Voir l’état du patient et l’avertir Se laver les mains. Préparer le matériel : – thermomètre; – s’il s’agit d’un thermomètre à gallium, l’agiter pour qu’il se mette au minimum ; – coton (ou compresse non stérile) ; – alcool à 70 °. Désinfecter le thermomètre si nécessaire avec de l’alcool et du coton (ou une compresse). Température FICHE TECHNIQUE PRÉPARATION Voir l’état du patient et l’avertir Se laver les mains. Préparer le matériel : – thermomètre; – s’il s’agit d’un thermomètre à gallium, l’agiter pour qu’il se mette au minimum ; – coton (ou compresse non stérile) ; – alcool à 70 °. Désinfecter le thermomètre si nécessaire avec de l’alcool et du coton (ou une compresse). Température FICHE TECHNIQUE DÉROULEMENT Prendre l’accord du patient et lui expliquer ce qu’on va lui faire. L’installer confortablement (selon l’âge et le site). Vérifier que l’aisselle soit sèche (essuyer éventuellement la sueur). Positionner le thermomètre dans le creux axillaire et bien plaquer le bras du patient contre son thorax. Maintenir le thermomètre dans cette position. Température FICHE TECHNIQUE DÉROULEMENT (suite) Communiquer avec le patient pendant le soin Attendre que le thermomètre sonne (si le thermomètre est digital) ou au moins 10 minutes si c’est un thermomètre au gallium. Lire la température sur le thermomètre. Ajouter 0,5 °C à la valeur lue (exemple : 38 °C donnent 38,5 °C). Installer le patient en sécurité tout en le surveillant. Température FICHE TECHNIQUE APRÈS LE SOIN Nettoyer le thermomètre à l’eau et au savon puis avec de l’alcool à 70 ° : – pour le thermomètre au gallium, le secouer pour le remettre au minimum ; – pour le thermomètre électronique, ne pas le laisser sous un jet d’eau. Ranger le thermomètre dans son étui. Ranger le matériel. Se laver les mains. Faire les transmissions. Prendre les mesures adaptées en fonction des résultats (déshabiller l’enfant La feuille de température La feuille de température Définition La feuille de température est un graphique clinique sous forme d’une feuille quadrillée, qui fait partie intégrante du dossier du patient et qui permet la continuité et le suivi du soin. La feuille de température Contenu Cet outil comprend: ▪ L’ identité du patient : nom, prénom, âge , sexe ▪ La date et les journées hospitalières ▪ Le diagnostic ▪ Le nom de la structure, numéro de la chambre et/ou du lit ▪ Les différentes courbes des constantes : -Température -Pression artérielle -Pulsations -Respiration La feuille de température Contenu L’infirmier(e) y ajoute des indications manuelles : ▪ Les résultats des examens des urines, la diurèse, ▪ Le poids, la taille ▪ La thérapeutique prescrite au malade et le régime diététique ▪ Le groupe sanguin et le facteur rhésus ▪ Le jour de la sortie du patient ▪ Les éléments d’informations concernant la surveillance médico-chirurgicale : -Le jour opératoire et post- opératoire -L’ablation des fils, agrafes, drains, … La feuille de température Règles à suivre Il y a quelques règles de couleurs à respecter (peut varier selon les services) : La température se note en bleu Les pulsations se notent en rouge La pression artérielle se note en rouge avec des hachures La diurèse se note en jaune La respiration se note en vert La feuille de température Règles à suivre Il existe plusieurs feuilles de températures, cependant la base reste toujours la même: - La feuille de température doit être lisible. -Respect des couleurs pour une vue d’ensemble. -Ne noter que l’essentiel afin de faciliter la lecture. -Cette feuille de température doit être tenue à jour. -Elle ne doit contenir ni ratures ni blanco car dossier officiel. Poids / taille Poids / taille Définition C’est l’action de peser et de toiser un patient en vue de contrôler son poids et sa taille. La prise de poids se réalise avec un pèse personne La taille se réalise debout avec une toise Les résultats des mesures sont à transmettre dans le dossier de soins de la personne soignée Poids / taille Circonstances de réalisation Systématique chez l’enfant à l’hôpital Médecine de travail Prise en charge de l’enfant au centre de santé Avant et après une séance de dialyse (poids) Avant et après une intervention chirurgicale (poids) Poids / taille Poids / taille Poids / taille Poids / taille INDICE DE MASSE CORPORELLE L'indice de masse de corporelle est un indice permettant d’évaluer les risques pour la santé liés au surpoids ou à la maigreur. Car le poids seul ne suffit pas à diagnostiquer une obésité, un surpoids ou une maigreur excessive : ce n'est pas la même chose que de faire 90 kilos si l'on fait 1m50 ou 1m 90... Poids / taille INDICE DE MASSE CORPORELLE L'indice de masse corporelle est calculé en divisant le poids par la taille au carré. L'Organisation mondiale de la santé a défini cet indice comme le standard permettant d'identifier des problèmes de poids. L'IMC est une méthode fiable pour les femmes et hommes adultes de 18 à 65 ans, mais ne peut pas être utilisée telle quelle pour les femmes enceintes ou qui allaitent, les seniors, les athlètes d'endurance ou les personnes très musclées. Poids / taille Tension artérielle Tension artérielle Définition La tension artérielle correspond à la pression sous laquelle le sang circule dans les vaisseaux. C’est la pression qu’exerce le flux sanguin sur les parois artérielles.) La tension artérielle : c'est la pression qui règne à l'intérieur des artères. Tension artérielle Définition -Pression Systolique ou maximale qui mesure la force d’éjection maximale du cœur. -Pression Diastolique ou minimale qui mesure la résistance des vaisseaux Tension artérielle Définition LA MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE S’exprime en : - millimètres de mercure (mm HG) -ou en centimètres de mercure (cm HG) (Ex : 13/7 en cm Hg et 130/70 en mm Hg) Tension artérielle Définition La valeur normale de la pression artérielle est de 120/80mm Hg. Le chiffre le plus élevé est la pression maximale, lorsque le cœur se contracte pour se vider. C’est la pression systolique. Le chiffre le moins élevé est la pression minimale, lorsque le cœur se relâche pour se remplir. C’est la pression diastolique. Tension artérielle Indications -Tout patient entrant à l’hôpital -Surveillance d’un traitement -Surveillance après une intervention -Visite médicale Tension artérielle Précautions à prendre lors de la prise de la TA Le patient doit être au repos, couché ou assis depuis 10 min au moins. La manche du vêtement que porte le patient ne doit pas faire garrot. Etanchéité du brassard, tuyau et poire toujours vérifiés. Manomètre doit être à zéro. Tension artérielle ATTENTION Ne jamais prendre la TA: Du côté de la perfusion Du côté d'une fistule artério-veineuse Du côté de l'ablation du sein (mammectomie) Du côté hémiplégique Du côté de l'oxymètre de pouls Tension artérielle Tensiomètre Tension artérielle Tensiomètre Tension artérielle Fiche technique Preparation : AVANT Voir l’état du patient et l’avertir (Repos depuis 10 minutes, à distance de toute émotion, de tout effort physique ) Se laver les mains Préparer et vérifier le matériel (tensiomètre – stéthoscope) Tension artérielle Fiche technique Déroulement : pendant Prendre l’accord du patient et lui expliquer ce qu’on va lui faire. L’installer confortablement (Position assise ou couchée). Le vêtement doit être relevé sans comprimer le bras. Repérer la zone de battement maximal de l’artère humérale au pli du coude. Tension artérielle Fiche technique Déroulement : pendant Installer le brassard en s’assurant que le centre de la poche gonflable soit positionné en regard du trajet de l’artère humérale, et que le bord inférieur du brassard reste 2 à 3 cm au-dessus du pli du coude. Se placer correctement : les yeux en face du cadran du manomètre. Gonfler le brassard pour une première estimation de la PAS jusqu’à la disparition du pouls radial. Tension artérielle Fiche technique Déroulement : pendant Placer le stéthoscope sur le battement huméral au pli du coude. Nouveau gonflage 30 mmHg au-dessus de la PAS. Dégonflage à une vitesse de 2 mmHg par battement cardiaque, avec lecture simultanée de la pression artérielle sur le manomètre. Un dégonflage trop rapide sous-estime la PAS et surestime la PAD. Tension artérielle Fiche technique Déroulement : pendant La PAS correspond au moment où on perçoit pour la première fois au moins 2 bruits consécutifs. La lire sur le manomètre. La PAD correspond au moment de la disparition des bruits (phase V de Korotkoff). La lire sur le cadran du manomètre. Tension artérielle Fiche technique Déroulement : pendant La PAS correspond au moment où on perçoit pour la première fois au moins 2 bruits consécutifs. La lire sur le manomètre. La PAD correspond au moment de la disparition des bruits. La lire sur le cadran du manomètre. Garder le silence pendant le gonflement/dégonflement. Désinstaller le tensiomètre, arranger les vêtements du patient et lui communiquer le résultat. Tension artérielle Fiche technique Après le soin Faire les transmissions. Ranger le matériel. Se laver les mains. Prendre les mesures adaptées en fonction des résultats Tension artérielle Variations pathologiques L’hypertension (pression artérielle élevée) correspond à une pression trop élevée dans les vaisseaux sanguins (140/90 mmHg ou plus). Elle est fréquente mais peut être grave si elle n’est pas traitée. Les personnes souffrant d’hypertension artérielle peuvent ne pas ressentir de symptômes. La seule façon de le savoir est de faire vérifier sa tension artérielle. Tension artérielle Variations pathologiques L‘hypotension est une tension artérielle abaissée au point de provoquer des symptômes comme des vertiges ou des évanouissements. Une tension artérielle très basse peut provoquer des lésions organiques, un processus appelé choc. Tension artérielle Variations pathologiques Une tension pincée signifie que l'écart entre les deux chiffres est un peu trop petit. La tension pincée est le reflet d’une hypovolémie ou d’une défaillance cardiaque. La pression artérielle moyenne peut être normale, mais la pression pulsée est « pincée » lorsque le patient est hypovolémique. Tension artérielle Variations pathologiques Tension artérielle I.E.S. (hypertension artérielle) Information – éducation - sensibilisation Faites vérifier votre pression artérielle régulièrement. Réduisez votre consommation de sel et des lipides. Soyez physiquement actif. Atteignez et maintenez un poids sain. Trouvez des façons saines de gérer votre stress. Diminuez ou arrêtez la consommation du tabac/alcool. Tension artérielle I.E.S. (hypotension artérielle) Information – éducation - sensibilisation Faites vérifier votre pression artérielle régulièrement. Buvez régulièrement de l’eau (1.5L à 2L par jour) Se lever du lit progressivement Éviter les environnements chauds (hammam, sauna, bain) Faites une petite sieste Mangez bien et sain Le pouls Le pouls Définition La prise d'un pouls s'effectue par palpation en appliquant la pulpe de l'index du majeur et de l'annulaire sur un trajet artériel. La légère pression exercée permet de percevoir une onde pulsatile Le pouls But L'évaluation de l'état hémodynamique L'évaluation de perméabilité circulatoire Le pouls Le pouls radial C'est le plus courant il se situe sur l'artère du même nom. Son repérage est aisé. Sur la face interne du poignet, repérer le tendon fléchisseur radial du carpe. Placer les trois doigts entre ce tendon et le radius. Le pouls Le pouls cubital L'os pisiforme constitue un repère efficace. Les doigts sont placés dans la dépression qui prend naissance sous sa proéminence (au niveau du poignet). Le pouls Le pouls carotidien La recherche de l'artère carotide s'effectue sous l'angle maxillaire de part et d'autre de la trachée. Le pouls Le pouls fémoral Il se trouve dans le sillon inguinal aux deux tiers d'une ligne qui prend naissance au niveau de la crête iliaque antérosupérieure. Son repérage demande une certaine habitude. Le pouls Le pouls pédieux Sur la face dorsale du pied dans le prolongement du tibia. Le pouls Le pouls poplité Dans le creux du même nom sur la face postérieure du genou. Il nécessite une pression plus ferme que les autres pouls. Le pouls Le pouls tibial postérieur En arrière des malléoles internes sur une ligne tracée entre la malléole et le calcanéus. Le pouls Le pouls Paramètres à évaluer : la fréquence La mesure peut s'effectuer sur 15, 30 ou 60 secondes. Le résultat final étant à exprimer sur une minute. Le pouls Paramètres à évaluer : l’amplitude Elle relève à la fois de la qualité de la perception et de sa variabilité. La qualité témoigne de la bonne perméabilité de l'artère et d'un volume d'éjection systolique normal. C'est le ressenti de chaque onde pulsatile sur une échelle d'intensité (absent, faible, normal, augmenté). La variabilité correspond aux différences d'intensité entre chaque onde pulsatile. Par exemple une perception normale lorsque le patient expire et faible lorsque celui-ci inspire. Le pouls Paramètres à évaluer : la régularité Notion parfois confondue avec la fréquence elle témoigne de la rythmicité du pouls. Le rythme peut être régulier, irrégulier, avec des pauses ou des doublets. Le pouls Valeurs normales Fœtus : 140 à 160 pulsations/minute o Nouveau-né : 130 à 140 pulsations/minute o Nourrisson : 100 à 130 pulsations/minute o Enfant : 90 à 110 pulsations/minute o Adolescent : 80 à 85 pulsations/minute o Adulte : 60 à 80 pulsations/minute o Personne âgée : 60 à 70 pulsations/minute Le pouls Le pouls Variations physiologiques -Effort musculaire -Digestion -Emotion -Exposition au soleil  Le pouls LA FREQUENCE ET LE RYTME CARDIAQUE Tachycardie : augmentation de la fréquence cardiaque Bradycardie : diminution de la fréquence cardiaque Arythmie : rythme cardiaque irrégulier Tachyarythmie : rythme cardiaque rapide et irrégulier Le pouls VOIR LA VIDEO La respiration La respiration Définition La respiration est l’ensemble des mouvements respiratoires assurant la ventilations pulmonaire permettant l’hématose (échange gazeux) ▣Inspiration : entrée d’air dans les poumons ▣ Expiration : rejet de l’air inspiré C’est un phénomène biologique automatique et réflexe commandée par le centre bulbaire. La respiration Les valeurs normales 16 à 20 mouvements à la minute chez l’adulte. 25 à 30 mouvements à la minute chez l’enfant. 40 à 50 mouvements à la minute chez le nouveau né. La respiration Les variations physiologiques La pression atmosphérique : la dépression atmosphérique accélère le rythme respiratoire. La température ambiante : la chaleur augmente le rythme respiratoire Le rythme journalier : le sommeil, le repos ralentit le rythme ; le stresse, peurs, émotions, travail musculaire en accélère le rythme. L’âge : le rythme est plus accéléré chez l’enfant. La position corporelle : la respiration s’accélère en position debout La respiration Précautions Le rythme respiratoire sera apprécié au repos physique et psychique et en préférence à l’ insu du malade.  La respiration LA FREQUENCE RESPIRATOIRE PEUT SE CARACTERISER PAR Tachypnée : accélération de la fréquence respiratoire Bradypnée : ralentissement de la fréquence respiratoire Dyspnée : difficulté respiratoire Polypnée : augmentation de la fréquence respiratoire avec diminution du volume respiratoire Apnée : absence de respiration La glycémie capillaire La glycémie capillaire Définition La glycémie capillaire ou hémoglucotest (HGT) est une technique de lecture instantanée de la glycémie vasculaire capillaire (du bout du doigt). Elle permet de connaître le taux de sucre par litre de sang. Elle est t’appelée plus communément « dextro » La glycémie capillaire Le système FreeStyle C’est un moyen de mesurer et de collecter les données de glucose, grâce à un scan du lecteur sur un capteur. Un capteur jetable de petite taille est porté 14 jours à l’arrière de la partie supérieure du bras (5 grammes). Pour obtenir le taux de glucose, il faut faire passer le lecteur au-dessus du capteur (= scanner).  La glycémie capillaire Variations Le taux normal de la glycémie à jeun est entre 0.7 g/L et 1 g/L. En dessous d'un certain taux, on parle d'hypoglycémie, tandis qu'au-dessus, il s'agit plutôt d'une hyperglycémie. La glycémie capillaire Variations Lors d'un test de glycémie post prandiale, les résultats doivent être inférieurs à 1,40 g/L. Pour une femme enceinte, les chiffres sont différents : la glycémie doit être inférieure à 1,2 g/L après un repas. La glycémie capillaire Fiche technique (avant) Voir l’état du patient et l’avertir Désinfection alcoolique des mains de l’infirmière Plateau désinfecté Lecteur de glycémie et ses bandelettes (vérifier la péremption et le bon fonctionnement) Système auto-piqueur à usage unique Tampons non stériles Gants non stériles à usage unique Container à aiguilles La glycémie capillaire Fiche technique (pendant) Informer le patient et s’assurer de son identité Préparer le site de prélèvement (extrémité de la face latérale des 3ème 4ème et 5ème doigts en alternance, ou éventuellement le lobe de l’oreille) Patient autonome: lui demander de se laver les mains à l’eau tiède et avec un savon doux liquide et de bien les sécher. Inutile de désinfecter le site de prélèvement Patient non autonome: l’infirmière choisit le site de prélèvement, nettoie celui-ci à l’aide de la lavette mouillée et d’un savon doux, rince et sèche. La glycémie capillaire Fiche technique (pendant) Inutile de désinfecter le site de prélèvement Mettre les gants Sortir une bandelette et refermer le flacon Insérer la bandelette dans le lecteur Appliquer l’auto-piqueur sur le site choisi, effectuer une légère pression et piquer Jeter de suite l’auto-piqueur dans le container La glycémie capillaire Fiche technique (pendant) Mettre rapidement la première goutte de sang en contact avec l’extrémité de la bandelette réactive (micro aspiration) et attendre le résultat A l’aide d’un tampon sec exercer une pression sur le point de ponction Eliminer la bandelette dans le container Enlever les gants Informer le patient du résultat La glycémie capillaire Fiche technique (après) Faire les transmissions Ranger le matériel (Nettoyer le lecteur et le plateau avec un désinfectant de surface, ranger le flacon de bandelettes dans un endroit sec à l’abri de la lumière Se laver les mains Les prélèvements, en vue d’examens de laboratoire Echantillon d’urines Echantillon de pus Echantillon de selles Echantillon de secrétions de gorge Echantillon de sang Echantillon de prélèvement vaginal MERCI POUR VOTRE ATTENTION Mr. BOUCHRI Ilyass