Pratiques Infirmières Spécialisées en Soins - Cours (hiver 2024)

BNUR-AR-302 PRATIQUE INFIRMIÈRE SPÉCIALISÉE EN SOINS CRITIQUES 1 Cours de spécialité - hiver 2024 Titulaire: Theissen Max Compétence avancée en pratique infirmière spécialisée : - Exercer une pratique infirmière spécialisée directe auprès des personnes-familles- populations (bedside ca...

BNUR-AR-302 PRATIQUE INFIRMIÈRE SPÉCIALISÉE EN SOINS CRITIQUES 1 Cours de spécialité - hiver 2024 Titulaire: Theissen Max Compétence avancée en pratique infirmière spécialisée : - Exercer une pratique infirmière spécialisée directe auprès des personnes-familles- populations (bedside care) - Mobiliser une expertise spécialisée lors de consultation infirmière - Favoriser la collaboration interprofessionnelle incluant le patient partenaire des soins v SEMAINE 42 (15-18.10.24) § Semaine 1: Introduction aux fondamentaux liés aux soins intensifs ü Soins de base ü Surveillance et monitorage des personnes en soins critiques ü Positionnement et mobilité des personnes ü Utilisation sécuritaire du matériel v SEMAINE 43 (21-25.10.24) § Semaine 2: Introduction aux fondamentaux liés aux soins intensifs ü Surveillance et monitorage des personnes en soins critiques ü Utilisation sécuritaire du matériel ü Gestion du sommeil ü Gestion de l’état nutritionnel ü Positionnement et mobilité des personnes v SEMAINE 44 (28-31.10.24) § Semaine 3: Trajectoires et accompagnement des personnes et de leurs familles aux SI ü Surveillance et monitorage des personnes en soins critiques, en particulier le patient intubé ü Evaluation et approche thérapeutique de la sédation, de l’agitation et du délirium v SEMAINE 45 (04-07.11.24) § Semaine 4: Trajectoires et accompagnement des personnes et de leurs familles aux SI ü Surveillance et monitorage des personnes en soins critiques, en particulier le patient intubé ü Evaluation et approche thérapeutique de la sédation, de l’agitation et du délirium  https://www.h-ju.ch/fr/Nos-prestations/Medecine-perioperatoire-et-intensive/Soins-intensifs.html https://www.chuliege.be/jcms/c2_23503757/fr/la-clinique-post-soins-intensifs-du-chu-de-liege https://pulsations.hug.ch/article/les-soins-intensifs-et-apres https://www.usherbrooke.ca/dep-medecine/programmes/les-programmes-de-fellowship/programme-de-fellowship-soins-intensifs-a-visee-communautaire https://www.24heures.ch/lhopital-de-lile-a-berne-annonce-90-de-lits-occupes-aux-soins-intensifs-133194299686 https://www.actusoins.com/363660/cest-quoi-les-soins-critiques.html  L’Evidence-based nursing (EBN) est "l’utilisation consciente, explicite et judicieuse des meilleures données actuelles de la recherche clinique dans la EBN prise en charge personnalisée de chaque patient ou groupes de patients et en tenant compte des préférences et des besoins individuels» Ingersoll (2000)  EBP https://rockstarnurse.wordpress.com/evidence-based-practice/ https://www.usa.edu/blog/evidence-based-practice/ From: Determinants of an evidence-based practice environment: an interpretive description https://www.usa.edu/blog/evidence-based-practice/  défaut de communication > - événements indésirables 3 diff-personnalité Barrières - cultures - comportements § Le défaut de communication constitue une des principales causes racines des événements indésirables en milieu de soins § Les différences de personnalité, de culture, de comportement (facteurs humains), mais également les variations intermétiers ou interspécialités constituent des barrières à la communication entre les professionnels Ø Rôle primordial d’une communication efficace!!! Une communication efficace est § COMPLETE Ø toute l’information est communiquée § CLAIRE Ø l’information est compréhensible § PERTINENTE Ø l’information est concise § MOMENT OPPORTUN Ø l’information requise en temps réelle https://www.srlf.org/wp-content/uploads/2020/11/Fiche_E-ICU_Comm_V3SLH.pdf  https://www.keithrn.com/2019/05/sbar-2/ Utilisé pour Ø Demande verbale d’avis Ø En cas de communication urgente Ø Lors d’un transfert Ø Lors d’un staff pluridisciplinaire Ø Lors du changement d’équipe …  https://www.srlf.org/wp-content/uploads/2020/11/Fiche_E-ICU_Comm_V3SLH.pdf https://www.britishjournalofnursing.com/content/clinical/using-the-sbar-handover-tool/  https://medcast.com.au/blog/why-you-should-use-an-abcde-approach-to-patient-assessment https://thephysionewbies.wordpress.com/2020/06/29/critical-care-respiratory-assessment-abcde/ Normes pour la pratique infirmière en soins critiques https://www.lapresse.ca/international/europe/2021-03-30/95-000-morts/plus-de-5000-patients-aux-soins-intensifs-en-france.php Causes § Troubles de la conscience § Altération du système nerveux central § Altération des perceptions § Ralentissement de la circulation cérébrale § Obstacle physique (intubation, trachéotomie) § Effets secondaires de médicaments Moyens § Bdsi trachéotomisés en respiration spontané à canule parlante § Ardoises ou appareils d’écritures comme aide § Si des troubles de la conscience ou/et une incapacité de bouger à communication non-verbale !!! Ø difficile d’évaluer ce qu’il perçoit … On suppose que les bdsi perçoivent plus de leur environnement que ce qu’ils en ont l’air. Donc communiquer avec eux comme s’ils étaient capables de nous entendre… Travail individuel: - Brainstorming - Qu’est-ce que vous pouvez faire pour faciliter voire favoriser la communication avec votre bdsi..? Ø 5min Ø notez vos propositions Interventions spécifiques Par le toucher on peut … § saluer le bdsi § calmer et consoler le bdsi § lui faire part qu’il n’est pas seul § augmenter la sensibilité et la perception corporelle Ø ainsi le bdsi peut commencer à ressentir son corps et améliorer la perception de soi Et puis … § rendez l’environnement du bdsi le plus accessible possible, éliminer les appareillages inutiles, etc. § réduisez les bruits dérangeants, le bruit de fond doit être réduit au maximum § créer un contact visuel avec le bdsi, avant de lui parler veillez à ce que vous le regardiez en face § contrôlez régulièrement si des changements dans votre communication doivent être faits § donnez des informations claires, compréhensibles et courtes sur son état de santé et son traitement Et encore … § messages positifs (p.ex. : je suis là près de vous, je suis disponible à tout moment…) § questions où il peut répondre par « oui » ou par « non » § toujours considérer que le bdsi peut vous entendre, qu’il soit conscient ou non § annoncez toutes les interventions à l’avance en touchant le patient § évitez les discussions et déplacements inutiles dans l’entourage direct du bdsi (pas de transmissions devant le bdsi à si pas possible alors à voix basse) § questionnez la famille ou son entourage sur ses préférences ou ses réactions sur des stimuli désagréables pour lui Et toujours … § invitez les membres de la famille et les amis au chevet du bdsi aussi longtemps que possible § mettre du matériel comme : crayon et papier, cartes didactiques éducatives, clavier d’ordinateur, IPad ou tablets, jouets éducatifs, téléviseur etc.), le rôle de la radio, du téléviseur ou de l’ordinateur n’est pas à sous-estimer !! § si communication verbale impossible: choisir des échelles validées (DoloplusÒ) pour les symptômes désagréables § pensez aux lunettes et appareils auditifs du BDSI  L’hygiène (notamment) des mains = primordial aux soins intensifs !!! HYGIENE A quel moment faut-il procéder à l’hygiène des mains..? HYGIENE HYGIENE  Le port des gants aux soins intensifs A quel moment faut-il mettre des gants..? HYGIENE La protection de la tenue aux soins intensifs A quel moment faut-il la mettre..? § Soins de base resp. toilette § Soins des yeux § Soins de bouche § Soins du nez § Soins des oreilles … Pourquoi..? Déficit de soins personnels: se laver / effectuer ses soins d’hygiène § État de faiblesse extrême et fatigue § Troubles neuromusculaires § Faiblesse, myasthénie et atrophie musculaire § Problèmes de perception et/ou de cognition (coma, désorientation, délirium) § Analgo-sédation etc. § Soins de la peau et les muqueuses § Hygiène § Prise de contact § Affection § Bien-être § Observation § Stimulation basale... § Toujours vêtir un tablier de protection (précaution standard) § Ne mettre des gants que lorsque ceux-ci sont vraiment utiles et nécessaires d’un point de vue hygiénique § Bien frotter et sécher la peau et les plis cutanés (cf. miettes; retire l’humidité de la peau; provoque irritation cutanée) § Mettre des compresses sèches dans les plis cutanés (poitrine; plis abdo/inguinaux) § Proscrire l’utilisation de poudre § Ne pas utiliser du Mercurochrome ou similaire (assèchement extrême de la peau; plus d’observation possible; peut favoriser l’apparition d’eczéma) § Pas d’antimycotique comme le Daktarin, comme prévention § Appliquer une lotion ou un huile dermique en cas de peau sèche  HYGIENE Analyses des cuvettes de lavage : § Croissance de la bactérie dans toutes les cuvettes Ø 60% positifs pour les Gram- § Staphylocoque doré, Pseudomonas, Acinobacter, E.coli, etc. Ø retrouvé dans l’eau de lavage, gants et objets manipulés par le personnel soignant § Eviter l’utilisation des cuvettes à d'autres fins Ø risque d’entraîner une contamination du patient § Flore cutanée retrouvée dans les cuvettes de lavage Ø dû à la friction mécanique pendant le lavage Am J Crit Care 2009:18:31-40 doi: 10 4037/aicc2009968 Objectifs du soin de bouche § Maintenir les caractéristiques physiologiques de la cavité buccale § Garder une muqueuse intacte et humectée § Prévenir toutes complications comme p.ex. le risque d’inflammation et/ou d’infection § Éviter des infections descendantes de la cavité buccale, de la trachée et des poumons § Assurer le confort et le bien-être physique du bdsi L’utilité de la salive § Début de la digestion (cf. amylase) § Facilitation de la déglutition Ø humidification à bol alimentaire § Contrôle de la flore buccale résidente § Protection de la bouche et des dents Ø neutralisation des acides § Nettoyage naturel Ø élimination des débris alimentaires § Hydratation et lubrification Ø prévention de la xérostomie § Sensation du goût Ø dissoudation des substances alimentaires Utilité du soin de bouche Utilité du soin de bouche systematisé Produits de soins de bouche en discussion … racontre Gram & Gram viscosité du mocus rou ropelimination de débris > irritation muqueuse - Produits de soins de bouche en discussion … Beyond comfort: Oral hygiene as a critical nursing activity in the intensive care unit Angela M. Berry , Patricia M. Davidson a,∗ b Intensive and Critical Care Nursing (2006) 22, 318—328 Produits de soins de bouche en discussion … robinet-source d'infection 2 eau du Produits de soins de bouche en discussion … Produits de soins de bouche: une comparaison  xérostomie PAVM infection buccale maladies cardiovasculaire dentaine sante general plaque tarte Soins de bouche insuffisants: complications Pneumopatinie § peut affecter non seulement la santé buccodentaire, mais également la santé générale § 63% des bdsi Ø colonisation orale avec des agents pathogènes associés à la PAVM § l’absence de flux salivaire adéquat chez le bds provoque une grave xérostomie Ø risque accru de mucosite, stomatite, gingivite et d’une colonisation oropharyngée par des bactéries gram - Ø risque accru d’infections buccales comme p.ex. des abcès dentaires ou des mycoses Ø infections buccales peuvent aggraver le contrôle de la glycémie chez le diabétique § plaque dentaire (dans les 48h) à caries dentaires § tartre (plaque dentaire durcie) à décoloration des dents § translocation des bactéries à risque accrue de pneumopathies et maladies cardiovasculaires Soins de bouche insuffisants: complications Importance de la réduction Ø de la charge microbienne Ø des microaspirations Soins de bouche insuffisants: risque de PAVM Soins de bouche insuffisants: risque de PAVM Principaux facteurs physiologiques qui favorisent les PAVM O l 2 - O O E 3 Y Dangerosité des soins de bouche Modèle d’évaluation de l’état buccal  Réalisation d’un soin de bouche a Inspection de la cavité buccale Aspiration des sécrétions buccales Ø stimule la sécrétion salivaire + diminue la charge bac. Brosser les dents Ø enlèvement de la plaque dentaire Ø fréquence:O 1-2x/jour Ø aspiration parallèle des débris Ø C-I: gengivites; problèmes hémorragiques 4 Nettoyage de la cavité buccale + langue avec un bâtonnet à mousse Ø O fréquence: ttes les 2-4h Ø produit: Chrorhexidine 3 Aspiration des sécrétions Au besoin entre 2 soins de bouche: humidification de la muqueuse buccale (Pagavit; Glandosan;..) § Objectif = Prévention! Ø Dessèchement ~ Ø Ulcération Ø Inflammation - § Complications § Lagophtalme § Kératite (svt associée à une conjonctivite) § Kératopathie (chez 20-42% des patients, Hernandez, Edwards ) § Chémosis § Sclérite § Endophtalmie § Méchanismes de protection de l’oeil l Fermeture de l’oeil & Réflexe de clignement 3 Conjonctive 4 Larmes Facteurs de risques § Risque croissant de lésions oculaires degré de gravité de la maladie degré de sédation/perte de conscience immobilité aspiration trachéale ouverte masque à oxygène à haut débit absence de soins buccaux § Réduction du flux lacrymal par des médicaments parasympaticolytiques, sédatifs § Fermeture insuffisante des paupières en cas d'hémiplégie, de traumatisme crânien… dû aux sédatifs (réduction du tonus musculaire des paupières, contraction de l'orbiculaire) par un déséquilibre liquidien avec perméabilité vasculaire accrue (œdème palpébral) Ø La déshydratation de la cornée entraîne chez 60% des patients des kératopathies superficielles dues à de petits défauts de l'épithélium (Imanaka et al.) Anomalies oculaires Anomalies oculaires  - Nach de nextérieur vers l'intérieur non Pommade ophtalmiaue Activités de soins § Favoriser le protocole de la station § Contrôle quotidien des yeux (assessment 1x/8h + documentation) fermeture complète / incomplète des paupières rougeur, ictère, hémorragie, défaut de la cornée œdème de la paupière, chémosis pupilles adhérences, dépôts monocle, hématome à lunettes § Désinfection des mains avant les soins oculaires § Nettoyer l'œil externe avec du NaCL 0,9% (de l'extérieur vers l'intérieur) § Pommade ophtalmique (Bepanthene, Vidisic, Duratears…) + Collyres tenir compte de l'asepsie (date sur le tube, enlever la première sortie de pommade, pas de contact avec l'œil, bouchon...) Activités de soins § En présence d’une lagophtalmie Préférer chambre oculaire au lieu d’une pommade § En présence d'un œdème palpébral ou d'un hématome en lunettes (traumatisme crânien, polytraumatisé…) ü eye pad ü humidifier régulièrement avec du sérum physiologique ü entraîne une réduction de l'œdème mais ü lors du retrait d'une compresse desséchée : lésion possible de la cornée ü gonflement de la peau dû à l'humidité de la compresse : assèchement accru de la peau Physiologie Facteurs de risque Ø Rhinosinusite suite à des procédures invasives (cf. IET, SNG..) Ø Pas de nettoyage méchanique Ø Sédation (prédisposition pour le développement de sinusites nosocomiales) Ø Facteurs de stress Ø hypoTA; hypoxie; acidose (risque de protéolyse de protéines sécrété au niveau de la muqueuse nasale qui ont des effets antibactériels) Facteurs de risque Objectifs ü Maintenir une muqueuse nasale saine ü Garantir une cavité nasale libre de sécrétions et débris ü Prévenir les escarres intra- / extra- nasals Activités de soins § Aspiration douce, autant que nécessaire Ø toujours après le sdb et/ou l’aspiration endo-trachéale § Nettoyage de la cavité nasale au min. 1x / 8h à l’aide d’un coton-tige + NaCl0,9% § Pulvérisation d’un spray nasal (p.ex. Physiomer) § En présence d’une SNG: Ø Après le nettoyage àBépanthène crème nasale Ø Eviter les points de pression intra-nasale àentourez la sonde avec une couche de biogaze/mousse Ø Fixation de la SNG àéviter le contact de la sonde avec la cloison nasale § Administration d’O2 avec une sonde nasale Ø Toujours humidifier (Aquapack) Ø Soins idem Ø Cave: pression cloison nasale, oreilles, visage Aspiration nasale Attention lors d’un écoulement Possibilité de fuite de LCR par le nez et/ou l’oreille, en cas de # de la base du crâne !!! Ø liquor: sécrétion type eau, Dextro + Ø risque d’infection majoré +++ (méningite) Ø toute manipulation nez/oreilles = strictement interdite Ø couvrir nez/oreille concerné avec compresses stériles Prévention PAV PAV = Pneumonie Acquise sous Ventilation = PNAVM = Pneumonie Nosocomiale Acquise sous Ventilation Mécanique Définition « toute pneumonie survenant chez un malade dont la respiration est assistée par une machine soit de manière invasive par l’intermédiaire d’un tube endotrachéal ou d’une trachéotomie soit de manière non invasive par l’intermédiaire d’un masque facial ou d’un autre procédé dans les 48 heures précédant la survenue de l’infection » § Augmentation des sécrétions dans les voies aériennes irritation par le tube endotrachéal + ventilation à pression positive production de sécrétion accrue + activité ciliaire réduite chez le fumeur avec une sensibilité plus élevée de la muqueuse bronchique absence de fermeture réflexe de la glotte (présence du tube) et donc impossibilité de tousser d’une manière efficace § Réduction de la ventilation pulmonaire, une dégradation de la fonction respiratoire à cause de 0 mobilité réduite fréquente (alitement prolongé) diminution de la force musculaire respiratoire (le respirateur supplée le travail respiratoire)  tudeltrachéo cavité buccale SNG - - basepsie -Micro-aspiration - du tractus gastro-intestinalPosition à plat - Antiacides - humidification insuffisante immobilité -stase de sécrétions - pexpectoration aspiration insuffiscente - § Colonisation du système de ventilation par des micro-organismes, à cause de du tube/trachéo qui représentent une voie d’entrée privilégiée aux germes non-respect des règles d’asepsie lors des aspirations et manipulations micro-aspirations de sécrétions de la cavité buccale micro-aspirations de sécrétions du tractus gastro-intestinal favorisées par la présence d’une sonde gastrique et de la position à plat du traitement avec des antiacides assèchement des sécrétions à cause d’une humidification insuffisante stase des sécrétions à cause de l’immobilité, absence d’expectoration et aspirations insuffisantes … spécifiques au bdsi Ø Déficience immunitaire Ø Pathologies pulmonaires obstructives (Asthme; BPCO,.. etc.) Ø Etat de conscience altérée Ø Age >65 ans Ø Chirurgie thoracique et abdominale Ø Sexe masculin Ø Obésité Ø Alcoolisme Ø etc.  Toy 38 ,3 lucopénie 4000mms sécrations purolentes Hypoxémie O l- § Une température corporelle à >38,3°C - § Une leucopénie à moins de 4000/mm3 § Sécrétions trachéales jaunes élevées (purulentes) "O § Hypoxémie (chute de l’index O2)  élèvement bactériologia e § Rx-Thorax met en évidence des infiltrats persistants § Preuve bactériologique d’une contamination microbienne Ø lavage bronchique pour raison de fiabilité Ensemble de soins de § Mobilisation § Changement de position § Elimination des sécrétions dans les voies respiratoires · § Climatiser les gaz respiratoires (réchauffement, humification, filtration) Ø l’air respiratoire entre directement par le tube endotrachéal dans la trachée Ø assèchement de la muqueuse Ø perte de l’activité ciliée (cf. clearance muco-ciliée) Ø réduction de la mucokinésie (mouvement des sécrétions) Ø dyscrinie (rétention et épaississement des sécrétions) Ø formation d’atélectasies  techanges gazeuse Hypothemis ulcération Infection Bronchospasme Climatisation insuffisante … Ø dégradation des échanges gazeux (reconnaissable par l’hypoxémie) Ø Ulcérations de la muqueuse (reconnaissable par des saignements) Ø Bronchospasme Ø Hypothermie Ø Infection àCes complications peuvent déjà apparaître après 1h de ventilation sans climatiser les gaz respiratoires Pourquoi faut-il humidifier les gaz délivrés au cours de la ventilation mécanique..? Ø car les voies aériennes supérieures, qui humidifient et réchauffent les gaz en ventilation spontanée, sont court-circuittées lors de la ventilation mécanique invasive  C'est de l'eau stérile qui passe vers un radiateur qui s'épapore et qui produit une vapeur d'eau Risques a contamination bactérienne - hyporthermie et britures de la muqueuse ü l’eau distillée passe à travers un « radiateur », s’évapore et produit une atmosphère saturée en vapeur d’eau ü les gaz sont ainsi chauffés et enrichis en vapeur d’eau saturée Risques § Contamination bactérienne par l’eau de condensation § Hyperthermie et brûlure de la muqueuse trachéo-bronchique  Intervention -contrôle to et l'eau stent - eliminer l'eau de condensation Interventions spécifiques § contrôler la température de l’humidificateur à chaque changement de pose § éliminer immédiatement l’eau de condensation dans les tubulures du respirateur (mettre des gants) § contrôler régulièrement l’apport liquidien vers l’humidificateur (Aqua destillata)  - ↑ pression de résistance dans les voies aériennes -Bouchage -contrôle réele ce Minumidité Risques § Élévation possible de la* pression (résistance dans les voies aériennes) ~ § Bouchage des pores du filtre par des sécrétions § Pas de surveillance possible de - l’humidité réelle  Quoi faire? souillé le filtre toutes les jours (outes les 48h) ou s'il est - changer - contrôlé les pression dans les voies respi sur le monitoring - Aspiration Chez BDS encombré Interventions spécifiques § Changement du filtre quotidiennement ou toutes les 48h (respecter les instructions du fabricant) § Contrôle des pressions dans les voies respiratoires (display sur le respirateur) § Aspirations plus fréquentes chez les bdsi très encombrés § Changer le filtre lorsque celui-ci est souillé  Quand on l'utilise? -A 3DS intubé lors du sevrage qui ont une respiration spontanés Est utilisé chez les patients intubés qui ne sont plus ventilés et peuvent respirer spontanément (lors du sevrage) Ø Principe: particules de l’air inspiratoire sont filtrées et la chaleur et l’humidité de l’air expiratoire est retenue Ø Cave: surveillance infirmière accrue pour les patients sous ventilation mécanique, vu le risque d’asphyxie (ex. le bouchage du filtre par un bouchon de sécrétion) arme FiltreSpira fo ↑ nair expiratoihumidit sans § Changement de position fréquent (30°, 135°) toutes les 2h § Décubitus ventrale (16h) § Positionnement vertical précoce § Mobilisation précoce § Collaboration du bdsi à la mobilisation § Drainage postural ciblé § Massage vibratoires (Vibrax)  -Mobilisation de sécrétions - Réoxygénation des alvéoles collbées -Eviter comp pum.. -Améliorer les Echanges gazeuse /pert. § Mobilisation des sécrétions de segments pulmonaires se trouvant plus haut (le segment pulmonaire ciblé doit se trouver plus haut que la bifurcation) § Réoxygéner des bronchioles collabées en les réouvrant (atélectasies) § Eviter des complications pulmonaires (p.ex. bouchon de sécrétions, pneumonie..) § Amélioration du rapport échanges gazeux/perfusion pulmonaire  terrop. cardiovasculaire > - trauma crânien > - Asthmatiques La position doit correspondre au segment pulmonaire concerné Ø Discussion en accord avec le médecin (cf. Rx thorax) Ø Application individuelle à chaque bdsi : pas de systématisme !!! Ø Collaboration avec le kiné Pas de drainage postural chez les bdsi avec problèmes cardiovasculaires graves et trauma crânien en phase aiguë, ni chez le bdsi asthmatique!!  & Ø toux = méthode la plus efficace pour remonter les expectorations vers le haut Ø bdsi peut être stimulé et encouragé à expectorer lorsqu’il respire spontanément ou quand sa respiration est assistée Ø exercices d’inspirations profondes suivies de - courtes mais fortes expectorations Ø faisable chez le bdsi intubé pas trop sédé, mais les expectorations doivent être aspirées en fin d’exercice - - § Sécrétions se collectent au-dessus du cuff du tube endotrachéal § Potentiel infectieux important, peut aller jusqu’àO 6 ml § Origine se trouve dans l’oro-pharynx et le tractus gastro-intestinal (régurgitation) § Malgré contrôle correct du cuff et de sa pression, microaspirations possibles et donc une contamination de la région pulmonaire Loml max desécrétions stérile  hémi-corps surdevé de 30 pour enter le mus ° -Atoujours en position gastrique vers lenaut Bds intubés/trachéotomisés TOUJOURS et en PERMANENCE en position hémi-corps 30° élevée 2 Ø empêche a priori le reflux de jus gastrique vers le haut3 Ø aussi pour BDS en état cardiovasculaire instable Ø position conservée durant tous les soins au risque de perdre l’effet bénéfique du positionnement Mécanismes pathophysiologiques § Changement de la flore buccale Ø sous la ventilation mécanique la flore saine (Gram+) se dégrade en Gram- § Plaque dentaire ++ et colonisation avec des Gram- § Fixation bactérienne sur la muqueuse buccale § Diminution de la quantité de salive produite Le soin de bouche = « LA MESURE » de prévention par excellence avec le positionnement à 30° pour éviter la PAV !!! Facteurs de risque générales … et spécifiques § Age >40 ans o Cathétérisme ( surtout veineux central) § Obésité o Analgo-sédation, vasopresseurs etc. § Immobilisation prolongée o Ventilation artificielle § Chirurgie lourde o Polytraumatismes § Traumatisme majeur o Interventions vertébrales, thoraciques, § ATCD de thromboembolie abdominales, de la hanche, du bassin importantes § Facteur génétique de o AVC avec parésies, hémiplégie etc. thrombophilie o Insuffisance rénale terminale § Cancer o Transfusion de plaquettes § Traitement oestroprogestatifs o Septicémie Triade de Virchow ① ② ③ Evaluation du risque Prévalence La prévalence pour développer une thrombose veineuse profonde (TVP) chez les bdsi est de 10-80% Risques en pourcentage Ø Thrombose veineuse distale : 40-80% Ø Thrombose veineuse proximale : 10-30% Ø Embolie pulmonaire : +-1% Signes cliniques ü Gonflement unilatéral du pied ü Rougeur le long d’un tronc veineux ü Température sub-fébrile persistante ü Aggravation inexplicable des gaz du sang (hypoxémie) ü Élévation importante des D-Dimères (valeur non- spécifique) Bdsi analgo-sédés, on ne peut pas se référer aux signes douloureux (douleur plantaire, signes de Hohmann)! CAVE: évolution discrète en soins intensifs et souvent reconnues et diagnostiquées que lors d’une aggravation des gaz du sang (embolie pulmonaire)! Diagnostique L’écho-doppler est l’examen de référence pour le diagnostic d’une TVP, à condition d’être effectué par un spécialiste expérimenté! Interventions spécifiques Surveillance et reconnaissance des symptômes d’une TVP/EP Reconnaître une constipation (réduit le retour veineux) àevt. laxatifs Massage des jambes (respecter les C-I) Vélo de lit (mouvements de pédalier) Ø Planification des mesures de base sur 24h!  Interventions spécifiques l Moyens mécaniques Ø Bas de contention BAT Ø Compression pneumatique intermittente 2 Autres moyens Ø Mobilisation passive/active Ø Mobilisation précoce 3 Traitement médicamenteux Sauf si c-i (TP