LM/SNT1 - Ricerca nelle Aziende Sanitarie (Mazzini) PDF

LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (MAZZINI) Docente: Prof. Elisa Mazzini Contatti: [email protected] CFU = 1 ANNO = 2024-2025 LEZIONE 1 COSA SI INTENDE PER RICERCA? La...

LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (MAZZINI) Docente: Prof. Elisa Mazzini Contatti: [email protected] CFU = 1 ANNO = 2024-2025 LEZIONE 1 COSA SI INTENDE PER RICERCA? La ricerca scientifica è un'attività condotta da scienziati, ricercatori o altri studiosi avente lo scopo di scoprire, interpretare e revisionare fatti, eventi, per poi trascriverli…. usando metodi intersoggettivi e condivisi, cioè basati sul metodo scientifico. Si tratta della metodologia usata per accrescere la conoscenza all'interno della scienza ed è ritenuta, non solo in ambito economico, uno dei fattori chiave per la crescita e lo sviluppo della società nel medio-lungo periodo in virtù della sua potenziale capacità di fornire innovazione attraverso l'applicazione tecnologica e organizzata delle scoperte scientifiche, favorendo così il progresso della società noto come progresso tecnico e scientifico. La ricerca scientifica, specie se di base, è portata avanti dalla comunità scientifica secondo sue proprie metodologie di valutazione della ricerca: i risultati vengono tipicamente pubblicati su apposite riviste scientifiche dopo attenta revisione paritaria da parte di specialisti del settore. Inoltre tali risultati vengono a volte fatti conoscere al pubblico tramite delle figure professionali, detti divulgatori scientifici, che occupano un ruolo chiave nella divulgazione scientifica. Wikipedia RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (Mazzini) 1  LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche …«fare ricerca significa formulare un’ipotesi, quindi raccogliere informazioni, fare esperimenti e interpretarne i risultati, cercando di valutare se essi falsificano o meno tale ipotesi. Lo scopo è aumentare le conoscenze su un determinato argomento »... AIRC, sito web gennaio 2022 La tragedia del Talidomide Negli anni '60, il Talidomide era un farmaco molto diffuso, consigliato alle donne in gravidanza per alleviare sintomi comuni come nausea e insonnia. Sembrava un rimedio sicuro, ma purtroppo si scoprì che aveva effetti devastanti sui feti. Nel 1960, un pediatra e genetista tedesco, W. Lenz, iniziò a notare uno schema inquietante: un aumento di neonati con gravi malformazioni agli arti, una condizione chiamata focomelia, caratterizzata da arti cortissimi o addirittura assenti. Lenz ipotizzò che ci fosse un legame con il Talidomide, che molte madri avevano assunto durante la gravidanza. Poco dopo, nel 1961, un ginecologo australiano, W.G. McBride, scrisse una lettera a The Lancet, una prestigiosa rivista scientifica, in cui denunciava la situazione. Aveva osservato lo stesso fenomeno: neonati con malformazioni gravi, figli di madri che avevano preso il farmaco. Questo confermò i sospetti di Lenz e portò a una reazione rapida: entro la fine del 1961, il Talidomide fu ritirato dal mercato. Ma il danno era già fatto. Si stima che circa 10.000 bambini in tutto il mondo siano nati con malformazioni a causa del Talidomide. E, come se non bastasse, solo il 50% di questi bambini è sopravvissuto. Le immagini di quei piccoli con arti gravemente deformati fecero il giro del mondo, provocando indignazione e dolore. Questa tragedia ha cambiato per sempre il modo in cui vengono testati e regolamentati i farmaci. Da allora, si richiedono studi molto più approfonditi sulla sicurezza dei farmaci, soprattutto per l'uso in gravidanza. È stato un evento terribile, ma ha anche portato a progressi importanti nella protezione dei pazienti e nella farmacovigilanza. Una lezione dura, ma necessaria. Safe to Sleep La Safe to Sleep® campaign è una campagna di sensibilizzazione pubblica nata per ridurre il rischio di SIDS (Sudden Infant Death Syndrome, ovvero la sindrome della morte improvvisa del lattante) e altre cause di morte legate al sonno nei neonati. È stata lanciata nel 1994 con il nome di Back to Sleep campaign, il quale rifletteva la principale raccomandazione dell’epoca: mettere i neonati a dormire sulla schiena per ridurre il rischio di SIDS. La campagna è guidata dall’Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), che fa parte del National Institutes of Health (NIH), in collaborazione con altre organizzazioni. Nel 2012, il nome è stato cambiato in Safe to Sleep® per ampliare l’obiettivo della campagna includendo non solo la prevenzione della SIDS, ma anche altre cause di morte legate al sonno, come il soffocamento o l’intrappolamento del neonato durante il sonno. RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (Mazzini) 2  LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche Obiettivi e azioni principali: 1. Educazione pubblica: Sensibilizzare genitori, caregiver e professionisti della salute sull’importanza di pratiche di sonno sicuro per i neonati. 2. Partnership: Collaborare con organizzazioni sanitarie e comunitarie per diffondere le raccomandazioni sulla sicurezza del sonno. 3. Ricerca: Promuovere studi sulla SIDS e su altre morti infantili legate al sonno per migliorare la comprensione e la prevenzione. Progressi: Dalla nascita della campagna, si sono osservati significativi miglioramenti nei tassi di SIDS e un aumento della consapevolezza pubblica sull'importanza delle pratiche di sonno sicuro, come: Posizionare il neonato sulla schiena per dormire. Utilizzare superfici per dormire sicure (come culle o lettini approvati). Evitare oggetti morbidi o coperte ingombranti che potrebbero aumentare il rischio di soffocamento. La Safe to Sleep® campaign rappresenta uno sforzo congiunto per ridurre i rischi associati al sonno nei neonati e migliorare la salute infantile attraverso la ricerca, l’educazione e le collaborazioni. Metodologia della ricerca insieme di procedure valide e appropriate per le diverse fasi della ricerca l’insieme di tecniche e strumenti da utilizzare nel disegno e nell’analisi degli studi biomedici l’approccio critico alla costruzione, all’interpretazione e all’utilizzo delle evidenze biomediche La ricerca nelle organizzazioni sanitarie IRCSS: Gli IRCCS sono qualificati come enti a rilevanza nazionale, dotati di autonomia e personalità giuridica, che, secondo standards di eccellenza, perseguono finalità di ricerca, prevalentemente clinica e traslazionale, nel campo biomedico e in quello dell'organizzazione e gestione dei servizi sanitari, unitamente a prestazioni di ricovero e cura di alta specialità. AOU o Policlinici: Le aziende ospedaliere universitarie, o "policlinici universitari", costituite con decreto del rettore delle università italiane, con funzione sia di assistenza sanitaria pubblica che didattica universitaria, e dotate di autonoma strategia gestionale. Nel contempo sono strutture sanitarie di ricovero e cura accreditate del servizio sanitario nazionale. AUSL: Un' azienda sanitaria locale (abbreviato ASL) o azienda unità sanitaria locale (AUSL), è un ente pubblico della pubblica amministrazione italiana, deputato all'erogazione di servizi sanitari in un determinato territorio, di solito provinciale. In singole regioni assume diverse denominazioni (ASP, ASM, ATS). RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (Mazzini) 3  LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche Integrità della ricerca - etica Per integrità nella ricerca si intende l’insieme dei principi e dei valori etici, dei doveri deontologici e degli standard professionali sui quali si fonda una condotta responsabile e corretta da parte di chi svolge, finanzia o valuta la ricerca scientifica, nonché da parte delle istituzioni che la promuovono e la realizzano. L’applicazione dei principi e dei valori e il rispetto della deontologia e degli standard professionali sono garanzia della qualità stessa della ricerca e contribuiscono ad accrescere la reputazione e l’immagine pubblica della scienza, con importanti ricadute sullo sviluppo della stessa e sulla società. Fondamentali per l’integrità nella ricerca sono i seguenti principi: 1. Dignità 2. Responsabilità 3. Equità 4. Correttezza 5. Diligenza Linee Guida Commissione per l’Etica e l’Integrità nella Ricerca del CNR - www.cnr.it/it/ethics Josef Rudolf Mengele Josef Rudolf Mengele (1911-1979) è stato un medico tedesco tristemente noto per i suoi crimini durante la Seconda Guerra Mondiale come ufficiale delle SS ad Auschwitz. Soprannominato "l'angelo della morte", Mengele condusse esperimenti medici inumani e senza consenso sui prigionieri del campo, spesso con esiti letali o invalidanti, soprattutto su gemelli, disabili e altre persone vulnerabili. I suoi esperimenti includevano mutilazioni, iniezioni di sostanze tossiche e studi genetici, con l'obiettivo di supportare le teorie razziali naziste. Dopo la guerra, fuggì in Sud America, evitando la cattura fino alla sua morte nel 1979 in Brasile. È considerato uno dei simboli della brutalità del regime nazista. Il codice di Norimberga (1947) Il Codice di Norimberga nasce dalle carte dei processi che si svolsero al termine della seconda guerra mondiale nell‘omonima città tedesca, in particolare da quelle del cosiddetto «Processo ai dottori» contro i medici nazisti che avevano perpetrato torture e sperimentazioni disumane contro innocenti in numerosi campi di sterminio tra cui quelli di Auschwitz e Birkenau. Su di esso si basa il Comitato Etico, ovvero quell'organismo indipendente che si occupa di tutelare i diritti, la sicurezza e il benessere dei soggetti che partecipano ad una sperimentazione. RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (Mazzini) 4  LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche Il Codice traccia una linea di divisione tra sperimentazione lecita e tortura, e su sperimentazioni non regolate, prive di fondamenti etici. Il codice consiste di 10 punti: 1) Il consenso volontario è assolutamente essenziale. Ciò significa che la persona interessata debba avere capacità legale di esprimere il consenso; che essa sia nella condizione di poter esercitare un libero potere decisionale senza che si intervenga con la forza, con la frode, con l'inganno, con minacce o esagerando con qualsiasi forma di vincolo o coercizione; che essa abbia sufficiente conoscenza e comprensione degli elementi coinvolti nello studio, tali da permettere una decisione consapevole e ragionata. Questo ultimo elemento fa sì che prima che il soggetto decida affermativamente sia informato circa la natura, la durata, lo scopo della sperimentazione, nonché dei metodi con cui verrà condotta, qualsiasi disagio o pericolo potenziale ed i possibili effetti sulla salute che potrebbero derivare dal partecipare alla sperimentazione. Il dovere e la responsabilità di accertare la bontà del consenso rimangono in capo alla persona che avvia o dirige la sperimentazione. Questo è un dovere personale ed una responsabilità che non possono essere delegate impunemente. https://media.tghn.org/medialibrary/2011/04/BMJ_No_7070_Volume_313_The_Nuremberg_Code.pdf 2) L'esperimento dovrà essere tale da fornire risultati utili al bene della società; la natura dell'esperimento non dovrà essere né casuale, né senza scopo. 3) Ci dovrà essere una pianificazione dell'esperimento sulla base degli esperimenti in fase preclinica in vivo, e sulla base della conoscenza approfondita della malattia. 4) L'esperimento dovrà essere condotto in modo tale da evitare ogni sofferenza o lesione fisica o mentale che non sia necessaria. 5) Non si deve eseguire la sperimentazione se a priori si è a conoscenza che tale sperimentazione possa causare danni o morte. 6) Il grado di rischio da correre non dovrà oltrepassare quello dei vantaggi, determinati dalla rilevanza umanitaria del problema che l'esperimento dovrebbe risolvere. 7) Si dovrà fare una preparazione tale da evitare che il soggetto abbia lesioni, danni o morte. 8) L'esperimento potrà essere condotto solo da persone scientificamente adeguate e qualificate, con il più alto grado di attenzione verso la sperimentazione e l'essere umano. 9) Nel corso dell'esperimento il soggetto umano dovrà avere la libera facoltà di porre fine ad esso se ha raggiunto uno stato fisico o mentale per cui gli sembra impossibile continuarlo. 10) Durante l'esperimento lo scienziato responsabile deve essere pronto a interromperlo in qualunque momento se indotto a credere che la continuazione dell'esperimento comporterebbe probabilmente lesioni, invalidità o morte per il soggetto umano. Dichiarazione di Helsinki La Dichiarazione di Helsinki fu sviluppata dalla Associazione Medica Mondiale (AMM o WMA), come un insieme di principi etici riguardanti tutta la comunità medica, per ciò che concerne la sperimentazione umana. È quindi considerata la pietra angolare dell'etica della ricerca umana (WMA 2000, Bošnjak 2001, Tyebkhan 2003), sebbene non possegga strumenti di impegno legale nella legislatura internazionale. Anche se la dichiarazione di Helsinki coinvolge la comunità medica, è da considerare proprietà dell'umanità intera (Human and Fluss 2001). RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (Mazzini) 5  LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche Guideline for Good Clinical Practice La Buona Pratica Clinica [Good Clinical Practice (GCP)] è uno standard internazionale di etica e qualità scientifica per progettare, condurre, registrare e relazionare gli studi clinici che coinvolgano soggetti umani. L’aderenza a questi standard di GCP garantisce pubblicamente non solo la tutela dei diritti, della sicurezza e del benessere dei soggetti che partecipano allo studio, in conformità con i princìpi stabiliti dalla Dichiarazione di Helsinki, ma anche l’attendibilità dei dati relativi allo studio clinico. PRINCIPI DI GCP (revisione 2-ICH-GCP R2) 2.1 Gli studi clinici devono essere condotti in conformità ai principi etici che traggono la loro origine dalla Dichiarazione di Helsinki, e che rispettano la GCP e le disposizioni normative applicabili. 2.2 Prima che uno studio abbia inizio, devono essere valutati rischi ed inconvenienti prevedibili rispetto al beneficio atteso sia per il singolo soggetto dello studio che per la società. Uno studio potrà essere iniziato e continuato solamente se i benefici previsti giustificano i rischi. 2.3 I diritti, la sicurezza, e il benessere dei soggetti dello studio costituiscono le considerazioni più importanti e devono prevalere sugli interessi della scienza e della società. 2.4 Le informazioni disponibili, non cliniche e cliniche, relative ad un prodotto in sperimentazione devono essere adeguate a supportare lo studio clinico proposto. 2.5 Gli studi clinici devono essere scientificamente validi, e devono essere descritti in un protocollo chiaro e dettagliato. 2.6 Lo studio deve essere condotto in conformità al protocollo che abbia preventivamente ricevuto approvazione/parere favorevole di una commissione di revisione dell’istituzione (IRB)/un comitato etico indipendente (IEC). 2.7 Le cure mediche prestate e le decisioni di natura medica prese nell’interesse dei soggetti ricadranno sempre sotto la responsabilità di un medico qualificato oppure, se del caso, di un dentista qualificato. 2.8 Tutti gli individui coinvolti nell’effettuazione di uno studio devono possedere l’istruzione, la preparazione e l’esperienza necessarie ad espletare le loro specifiche mansioni. 2.9 Un consenso informato deve essere ottenuto liberamente fornito da ciascun soggetto prima della sua partecipazione allo studio. 2.10 Ogni informazione relativa allo studio clinico deve essere registrata, trattata e conservata in modo tale da consentire un accurato resoconto, interpretazione e verifica. Questo principio si applica a tutti i record a cui si fa riferimento in questa linea guida, indipendentemente dal tipo di supporto utilizzato. 2.11 Deve essere garantita la riservatezza dei documenti che potrebbero identificare i soggetti, rispettando le regole di riservatezza e confidenzialità previste dalle disposizioni normative applicabili. RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (Mazzini) 6  LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche 2.12 I prodotti in sperimentazione devono essere preparati, gestiti, e conservati nel rispetto delle Norme di Buona Fabbricazione (GMP) applicabili. Essi devono essere impiegati secondo quanto prescritto dal protocollo approvato. 2.13 Devono essere attuati sistemi con procedure che garantiscano la qualità di ogni singolo aspetto dello studio. Gli aspetti del processo che sono essenziali per garantire la protezione dei soggetti umani e l’affidabilità dei risultati delle prove dovrebbero essere al centro di tali sistemi. Il Comitato Etico Inizio modulo I Comitati Etici (CE) sono organismi indipendenti la cui principale funzione è la valutazione degli aspetti etici e scientifici delle sperimentazioni cliniche al fine di tutelare i diritti, la sicurezza e il benessere delle persone coinvolte. I CE sono ampiamente diffusi nel mondo. Negli Stati Uniti prendono il nome di Institutional Review Boards (IRB). In Italia non è possibile sperimentare un farmaco sull’uomo senza che prima lo studio abbia ottenuto un parere favorevole da parte di un CE, a garanzia pubblica del fatto che il bene primario che si intende perseguire è, al di sopra di ogni altro, il benessere delle persone. Questi organismi sono presenti anche in alcune strutture sanitarie pubbliche e in alcuni Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) e sono composti da professionisti in possesso delle qualifiche e dell’esperienza necessarie per una valutazione scrupolosa degli studi in esame. I componenti dei CE, generalmente in numero compreso tra 15 e 20, sono selezionati tra esperti in materie medico scientifiche, giuridiche e di bioetica, nonché tra rappresentanti del campo infermieristico e delle associazioni di pazienti. Per l’attività di valutazione e decisione circa l’ammissibilità delle sperimentazioni, i CE fanno riferimento a documenti e strumenti giuridici condivisi a livello internazionale nonché a tutte le normative vigenti in tale ambito a livello nazionale ed internazionale. www.issalute.it I Comitati Etici in RER Il Comitato etico regionale (CER) dell'Emilia-Romagna ha funzioni di indirizzo, di armonizzazione e coordinamento dei Comitati etici territoriali (CET) articolati per Area vasta: - CE AVEC - Emilia Centro, - CE AVEN - Emilia Nord, - CEROM - Romagna. A livello nazionale sono 40 i CE (come da Regolamento 536/2014 e successive integrazioni nazionali e DM del 2023). 3 Comitati Etici centrali (nazionali) RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (Mazzini) 7  LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche LEZIONE 2 COSA SI INTENDE PER RICERCA? I Comitati Etici Territoriali (CET) sono stati istituiti nella Regione Emilia-Romagna con la Delibera della Giunta Regionale 923/2023. Essi sono fondamentali perché si occupano di garantire che tutti gli studi clinici e le sperimentazioni vengano condotti in modo etico e scientificamente valido. In pratica, vigilano affinché i diritti e la sicurezza dei partecipanti agli studi siano sempre al primo posto. Un esempio di questi comitati è il Comitato Etico dell'Area Vasta Emilia Nord (AVEN), che è composto da un gruppo di professionisti con competenze molto varie. Ci sono farmacologi, medici specializzati in discipline come la cardiologia, la nefrologia e l’ematologia, esperti in bioetica, biostatistici, farmacisti ospedalieri, e persino rappresentanti delle associazioni dei pazienti. Ogni componente ha un ruolo specifico ed è collegato a strutture sanitarie o accademiche della Regione Emilia-Romagna. Questo mix di competenze è essenziale per affrontare gli studi clinici da ogni punto di vista, sia scientifico che etico. Il loro mandato dura 3 anni, ma può essere rinnovato per altri 3 anni, e durante questo periodo si occupano di esaminare i protocolli degli studi per accertarsi che rispettino tutte le regole e siano sicuri per i partecipanti. il CET è una garanzia per tutti: protegge i partecipanti agli studi clinici e assicura che la ricerca venga fatta nel modo migliore possibile. A quale Comitato Etico sottomettere? Il CEN Il Comitato Etico Nazionale (CEN) ha il compito di valutare e regolamentare l’utilizzo di ATMP (Advanced Therapy Medicinal Products), medicinali innovativi che includono: RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (Mazzini) 8  LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche 1. Terapia genica: Uso di geni per trattare o prevenire malattie. 2. Terapia cellulare somatica: Utilizzo di cellule modificate per curare o rigenerare tessuti. 3. Ingegneria tissutale: Creazione di tessuti per riparare o sostituire quelli danneggiati. 4. Terapie avanzate combinate: Integrazione di terapie avanzate con dispositivi medici. L'AIFA supervisiona il loro utilizzo per garantire sicurezza ed efficacia. Inoltre, il CEN valuta la ricerca condotta dagli enti pubblici, come l’ISS e il CNR, assicurando che sia etica, scientificamente valida e orientata al miglioramento della salute pubblica. Come sottomettere un protocollo al CE Per sottomettere uno studio clinico al CE, sono richieste una serie di informazioni e documenti fondamentali per garantire la trasparenza, la sicurezza e la conformità normativa. Tra questi: - Informazioni generali - Informazioni relative al protocollo - Informazioni finanziarie e assicurative - Informazioni relative a strutture e personale - Informazioni relative ai soggetti - Il protocollo! - La fattibilità (o ideoneità sito-specifica) - I documenti per il paziente (Foglio Informativo; Consenso informato; consenso al trattamento dei dati sensibili; Lettera al MMG) - Lettera di intenti - CV ricercatore/i - Conflitto di interessi E ancora…se applicabile: Elenco centri partecipanti; Consenso biobanca, studi genetica, ecc… Protocollo di Studio La realizzazione di un protocollo di studio rappresenta un passo cruciale nella ricerca clinica ed è spesso definita come la "Bibbia" del ricercatore. Il protocollo è il documento che guida lo studio, definendo ogni dettaglio necessario per la sua corretta esecuzione, dall'ideazione fino all'analisi finale. Un protocollo ben scritto inizia con un titolo chiaro e descrittivo, accompagnato da una lista dei ricercatori coinvolti, con i loro ruoli specifici. Nella introduzione si presentano il background e il razionale dello studio, ossia il motivo per cui viene condotta la ricerca e il contesto scientifico che la supporta. In questa sezione viene anche formulato il quesito di ricerca, spesso strutturato secondo il modello PICO (Popolazione, Intervento, Confronto, Outcome), che permette di definire con precisione gli obiettivi dello studio. RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (Mazzini) 9  LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche PICO Popolazione: criteri eleggibilità, inclusione ed esclusione; dimensione del campione Intervento: tipologia Confronto: a seconda degli studi Outcome: obiettivo primario e secondari; endpoint Timeline e strategie di reclutamento La sezione dei metodi è il cuore del protocollo, dove si descrive il disegno dello studio, il contesto in cui sarà condotto (ad esempio in ospedale, in una clinica o nella comunità), e i dettagli operativi. La popolazione viene descritta in termini di criteri di eleggibilità, inclusione ed esclusione, insieme alla stima della dimensione del campione necessaria per ottenere risultati affidabili. L’intervento e i confronti vengono delineati chiaramente, così come gli obiettivi primari e secondari (outcome), con endpoint specifici per misurare i risultati. Si definiscono anche le tempistiche dello studio e le strategie di reclutamento dei partecipanti. Un altro elemento fondamentale è la gestione dei dati, inclusa la raccolta attraverso moduli come il CRF (Case Report Form), la loro archiviazione e il loro trattamento in conformità con i metodi statistici pianificati. Tutto deve essere strutturato per garantire un'analisi corretta e interpretabile. Gli aspetti etici sono altrettanto centrali. Il protocollo deve ottenere l’approvazione di un comitato etico, includere i moduli di consenso informato per i partecipanti, e garantire la riservatezza dei dati secondo le normative vigenti. Inoltre, deve specificare le politiche per la disseminazione dei risultati, il finanziamento dello studio e dichiarare eventuali conflitti di interesse. Per gli studi più complessi, possono essere richiesti ulteriori dettagli, come la registrazione del trial su piattaforme ufficiali come clinicaltrials.gov, e la definizione delle modalità di allocazione dei partecipanti, della randomizzazione e dell'uso del cieco. Devono essere previsti piani per il monitoraggio e l’auditing, nonché indicazioni sul trattamento e la spedizione di eventuale materiale biologico. Infine, alcuni aspetti specifici possono variare a seconda del tipo di studio condotto. Il protocollo deve adattarsi alle peculiarità del progetto, mantenendo sempre un rigore metodologico e una documentazione chiara e completa. Questo garantisce la validità dello studio e la sua conformità alle norme etiche e scientifiche internazionali. Linee Guida per Studi Osservazionali La STROBE Statement (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) è una linea guida internazionale che fornisce raccomandazioni per la redazione e la pubblicazione di studi osservazionali in epidemiologia. Include tre principali tipi di studi: coorte, caso-controllo e trasversali. RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (Mazzini) 10  LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche Consiste in un elenco di 22 punti che descrivono le informazioni essenziali da riportare in ogni sezione di un articolo scientifico (titolo, introduzione, metodi, risultati e discussione). L'obiettivo è migliorare la trasparenza e la qualità del reporting, consentendo ai lettori di valutare criticamente il disegno, i metodi e i risultati degli studi osservazionali. Linee Guida per Studi Sperimentali La SPIRIT Statement (Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials) è una linea guida pubblicata nel 2013 che fornisce indicazioni per la stesura di protocolli di studi clinici interventistici. È composta da 33 elementi organizzati in diverse sezioni (introduzione, metodi, etica, ecc.), volti a garantire che il protocollo sia chiaro, completo e trasparente. L’obiettivo principale è migliorare la qualità e la coerenza dei protocolli, facilitando la loro valutazione da parte dei comitati etici, delle agenzie regolatorie e dei ricercatori stessi. La SPIRIT Statement contribuisce a prevenire bias nella progettazione degli studi e a garantire che i risultati siano robusti e riproducibili. La fattibilità La fattibilità di uno studio clinico è un'analisi preliminare per valutare se un centro di ricerca dispone delle risorse, competenze e infrastrutture necessarie per condurre lo studio in modo efficace e sicuro. Comprende: 1. Valutazione generale: Tipologia dello studio (interventistico o osservazionale), sperimentatore principale e struttura coinvolta. 2. Fonti di finanziamento: Identificazione di sponsor e analisi dei costi aggiuntivi. 3. Aspetti economici: Riepilogo dei costi e gestione dei fondi dedicati. 4. Responsabilità: Definizione delle responsabilità di sperimentatori e staff. 5. Conformità normativa: Verifica degli aspetti etici, regolatori e del consenso informato. Serve a garantire che lo studio sia sostenibile, conforme alle normative e realizzabile nei tempi e con le risorse disponibili. RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (Mazzini) 11  LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche Il processo di approvazione per uno studio clinico, articolato in tre fasi principali: 1. Parere del Comitato Etico (CE): Il Comitato Etico valuta il protocollo dello studio e può esprimere: Approvazione piena. Approvazione con riserva, richiedendo modifiche o integrazioni minori. Sospensione con richiesta di chiarimenti o modifiche più rilevanti. Non approvazione, nel caso in cui lo studio non rispetti i requisiti etici o scientifici. 2. Verifica di aspetti privacy e amministrativi: Dopo il parere etico, si controllano gli aspetti legati alla tutela della privacy dei partecipanti e gli altri requisiti amministrativi necessari per l'autorizzazione dello studio. 3. Rilascio del Nulla Osta della Direzione Generale (DG): La Direzione Generale dell'ente coinvolto concede il nulla osta finale per l'avvio dello studio, garantendo che tutte le valutazioni etiche, amministrative e normative siano state completate. Questo processo garantisce che lo studio sia conforme alle norme etiche, amministrative e legali, tutelando i partecipanti e assicurando la qualità della ricerca. LEZIONE 3 Ricapitoliamo…. La qualità della ricerca si basa su: - Metodo scientifico. - Integrità della ricerca. Metodologia della ricerca - insieme di procedure valide e appropriate per le diverse fasi della ricerca. - l’insieme di tecniche e strumenti da utilizzare nel disegno e nell’analisi degli studi biomedici. - l’approccio critico alla costruzione, all’interpretazione e all’utilizzo delle evidenze biomediche. - Il confronto con la comunità scientifica. RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (Mazzini) 12  LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche - Dati empirici evidenti e documentabili e riproducibili. Integrità della ricerca – etica Per integrità nella ricerca si intende l’insieme dei principi e dei valori etici, dei doveri deontologici e degli standard professionali sui quali si fonda una condotta responsabile e corretta da parte di chi svolge, finanzia o valuta la ricerca scientifica, nonché da parte delle istituzioni che la promuovono e la realizzano. Fondamentali per l’integrità nella ricerca sono i seguenti principi: 1. Dignità 2. Responsabilità 3. Equità 4. Correttezza 5. Diligenza. Ippocrate (400 ac) - Codice di Norimberga (1947) – Dichiarazione di Helsinki (1964) – GCP –l inee guida (1997) Il quesito/problema di ricerca, deve essere: Significativo Ricercabile Fattibile Interessante per il ricercatore Significativo: Che abbia ricadute importanti per la pratica infermieristica/tecnica/riabilitativa/ostetrica. RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (Mazzini) 13  LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche Su cosa si basano le azioni infermieristiche/riabilitative/tecniche? Insegnamento scolastico Tradizioni/abitudini di reparto/servizio Esperienza Autoreferenzialità Prescrizioni di … Libri, riviste… Variabilità nell’infermieristica e in genere in tutte le professioni sanitarie La professione infermieristica si caratterizza per: - l’ampiezza del campo di attività (oggi si cominciano a riconoscere ambiti specifici). - la variabilità della pratica assistenziale, rilevabile a livello: aziendale, dipartimentale, intradipartimentale, di diversi professionisti. Ciò deriva dalla variabilità della formazione, dalle tradizioni/abitudini dei reparti e dalla scarsa diffusione di una cultura professionale basata sulle EVIDENZE SCIENTIFICHE. …Una considerazione “Meno del 20 % di ciò che i medici fanno ogni giorno possiede almeno uno studio clinico ben disegnato a sostegno della sua utilità.” Cochrane A.L.:” Effectiveness and Efficiency. Random reflection on Health. Service” Nuffield Provincial hospital trust , London , 1972. E quello che fanno gli infermieri/tecnici/ostetrici….? Le conseguenze di ciò: - Difformità della pratica. - Erogazione di prestazioni non ottimali. - Scarsa crescita professionale. - Esposizione dei pazienti a rischi non necessari. RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (Mazzini) 14  LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche - Determinazione di costi non giustificati. Decisioni Cliniche assunte da: INFERMIERE Scegliere tra due interventi assistenziali (quale medicazione posizionare). Decidere la tipologia di paziente su cui intraprendere un intervento (su quali pazienti applico le strategie di prevenzione delle lesioni da decubito). La tempistica delle prestazioni (ogni quanto realizzare la medicazione di un CVC). Cosa e come comunicare con i pazienti e come comunicare con i pazienti e le loro famiglie (comunicare il rischio di caduta). TSRM Decidere il tipo di apparecchiatura digitale per ridurre la dose-paziente (computed radiography/direct radiography); Ostetrica Decidere quali posizioni consigliare alla donna nelle diverse fasi del travaglio; Fisioterapista Decidere quale tipo di esercizio respiratorio/fisioterapico effettuare nelle persone operate al torace; Tecnico di Laboratorio Decidere quale reagente utilizzare per garantire l’accuratezza del test diagnostico. Decisioni degli infermieri nella organizzazione - Definizione dei modelli assistenziali - Definizione dei flussi di lavoro - Scelta degli strumenti informativi - Definizione della turnistica - Modalità di esercizio della leadership - Definizione delle modalità di sviluppo professionale - Implementazione di nuovi ambulatori, servizi… Ricercabile: ossia che il problema sia scientifico - Si può legalizzare l’eutanasia? (Sono punti di vista che dipendono dai valori di riferimento) - Piuttosto valutare quale è l’attitudine dei sanitari verso l’eutanasia (con elementi definibili e misurabili) RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (Mazzini) 15  LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche La ricerca in ambito sanitario nasce dalla necessità di collegare la pratica quotidiana con l’evidenza scientifica. Le domande di ricerca emergono spesso dall’osservazione dei problemi incontrati nella pratica clinica, e il loro obiettivo è mettere il paziente al centro del processo, migliorando la qualità dell’assistenza. Fare ricerca non è solo un diritto del paziente, ma anche un criterio di qualità per i professionisti, e dovrebbe sempre essere integrata nella routine assistenziale senza barriere rigide tra discipline, come la cosiddetta "ricerca infermieristica". Inoltre, è fondamentale creare reti collaborative per condividere conoscenze e risorse. Un passo chiave è trasformare un problema in una domanda di ricerca. Da un singolo problema possono emergere numerose domande, ma è essenziale identificare quella più rilevante per iniziare il percorso di ricerca. Ad esempio, un problema come i danni cutanei da gesso può generare quesiti conoscitivi (es. qual è l’incidenza? quali sono i fattori di rischio?) o ipotesi di soluzioni (es. un materiale sintetico o un diverso approccio riduce i danni?). La ricerca ha molteplici funzioni: descrivere una situazione, confrontare metodi, valutare risultati e dimostrare l’efficacia di interventi. Per essere efficace, deve focalizzarsi su argomenti rilevanti, partire da domande pratiche e proporre progetti realizzabili nella routine clinica. Nella scelta dei quesiti di ricerca, è importante valutare il proprio livello di conoscenza sul problema. Se il problema non è ben conosciuto, è utile iniziare con un quesito conoscitivo, per poi passare a ipotesi di soluzioni basate sulle informazioni raccolte. Non tutte le domande possono essere affrontate contemporaneamente, perciò è necessario definire priorità, concentrandosi su quesiti che abbiano un impatto significativo sulla pratica clinica e sui pazienti. Il processo di ricerca inizia osservando un problema nella pratica, formulando una domanda chiara e realizzabile, e scegliendo un approccio che consenta di ottenere risposte utili per migliorare l’assistenza. I diversi quesiti possono essere raggruppabili in 2 categorie: - Conoscitivi. - Ipotesi di soluzioni (perché conosco già). Come scegliere? Se non conosci bene il problema devi partire da un quesito conoscitivo, poi potrai passare a ipotizzare soluzioni/trattamenti. RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (Mazzini) 16  LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche Fattibile: La fattibilità di un progetto di ricerca dipende dalla valutazione di diversi fattori pratici e organizzativi che possono influenzarne la realizzazione. È fondamentale considerare: 1. Tempo a disposizione: È necessario assicurarsi che il tempo per condurre la ricerca sia sufficiente per raggiungere gli obiettivi prefissati. 2. Disponibilità dei partecipanti: È importante verificare che i partecipanti richiesti siano effettivamente disponibili e motivati a prendere parte allo studio. 3. Collaborazione dei colleghi: Il supporto di colleghi disposti a collaborare può fare la differenza, sia in termini di lavoro operativo che di competenze condivise. 4. Strumenti a disposizione: Devono essere disponibili le attrezzature, i materiali e le risorse necessarie per condurre lo studio. 5. Risorse economiche: È essenziale avere un budget sufficiente per coprire i costi della ricerca, inclusi materiali, strumenti, personale e altri costi operativi. 6. Esperienza del ricercatore: Le competenze e l’esperienza del ricercatore sono cruciali per affrontare le sfide metodologiche e organizzative dello studio. 7. Normativa applicabile: Bisogna rispettare tutte le normative e regolamentazioni applicabili, incluse quelle etiche e di tutela dei partecipanti. 8. Considerazioni etiche: Lo studio deve essere progettato in modo da tutelare la sicurezza, i diritti e il benessere dei partecipanti. 9. Rimozione degli ostacoli: Identificare e risolvere eventuali barriere, come carenze di risorse o problemi organizzativi, è un passo essenziale per garantire la fattibilità. Un progetto è fattibile solo se tutti questi aspetti sono attentamente valutati e gestiti, creando le condizioni ottimali per portare avanti la ricerca in modo efficace e conforme agli standard etici e normativi. Obiezioni alla ricerca - Mancanza di conoscenze sulla metodologia di ricerca. - Poca tradizione nella ricerca. - Mancanza di tempo (Avere tempo è una scelta, non averlo pure…). - Difficoltà di riconoscimento da parte di altre professioni (ambiti poco definibili). RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (Mazzini) 17  LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche LEZIONE 4 (Parte Mazzini) La promozione della ricerca richiede un approccio strutturato e inclusivo che coinvolga tutti i professionisti sanitari, non solo una ristretta élite. Ecco una spiegazione dei concetti chiave: 1. Conoscenza diffusa dei principi della ricerca: Tutti i professionisti, indipendentemente dal loro ruolo o livello di formazione, dovrebbero essere formati sui principi di base della ricerca. Questo significa comprendere come si definisce un quesito di ricerca, come si pianifica uno studio e come si interpretano i risultati. Rendere la ricerca accessibile permette di superare l’idea che sia un'attività riservata solo a pochi esperti. 2. Ricerca per tutti, non per pochi: La ricerca deve essere vista come uno strumento di miglioramento della pratica clinica che coinvolge tutti, dagli infermieri ai medici, fino agli altri operatori sanitari. Non deve esserci una divisione tra chi è considerato "intellettualmente superiore" e il resto del personale. Questo approccio inclusivo valorizza il contributo di tutti. 3. Supporto ai ricercatori: Per favorire la ricerca, è fondamentale creare infrastrutture dedicate, come gli Uffici Ricerca o centri di supporto. Questi possono offrire assistenza pratica nella stesura di protocolli, nella gestione dei fondi, nel rispetto delle normative e nella raccolta dei dati. L’obiettivo è alleggerire i carichi amministrativi e tecnici per consentire ai ricercatori di concentrarsi sull’attività scientifica. 4. Pianificazione integrata con l’assistenza: La ricerca non deve essere un'attività separata dalla pratica clinica, ma integrata nella routine quotidiana. Per esempio, i quesiti di ricerca possono emergere direttamente dalle osservazioni fatte durante l’assistenza ai pazienti. Pianificare studi che siano in linea con le esigenze cliniche rende la ricerca più pertinente e immediatamente applicabile. 5. Tempo e risorse dedicate alla ricerca: Per realizzare progetti di ricerca di qualità, è essenziale prevedere tempo e risorse adeguate. Questo significa pianificare turni o orari che permettano ai professionisti di dedicarsi alla ricerca senza compromettere l’assistenza, oltre a garantire accesso a finanziamenti e strumenti necessari. 6. Condivisione dei risultati: I risultati della ricerca devono essere condivisi con la comunità scientifica e con i professionisti sul campo. Questo può avvenire tramite pubblicazioni, presentazioni in convegni o incontri interni. La condivisione è cruciale per migliorare la pratica clinica e per stimolare nuove domande di ricerca. Per promuovere la ricerca in ambito sanitario, è necessario creare un ambiente inclusivo, con supporto tecnico e infrastrutturale, che valorizzi il contributo di tutti e integri la ricerca nella pratica clinica, dedicando tempo e risorse e garantendo una diffusione ampia dei risultati. RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (Mazzini) 18  LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche Obiettivi di budget Gli obiettivi di budget per la ricerca scientifica mirano a consolidare e migliorare la produttività scientifica nel tempo. In primo luogo, si punta a mantenere stabile il numero di pubblicazioni su riviste con Impact Factor (IF), confrontandolo con la media dei tre anni precedenti. Questo garantisce una continuità nella produzione scientifica di alta qualità. RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (Mazzini) 19  LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche Un secondo obiettivo è quello di incrementare del 10% il numero di pubblicazioni scientifiche nell’ambito oncologico che siano rendicontabili, sempre rispetto alla media dei tre anni precedenti. Questo riflette un impegno specifico per promuovere la ricerca in un settore strategico come l’oncologia. Infine, si vuole mantenere, a livello dipartimentale, il numero di ricercatori che riescono a pubblicare almeno un articolo scientifico su riviste con IF come primi autori, rispetto alla media dei tre anni precedenti. Questo obiettivo sottolinea l'importanza di supportare e incentivare i singoli ricercatori a contribuire attivamente alla produzione scientifica, garantendo che il dipartimento continui a essere competitivo nel panorama della ricerca. Programmi a supporto della ricerca Il programma a supporto della ricerca per i dottorandi ha l’obiettivo di formare giovani professionisti nella ricerca e integrarli nelle attività cliniche e/o di ricerca delle strutture sanitarie. Dal 2017 è attiva una convenzione con UNIMORE per finanziare almeno 5 borse di dottorato all’anno, oltre a collaborazioni con altre università (Bologna, Parma) per singole borse. Gli studenti di dottorato, provenienti da diverse professioni (medici, biologi, infermieri, fisioterapisti, bioeticisti), sono integrati nei servizi clinici, dove svolgono un 50% di attività clinica e un 50% di attività di ricerca. Coloro che lavorano in ambito clinico beneficiano di una forte integrazione con le attività assistenziali, supportati da tutor interni. Dall’inizio del programma, sono state finanziate 47 borse di dottorato, di cui 8 grazie a fondi provenienti da associazioni di pazienti o fondazioni, in particolare nel settore ematologico (GRADE). Inoltre, il personale universitario di UNIMORE convenzionato e rendicontato al Ministero della Salute include: 3 Professori Ordinari, 3 Professori Associati, 1 ricercatore RTDB (fascia B), RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (Mazzini) 20  LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche 1 ricercatore RTDA (fascia A). Questo programma rappresenta un esempio di sinergia tra formazione, ricerca e pratica clinica. La condivisione dei risultati della ricerca L'espressione "from bench to bedside" si riferisce al processo di traduzione delle scoperte scientifiche effettuate in laboratorio (bench, il "bancone" del laboratorio) in applicazioni cliniche utili per i pazienti (bedside, il "letto" del paziente). È un concetto centrale nella ricerca traslazionale, che mira a colmare il divario tra scienza di base e pratica clinica. In pratica, rappresenta il percorso attraverso cui: 1. Le scoperte di laboratorio, come nuove terapie, biomarcatori o tecnologie, vengono studiate e validate in modelli preclinici. 2. Questi risultati vengono poi testati in studi clinici con pazienti reali per valutarne sicurezza ed efficacia. 3. Infine, i risultati vengono integrati nella pratica clinica per migliorare la diagnosi, il trattamento e la gestione delle malattie. L'obiettivo è rendere le innovazioni scientifiche rapidamente e direttamente accessibili ai pazienti, garantendo al contempo che siano sicure ed efficaci. La ricerca traslazionale La ricerca traslazionale in ambito oncologico si occupa di trasformare le scoperte scientifiche ottenute in laboratorio in applicazioni cliniche per ridurre l'incidenza e la mortalità per cancro. Questo approccio è rappresentato dalla frase "dal bancone del laboratorio al letto del paziente" (from bench to bedside). Il RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (Mazzini) 21  LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche suo scopo è costruire un ponte tra scienza e medicina, utilizzando al meglio le scoperte della ricerca per migliorare la cura dei pazienti. Negli ultimi anni, il concetto di ricerca traslazionale è diventato più rilevante a causa delle velocità diverse con cui procedono la ricerca di base e la sua applicazione clinica. Mentre la ricerca di base avanza rapidamente, i tempi per tradurre i risultati nella pratica clinica rimangono lunghi, poiché devono essere rispettati rigorosi controlli normativi per garantire la sicurezza dei pazienti. Per colmare questo divario, servono esperti capaci di operare tra i due ambiti, traducendo le scoperte della genetica e della biologia molecolare in strumenti utili per la pratica clinica. Nei laboratori di oncologia più avanzati sono nati centri di ricerca traslazionale, dove lavorano professionisti con competenze sia nella ricerca di base sia nella comprensione delle esigenze cliniche quotidiane. La ricerca traslazionale è un processo bidirezionale: non solo porta le scoperte dal laboratorio alla clinica, ma anche le osservazioni fatte nella pratica clinica possono stimolare nuovi studi di base, creando un ciclo continuo tra scienza e medicina. Ricerca di base La ricerca di base è un’attività guidata principalmente dalla curiosità scientifica, senza un obiettivo pratico immediato. Si concentra sulla comprensione dei meccanismi biologici fondamentali, come il funzionamento di geni o proteine, attraverso esperimenti in laboratorio. Anche se apparentemente lontana dalla pratica clinica, rappresenta il punto di partenza per le future scoperte mediche. Questa conoscenza è essenziale per sviluppare terapie innovative: per esempio, capire come i geni regolano la trasformazione di una cellula in tumore è cruciale per prevenire il cancro e progettare farmaci mirati. La ricerca di base spesso riserva sorprese, portando a scoperte inaspettate. Molti scienziati hanno iniziato studiando una molecola con un certo obiettivo, per poi scoprire che poteva avere applicazioni completamente diverse, diventando magari un bersaglio per nuovi farmaci. La ricerca preclinica La ricerca preclinica è una fase essenziale che segue la ricerca di base e precede la sperimentazione umana. Ha l’obiettivo di verificare l’efficacia e la sicurezza di nuovi farmaci, strumenti diagnostici o strategie terapeutiche. In questa fase, gli esperimenti vengono condotti sia in vitro (su cellule, tessuti o organoidi in coltura) sia in vivo (su animali da laboratorio), come richiesto anche dalla normativa. Gli studi preclinici sono rigorosamente controllati dalle autorità competenti e devono rispettare standard internazionali definiti come Good Laboratory Practices per garantire risultati affidabili. Questa fase è indispensabile, perché i dati raccolti servono a progettare gli studi traslazionali e clinici successivi, che potrebbero portare all’approvazione di nuove terapie, metodi diagnostici o strategie di prevenzione. RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (Mazzini) 22  LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche La ricerca clinica La ricerca clinica rappresenta l’ultima fase di studio prima dell’approvazione di un nuovo farmaco o trattamento. Coinvolge pazienti volontari per valutarne l’efficacia e la sicurezza, ed è suddivisa in quattro fasi: Le prime tre fasi sono necessarie per ottenere l’approvazione alla commercializzazione. La quarta fase avviene dopo l’approvazione, per monitorare effetti rari o a lungo termine su ampia scala. I partecipanti agli studi devono firmare il consenso informato, autorizzando la raccolta dei dati relativi alle loro reazioni al trattamento. Tutte le informazioni sono gestite in forma anonima per garantire la privacy dei pazienti. Questa fase è cruciale per confermare l’efficacia e la sicurezza del trattamento prima della sua disponibilità su larga scala. Studi clinici farmacologici - Regolamento Europeo sulle Sperimentazioni Cliniche Dal 31 gennaio 2022, il sistema europeo per la valutazione delle sperimentazioni cliniche è stato rivoluzionato con la piena applicazione del Regolamento (EU) n. 536/2014. Questo regolamento mira a migliorare l’efficienza delle sperimentazioni, soprattutto quelle condotte in più Stati Membri, promuovendo l’innovazione e riducendo duplicazioni inutili. L'obiettivo principale è creare un ambiente favorevole per la ricerca clinica in Europa, armonizzando le regole e i processi di valutazione e supervisione. Il regolamento garantisce standard elevati per la sicurezza dei partecipanti e maggiore trasparenza, grazie alla pubblicazione delle informazioni relative all’autorizzazione e alle sperimentazioni stesse. La sperimentazione preclinica La sperimentazione preclinica è la fase in cui si valuta il comportamento e la tossicità di una molecola su un organismo complesso. Questa fase mira a determinare la via di somministrazione, l’assorbimento, il metabolismo, l’escrezione e la sicurezza della molecola. Si inizia con studi in vitro, dove la sostanza viene testata su colture cellulari o microrganismi in laboratorio per comprenderne le caratteristiche e il potenziale terapeutico. Solo se questi test sono promettenti, si passa agli studi in vivo su modelli animali. Qui si verifica l’efficacia della molecola nel replicare i risultati RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (Mazzini) 23  LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche ottenuti in vitro e si raccolgono dati preliminari sulla farmacocinetica (assorbimento, distribuzione, metabolismo, escrezione) e sulla tossicità. Questa fase è indispensabile per garantire la sicurezza prima di avviare la sperimentazione sull’uomo. Fase 1 La fase 1 è il primo momento in cui un principio attivo viene testato sull’uomo, con l’obiettivo principale di valutare la sicurezza e la tollerabilità del farmaco. Questi studi sono condotti in pochi centri specializzati e coinvolgono un numero limitato di volontari, generalmente sani o, in alcuni casi, pazienti affetti da gravi patologie per le quali il farmaco è stato sviluppato. Durante questa fase si analizzano i potenziali effetti collaterali, previsti sulla base delle sperimentazioni precliniche sugli animali, insieme alla modalità di azione e alla distribuzione del farmaco nell’organismo (farmacocinetica). I volontari vengono suddivisi in gruppi, ciascuno dei quali riceve dosi diverse del farmaco, per identificare gli effetti indesiderati in relazione alla quantità somministrata. Se il farmaco dimostra di avere un livello di tossicità accettabile rispetto ai benefici potenziali (profilo beneficio/rischio), può avanzare alle fasi successive della sperimentazione clinica. Fase 2 La fase 2 della sperimentazione clinica è il momento in cui si inizia a valutare l’attività terapeutica del potenziale farmaco, ossia la sua capacità di produrre gli effetti curativi desiderati nell’organismo umano. Inoltre, questa fase permette di determinare la dose ottimale da utilizzare nelle fasi successive e di studiare l’effetto del farmaco su specifici parametri, come la pressione sanguigna, considerati indicatori della salute del paziente. In questa fase, il farmaco viene somministrato a volontari affetti dalla patologia per cui è stato sviluppato. I partecipanti vengono suddivisi in gruppi, con ciascun gruppo che riceve una dose diversa del farmaco. Quando possibile ed eticamente accettabile, alcuni gruppi possono ricevere un placebo (una sostanza priva di effetti terapeutici) per confrontare i risultati. Per garantire l’imparzialità, gli studi possono essere condotti in cieco singolo (solo il paziente non sa quale trattamento sta ricevendo) o in doppio cieco (né il paziente né il medico conoscono il trattamento somministrato). Questa fase dura circa due anni e ha lo scopo di confermare la non tossicità del farmaco e di dimostrarne l’efficacia terapeutica preliminare. Fase 3 La fase 3 della sperimentazione clinica è cruciale per valutare l’efficacia del farmaco, confrontandolo con trattamenti esistenti o con placebo, e per determinare il rapporto rischio/beneficio. In questa fase, il farmaco viene testato su centinaia o migliaia di pazienti per ottenere dati più completi e rappresentativi. L’efficacia viene misurata in termini di miglioramento dei sintomi, qualità della vita o sopravvivenza, confrontando il nuovo farmaco con un placebo, un trattamento standard già in uso, o l’assenza di trattamento. Lo studio più utilizzato in questa fase è lo studio clinico controllato randomizzato. In questo tipo di studio, i pazienti vengono assegnati casualmente (randomizzati) al trattamento sperimentale o al RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (Mazzini) 24  LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche farmaco di controllo, garantendo che i gruppi siano simili per tutte le caratteristiche, tranne per il farmaco somministrato. Questo approccio elimina possibili bias e permette di attribuire eventuali differenze nei risultati esclusivamente al trattamento ricevuto. Durante questa fase, si presta particolare attenzione alla sicurezza del farmaco, monitorando con precisione l’insorgenza, la frequenza e la gravità di eventuali effetti indesiderati. La durata della somministrazione varia a seconda degli obiettivi dello studio, generalmente dura alcuni mesi, mentre il monitoraggio degli effetti può estendersi fino a 3-5 anni. In sintesi, la fase 3 serve a consolidare le evidenze sull’efficacia e sulla sicurezza del farmaco, confrontandolo con alternative esistenti e preparando la base per la sua eventuale approvazione e commercializzazione. Fase 4 La fase 4 della sperimentazione clinica, nota anche come sorveglianza post-marketing, viene condotta dopo l’approvazione del farmaco e la sua immissione in commercio, nel rispetto delle indicazioni approvate e di quanto riportato nel Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto (RCP). Questa fase, che può durare diversi anni, ha lo scopo di raccogliere nuove informazioni sul farmaco, inclusi dati relativi alla sicurezza ed eventuali reazioni avverse rare. Tali effetti indesiderati, difficilmente rilevabili durante le fasi precedenti a causa del numero limitato di partecipanti, possono emergere con l’uso esteso del farmaco nella popolazione generale. La fase 4 è essenziale per monitorare la sicurezza a lungo termine e garantire un utilizzo appropriato del farmaco. Ricerca epidemiologica La ricerca epidemiologica studia la distribuzione delle malattie nella popolazione, analizzando i fattori di rischio che ne influenzano la comparsa e la loro relazione con abitudini e stili di vita. Inoltre, valuta l’efficacia degli esami preventivi e degli screening per la diagnosi precoce, esaminando il rapporto tra costi e benefici. Gli studi epidemiologici seguono una struttura simile a quella degli studi clinici, coinvolgendo gruppi di persone (coorti) selezionati per l’osservazione. Questi possono essere condotti: Retrospettivamente, analizzando il ruolo di fattori o comportamenti passati sulla salute attuale. RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (Mazzini) 25  LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche Prospettivamente, raccogliendo dati al momento dell’osservazione e seguendone l’evoluzione nel tempo. Un altro approccio prevede il confronto tra un gruppo esposto a una determinata sostanza o fattore di rischio e un gruppo di controllo non esposto, per valutare l’impatto sulla salute. Negli ultimi anni, in ambito oncologico, gli studi di epidemiologia molecolare hanno acquisito grande rilevanza, collegando le analisi epidemiologiche alle caratteristiche genetiche degli individui, per comprendere meglio l’interazione tra fattori ambientali e genetici nella predisposizione alle malattie. Ricerca sui servizi sanitari La ricerca sui servizi sanitari analizza la performance, la qualità, l’efficacia e l’efficienza dei servizi, dei modelli organizzativi e delle procedure operative, utilizzando metodi sia qualitativi che quantitativi. L’introduzione di nuovi modelli o servizi rientra nella valutazione degli interventi complessi, che vengono scomposti in diverse componenti per studiarne in dettaglio la qualità, l’impatto e l’efficacia. Questa analisi si concentra anche sui costi e sulla sostenibilità degli interventi, con l’obiettivo di garantire un utilizzo ottimale delle risorse e promuovere soluzioni che migliorino la gestione e l’erogazione delle cure sanitarie. RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (Mazzini) 26  LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche LEZIONE 4 (Parte Guberti) Ricerca sui servizi sanitari o Ricerca Organizzativa? La ricerca scientifica è un'attività condotta da La ricerca sui servizi sanitari si occupa di analizzare vari aspetti fondamentali, come la performance e la qualità dei servizi, l’implementazione di nuovi modelli organizzativi, l’introduzione di nuovi servizi e la valutazione dell’efficacia e dell’efficienza dei sistemi sanitari. Questi studi permettono di migliorare la gestione e l’erogazione delle cure, ottimizzando l’utilizzo delle risorse disponibili. Prima di affrontare il tema della ricerca organizzativa, però, è importante chiarire alcuni concetti di base. È essenziale chiedersi: che cos’è un’organizzazione? Di quali elementi è composta? Quali teorie ne descrivono il funzionamento? E con quali approcci può essere studiata? Secondo Henry Mintzberg (1989), un’organizzazione può essere definita come un complesso di iniziative mirate al raggiungimento di un obiettivo comune, intraprese da un gruppo di persone che si associano sotto un simbolo riconoscibile per produrre beni o servizi. Quando si parla di organizzazioni complesse, come quelle sanitarie, è necessario considerare una definizione più articolata. Un’organizzazione sanitaria può essere descritta come un sistema organizzato di risorse, persone, relazioni e informazioni, finalizzato a realizzare gli obiettivi del servizio sanitario. Questo sistema opera secondo criteri di economicità e priorità di intervento, rispettando sia la globalità che la specificità dei bisogni delle persone assistite. All’interno di un’organizzazione abbiamo la compresenza di 3 elementi: - Insieme di persone. - Obiettivo da raggiungere. - Risorse. Spesso si parla delle tre dimensioni fondamentali di un’organizzazione: attori, relazioni e ambiente. Questi tre aspetti sono interconnessi e determinano il funzionamento complessivo di un’organizzazione, in particolare in contesti complessi come quello sanitario. RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (Mazzini) 27  LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche Prima di intraprendere una Ricerca Organizzativa è necessario chiedersi: Con quali metodi dovrebbe essere studiata una organizzazione? - Disegno di studio? - Precisione? - Self report? - Questionari? Quali elementi dovremmo presidiare? Quali sono le principali minacce alla validità di uno studio organizzativo? Problemi metodologici Validità dei dati (si misura esattamente ciò che si voleva conoscere). Affidabilità dei dati (ripetibilità dell'effetto studiato). "Triangolazioni": Di dati. Di teorie. Di investigatori. Di metodo. Metodi usati: Studi prima-dopo. Analisi temporali. Studi di coorte. Studi caso-controllo. Altre sorgenti informative: Attese del pubblico. Opinioni di esperti. Esperienze personali. Analisi dei processi e delle persone. Ambiti della Ricerca Organizzativa 1. STRATEGICO: Focalizzato sul miglioramento degli outcome e sull’intercettazione di nuovi bisogni, (nuovi ambulatori o servizi, Implementazione di laboratori di biologia molecolare, Informatizzazione estesa dei processi). 2. OPERATIVO: Orientato al miglioramento dell’ambiente di lavoro e dell’efficienza dei processi produttivi (Riduzione degli esami pre-operatori, Dimensionamento ottimale del personale). 3. ECONOMICO: Finalizzato a ridurre i costi e ottimizzare i finanziamenti (Definizione di nuove modalità di finanziamento, trade off tecnologia/personale, ecc..). RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (Mazzini) 28  LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche Come fare Ricerca in ambito Organizzativo? La ricerca in ambito organizzativo si focalizza sugli interventi complessi, ovvero interventi composti da molteplici componenti che interagiscono tra loro. Questi interventi riguardano discipline come: L’organizzazione dei servizi sanitari. Le medicine non convenzionali. Le cure palliative. La riabilitazione. La salute mentale. La promozione della salute. Questi ambiti si caratterizzano per la necessità di strutturare interventi che tengano conto di molteplici variabili, rendendoli complessi da progettare, implementare e valutare. La metodologia di ricerca sugli interventi complessi La ricerca su interventi complessi non si limita a valutare la efficacia del trattamento. Va oltre, considerando: L’influenza del contesto locale sugli esiti, poiché ogni realtà organizzativa ha caratteristiche uniche. Le risorse pratiche necessarie per implementare l’intervento, come personale, tecnologie o infrastrutture. I concetti teorici e pratici alla base dell’intervento stesso, per comprendere non solo se funziona, ma anche perché e come funziona. Questo approccio integrato permette di valutare l’efficacia degli interventi, identificare eventuali ostacoli e adattarli alle specificità delle organizzazioni e dei contesti locali, garantendo soluzioni sostenibili e applicabili nella pratica quotidiana. Cosa sono gli interventi complessi? Gli interventi complessi sono stati descritti alcuni anni fa dal Medical Research Council (MRC) del Regno Unito come interventi che contengono diverse componenti, che: Possono agire sia in modo dipendente che indipendente; Hanno "ingredienti attivi" che non sono facilmente definibili; Possono essere erogati a livello individuale, organizzativo o di popolazione; Possono essere indirizzati ai pazienti direttamente o indirettamente tramite professionisti sanitari o sistemi sanitari. Non esiste un confine netto tra interventi semplici e complessi. Pochi interventi sono veramente semplici, ma il numero delle componenti e la gamma degli effetti possono variare notevolmente. Un intervento è considerato complesso quando include molteplici componenti interconnesse, coinvolge soggetti diversi con comportamenti variabili (professionisti e pazienti), e interessa più livelli organizzativi. La complessità aumenta con la varietà degli outcomes da raggiungere e con la flessibilità richiesta per adattare l’intervento al contesto specifico. Questi fattori rendono necessario un approccio ben pianificato e una gestione accurata. Un esempio: Come valutare l’outcome di un paziente con ictus se l’intervento è l’istituzione di una STROKE UNIT? RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (Mazzini) 29  LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche È difficile pensare ad un intervento singolo quantificabile e non considerare: il contesto, il trattamento, la tempestività del trattamento, i processi, i fattori individuali…. Per gli interventi complessi è necessario sostituire il modello lineare causa-effetto (trattamento-modificazione dello stato di salute) con un modello più complesso che tenga conto di diversi fattori quali l’intervento, il processo ed il contesto. A causa della complessità di questi interventi, si possono commettere errori comuni nella loro progettazione e valutazione, tra cui: L’adozione di un disegno di studio rigido, basato su approcci convenzionali utilizzati per la valutazione di nuovi farmaci, che non tiene conto della flessibilità richiesta. Una scarsa attenzione alle fasi di sviluppo e implementazione, fondamentali per garantire la riuscita dell’intervento. La scelta inadeguata degli outcomes, che potrebbe non rappresentare pienamente l’efficacia e l’impatto dell’intervento. La mancanza di considerazione per il contesto in cui l’intervento viene realizzato, influenzando la sua applicabilità e i risultati ottenuti. Per mitigare questi potenziali errori, è fondamentale adottare una metodologia di ricerca adeguata, che può essere quantitativa, qualitativa o una combinazione delle due. L’approccio Mix Method, che integra strumenti e metodi di entrambe le tipologie di ricerca, consente di ottenere una comprensione più approfondita e completa del fenomeno indagato, combinando l'analisi dei dati numerici con l'interpretazione dei significati e dei contesti. MRC Framework (Medical Research Council Framework) Il MRC Framework (Medical Research Council Framework) è una guida sviluppata dal Medical Research Council del Regno Unito per progettare, implementare e valutare interventi complessi in ambito sanitario. Questo framework offre un approccio strutturato per affrontare la complessità degli interventi che coinvolgono più componenti interagenti, come modelli organizzativi, programmi di prevenzione, cure palliative o interventi comportamentali. RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (Mazzini) 30  LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche Fase di Sviluppo Identificare le prove di efficacia Valutare criticamente le diverse prove di efficacia disponibili per lo sviluppo di interventi complessi. Creare una mappa dei diversi tipi di intervento possibili e della loro applicazione al contesto/malattia/professionista. Effettuare una o più revisioni (sistematica?) in caso di assenza di prove di efficacia definite. Identificare o sviluppare una teoria/framework teorico Usare criticamente teorie esistenti valutando antecedenti, processi e outcome attesi. Identificare e analizzare quali misure sono già state usate e quali esistono. Nel caso, sviluppare uno strumento ad hoc. Sviluppare e adattare modelli teorici usati in altri contesti per mappare il proprio framework di riferimento. Realizzare i processi e stimare gli outcome Sviluppare il disegno di studio. Definire chi deve conoscere gli outcome, che tipo di informazioni saranno necessarie per implementare l’intervento nella pratica clinica, e quali facilitatori e barriere si potranno incontrare. Considerare l’uso di modelli già esistenti che possano definire a priori come la ricerca può essere portata nella pratica clinica (es. MOST, RE-AIM, economic modelling). Fattibilità e test pilota Test delle procedure Valutare la complessità delle procedure e i diversi livelli di interazione. Implementare disegni di studio mixed methods per valutare l’accettabilità degli interventi proposti. Valutare il grado e la variabilità della compliance per comprendere come massimizzare l’efficacia dell’intervento. Stima del campionamento e retention Valutare le implicazioni etiche per la conduzione di studi sugli interventi complessi. Analizzare le strategie per il reclutamento dei partecipanti e per la loro retention nello studio. Identificare metodi specifici per gli studi pilota al fine di stimare correttamente la numerosità del campione nello studio finale. Determinazione della numerosità campionaria Stimare la numerosità campionaria necessaria per i diversi outcomes. Valutare le differenze nella numerosità campionaria in base ai vari disegni di studio. RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (Mazzini) 31  LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche Considerare la necessità di un campionamento per cluster, superiorità, non inferiorità o uguaglianza, tenendo conto dei fattori utili per valutare il costo- efficacia dell’intervento. Valutazione Per la valutazione dell’efficacia Considerare studi clinici randomizzati, non- randomizzati e pragmatici, valutandone punti di forza e debolezze, oltre alla suscettibilità al bias. Valutare in quali situazioni è necessario utilizzare disegni non randomizzati e come massimizzare la validità e l’affidabilità dei risultati. Utilizzare linee guida per il report degli studi (es. CASP, CONSORT) per pianificare e riportare studi di alta qualità. Comprensione del processo di cambiamento Valutare la fidelity (adesione) e la qualità nell’implementazione di un intervento complesso. Analizzare come la stima dei processi possa chiarire i meccanismi causali e i fattori contestuali associati alla variazione degli outcome. Considerare la necessità e l’efficacia della action research nello sviluppo, test, valutazione e implementazione di interventi complessi. Valutazione costo-efficacia Esaminare i concetti fondamentali della valutazione economica. Analizzare il ruolo dell’aspetto economico nei benefici derivanti da un intervento complesso e dalle attività infermieristiche e delle professioni sanitarie coinvolte. Valutare fin dall’inizio come le analisi economiche possano essere integrate nella valutazione dell’efficacia degli interventi. Implementazione Disseminazione Valutare criticamente i principi per migliorare la qualità della diffusione, utilizzando linee guida come CONSORT, per rendicontare la ricerca su interventi complessi e promuovere un’efficace diffusione dei risultati nella pratica, nelle politiche e nelle linee guida. Analizzare metodi specifici di cambiamento comportamentale attraverso i quali interventi e attività complesse basate sull’evidenza possono essere implementati in modo efficace. RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (Mazzini) 32  LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche Dimostrare la comprensione di una serie di metodi di ricerca specifici mediante i quali migliorare la disseminazione. Sorveglianza e monitoraggio Descrivere l’uso di fonti di dati di routine e registrazioni sanitarie per fornire prove dell’efficacia dell’implementazione di interventi e attività complesse basate sull’evidenza. Comprendere l’utilizzo dei dati di audit per mantenere gli standard e raccogliere dati sull’implementazione di interventi complessi e attività infermieristiche. Valutare criticamente le analisi dei dati trasversali e longitudinali per comprendere i risultati dei pazienti e i livelli di servizio nella pratica di routine. Follow-up a lungo termine Comprendere e valutare criticamente l’importanza del follow-up in relazione al disegno dello studio e ai metodi di valutazione dei risultati. Considerare come le strategie per la misurazione dei risultati a lungo termine possano essere progettate per rilevare effetti inattesi o rari. Apprezzare le implicazioni etiche legate all’uso di dati raccolti regolarmente in contesti sanitari e di assistenza sociale. Come valutare un intervento complesso? Valutare un intervento complesso richiede un approccio multidimensionale, in grado di analizzare diversi aspetti per comprendere l’efficacia e il funzionamento dell’intervento stesso. Innanzitutto, è fondamentale valutare l’efficacia, ovvero verificare se l’intervento raggiunge gli obiettivi prefissati e produce risultati significativi. Questo include la misurazione dei risultati, sia a livello clinico che organizzativo, per determinare l'impatto complessivo. Un aspetto chiave è capire i processi che supportano l’intervento. È necessario analizzare come l’intervento è stato implementato, cosa viene effettivamente messo in atto e con quali modalità. Questa fase permette di identificare eventuali criticità o punti di forza nell’attuazione pratica. Un altro elemento centrale è lo studio dei meccanismi di impatto, cioè comprendere in che modo l’intervento erogato produce cambiamenti nei risultati desiderati. Questo richiede un’analisi approfondita delle interazioni tra il contesto, le risorse utilizzate e i destinatari dell’intervento. La valutazione del processo deve essere integrata in tutte le fasi: sviluppo, implementazione e valutazione. Ciò include: Pianificazione: Identificare obiettivi, risorse e modalità di attuazione. Progettazione: Creare un modello chiaro per la valutazione. Conduzione: Raccogliere dati sul funzionamento dell’intervento e sul contesto. Reporting: Documentare i risultati e comunicarli in modo trasparente. Valutare un intervento complesso significa andare oltre i semplici risultati, analizzando come e perché l’intervento funziona, per garantire che sia efficace, sostenibile e adattabile alle esigenze del contesto in cui viene applicato. RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (Mazzini) 33  LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche Take-home messages Gli interventi di natura assistenziale, per la loro complessità, possono essere considerati interventi complessi, poiché coinvolgono molteplici componenti interconnessi che influenzano l’efficacia e l’implementazione. Per ottimizzare questi interventi, è fondamentale considerare attentamente tutti gli elementi che li compongono e strutturare ogni fase del loro sviluppo e applicazione. Il framework dell’MRC (Medical Research Council) rappresenta uno strumento prezioso per guidare questo processo. Esso prevede quattro fasi principali: sviluppo, fattibilità e test pilota, valutazione e implementazione. Ogni fase è pensata per assicurare che l’intervento sia progettato in modo efficace e sostenibile, tenendo conto del contesto e delle risorse disponibili. Tra queste, le fasi di sviluppo, fattibilità e test pilota sono particolarmente critiche, poiché costituiscono le basi su cui si costruisce l’intervento. In queste fasi si analizzano i componenti chiave, si testa la praticabilità dell’intervento e si apportano eventuali modifiche per migliorarne l’efficacia e l’applicabilità. Investire tempo e risorse in queste fasi iniziali è essenziale per garantire il successo dell’intervento nelle fasi successive. Adesso qualche esempio… RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (Mazzini) 34  LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (Mazzini) 35  LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche Inizio: gennaio 2019 Durata: 6 anni Inizio RCT in Italia: 15 giugno 2021 Chiusura fase ricerca di nuovi partecipanti: febbraio 2023 Chiusura studio:30 giugno 2024 RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (Mazzini) 36  LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche Obiettivo Valutare l’accettabilità e la fattibilità del servizio multidisciplinare a gestione infermieristica e le ricadute sulla pratica clinica, in particolare: - Soddisfazione (pazienti e operatori); - Qualità di vita della donna; - Condizioni organizzative; - Motivazioni, aspettative ecc. Metodologia di ricerca a metodi misti Esiti RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (Mazzini) 37  LM/SNT1 - Laurea magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche RICERCA NELLE AZIENDE SANITARIE (Mazzini) 38