Rééducation Neuro Youbi PDF 2024/2025

REEDUCATION EN NEUROLOGIE Mme YOUBI Myriam Kinésithérapie spéciale 3 Champs neuromusculaire...

REEDUCATION EN NEUROLOGIE Mme YOUBI Myriam Kinésithérapie spéciale 3 Champs neuromusculaire Semestre: S3 Année scolaire: 2024/2025 YOUBI MYRIAM 1 www.um6ss.ma FACULTÉ DES SCIENCES ET TECHNIQUES DE SANTÉ I. REEDUCATION DE L’HÉMIPLÉGIQUE : YOUBI MYRIAM 2  INTRODUCTION À LA PATHOLOGIE 1. DÉFINITION DE L’HÉMIPLÉGIE L’hémiplégie est la « perte plus ou moins complète de la motricité volontaire dans une moitié du corps ».. L’hémiplégie est le plus souvent la conséquence d’un accident vasculaire cérébral (AVC). L’atteinte motrice est fréquemment associée à des troubles sensitifs, neuropsychologiques. L’accident vasculaire cérébral est, selon la définition internationale, « un déficit brutal d’une fonction cérébrale focale sans autre cause apparente qu’une cause vasculaire ». L’AVC survient lors de l’interruption brutale du flux sanguin cérébral, privant ainsi une ou différentes parties du cerveau en oxygène, causant leur dysfonctionnement puis leur mort en quelques minutes YOUBI MYRIAM 3  INTRODUCTION À LA PATHOLOGIE 1. DÉFINITION DE L’HÉMIPLÉGIE schéma du système pyramidal qui est responsable de la contraction musculaire YOUBI MYRIAM 4  INTRODUCTION À LA PATHOLOGIE 2 ÉPIDÉMIOLOGIE: L’AVC est la première cause de handicap acquis chez l’adulte et la troisième cause de mortalité en France. Touchant chaque année environ 130 000 nouveaux patients en France, l’AVC a un taux d’incidence multiplié par 2 tous les 10 ans après 55 ans ; 25 % des AVC surviennent chez les moins de 65 ans (c’est-à-dire dans la population active), et plus de 50% chez les personnes de 75 ans et plus. Après un premier AVC, le risque de récidive est important, estimé entre 30 et 43 % à 5 ans. YOUBI MYRIAM 5  INTRODUCTION À LA PATHOLOGIE 3 ÉTIOLOGIES: Les étiologies de l’hémiplégie, hormis l’AVC, sont diverses et nombreuses : Tumeurs primaires ou secondaires du système nerveux central (SNC) Atteintes traumatiques Réaction inflammatoire avec compression Méningite ou tuberculose Origine virale : VIH. YOUBI MYRIAM 6  INTRODUCTION À LA PATHOLOGIE 4 PHYSIOPATHOLOGIE DE L’AVC: Accidents vasculaires cérébraux constitués Deux catégories d’AVC constitués sont individualisées: L’AVC ischémique par infarctus cérébral représente 80 % des cas, dont 99 % dans un territoire artériel. Les principales causes sont : L’athérosclérose (à l’origine de 20 à 25 % des infarctus artériels), soit par embolie à partir d’une plaque ou par thrombose. Les facteurs de risques sont : l’hypertension artérielle, le tabac, le cholestérol, l’âge et le sexe masculin ; L’embolie d’origine cardiaque (à l’origine de 20 à 25 % des infarctus artériels) ; Autres causes : artérites inflammatoires, dissection carotidienne, anomalies des protéines de coagulation , etc. YOUBI MYRIAM 7  INTRODUCTION À LA PATHOLOGIE 4 PHYSIOPATHOLOGIE DE L’AVC: Accidents vasculaires cérébraux constitués Deux catégories d’AVC constitués sont individualisées: L’AVC hémorragique, par collection intraparenchymateuse de sang parfois associée à un saignement méningé, représente 20 % des cas. Les principales étiologies sont : L’hypertension artérielle (cause majeure) ; Les malformations vasculaires (rupture d’anévrisme). L’accident hémorragique post-traumatique YOUBI MYRIAM 8  INTRODUCTION À LA PATHOLOGIE 4 PHYSIOPATHOLOGIE DE L’AVC: Accidents ischémiques transitoires Un accident ischémique transitoire (AIT), selon l’HAS, est un épisode bref de dysfonction neurologique due à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne, dont les symptômes durent typiquement moins d’une heure, sans preuve d’infarctus aigu à l’imagerie cérébrale. Le diagnostic est posé grâce à l’IRM, qui permet de voir la zone nécrosée et la zone de pénombre. Suite à l’ischémie entraînée par l’AVC ischémique ou par l’AVC hémorragique, se constitue une nécrose des cellules nerveuses en 24 à 48 h. La récupération observée est due dans un premier temps à la disparition d’influences inhibitrices induites par la lésion (inflammation, œdème, compression, etc.). Dans un deuxième temps, elle est due au remaniement post-lésionnel du tissu cérébral intact. YOUBI MYRIAM 9  INTRODUCTION À LA PATHOLOGIE 5 DIFFÉRENTS TABLEAUX CLINIQUES: L’hémiplégie vasculaire est caractérisée par la diversité des tableaux cliniques. Les AVC ont des conséquences polymorphes dépendant de l’artère bouchée et du territoire touché : Déficit moteur marqué par une perte de sélectivité de l’activation musculaire volontaire, Apparition de schémas moteurs réflexes dits primitifs, ainsi que d’un tonus musculaire anormal. Ils peuvent être associés à des troubles praxiques, sensitifs, cognitifs ou perceptifs : hémianopsie latérale homonyme, diplopie, héminégligence, etc. YOUBI MYRIAM 10  INTRODUCTION À LA PATHOLOGIE 5 DIFFÉRENTS TABLEAUX CLINIQUES: YOUBI MYRIAM 11  INTRODUCTION À LA PATHOLOGIE 5 DIFFÉRENTS TABLEAUX CLINIQUES: YOUBI MYRIAM 12  INTRODUCTION À LA PATHOLOGIE 5 DIFFÉRENTS TABLEAUX CLINIQUES: AVC dans le territoire carotidien:  L’infarctus dans le territoire sylvien (irrigation de la plus grande partie de la face externe des hémisphères) : Superficiel se traduit par une hémiplégie à prédominance brachiofaciale sensori- motrice. Profond se traduit par une hémiplégie motrice pure et proportionnelle. Total se traduit par une hémiplégie massive dont le pronostic vital et fonctionnel est réservé. YOUBI MYRIAM 13  INTRODUCTION À LA PATHOLOGIE 5 DIFFÉRENTS TABLEAUX CLINIQUES: AVC dans le territoire carotidien:  L’infarctus dans le territoire de la cérébrale antérieure (qui irrigue la face interne des lobes frontaux et pariétaux, la face orbitaire du lobe frontal et le bord supérieur de la face externe des hémisphères) se traduit par:  Une hémiplégie à prédominance crurale,  À laquelle peut s’associer un grasping reflexe,  Une altération des fonctions cognitives telle qu’une apraxie idéomotrice.  En revanche, le membre supérieur (ms) n’est déficitaire qu’en proximal et, en l’absence de troubles praxiques, les activités manuelles et gestuelles sont conservées, à l’opposé de ce que l’on observe au cours des hémiplégies sylviennes. YOUBI MYRIAM 14  INTRODUCTION À LA PATHOLOGIE 5 DIFFÉRENTS TABLEAUX CLINIQUES: AVC du territoire vertébrobasilaire  L’infarctus constitué dans le territoire de l’artère cérébrale postérieure entraîne des déficiences multiples :  Troubles moteurs complexes avec une hémiparésie (en général modérée et rapidement régressive), une paralysie du III, des signes cérébelleux, directs ou croisés, et des mouvements choréoathétosiques ;  Troubles sensitifs ;  Hémianopsie latérale homonyme (HLH) ;  Déficit des fonctions cognitives : aphasie de wernicke, agnosie visuelle en cas de lésion gauche et prosopagnosie en cas de lésion droite. YOUBI MYRIAM 15  INTRODUCTION À LA PATHOLOGIE 5 DIFFÉRENTS TABLEAUX CLINIQUES: AVC du territoire vertébrobasilaire Les infarctus dans le territoire vertébrobasilaire (cérébelleux, occipital, thalamus, protubérance et bulbe) se traduisent par des tableaux très variés : Hémiplégie avec paralysie faciale, Signes cérébelleux, Déficits des nerfs crâniens et de la face (toujours homolatéraux à la lésion), Locked-in-syndrome , Syndrome de Wallenberg (avc avec ischémie de l’artère cérebelleuse postéro-inférieure), etc. YOUBI MYRIAM 16  INTRODUCTION À LA PATHOLOGIE 5 DIFFÉRENTS TABLEAUX CLINIQUES: Syndromes d’hémorragie cérébrale Dans le cas d’hémorragies intracérébrales, le pronostic vital et fonctionnel dépend du volume de l’hématome. S’il est volumineux, il entraîne un coma et le pronostic vital est engagé. En cas de survie, le pronostic fonctionnel rejoint celui des hémiplégies massives. S’il est de volume réduit, on peut espérer une bonne régression et une récupération fonctionnelle de qualité satisfaisante. On distingue selon le territoire touché:  L’hémiplégie corticale : La paralysie est partielle dans son intensité et « incomplète », c’est-à-dire ne touchant pas tous les territoires moteurs de l’hémicorps ; Elle est brachiofaciale; Elle est « non proportionnelle » : l’atteinte au membre supérieur est dissociée entre la main (sévère) et le bras (moins nette) ; YOUBI MYRIAM 17  INTRODUCTION À LA PATHOLOGIE 5 DIFFÉRENTS TABLEAUX CLINIQUES: Syndromes d’hémorragie cérébrale On distingue selon le territoire touché:  L’hémiplégie capsulaire :  Elle est massive et totale dans son intensité ;  Elle est topographiquement complète, touchant tous les secteurs ;  Elle est proportionnelle : tous les segments de membre sont atteints de la même façon. La gravité du déficit initial, l’association de plusieurs déficiences (motrice, sensitive, fonction supérieure), le coma initial, l’âge et l’incontinence urinaire sont des facteurs de mauvais pronostic. La récupération majeure se fait principalement dans les premiers mois. YOUBI MYRIAM 18  INTRODUCTION À LA PATHOLOGIE 6 TRAITEMENTS PRÉVENTIFS ET CURATIFS : Traitements médicaux de la spasticité  Traitements locaux de la spasticité  La toxine botulique est un traitement de première intention de la spasticité. Elle agit par blocage de la jonction neuromusculaire, ce qui induit une paralysie transitoire et réversible du muscle injecté (l’effet s’épuise au bout de 3 ou 4 mois). Ce traitement peut être proposé dès la phase initiale, lorsque la spasticité compromet l’acquisition d’une marche stable, et en prévention des complications. Les injections de toxine sont indiquées pour un pied varus équin spastique ou dystonique (triceps sural, tibial postérieur et antérieur, extenseur propre du gros orteil lorsqu’il existe un conflit avec la chaussure ou les fléchisseurs en cas de griffe des orteils) mais aussi en cas de spasticité localisée au membre supérieur (adducteurs d’épaule, fléchisseurs de coude, de poignet, des doigts et pronateurs).  L’alcoolisation ou phénolisation nerveuse est utilisée dans certains cas de spasticités diffuses gênantes, en complément de la toxine. YOUBI MYRIAM 19  INTRODUCTION À LA PATHOLOGIE 6 TRAITEMENTS PRÉVENTIFS ET CURATIFS : Traitements chirurgicaux de la spasticité Ils s’adressent à la spasticité elle-même et/ou à ses complications musculotendineuses. La solution chirurgicale permet d’associer en un temps le traitement de la spasticité et le traitement des anomalies orthopédiques. Les indications retiennent surtout des objectifs fonctionnels (pose du pied à plat sur le sol dans le cadre du pied varus équin), esthétiques (membre supérieur détendu), antalgiques, préventifs (conserver des amplitudes articulaires) ou encore hygiéniques (lutte contre la macération de la main). YOUBI MYRIAM 20  INTRODUCTION À LA PATHOLOGIE 6 TRAITEMENTS PRÉVENTIFS ET CURATIFS : Traitements chirurgicaux de la spasticité  Neurotomie partielle sélective Elle consiste en une section chirurgicale aux 3 à 4/5 du nerf moteur, dans sa partie la plus distale afin de rester le plus sélectif possible. Elle s’associe souvent à d’autres gestes neuro- orthopédiques : allongements tendineux, transferts tendineux, arthrodèse, ce qui permet de restaurer des amplitudes articulaires perdues ou de rééquilibrer des forces autour d’une articulation. Le programme de chirurgie orthopédique comporte en général une neurotomie fasciculaire du nerf tibial associée à une valgisation du jambier antérieur pour lutter contre le varus, un allongement du tendon d’Achille pour corriger l’équin et une ténotomie des fléchisseurs des orteils. YOUBI MYRIAM 21  INTRODUCTION À LA PATHOLOGIE 6 TRAITEMENTS PRÉVENTIFS ET CURATIFS : Traitements chirurgicaux de la spasticité  Drézotomie Elle est exceptionnelle dans cette indication depuis l’utilisation du baclofène intrathécal. Elle consiste en la section des fibres sensitives et de leur zone d’entrée dans la corne postérieure de la moelle. Autres traitements symptomatiques  Médicaments à visée neuro-urologique : L’hyperréflectivité du détrusor avec pollakiurie est traitée par les anticholinergiques, qui dépriment la contraction du détrusor (ditropan®) ; La facilitation de l’ouverture du sphincter lisse (sous dépendance orthosympathique) est obtenue par les alphabloquants (Xatral®).  Antidépresseurs.  Antidouleurs : neuroleptiques, physiothérapie. YOUBI MYRIAM 22  HÉMIPLÉGIE ET TROUBLES ASSOCIÉS: L’hémiplégie se caractérise par un trouble de la commande motrice volontaire, accompagné de troubles du tonus (spasticité), et par la présence de mouvements anormaux (syncinésies). Les cliniciens distinguent: Des signes « positifs » : réponses réflexes anormales (signe de babinski), spasticité (qui apparaît plus tard), spasmes, clonus, mouvements syncinétiques ; Des signes « négatifs » : déficit musculaire, perte de dextérité et fatigabilité. L’hémiplégie est rarement isolée et s’accompagne de troubles associés, en particulier cognitifs, spécifiques à chaque hémisphère cérébral: YOUBI MYRIAM 23 HÉMIPLÉGIE ET TROUBLES ASSOCIÉS: YOUBI MYRIAM 24 HÉMIPLÉGIE ET TROUBLES ASSOCIÉS: La commande de tous nos mouvements volontaires provient de notre cerveau. La région impliquée dans le contrôle de ces mouvements volontaires est le cortex moteur YOUBI MYRIAM 25 HÉMIPLÉGIE ET TROUBLES ASSOCIÉS: Trajet de l'information nerveuse du cortex jusqu'au muscle lors d'un mouvement volontaire YOUBI MYRIAM 26  HÉMIPLÉGIE ET TROUBLES ASSOCIÉS:  Dans le cas de l’hémiplégie droite :  Aphasie ;  Apraxie par trouble de production ;  Acalculie ;  Dans le cas de l’hémiplégie gauche :  Héminégligence ;  Anosognosie ;  Hémiasomatognosie ;  Apraxie par trouble conceptuel  Dans les deux cas :  Agnosie ;  Troubles mnésiques ;  Troubles du schéma corporel ;  Troubles affectifs et de la personnalité ;  Troubles attentionnels  Syndrome dysexécutif YOUBI MYRIAM 27  HÉMIPLÉGIE ET TROUBLES ASSOCIÉS:  Héminégligence YOUBI MYRIAM 28  HÉMIPLÉGIE ET TROUBLES ASSOCIÉS: COMPLICATIONS: Les complications sont dépendantes de l’atteinte elle-même, de l’immobilisation et de la présence de maladies concomitantes. Les principales complications sont :  Les troubles cutanés : escarres ;  La pneumopathie de déglutition ;  Le syndrome « épaule-main » ;  Les troubles thromboemboliques : phlébite ;  Les troubles cardiovasculaires : œdème ;  Les troubles vésicosphinctériens ;  Les troubles psychoaffectifs ;  Les chutes ;  La dépression. YOUBI MYRIAM 29 Résumé : YOUBI MYRIAM 30  Résumé : Les 3 questions à poser pour reconnaître un AVC : 1. la moitié du Visage s'affaisse : Demandez à la personne de sourire. 2. Incapacité à bouger l'un des 2 côtés du corps: Demandez-lui de lever les 2 bras. 3. Troubles de la parole : elle mélange des mots ou tient un discours étrange : Demandez-lui de répéter une phrase simple. YOUBI MYRIAM 31  PRISE EN CHARGE DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Hospitalisation en unité de soin intensif neurovasculaire ou cardiovasculaire Suite à l’AVC, les patients sont hospitalisés de préférence en unité de soins intensifs neurovasculaire (USINV) ou en unité de soins intensifs cardiovasculaire (USIC). De plus en plus de structures de ce type sont créées, mais elles restent insuffisantes pour le nombre de patients victimes d’AVC. Elles exigent un effectif médical et paramédical (infirmiers, aides-soignants, kinésithérapeutes, orthophonistes) suffisant pour assurer la permanence des soins. YOUBI MYRIAM 32  PRISE EN CHARGE DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Prise en charge en service de soins de suite et de réadaptation Les patients sont ensuite transférés le plus souvent en centre spécialisé pour poursuivre leur rééducation. Il a été prouvé que la prise en charge et la rééducation en service de soins de suite et de réadaptation (SSR) améliorent nettement l’indépendance physique des patients suite à un AVC. La prise en charge du patient est multidisciplinaire et fait intervenir : les médecins ; les kinésithérapeutes ; les ergothérapeutes ; les orthophonistes ; les psychomotriciens ; les orthoptistes ; les podologues ; les appareilleurs pour les aides techniques, les orthèses et les prothèses. YOUBI MYRIAM 33  PRISE EN CHARGE DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Prise en charge en service de soins de suite et de réadaptation Avant la sortie du SSR, les différents intervenants préparent le retour à domicile en cherchant des solutions favorisant l’autonomie du patient, la gestion du quotidien et la réinsertion socioprofessionnelle. L’adaptation du domicile par l’ergothérapeute contribue à part entière à optimiser son indépendance. D’une façon générale, il faut éviter les sols glissants et les obstacles ; la hauteur des chaises et des lits doit être adaptée pour faciliter les transferts et des barres d’appui peuvent être installées. Si le patient est toujours en fauteuil roulant, il faut aménager, dans la mesure du possible, des espaces de circulation, les plans de travail, un monte-personne, un lève malade et prévoir l’accessibilité des placards. YOUBI MYRIAM 34  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : DOSSIER MÉDICAL ET ENTRETIEN AVEC LE PATIENT : Dossier médical Motif d’hospitalisation Histoire de la maladie : topographie et étiologie de la lésion, type d’hémiplégie, date de l’AVC, coma initial ? ATCD et pathologies associées du patient : arthrose des genoux et des hanches, lésions dégénératives de la coiffe des rotateurs, etc. Complications : escarres, infection urinaire, phlébite.,,,, Troubles respiratoires et de la déglutition ? Composition du traitement médical : traitement antispastique, antidépresseur, etc. YOUBI MYRIAM 35  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : DOSSIER MÉDICAL ET ENTRETIEN AVEC LE PATIENT : Interrogatoire du patient Mode de vie du patient : accessibilité de l’habitat, loisirs, etc. ? Environnement socio-familial et socio-professionnel. Plaintes du patient : phobie de la chute, difficultés pour les transferts, douleurs ? Projets du patient à court et à long terme ? Troubles cognitifs : mémoire, attention ? Troubles de l’humeur ? Dépression ? Autres troubles : aphasie, hémianopsie latérale homonyme (HLH) : trouble de l’hémichamp visuel controlatéral à la lésion cérébrale, etc. Troubles vésico-sphinctériens et sexuels. YOUBI MYRIAM 36  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Bilan des déficiences cognitives L’hémiplégie, rarement isolée, s’accompagne de troubles associés en particulier cognitifs, spécifiques à chaque hémisphère cérébral. Elle justifie une prise en charge en rééducation tenant compte de ces troubles qui retentissent sur la rééducation motrice. Il est essentiel de commencer par ce bilan car il va conditionner la qualité des réponses et des résultats aux tests des bilans suivants. NB: troubles cognitifs correspondent à une altération des fonctions supérieures à savoir le langage, la mémoire, l’attention, la perception, raisonnement ou jugement YOUBI MYRIAM 37  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Bilan des déficiences cognitives Hémiplégie droite : déficience du langage, du geste et de la communication Aphasie C’est un trouble du langage acquis, secondaire à une lésion cérébrale localisée. Le langage, code de la communication, comprend : Le langage oral, composé de la compréhension et de l’expression ; Le langage écrit, composé de l’écriture spontanée, dictée, copiée, et de la lecture. YOUBI MYRIAM 38  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Bilan des déficiences cognitives Hémiplégie droite : déficience du langage, du geste et de la communication Aphasie L’aphasie est un trouble du langage acquis (s’il y a eu une maîtrise du langage auparavant), secondaire à une lésion cérébrale localisée sur un centre du langage :  Aphasie de Broca : trouble de l’expression (phrases courtes, débit verbal lent, manque du mot), mais la compréhension est conservée ;  Aphasie de Wernicke : trouble de la compréhension avec une expression en « jargon » ;  Aphasie globale ou mixte : réduction sévère de l’expression orale et perturbation de la compréhension. YOUBI MYRIAM 39  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Bilan des déficiences cognitives Hémiplégie droite : déficience du langage, du geste et de la communication Apraxie L’apraxie est un trouble acquis du comportement gestuel volontaire, empêchant la réalisation sur commande de certains gestes alors qu’il n’existe ni déficit moteur ou sensitif, ni incoordination, ni trouble majeur de la compréhension. YOUBI MYRIAM 40  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Bilan des déficiences cognitives Hémiplégie droite : déficience du langage, du geste et de la communication Apraxie Il existe deux types d’apraxies qui peuvent être associées : L’apraxie idéomotrice par trouble de production :la forme la plus courante, trouble de la réalisation d’une activité simple de la vie courante ; le patient a la représentation du geste à produire mais ne peut pas le programmer. Par exemple : difficulté à mimer une activité ou à organiser les différentes séquences de celle- ci ; dire au revoir L’apraxie idéatoire par trouble conceptuel : trouble de la conceptualisation d’un acte complexe; le patient ne sait pas quel geste est adapté. Par exemple : difficulté à expliquer le scénario d’une activité ou à associer deux objets (brosse à dents et dentifrice). YOUBI MYRIAM 41  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Bilan des déficiences cognitives Hémiplégie gauche : troubles de l’attention et troubles liés à l’espace Héminégligence ou négligence spatiale unilatérale (NSU) Ce syndrome est définit par Heilman comme « l’incapacité pour le patient de rendre compte, de réagir à, et de s’orienter vers, des stimulations signifiantes ou nouvelles présentées dans l’hémi-espace controlatéral à une lésion cérébrale ». Il résulte d’une lésion au niveau du lobe pariétal droit, en particulier de sa partie postérieure, dont le rôle est essentiel dans les processus visuospatiaux, somatospatiaux, attentionnels, ainsi que dans les comportements affectifs et émotionnels. La NSU touche 50 à 85 % des patients après lésion cérébrale droite et retentit sur de nombreuses activités de la vie quotidienne. YOUBI MYRIAM 42  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Bilan des déficiences cognitives Hémiplégie gauche : troubles de l’attention et troubles liés à l’espace Héminégligence ou négligence spatiale unilatérale (NSU) La NSU concerne la modalité d’entrée visuelle (sans la confondre avec l’hémianopsie latérale homonyme, qui est l’incapacité de voir dans un hémichamp visuel) mais également les entrées auditive, tactile ou olfactive. L’extinction sensitive qui peut accompagner la NSU est expliquée au paragraphe du « bilan sensitif ». De plus, la NSU peut revêtir différents aspects selon l’espace impliqué. On reconnaît la négligence corporelle ou extracorporelle selon que le trouble se manifeste respectivement soit sur l’espace corporel du patient (corps et/ou espace proche à portée de main), soit sur l’espace lointain (par exemple regarder de loin avant de traverser une route) YOUBI MYRIAM 43  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Bilan des déficiences cognitives Hémiplégie gauche : troubles de l’attention et troubles liés à l’espace Héminégligence ou négligence spatiale unilatérale (NSU) La négligence corporelle peut se manifester par le fait que le patient ne fait pas attention à son hémicorps hémiplégique, par l’oubli d’habiller le côté gauche ou de raser le côté gauche du visage, etc. À un stade plus prononcé, on parle d’hémiasomatognosie, qui se traduit par une totale ignorance de cet hémicorps, un sentiment de non-appartenance. La négligence corporelle entraîne une négligence motrice unilatérale, qui se traduit par une sous-utilisation fonctionnelle de l’hémicorps hémiplégique. Elle peut être mise en évidence par l’observation d’activités motrices globales mettant en jeu les deux hémicorps simultanément : activités bimanuelles, changement de position, etc. YOUBI MYRIAM 44  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Bilan des déficiences cognitives Hémiplégie gauche : troubles de l’attention et troubles liés à l’espace Héminégligence ou négligence spatiale unilatérale (NSU) Enfin, la NSU peut être associée à l’anosognosie, définie par la non-reconnaissance de l’existence d’un trouble, ce qui accroît l’asymétrie et affecte même la motricité du côté sain, l’empêchant de s’organiser par rapport au côté gauche, dont l’immobilité est ignorée. Dans les formes sévères, la NSU est repérée facilement chez le patient par la déviation spontanée de la tête du côté droit, le membre supérieur gauche pendant, et l’absence de réponse à tout stimulus visuel ou verbal en provenance de l’hémi- espace gauche. Le patient ou son fauteuil roulant heurte systématiquement les obstacles sur sa gauche, il lit un texte en commençant au milieu ou par l’extrémité droite de la ligne, ne mange que les aliments situés sur la partie droite de son assiette ou encore ne se rase qu’à droite. YOUBI MYRIAM 45  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Bilan des déficiences cognitives Hémiplégie gauche : troubles de l’attention et troubles liés à l’espace Héminégligence ou négligence spatiale unilatérale (NSU) Dans les formes modérées, le diagnostic de la NSU est plus difficile et doit être recherché à l’aide de tests cliniques: L’échelle catherine bergego (ECB); Le behaviour inattention test ; Les épreuves visuographiques, qui explorent à la fois les aspects « perceptifs » et « intentionnels » de la négligence, telles que la batterie d’évaluation de la négligence spatiale unilatérale (BEN). Elle comporte les tests de barrage, de dessins (de mémoire ou de copie), de bissection de lignes ou d’écriture, de dessin de l’horloge ou de lecture. Si le patient est négligent, il oubliera de marquer les cibles situées à gauche ou déviera les centres de ligne à droite, ne lira que la partie gauche du livre, etc. ; YOUBI MYRIAM 46  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Bilan des déficiences cognitives Hémiplégie gauche : troubles de l’attention et troubles liés à l’espace Héminégligence ou négligence spatiale unilatérale (NSU) les tests visuoperceptifs, qui explorent l’aspect « perceptif » de la négligence tels que les tâches de description d’images, d’identification de figures entremêlées, de dépistage de cibles en mouvement sur l’écran d’un ordinateur, ou de lecture. YOUBI MYRIAM 47 l’échelle Catherine Bergego (ECB); YOUBI MYRIAM 48  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Bilan des déficiences cognitives Hémiplégie gauche : troubles de l’attention et troubles liés à l’espace Agnosie C’est l’incapacité d’identifier un objet offert à la perception sans déficit sensoriel, ni détérioration globale des fonctions supérieures, ni trouble de l’attention ou de la conscience. Les différents types sont : Agnosie visuelle : trouble lors du contrôle de la vue ; Agnosie spatiale : trouble de reconnaissance de l’espace visuel ; Astéréognosie : trouble lors de la palpation ; Agnosie auditive : trouble de l’identification des bruits, de musique ou de mots ; Asomatognosie : trouble de reconnaissance de son propre corps. La stéréognosie est explorée à partir de l’identification d’objets par la manipulation en aveugle. La graphesthésie est explorée par la reconnaissance, en aveugle également, de lettres ou de chiffres tracés sur la main. YOUBI MYRIAM 49  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Bilan des déficiences cognitives Hémiplégie gauche : troubles de l’attention et troubles liés à l’espace Autres déficits Impersistance motrice : c’est l’incapacité à maintenir une activité motrice pendant un temps déterminé avec ou sans perturbations extéroceptives. Troubles du schéma corporel. Autotopoagnosie : perte d’orientation de son propre corps. YOUBI MYRIAM 50  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Bilan des déficiences cognitives Hémiplégie gauche : troubles de l’attention et troubles liés à l’espace Autres déficiences : Troubles de la mémoire ou troubles mnésiques 15 à 20 % des patients atteints d’AVC présenteraient des troubles de la mémoire, évalués par : Le mini mental state examination (MMSE) de folstein et al. Permet de faire une évaluation globale des troubles cognitifs en explorant l’orientation temporo- spatiale, le langage, les capacités d’apprentissage, les praxies, le contrôle mental… L’examen par évocation de trois faits de l’actualité récente permet, si l’épreuve est satisfaisante, d’exclure un trouble de la mémoire. YOUBI MYRIAM 51  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Bilan des déficiences cognitives Hémiplégie gauche : troubles de l’attention et troubles liés à l’espace Autres déficiences : Troubles de la mémoire ou troubles mnésiques Si les réponses ne sont pas satisfaisantes, on recherche un trouble : De la mémoire immédiate (répétition d’une série de 7 chiffres), De la mémoire à long terme (répétition d’une consigne après 3 minutes), Des capacités d’évocation des souvenirs. Les troubles de la mémoire sont soit isolés (amnésie antérograde), soit s’intègrent dans un syndrome confusionnel ou démentiel YOUBI MYRIAM 52  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Bilan fonctionnel Mode de déplacement du patient En fauteuil roulant : maîtrise du fauteuil roulant ou besoin d’une tierce personne ? installation au fauteuil ; repérage dans l’espace ; propulsion selon le type de fauteuil ; maniement avec virages, propulsion arrière ; passages d’obstacles tels que couloirs, portes. YOUBI MYRIAM 53  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Bilan fonctionnel Mode de déplacement du patient En marchant : le bilan est détaillé plus bas. Station couchée Le patient peut-il se retourner ? Peut-il réaliser le pont fessier ? Et décoller le pied sain ? Peut-il réaliser ses transferts (Trunk control test) ? YOUBI MYRIAM 54  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Bilan fonctionnel Mode de déplacement du patient Station assise: Attitude spontanée ? Est-elle stable (indice EPA) ? Tester les réactions parachutes et balanciers. Station debout: Attitude spontanée ? Positionnement des articulations du membre inférieur (MI). Tester l’équilibre postural statique bipodal puis unipodal et en dynamique avec l’EPD. Transferts possibles et sécurisés ? Test PASS. Le patient peut-il ramasser un objet au sol ? YOUBI MYRIAM 55 BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : YOUBI MYRIAM 56  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Bilan fonctionnel Mode de déplacement du patient Observation de la marche Présence d’aides techniques : orthèses (releveur), canne tripode, canne simple ? Boiteries de type steppage, fauchage, pseudo-steppage spastique, etc. ? Le fauchage selon Todd « est une anomalie de la marche dans laquelle le MI atteint reste tendu et passe à distance de l’axe du corps lors du passage du pas, imitant le mouvement circulaire ». Elle est la conséquence de l’absence de raccourcissement du MI parasité par la spasticité du quadriceps et/ou du triceps sural ainsi que du défaut de commande volontaire des fléchisseurs. Le steppage est dû à une insuffisance de flexion dorsale, d’origine articulaire ou musculaire (déficit des releveurs, spasticité du TS), lors de la phase oscillante qui conduit le pied à se poser sur la pointe en phase taligrade. YOUBI MYRIAM 57  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Bilan fonctionnel Mode de déplacement du patient Observation de la marche Phase d’appui Est-elle trop courte ? Observation du pied : o Comment le patient pose-t-il le pied au sol ? o Y a-t-il un équin spastique en phase portante : spasticité du triceps sural ou tibial postérieur ? o Attaque-t-il par le talon ? Si non, poser les hypothèses suivantes : YOUBI MYRIAM 58  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Bilan fonctionnel Mode de déplacement du patient Observation de la marche Phase d’appui o Insuffisance des releveurs, o Spasticité du triceps, o Déficit articulaire en flexion dorsale de la talocrurale, o Perte du schéma de marche normal, o Troubles de la sensibilité ; Y a-t-il phase de propulsion ? si non, poser les hypothèses : o Insuffisance du triceps, o Spasticité du triceps, o Limitation articulaire de la cheville, o Griffe des orteils. YOUBI MYRIAM 59  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Bilan fonctionnel Mode de déplacement du patient Observation de la marche Phase d’appui Observation du genou : le contrôle-t-il ? Si non, rechercher : o Recurvatum dynamique dû : à la spasticité du tibial postérieur, des ischiojambiers, aux troubles de sensibilité profonde ; o Insuffisance du contrôle du genou : spasticité des gastrocnémiens, insuffisance du rapport quadriceps/ischiojambiers (< 3) ; o Marche avec flexion de genou permanente : hypoextensibilité des ischiojambiers. YOUBI MYRIAM 60  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Bilan fonctionnel Mode de déplacement du patient Observation de la marche Phase d’appui Observation de la hanche : o L’appui sur une hanche se fait-il en rotation interne et adduction, ce qui engendre spontanément l’appui sur le bord externe du pied ? o y a-t-il extension de hanche permettant le pas postérieur ? si non, rechercher :  Une hypoextensibilité de l’iliopsoas, du droit fémoral,  Une insuffisance du grand fessier. Observation du bassin : y a-t-il chute du côté oscillant ? Est-il positionné en arrière ? YOUBI MYRIAM 61  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Bilan fonctionnel Mode de déplacement du patient Observation de la marche Phase oscillante Est-elle très longue ? L’hémibassin reste-il en arrière ?…. Y a-t-il une flexion dorsale ? Si non : o Insuffisance des releveurs ? recherche d’un steppage ; o Passage en ligne du MI ? Peut-il fléchir son genou et raccourcir le MI pour le passage du pas : o Spasticité du triceps ou du quadriceps ; o Insuffisance des ischiojambiers. Y a-t-il une boiterie en fauchage par déficit de commande des fléchisseurs de hanche ? YOUBI MYRIAM 62  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Bilan fonctionnel Mode de déplacement du patient Observation de la marche Phase de double appui La phase de double appui est-elle trop longue ? Dissociation des ceintures Retrouve-t-on une dissociation ? Si non, quelles sont les causes : o Trouble du schéma corporel ? o Rétropulsion d’un hémicorps ? YOUBI MYRIAM 63  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Bilan fonctionnel Mode de déplacement du patient Observation de la marche Marche et déconditionnement à l’effort Temps pour parcourir 10 mètres : une marche à 4,8 km/h représente la vitesse de marche choisie habituellement par le sujet sain car elle développe le meilleur rapport calorique. Périmètre de marche : test des 6 minutes. Parcours extérieur : distance/temps sur parcours test. Réalisation des tests : Tinetti, Get up and go et FAC. Escaliers : nombre de marches, avec appui sur la rampe ? Marche en terrains variés sécurisée ? YOUBI MYRIAM 64 BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : YOUBI MYRIAM 65  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Bilan fonctionnel Mode de déplacement du patient Observation de la marche Indépendance On mesure l’indépendance du patient avec les échelles de MIF et de Barthel: L’indice de Barthel est une échelle fonctionnelle, validée chez l’hémiplégique, et utilisée dans les études prédictives. Elle cote sur 100 le niveau d’autonomie dans les activités de la vie quotidienne. Les rubriques évaluées sont au nombre de neuf : l’alimentation, la toilette, l’habillage, la maîtrise sphinctérienne urinaire et anale, l’utilisation des WC, les transferts lit-chaise, la déambulation, la montée et la descente des escaliers ; YOUBI MYRIAM 66  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Bilan fonctionnel Mode de déplacement du patient Observation de la marche Indépendance La MIF est également une échelle d’évaluation des capacités fonctionnelles ; elle comporte 18 rubriques correspondant à autant d’activités de la vie quotidienne. Par rapport à l’indice de Barthel, elle intègre une évaluation des fonctions cognitives, des capacités de communication et d’adaptation psychologique et sociale. YOUBI MYRIAM 67 BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : YOUBI MYRIAM 68 BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : aQ YOUBI MYRIAM 69  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Bilan du membre supérieur Il comprend le bilan de l’épaule, du coude et de la main : observation de l’attitude spontanée : tenue, ballant, fermeture de la main ? présence d’une subluxation (mise en écharpe), d’un syndrome douloureux régional complexe de type 1 (SDRC 1) ? le patient présente-il des douleurs de l’épaule : o douleur d’origine articulaire ; o douleur musculaire liée à la spasticité ; o douleur liée au SDRC 1. YOUBI MYRIAM 70  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Bilan du membre supérieur Le MK doit évaluer : Le maintien possible de l’épaule ; La présence de syncinésies ou diffusion de spasticité ; La possibilité de commande sélective ; La qualité de la préhension : approche, orientation, prise et lâcher ? La qualité de sa fonction d’appui et lors des réactions d’équilibration ; L’utilisation dans les AVQ. YOUBI MYRIAM 71  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Bilan du membre supérieur Pour évaluer la préhension, différents tests peuvent être utilisés : L’action research arm test (ARA); Le box and block ; Le nine holes peg. Les tests d’évaluation de la préhension sont : La classification d’enjalbert; Pour la sous-utilisation du ms : le motor activity log (mal) ; Pour la prise de force : le test de jamar ; Pour la prise de finesse : le Pinch test. YOUBI MYRIAM 72  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Test ARA YOUBI MYRIAM 73 BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : YOUBI MYRIAM 74  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Examen moteur Évaluation de la motricité involontaire Spasticité Ce sont les conséquences fonctionnelles globales de la spasticité que le MK doit observer : lors de la marche ou de la préhension. On peut les objectiver lors de la mesure de la vitesse de marche, du test d’endurance des 6 minutes et dans la MIF. YOUBI MYRIAM 75  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Examen moteur Évaluation de la motricité involontaire Spasticité La spasticité d’un muscle peut théoriquement limiter la commande motrice de son antagoniste, et ainsi avoir des répercussions fonctionnelles néfastes: si la contraction des releveurs est insuffisante pour s’opposer à celle du triceps sural spastique, la marche sera perturbée avec l’apparition d’un fauchage, d’un équin associé ou non à un varus du pied ou d’un recurvatum du genou ; si la spasticité des fléchisseurs des doigts et du poignet est importante, elle peut limiter l’expression des extenseurs, déjà parésiés par l’atteinte motrice, et être à l’origine d’une majoration des incapacités de préhension. YOUBI MYRIAM 76  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Examen moteur Évaluation de la motricité involontaire Spasticité Mais elle peut aussi être fonctionnellement bénéfique, par exemple : La spasticité et la réduction de longueur du TS permettent à ce muscle de produire une force pour un étirement moins important que chez le sujet normal ; La spasticité du quadriceps qui se renforce en position debout peut permettre la station debout et la marche chez un sujet n’ayant pas de commande volontaire suffisante de celui-ci. YOUBI MYRIAM 77  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Examen moteur Évaluation de la motricité involontaire Spasticité Les groupes musculaires les plus souvent spastiques sont: Au niveau des membres inférieurs : prédominance sur les muscles extenseurs et rotateurs internes de hanche, quadriceps, triceps sural, tibial postérieur et fléchisseurs des orteils (triple flexion au stade grabataire) ; Au niveau des membres supérieurs : prédominance sur les muscles adducteurs et rotateurs internes de l’épaule, fléchisseurs du coude, du poignet, et des doigts, pronateur. L’évaluation des muscles spastiques se fait avec l’échelle d’Ashworth modifiée YOUBI MYRIAM 78 BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : YOUBI MYRIAM 79  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Examen moteur Évaluation de la motricité involontaire Expression de la motricité automatique On peut observer des dystonies et des syncinésies : soit des syncinésies de coordination : mouvements apparaissant dans un territoire à l’occasion de mouvements volontaires exécutés dans un autre ; soit des syncinésies globales : contraction d’un hémicorps à l’occasion d’un mouvement volontaire. YOUBI MYRIAM 80  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Examen moteur Examen de la motricité volontaire L’évaluation analytique de la motricité est réalisée avec l’échelle de Pierrot-Deseilligny et avec le Motricity Index On cherche une commande motrice volontaire sur les différentes articulations et on note la variabilité de celle-ci en fonction de la position du membre. Par exemple : La dorsiflexion volontaire du pied peut être impossible genou tendu et n’être obtenue que dans un schéma syncinétique avec flexion de hanche et de genou ; Au niveau du MS, on remarque dans le cas de l’hémiplégie sylvienne un mouvement global en flexion du poignet, avec enroulement hypertonique des doigts, pouce en flexionadduction et une absence d’extension active du poignet et des doigts et de toute motricité dissociée YOUBI MYRIAM 81  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Motricity index YOUBI MYRIAM 82  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Bilan cutané, trophique et circulatoire Inspection Œdème de la main. Signes de syndrome douloureux régional complexe de type 1 (SDRC 1). Cicatrices d’escarres et points d’appui. Signes de phlébite. Palpation Contractures. Douleurs localisées provoquées YOUBI MYRIAM 83  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Bilan sensitif et douloureux Les troubles sensitifs (hypo ou anesthésiques) ont des conséquences majeures sur la fonction gestuelle et manuelle, l’équilibre, la posture et la marche. Évaluation de la sensibilité objective Sensibilité superficielle : pratiquer les tests avec la main en aveugle. Sensibilité profonde consciente et inconsciente : o Statesthésie : demander au patient de décrire la position d’un segment corporel (par exemple : lui demander de reproduire la position prise par le membre sain par le membre atteint) ; o Kinesthésie : perception du sens du mouvement. YOUBI MYRIAM 84  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Bilan sensitif et douloureux Évaluation de la sensibilité objective Il faut rechercher une extinction sensitive en portant une stimulation tactile fine sur les deux hémicorps simultanément afin de mettre en compétition les deux hémisphères cérébraux. Dans le cas de l’extinction sensitive, le patient, sans troubles sensitifs, ne décrira que la stimulation effectuée sur l’hémicorps droit alors que le Kiné stimule les deux hémicorps. La présence d’une extinction sensitive peut témoigner aussi bien d’un trouble fin de la sensibilité tactile que d’un trouble attentionnel, notamment en cas d’hémiplégie gauche. YOUBI MYRIAM 85  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Bilan sensitif et douloureux Évaluation de la sensibilité objective Pour ne pas confondre troubles de la sensibilité et agnosie, les tests se font les yeux fermés. Deux cas se présentent : Le patient reconnaît l’objet : il n’y a pas de trouble sensitif ni d’astéréognosie mais il peut y avoir agnosie visuelle. On lui présente alors, yeux ouverts, un autre objet sans qu’il le touche. Si le patient ne le reconnaît pas, il y a agnosie visuelle ; Le patient ne reconnaît pas l’objet : il faut refaire le test les yeux ouverts pour voir s’il reconnaît l’objet. Si oui, il n’a pas d’agnosie visuelle mais il y a sûrement des troubles de la sensibilité, à tester avec les tests précédemment décrits. Si le patient ne reconnaît pas l’objet, il y a agnosie visuelle et astéréognosie. YOUBI MYRIAM 86  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Bilan sensitif et douloureux Évaluation de la sensibilité subjective La spasticité peut être à l’origine de douleurs. Toutefois, les douleurs étant plurifactorielles, il reste difficile d’affirmer qu’elles soient directement en lien avec la spasticité uniquement. On retrouve des douleurs chez 50 % des patients. Il faut noter leur fréquence, leur intensité, les facteurs d’aggravation et les coter : chez le patient hémiplégique droit, on peut utiliser l’échelle des 7 visages ; chez le patient hémiplégique gauche, on peut utiliser l’EVA colorée (1 à 10). Les douleurs peuvent être dues à de nombreux facteurs : chroniques, conséquences de la spasticité ; paresthésies douloureuses : les paresthésies sont des sensations de peau cartonnée, de coton, morsures, piqûres, serrement ; lombalgies ; douleurs d’épaule. YOUBI MYRIAM 87  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Bilan articulaire, extensibilité musculaire Les troubles orthopédiques peuvent être nombreux si le patient se trouve en fauteuil roulant ou alité, ou si la spasticité est importante, car les muscles spastiques ont tendance à se raccourcir par diminution du nombre de sarcomères en série de chaque fibre. L’évaluation des rétractions musculaires et capsuloligamentaires doit s’effectuer à vitesse lente afin d’éviter de déclencher la spasticité. Le MK doit apprécier : les amplitudes articulaires ; le caractère réductible ou irréductible d’une attitude (équin du pied) ; la présence de rétractions musculaires ; les facteurs de risque de la subluxation inférieure de l’épaule. YOUBI MYRIAM 88 BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : YOUBI MYRIAM 89 BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : YOUBI MYRIAM 90  BILAN DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : Bilan respiratoire et déglutition Troubles de la déglutition : ils sont présents chez 50 % des patients à la phase initiale mais rarement gênants par la suite. Troubles respiratoires : syndrome restrictif, obstructif, etc. Bilan vésicosphinctérien et sexuel Le patient peut présenter : Une impériosité avec ou sans fuites d’urine et une pollakiurie par hyperactivité vésicale, ou une rétention par inactivité vésicale ; Des troubles du transit intestinal : risque de fécalomes ; Des troubles sexuels : un tiers des hémiplégiques auraient des difficultés sexuelles, dont l’origine est presque exclusivement psychologique. Il faut conseiller d’en parler avec le neurologue. YOUBI MYRIAM 91  RÉÉDUCATION DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE RÉÉDUCATION ET NEUROPLASTICITÉ Grâce aux systèmes d’imagerie dont l’IRM fonctionnelle, on sait aujourd’hui que la rééducation joue un véritable rôle sur la récupération après lésions cérébrales. Les arguments sont en faveur d’une réorganisation intracérébrale post-lésionnelle, Cette réorganisation se fait par un recrutement d’aires situées à distance de la lésion, témoignant d’un renforcement de connexions préexistantes mais non utilisées à l’état normal, par l’implication des cortex associatifs et la réorganisation du métabolisme cérébral. YOUBI MYRIAM 92  RÉÉDUCATION DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE RÉÉDUCATION ET NEUROPLASTICITÉ YOUBI MYRIAM 93  RÉÉDUCATION DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE RÉÉDUCATION ET NEUROPLASTICITÉ J.-P. Didier a montré le véritable lien qui existe entre rééducation et plasticité cérébrale. Sous l’effet de l’expérience et la contrainte de l’environnement, les connexions neuronales se modifient et de nouvelles se créent : c’est le phénomène qu’on appelle plasticité. Il donne au cerveau la possibilité de modifier un comportement en réorganisant des systèmes neuronaux. Lorsque le cerveau est lésé, il y a une réorganisation fonctionnelle adaptative de celui-ci : des stratégies de compensations et d’adaptations se mettent en place parallèlement à la substitution (activation de zones initialement non impliquées dans la fonction). C’est sur ces stratégies que va jouer la rééducation par le mouvement, la base du processus d’apprentissage. YOUBI MYRIAM 94  RÉÉDUCATION DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE RÉÉDUCATION ET NEUROPLASTICITÉ YOUBI MYRIAM 95  RÉÉDUCATION DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE RÉÉDUCATION ET NEUROPLASTICITÉ Chez le patient hémiplégique, les déficits moteurs et les conséquences de la spasticité (sur les propriétés musculaires) contribuent à ces modifications cérébrales qui amènent le patient à avoir un certain type de comportement moteur, résultant de ses capacités ou compensations. Par exemple, il va s’habituer à poser son pied sur le bord externe lorsqu’il marche du fait de la spasticité du triceps sural et/ou du tibial postérieur. YOUBI MYRIAM 96  RÉÉDUCATION DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE RÉÉDUCATION ET NEUROPLASTICITÉ Des études cliniques sur les processus de réapprentissage après AVC suggèrent donc que les programmes de rééducation soient conçus selon plusieurs modalités afin de guider la plasticité cérébrale : Le travail en intensité : les résultats fonctionnels de la rééducation sont améliorés lorsque l’intensité et la durée des exercices sont augmentées, sans dépasser 2 heures; Le travail en répétition du geste en favorise l’apprentissage. L’entraînement en quantité améliorera la qualité de la tâche effectuée. Ce principe s’applique évidemment à la marche; Le travail en « tâche orientée » : c’est l’apprentissage d’une tâche précise à visée fonctionnelle qui va permettre d’optimiser l’efficacité de la rééducation. C’est précisément à partir de cette modalité que Carr et Shepherd ont établi leur méthode de rééducation. YOUBI MYRIAM 97  RÉÉDUCATION DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE RÉÉDUCATION ET NEUROPLASTICITÉ Par ailleurs, de nouvelles méthodes stimulant la plasticité cérébrale sont à l’étude. Ainsi, la stimulation magnétique transcrânienne consiste en une stimulation électrique répétée, non invasive, des neurones du cortex cérébral, dans le but de modifier l’activité neuronale. Des premiers résultats encourageants semblent montrer que cette technique aurait un intérêt dans la récupération motrice des patients après AVC YOUBI MYRIAM 98  RÉÉDUCATION DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE PRISE EN CHARGE RÉÉDUCATIVE Phase initiale Les patients se trouvent en unité de soins intensifs. Des études menées par Whitte, Ottenbacher et Jannell montrent une réduction significative du handicap en rapport avec l’intensité et la précocité de la prise en charge. Il faut toutefois rester prudent car une activité intense trop précoce peut être à l’origine de l’augmentation du volume de l’ischémie. Le déficit neurologique lié à un AVC peut très rapidement entraîner des troubles qui aggraveront l’état du patient et limiteront sa capacité de récupération, si la prévention des complications n’est pas faite précocement. YOUBI MYRIAM 99  RÉÉDUCATION DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE PRISE EN CHARGE RÉÉDUCATIVE Phase initiale Les principales complications sont: Les troubles cutanés : escarres ; La pneumopathie de déglutition ; Le syndrome « épaule-main » ; Les troubles thromboemboliques : phlébite ; Les troubles cardiovasculaires : œdème ; Les troubles vésicosphinctériens: infection urinaire ; Les troubles psychoaffectifs: dépression ; Les chutes YOUBI MYRIAM 100  RÉÉDUCATION DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE PRISE EN CHARGE RÉÉDUCATIVE Phase initiale Objectifs Prévention des complications. Initiation de la commande motrice. Principes lors des séances de rééducation Respecter la fatigue du patient. Faire attention à la subluxation de l’épaule. Prendre en compte les troubles associés : fonctions supérieures, atteinte sensitive. Respecter les amplitudes physiologiques articulaires lors des mobilisations. YOUBI MYRIAM 101  RÉÉDUCATION DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE PRISE EN CHARGE RÉÉDUCATIVE Phase initiale Principes (suite) Vérifier la tension artérielle (TA). Utiliser de nombreux stimuli : visuels, tactiles, sonores. Associer la respiration aux exercices. Autoriser le patient à s’asseoir au lit ou au fauteuil si la TA et les paramètres hémodynamiques le permettent. Moyens La prise en charge du patient est multidisciplinaire et fait intervenir les médecins, les kinésithérapeutes, les ergothérapeutes, les infirmières spécialisées et les orthophonistes. YOUBI MYRIAM 102  RÉÉDUCATION DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE PRISE EN CHARGE RÉÉDUCATIVE Phase initiale Moyens (suite)  Pour la prévention des complications en phase aiguë: Installation du patient au lit en décubitus dorsal avec bas de contention, sur un matelas anti-escarre, dossier incliné de 30˚ pour favoriser la perfusion cérébrale et l’oxygénation du tissu cérébral. Le membre supérieur hémiplégique doit être positionné en antéposition avec des coussins ; Retournements en sécurité sur les deux côtés pour quelques minutes et prise de conscience de l’appui sur le côté hémiplégique ; La première mise au fauteuil, qui dure de 15 à 20 minutes, est assurée par le MK, qui surveille la TA ; elle doit être précédée la veille d’un test au bord du lit (risque de vertige); YOUBI MYRIAM 103  RÉÉDUCATION DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE PRISE EN CHARGE RÉÉDUCATIVE Phase initiale Moyens (suite) Mobilisations articulaires douces de toutes les articulations sans oublier la scapula ; Étirements musculaires (si spasticité instalée) dans toutes les amplitudes en veillant bien à stabiliser l’épaule lors des mobilisations du MS ; Kinésithérapie respiratoire.  Initiation de la commande motrice : Stimuler la motricité analytique et globale ; Stimuler la sensibilité avec frottement; Apprentissage du pont fessier ; Apprentissage des retournements et transferts ; Apprentissage du maniement du fauteuil roulant. YOUBI MYRIAM 104  RÉÉDUCATION DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE PRISE EN CHARGE RÉÉDUCATIVE Phase de récupération Objectifs Prévention des complications : subluxation de l’épaule, escarres, rétractions musculaires, phlébite, etc. Stimulation de la motricité. Stimulation de l’équilibre postural. Acquisition d’une marche fonctionnelle. Acquisition d’indépendance fonctionnelle (proposer des aides techniques). Réadaptation à l’effort. Éducation thérapeutique. YOUBI MYRIAM 105  RÉÉDUCATION DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE PRISE EN CHARGE RÉÉDUCATIVE Phase de récupération Principes Élaboration d’objectifs concrets pour la motivation (rééducation à long terme). Pas de renforcement musculaire à proprement parler : ne pas rechercher des performances mais conserver l’extensibilité et la force musculaire dans des buts fonctionnels Les exercices doivent montrer un intérêt fonctionnel et cibler les difficultés du patient. Prévoir de nombreux endroits pour s’asseoir et sécuriser les exercices. Surveiller l’augmentation de la spasticité (recherche de l’épine irritative: infection urinaire, constipation, ongle incarné….). YOUBI MYRIAM 106  RÉÉDUCATION DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE PRISE EN CHARGE RÉÉDUCATIVE Phase de récupération Moyens Proposer des aides techniques. Privilégier les exercices fonctionnels concernant : les transferts, la marche, l’équilibre debout et assis. Les moyens de prévention des complications sont identiques à ceux en phase flasque. Phase séquellaire Après leur sortie, les patients poursuivent leur rééducation en libéral : au cabinet ou à domicile. La rééducation à domicile permet de jouer sur les incapacités du patient dans son environnement quotidien mais, au cabinet, elle permet de diversifier les exercices proposés et de faire sortir le patient de chez lui. Les patients vont continuer leur rééducation suivant les mêmes objectifs que ceux de la phase de récupération. YOUBI MYRIAM 107  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: I. Les techniques de base : L’Approche traditionnelle Les approches neurophysiologiques classiques (type Bobath). La rééducation cognitive sensori-motrice (type Perfetti) La rééducation fonctionnelle (tâche orientée, répétition de gestes) de Carr et Shepperd II. Les techniques complémentaires : La stimulation électrique fonctionnelle (SEF) CIT (contraint induced therapy) thérapie par contraintes induites Marche en suspension, Marche mécanisée (Gait trainer et lokomat) Entraînement par imagerie mentale, effet miroir et réalité virtuelle La rééducation Bon Saint come (technique spécifique des héminégigences) Stimulation électromagnétique transcrânienne YOUBI MYRIAM 108  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: I. Les techniques de base : 1. Approche traditionnelle ou conventionnelle représente essentiellement une approche préventive et compensatoire face au déficit neurologique. Elle comprend :  des mobilisations passives pour prévenir et limiter les complications musculo- squelétiques  Une mobilisation active volontaire de l’hémicorps parétique stimulé ou non par une résistance extérieure.  Des stimulations sensitives de l’hémicorps déficitaire.  Des techniques compensatoires au niveau de l’hémicorps sain. Ces manœuvres sont toujours réalisées à chaque séance de rééducation quelle que soit la technique d’apprentissage moteur qui sera utilisée par la suite YOUBI MYRIAM 109  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: I. Les techniques de base : 1. Approche traditionnelle ou conventionnelle Leur principal objectif est la prévention des complications musculo-articulaires et tout particulièrement les rétractions musculaires secondaires aux modifications histo-morphologiques postspasticité. Il est important d ’éviter les réactions toniques vitesse-dépendantes. L’association d’orthèses de posture et d’injections de toxine botulique constitue une aide à la rééducation. Par ailleurs, les mobilisations articulaires passives ont des conséquences sensorimotrices et cognitives. Carel et al retrouvent, en IRM fonctionnelle, un accroissement de l’activation du cortex sensitivomoteur primaire après stimulations articulaires passives de flexion/extension du poignet répétées au cours de séances réglées sur une durée de 4 semaines. YOUBI MYRIAM 110  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: 2. Approches neurophysiologiques classiques (ou neuro-comportementales) : Elles comprennent les techniques de Bobath ( la plus connue et utilisée), de Brunnstrom, de Knott et Voss (Kabat), de Rood. Ces différentes méthodes s’appuient sur le principe de :  Inhibition (de la spasticité)  Facilitation (du contrôle volontaire)  Restauration des réactions posturales YOUBI MYRIAM 111  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: 2. Approches neurophysiologiques classiques (ou neuro-comportementales) : Malgré leurs utilisation pratique généralisée encore de nos jours, soulèvent de nombreuses critiques :  Approche globalement passive,  Vision unidimensionnelle du système nerveux central,  Trop grande importance accordée au mouvement automatique au dépend du contrôle conscient YOUBI MYRIAM 112  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: 2. Approches neurophysiologiques classiques (ou neuro-comportementales) : Par contre, certaines parties de la pratique sont encore très reconnues et utilisées, servant de base à d’autres types de rééducation : La mobilisation avec étirement lent des muscles spastiques Importance accordée au contrôle postural La séquence de redressement comme terrain de mise en situation variée des acquisitions motrices. Ce type de rééducation met l’accent sur la recherche de la qualité du mouvement (mouvement dissociés). YOUBI MYRIAM 113  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: 2. Approches neurophysiologiques classiques (ou neuro-comportementales) : 2.1) BOBATH 2.1.1 Le concept de BOBATH Ce concept de rééducation a été développé dans les années 1940 grâce aux travaux et recherches de Mme BOBATH, physiothérapeute, et de son mari, Neurologue. Il s’appuie sur deux points essentiels : régulation tonique (inhibition de la spasticité, renforcement ou régulation du tonus), afin d’améliorer le tonus postural notamment, et facilitation de schémas moteurs dans le but de rapprocher les gestes du patient de la norme. Lorsque ces schémas ont été exécutés une fois, le thérapeute les fait répéter à de nombreuses reprises, et dans des cadres très différents, pour que ces gestes deviennent automatiques et que le patient soit capable de les réutiliser dans la vie courante. Le but de cette méthode est que l’hémiplégique puisse acquérir un maximum d’autonomie grâce à l’adaptation de ses mouvements. YOUBI MYRIAM 114  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: 2. Approches neurophysiologiques classiques (ou neuro-comportementales) : 2.1) BOBATH 2.1.1 Le concept de BOBATH Le thérapeute BOBATH considère le patient dans son environnement global, et cherche à comprendre avant de commencer à travailler avec lui les raisons qui le poussent à effectuer chaque geste de la façon dont il l’effectue. Le concept Bobath est fondé sur le mouvement normal. La finalité du concept est de permettre au patient hémiplégique de réaliser un maximum d'activités de la manière la plus proche possible de la normale, c'est-à-dire en intégrant les deux hémicorps Le travail sur la régulation tonique s’effectue par différentes techniques de proprioception, qui font généralement intervenir du matériel de rééducation (tapis, ballon, rouleau, etc). La création de nouveaux schéma-moteurs et donc de nouvelles façons d’effectuer des gestes s’effectue à partir de point-clés du corps. YOUBI MYRIAM 115  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: 2. Approches neurophysiologiques classiques (ou neuro-comportementales) : 2.1) BOBATH 2.1.1 Le concept de BOBATH Il s’appuie sur la compréhension du fonctionnement SNC (hiérarchie verticale) tel qu’il était envisagé à l’époque : Le cerveau supérieur, le cortex cérébral, est le lieu de la conception du mouvement volontaire. Les centres inférieurs sous-jacents (tronc cérébral, cervelet, ganglions de la base), lieux de la motricité automatique et de la coordination, dépendent des centres supérieurs. YOUBI MYRIAM 116  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: 2. Approches neurophysiologiques classiques (ou neuro-comportementales) : 2.1.1) Le concept de BOBATH Quand le contrôle des centres supérieurs est déficitaire, les centres inférieurs agissent de façon autonome et désordonnée et cela se répercute sur: la production motrice la coordination de mouvement, le tonus la posture. YOUBI MYRIAM 117  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: 2. Approches neurophysiologiques classiques (ou neuro-comportementales) : 2.1.1 ) Le concept de BOBATH 1ere notion : Une grande partie de nos mouvements volontaires est en fait automatique (extérieure à notre conscience), en particulier les adaptations posturales. Le SNC mobilise les centres les + inferieurs (tronc cérébral, cervelet, ganglions de la base) pour maintenir une attitude et l’équilibre correspondant. Lors d’un AVC, les centres supérieurs (corticaux) ont une influence moindre sur les centres inférieurs sous-jacents et donc on observe:  une coordination anormale de l’action musculaire et non une paralysie des muscles.  Les schémas posturaux qui en résultent sont anormalement rigides, pauvres et stéréotypés YOUBI MYRIAM 118  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: 2. Approches neurophysiologiques classiques (ou neuro-comportementales) : 2.1.1) Le concept de BOBATH 2 ème notion : Les réponses motrices montrent que les muscles sont regroupés selon des schémas coordonnés. Jakson, (cité par Walch, 1946) dit « le cortex ne connaît rien des muscles, il ne connaît que les mouvements ». On parle donc de travail de groupes musculaires synergiques, et non de travail analytique muscle par muscle. Cette notion reste de nos jours très prégnante (paillard : le sens du mouvement). Donc : Lors d’un mouvement, alors que nous ne sommes pas conscients du fonctionnement de tous les muscles impliqués dans le mouvement, on rééduque des groupes musculaires ; on recherche un contrôle segmentaire ; YOUBI MYRIAM 119  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: 2. Approches neurophysiologiques classiques (ou neuro-comportementales) : 2.1.1 ) Le concept de BOBATH 3 ème notion : Le SNC est un emboitement complexe de systèmes se régulant entre eux. Il faut distinguer différents systèmes dans la production de motricité : les reflexes posturaux, les réflexes toniques, les réactions de redressement, les réactions associées, les réactions d’équilibration et de protection. YOUBI MYRIAM 120  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: 2. Approches neurophysiologiques classiques (ou neuro-comportementales) : 2.1.1) Le concept de BOBATH 3 ème notion : Le mouvement intentionnel est constitué d’une part de mouvement volontaire sous- tendue par un ensemble de routines automatiques qui s’adaptent constamment les unes par rapport aux autres. Faire un geste c’est aussi inhiber de nombreuses réactions et empêcher d’autres gestes. Donc : Toute perturbation du tonus se répercute immédiatement sur les réactions de redressement, sur les possibilités de coordination et d’ajustement. YOUBI MYRIAM 121  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: 2. Approches neurophysiologiques classiques (ou neuro-comportementales) : 2.1.1 ) Le concept de BOBATH 3 ème notion : Exemple : Les réactions de redressement peuvent être inhibées par des réactions toniques trop importantes. Inversement, si les réactions de redressement sont trop activées, il peut y avoir inhibition des réflexes toniques gênant la coordination. C’est le réglage entre ces 2 réactions qui justifie en rééducation, l’utilisation du travail en charge, de la recherche d’appui, de la stimulation du redressement du patient. YOUBI MYRIAM 122  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: 2. Approches neurophysiologiques classiques (ou neuro-comportementales) : 2.1.1 ) Le concept de BOBATH 4 ème notion Le SNC est un organe coordonnateur. Il relie les multiples informations sensitivo- sensorielles et les intentions de l’individu afin de fournir des réponses adaptées. importance de l’intentionnalité du geste importance de l’environnement comme terrain permettant d’utiliser des situations diversifiées et donc des adaptations variées (séquence de redressement). YOUBI MYRIAM 123  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: 2. Approches neurophysiologiques classiques (ou neuro-comportementales) : 2.1.2 ) La rééducation de BOBATH : B. Bobath met en place une technique de rééducation sensori-motrice construite à partir d’observations et d’expériences de traitement des patients cérébro-lésés (hémiplégies et IMC). Partenariat MK / Patient : Le MK observe les dysfonctionnements et les gènes au mouvement et propose un guidage, des stimulations pour obtenir une activité gestuelle dépourvue de parasitages (troubles du tonus, réactions pathologiques telles les syncinésies, incoordinations..). En matière de guidage, le MK propose soit une inhibition des mouvements parasites, soit une facilitation de la production motrice, par des positionnements spécifiques. Le patient répète activement les mouvements et apprend en développant une boucle d’apprentissage interne. YOUBI MYRIAM 124  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: 2. Approches neurophysiologiques classiques (ou neuro-comportementales) : 2.1.2 ) La rééducation de BOBATH : Description de la technique : Le rééducateur travaille sur plusieurs axes : Le positionnement global du corps : Chaque positionnement de l’ensemble du corps du patient (au lit, au fauteuil, en rééducation et dans toute activité) est reconsidéré comme « occasion d’apprentissage ». Le SNC imprime une configuration corporelle maintenue dans chaque position. YOUBI MYRIAM 125  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: 2. Approches neurophysiologiques classiques (ou neuro-comportementales) : 2.1.2 ) La rééducation de BOBATH : Le positionnement global du corps : La rééducation cherche à installer le patient le plus longtemps possible dans les positions les plus éloignées de celles modelées pas les schémas pathologiques (spasticité, syncinésie…) ; Faire varier ces installations est un acte rééducatif en soi : chaque position est un apprentissage d’une certaine répartition du tonus et de sensations. Travailler à partir du plus grand nombre de positions gérables sans douleur, sans effort excessif et sans apparition d’hypertonie et de mouvements parasites permet de diversifier les stimulations reçues et les situations de maintien postural comme de mouvement. YOUBI MYRIAM 126  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: 2. Approches neurophysiologiques classiques (ou neuro-comportementales) : 2.1.2 ) La rééducation de BOBATH : Le positionnement segmentaire : (du positionnement segmentaire à la cinèse) Développé essentiellement à partir de la notion de « points-clés d’inhibition» : il s’agit de parties du corps dont le positionnement a une influence sur la répartition segmentaire voire globale, du tonus (diminue la production de la spasticité). Ils sont centraux, proximaux ou distaux et ouvrent les portes de l’inhibition. YOUBI MYRIAM 127  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: 2. Approches neurophysiologiques classiques (ou neuro-comportementales) : 2.1.2 ) La rééducation de BOBATH : Le positionnement segmentaire : (du positionnement segmentaire à la cinèse) Même si aucune argumentation neurophysiologique ne vient expliquer leur action, ils sont classiquement décrits (l’observation clinique fait dire à Mme Bobath qu’ils sont efficaces). Ils sont à rechercher pour chaque patient ; leur action varie avec le temps. Ils permettent d’installer, de préparer et guider. Au cours du mouvement, ils représentent une zone de contrôle, de soutien et de conduite du geste. YOUBI MYRIAM 128  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: 2. Approches neurophysiologiques classiques (ou neuro-comportementales) : 2.1.2 ) La rééducation de BOBATH : Les points clés d’inhibition : Au MS : Point clé proximal : ABD sonnette externe de l’omoplate Point clé distal : Extension des doigts et ouverture de la 1ère commissure Au MI : Point clé proximal : Antépulsion de l’hémi bassin Point clé distal : Flexion des orteils et ABD 1er orteil Au tronc : Point clé cervical : placement en Avant ou en Arrière de l’axe rachidien induit une Flex ou Ext des membres. Point clé Lombaire : idem La dissociation des ceintures a une action inhibitrice sur les muscles du tronc et donc influence le tonus et la position des membres YOUBI MYRIAM 129  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: 2. Approches neurophysiologiques classiques (ou neuro-comportementales) : 2.1.2 ) La rééducation de BOBATH : La production du mouvement est facilitée par l’utilisation des différentes réactions automatiques acquises lors du développement du SNC. Ces réactions connues du kiné (réactions de redressement, réactions toniques, réactions d’équilibration…) sont utilisées pour aider le patient à produire de la motricité volontaire. YOUBI MYRIAM 130  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: 2. Approches neurophysiologiques classiques (ou neuro-comportementales) : 2.1.2 ) La rééducation de BOBATH : Lors de l’apprentissage : Le positionnement segmentaire, sous l’action des points-clés, est d’abord maintenu, puis peu à peu obtenu ; la progression se fera du proximal vers le distal, d’abord dans les zones éloignées du déclanchement de la spasticité vers les zones de plus grands déclanchement, et ceci en passant progressivement d’une régulation externe vers une boucle de régulation interne. Ce travail de placement actif des segments est ensuite répété, comme autant de séquences successives permettant de reconstruire un dessin cinétique YOUBI MYRIAM 131  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: 2. Approches neurophysiologiques classiques (ou neuro-comportementales) : 2.1.2 ) La rééducation de BOBATH : Le mélange d’inhibition/facilitation dans l’obtention du maintien d’une position ou dans la réalisation d’un mouvement tient du guidage du MK, laissant toute sa place à la notion d’essai erreur et de boucle interne d’apprentissage. Dissociation et sélectivité : 2 notions importantes dans l’apprentissage du positionnement segmentaire. Selon la conception du fonctionnement de SNC, lors d’une lésion cérébrale le SNC libère des mouvements en bloc, peu sélectifs souvent stéréotypés, aussi bien dans la commande volontaire que dans la coordination des mouvements. YOUBI MYRIAM 132  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: 2. Approches neurophysiologiques classiques (ou neuro-comportementales) : 2.1.2 ) La rééducation de BOBATH : Pour améliorer ce dysfonctionnement, le MK recherche tout type de dissociation. Dans un premier temps dissociation axiale du corps pour reconstruire la posture, dissociation droite-gauche et haut bas, recherche de symétrie et d’asymétrie. Au niveau des membres une sélectivité de plus en plus fine est recherchée en reliant chaque mouvement segmentaire obtenu à un dessin cinétique plus global voire à l’ensemble du corps. L’interaction inhibition/facilitation joue son rôle maximal. On demande la concentration maximale du patient. YOUBI MYRIAM 133  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: 2. Approches neurophysiologiques classiques (ou neuro-comportementales) : 2.1.2 ) La rééducation de BOBATH : Le redressement : Le redressement progressif est recherché à travers une recherche d’appuis et une mise en charge. Le terrain d’apprentissage de ces 2 modes de fonctionnement est la séquence de redressement. Elle représente des situations variées d’entrainement. YOUBI MYRIAM 134  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: 2. Approches neurophysiologiques classiques (ou neuro-comportementales) : 2.1.2 ) La rééducation de BOBATH : Le redressement : La recherche d’appui favorise et améliore la rigidification des éléments en appui : appui sur MS => augmentation du tonus et du contrôle des extenseurs du coude appui sur MI => augmentation du tonus et du contrôle de l’extension du genou du fait de la réaction positive de soutien et la réaction de redressement à la pesanteur, Mais la rigidité doit aussi pouvoir se défaire (réaction négative de soutien). Le MK et le patient doivent obtenir une alternance de charge et de décharge conduisant à une action contrôlée de charger plus ou moins un segment de façon à s’adapter à l’activité en cours. YOUBI MYRIAM 135  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: 2. Approches neurophysiologiques classiques (ou neuro-comportementales) : 2.1.2 ) La rééducation de BOBATH : Le redressement : La mise en charge est la suite logique de la recherche d’appui : la mise en charge unilatérale libère la motricité controlatérale à l’appui et entraine un jeu de dissociation droite/gauche nécessaire à l’équilibration. La séquence de redressement (version réduite des NEM=8) permet au patient de réinvestir les ajustements posturaux et les réactions d’équilibration qui sont préalablement guidés par le MK (manuellement ou visuellement). Il s’agit d’un réglage permanent entre la tenue de position (ajustement posturaux), le travail en limite d’équilibre (réaction d’équilibration), le passage d’une position à l’autre (contrôle volontaire + ajustements posturaux + réactions d’équilibration et de protection) et guidage qui évitent les mouvements anormaux et modulation par les sensations perçues lors de l’exercice. YOUBI MYRIAM 136  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: 2. Approches neurophysiologiques classiques (ou neuro-comportementales) : 2.1.2 ) La rééducation de BOBATH : Les stimulations sensorielles tactiles ou proprioceptives : Guider, aider, placer, tracter, positionner, appuyer, solliciter, étirer, frotter, tapoter….sont autant de possibilités pour la main du MK pour stimuler les sensations du patient et aider à sa reconstruction. (battades sur les groupes musculaires peu réactifs, tapping sur les émergences osseuses, percussions sur les zones réflexogènes, pressions-décoaptation des articulations…) YOUBI MYRIAM 137  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: 2. Approches neurophysiologiques classiques (ou neuro-comportementales) : 2.1.2 ) La rééducation de BOBATH : Les stimulations sensorielles tactiles ou proprioceptives : Du modelage de l’environnement : Une des évolutions de la technique Bobath a été de prendre en compte le fait que le SNC apprend tout le temps. Il apprend ce que l’environnement lui propose, lui impose dans la vie quotidienne. Aussi, le MK doit avoir une réflexion sur l’évolution du patient dans son milieu, dans son activité quotidienne. Il doit réinvestir les acquis dans l’activité propre du patient (marche, terrains diversifiés, chaises pour s’asseoir, escaliers…) Parfois des adaptations sont nécessaires FR, coussins, appareillages, sièges adaptés etc. YOUBI MYRIAM 138  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: 2. Approches neurophysiologiques classiques (ou neuro-comportementales) : 2.1.3 ) Conclusion : Ce type de rééducation est très satisfaisant pour le MK qui a l’impression de contrôler l’évolution du patient. Son action est très importante (trop pour certains auteurs), il intervient à tout moment dans l’apprentissage du patient, il l’accompagne, c’est un échange permanent et le patient apprécie cette présence active du MK. Peut-être que cette vision de la rééducation est une utopie : elle n’a pas fait la preuve de son efficacité. On lui reproche aussi d’avoir une vision moins bonne de l’autonomie du patient. Cependant, cette technique développait la capacité d’observation du MK toujours à la recherche du geste juste. Elle impliquait une connaissance profonde du patient de par son accompagnement dans tous ses gestes et on sait bien que celui-ci fait partie intégrante du soin. Actuellement, le MK Bobathien a une vision plus cognitive. Il s’efface et demande au patient de décider l’action et d’en projeter la réalisation et ceci pratiquement d’emblée dans les activités de vie quotidienne YOUBI MYRIAM 139  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: 3. Rééducation sensorimotrice cognitiviste : PERFETTI Parallèlement à la rééducation Bobath, d’autres auteurs comme Bach-y-Rita P et EW font des recherches et soulignent l’importance: - de la motivation, - des exercices fonctionnels orientés vers les intérêts des patients - de la nécessité de réaliser cette pratique dans un environnement offrant des stimulations progressives et variées. YOUBI MYRIAM 140  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: 3. Rééducation sensorimotrice cognitiviste : PERFETTI Aussi, avec l’avancée des connaissances en matière de comportement humain et de l’étude du mouvement, les principes de la rééducation en neurologie centrale ont été modifiés sous l’influence de Carlo Perfetti et de son école. De plus, la mise en évidence de l’existence de la plasticité cérébrale a permis la stimulation précoce des circuits neuronaux en vue d’une meilleure récupération. YOUBI MYRIAM 141  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: 3. Rééducation sensorimotrice cognitiviste : PERFETTI Les théories de la rééducation « cognitiviste » :  Importance des informations et de la recherche de celles-ci : S’appuyant sur les travaux de Luria en disant qu’il existe une interaction entre l’homme et son environnement, que le comportement humain, et en particulier le mouvement, tient compte de cette interaction et que seule l’information la plus consciente peut modifier le comportement moteur et entraîner une correction du geste, si nécessaire, il bâtit un programme d’exercices thérapeutiques basé sur la recherche d’informations utiles à un mouvement programmé ( l’homme capte sans cesse les informations dont il a besoin pour adapter son comportement ). YOUBI MYRIAM 142  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: 3. Rééducation sensorimotrice cognitiviste : PERFETTI Les théories de la rééducation « cognitiviste » :  Importance de l’intentionnalité et de l’attention, des fonctions cognitives : Les travaux de Jeannerod (1983) montrent que pour un même mouvement, différents neurones sont activés. Par exemple, demander à un patient de réaliser une dorsiflexion de la cheville ou lui demander d’enfoncer le talon dans le sol n’active pas les mêmes zones du cerveau. Les neurones sollicités ne sont pas les mêmes lorsque, pour un même mouvement produit, le sens donné à ce mouvement est différent. YOUBI MYRIAM 143  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: 3. Rééducation sensorimotrice cognitiviste : PERFETTI Les théories de la rééducation « cognitiviste » :  Importance de l’intentionnalité et de l’attention, des fonctions cognitives : C’est, en fait, l’intention qui détermine quels neurones (circuits neuronaux) vont s’activer pour accomplir une tâche bien précise qui se trouve dans nos cellules. C’est la motivation et l’attention qui permet de choisir les cellules (aires du néo-cortex), afin de réaliser correctement une séquence motrice. Le cerveau, en donnant un sens à un mouvement donné permet de trier les informations nécessaires à la réalisation du mouvement en question. Perfetti propose, dans ses exercices de rééducation, que le patient réalise une mise en problème d’une séquence sensorielle et/ou motrice à effectuer. YOUBI MYRIAM 144  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: 3. Rééducation sensorimotrice cognitiviste : PERFETTI Les théories de la rééducation « cognitiviste » :  Importance de la plasticité cérébrale : Paillard en 1976 a montré l’existence d’une plasticité cérébrale avec des possibilités de modification des connections inter-neuronales. Le système nerveux central est non seulement capable de réparation mais aussi de réorganisation permanente. De plus l’expérience modifie notre cerveau constamment. Il y a une relation entre la mémoire et l’attention qui sous-tendent l’organisation de notre cerveau. YOUBI MYRIAM 145  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: 3. Rééducation sensorimotrice cognitiviste : PERFETTI Les théories de la rééducation « cognitiviste » :  Importance de la connaissance en matière de mouvement et de contrôle moteur : L’étude du mouvement a mis en avant la nécessité qu’a l’homme : - de traiter les informations sensitives et sensorielles, - d’émettre des hypothèses quant au programme moteur à mettre en route lors de la volonté de réaliser un mouvement chargé de sens, - d’imaginer des mécanismes d’anticipation, de correction entre prévision et production, - de respecter les erreurs et les situer dans l’activité. On peut voir le rôle important que les fonctions supérieures (intentionnalité, attention, mémoire, anticipation, résolution de problèmes) tiennent dans la production d’un mouvement. YOUBI MYRIAM 146  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: 4. Approche Fonctionnelle par apprentissage moteur ou tâche orientée répétition de gestes (Carr et Shepherd) : Elle s’appuie sur l’idée qu’une certaine réorganisation cérébrale se produirait après un AVC et qu’on favorise la récupération en favorisant le contrôle conscient plutôt que le mouvement automatique, dans des exercices où la répétition de tâches est considérée comme le meilleur entraînement possible. Les séances de rééducation se transforment en périodes d’entraînement où le malade est actif : il accomplit diverses activités fonctionnelles (utilisation de cibles très concrètes = objets de la vie quotidienne), d’abord fragmentées, puis globales et de plus en plus complexes. Sur le plan clinique, ces exercices thérapeutiques comprennent 7 catégories : le travail des MS, les mouvements orofaciaux, les activités en station assise, le passage de la station assise à la station debout et inversement, les activités motrices debout et la marche. YOUBI MYRIAM 147  LES DIFFÉRENTES APPROCHES: II. Les techniques complémentaires : La stimulation électrique fonctionnelle (SEF) Elle sert à favoriser la contraction de muscles déficitaires à l’occasion de gestes fonctionnels. Elle est souvent utilisée dans 3 cas : pour relever le poignet et ouvrir les doigts lors de la prise d’objets, pour améliorer la flexion dorsale du pied lors de la phase oscillante de la marche et pour prévenir la subluxation de l’articulation de l’épaule à la