Rééducation post-chirurgie cardiaque-thoracique-viscérale PDF

UE17/21 Rééducation post chirurgie cardiaque / thoracique / viscérale SONSOIS 14/11/24 Rééducation post chirurgie Cardiaque / thoracique / viscérale : I. Chirurgies et voies d’abord : A. Chirurgies : Il existe différentes chirurgies du tronc : -...

UE17/21 Rééducation post chirurgie cardiaque / thoracique / viscérale SONSOIS 14/11/24 Rééducation post chirurgie Cardiaque / thoracique / viscérale : I. Chirurgies et voies d’abord : A. Chirurgies : Il existe différentes chirurgies du tronc : - Cardiaques : remplacements valvulaires, pontages, ablations/cures, implantation de dispositifs (du Pace Maker au BerlinHeart : extériorisation des valves), greffe cardiaque qui peuvent durer une dizaine d’heure. La plupart de ces opérations nécessite une opération à cœur ouvert. - Pulmonaires : résection cunéiforme, segmentector, lobectomie, pneumectomie, greffe pulmonaire. - Pleurales : talcage (drainer et récoler la plèvre dans une pleurésie), pleurectomie (retirer une partie de la plèvre), décortication. - Médiastinales : ablations de nodules, drainage (lors d’épanchement). - De la paroi thoracique : pectus excavatum (remettre le sternum en place), ablation des cotes - Viscérale : appendicite, VB, colostomie, sleeve, péritonite. L’objectif n’est pas de connaitre les différents types de chirurgies mais plutôt la voie d’abord, le temps que le patient reste sur table d’opération, et donc les conséquences que cela peut entrainer. B. L’anesthésie : On ne peut pas se faire anesthésier plus de 4 fois par an car l’anesthésie générale est très violente à encaisser pour le corps humain. Plusieurs médicaments vont être utilisés lors de l’anesthésie générale : - Le curare va paralyser complètement tous les muscles, y compris le diaphragme donc on n’aura pas de respiration autonome, il faut donc être intubé. Conséquence inflammatoire avec production de mucus (Au bout de 3h on observe déjà ces symptômes). - Des agents anesthésiants pour la douleur. - Des hypnotiques qui vont nous faire perdre conscience. - Des médicaments pour la cognition qui vont provoquer une perte de temporalité. Donc dans tous les cas on va avoir une atélectasie après l’opération (au moins 5% de zone non ventilée au réveil) mais si on est en bonne santé la récupération est assez rapide. Mais 1 UE17/21 Rééducation post chirurgie cardiaque / thoracique / viscérale SONSOIS 14/11/24 l’anesthésie impacte donc forcément notre prise en charge car on va avoir une dilatation des muscles lisses avec une baisse du tonus des voies aériennes. L’intubation crée une zone d’inflammation, car elle est perçue comme une agression par le corps. Qui dit inflammation dit hypersécrétion de mucus au réveil du patient avec une diminution de la clairance muco-ciliaire, ce qui entraîne un moins bon drainage et donc un encombrement. On va donc avoir plusieurs effets de l’anesthésie sur la fonction respiratoire : C. Voies d’abord : exemples d’interventions : La voie d’abord est indispensable à connaître dans notre PEC, car elle ne va pas être pareil si on a une thoracotomie (on ouvre entre 2 côtes donc grosse incision) et une vidéoscopie (intervention mini invasive où on a seulement 3 points d’incision). 2 UE17/21 Rééducation post chirurgie cardiaque / thoracique / viscérale SONSOIS 14/11/24 Sternotomie = plutôt pour une chirurgie cardiaque Laparotomie = On découpe la paroi abdominale (post opératoire compliqué) Coelioscopie = mini invasif D. Rappels anatomiques : Le thorax : On passe souvent par le 6ème espace intercostal (EIC). Le diaphragme prend du temps à se réhabituer à la normale est post chirurgie du fait que le diaphragme remonte (position de relâchement). 3 UE17/21 Rééducation post chirurgie cardiaque / thoracique / viscérale SONSOIS 14/11/24 L’abdomen : Dans tous les cas, c’est extrêmement traumatique d’ouvrir le thorax car on va devoir traverser pleins de structures : - Musculaire : inspirateurs accessoires, inspirateurs principaux, inspirateurs primaires, expirateurs accessoires - Osseuse : côtes De même pour l’abdomen : - Muscles : transverse, obliques, grand droit - Péritoine Ce qui va avoir comme conséquence des douleurs en post-opératoire plus ou moins majorées via des mouvements. E. Rappels physiologiques : la toux : Il y a 3 étapes dans la toux : 1 : on prend une inspiration profonde avec un volume important d’air. 2 : il y a une compression avec tension du transverse et de la glotte. 3 : expulsion avec un mode explosif de la tonicité musculaire. La toux est très douloureuse après l’opération. Mais on veut une toux efficace car il y a des facteurs de risques d’encombrement assez importants en post-opératoire (intubation par exemple) 4 UE17/21 Rééducation post chirurgie cardiaque / thoracique / viscérale SONSOIS 14/11/24 On peut mesurer le débit d’air de la toux avec un débitmètre. En postopératoire on va retrouver un syndrome obstructif puis un syndrome restrictif. On cherche à diminuer ces symptômes en postopératoire en kiné. L’intubation favorise une hypersécrétion qui entraine une obstruction. Les agents anesthésiques diminuent la motricité ciliaire donc augmente l’obstruction et créaient une hypoventilation qui entrainent un syndrome restrictif. La sonde naso-gastrique (SNG), qui est nécessaire dans les opérations (surtout abdominales ou tout doit être absorbé), passe dans l’œsophage et le pharynx. Cela diminue le réflexe de déglutition ce qui entraine une perte de déglutition de la salive d’où risque d’inhalation et d’encombrement. Si encombrement et inhalation se font on a alors un syndrome obstructif et donc un besoin d’un désencombrement. De plus, la douleur va faire diminuer l’amplitude thoracique, on est crispé, on diminue la respiration à haut volume d’où hypoventilation. En plus, on n’a pas envie de tousser car c’est très douloureux pour les structures touchées, ce qui augmente le risque d’encombrement. Le temps passé au bloc opératoire rentre aussi en jeu, plus la chirurgie est longue plus l’atélectasie sera importante. De plus la position de l’opération est aussi impactante, si on est en DL sur un poumon, augmentation de l’atélectasie +++. Globalement les volumes ne sont jamais totalement perdus car on n’a pas un problème respiratoire en soit mais juste cela prend du temps. Le rôle de la kiné sera donc d’accélérer la récupération. La présence d’une intubation sélective ou non va modifier la récupération. Si on a une opération d’un seul poumon, on intube que l’autre poumon d’où déjà 50% d’atélectasie et pas de ventilation pendant le bloc opératoire. Si lors de la chirurgie on a des complications (5 à 10%), on va avoir un alitement prolongé ce qui aggravera le syndrome restrictif (atélectasie). Les complications fréquentes sont l’atteinte du nerf phrénique lors des chirurgies cardiaques, nerf qui innerve le diaphragme, ce qui le rend encore moins efficace au réveil. 5 UE17/21 Rééducation post chirurgie cardiaque / thoracique / viscérale SONSOIS 14/11/24 Il existe depuis quelques années le protocole RAAC, qui est un programme de récupération améliorée après la chirurgie. On en reparlera à la suite du cours. La prof résume tout cela via une un schéma : F. Syndrome restrictif induit : Présent pendant les 3 premières semaines. - Voie d’abord : œdème cicatriciel (sternotomie ++, laparotomie ++) - Douleur : diminution rapide de la morphine d’où dès son arrêt, augmentation à nouveau de la douleur - Anesthésie péri-opératoire (hypoventilation) - Ventilation mécanique : intubation sélective, curarisation (diaphragme)… - Complications : section nerf phrénique, glaçage cardiaque (CEC)… - Epanchement pleural post opératoire Le glaçage n’est pas que spécifique au cœur et touche les autres organes. G. Syndrome obstructif induit : Dure moins longtemps, une semaine en moyenne. On apprend au patient à tousser, on draine ce qui a été sécrété, mais importance de bien le prendre en charge pour pas qu’il y ait d’infection dû à cet encombrement. - Anesthésie péri opératoire (baisse de la motricité ciliaire) - Ventilation mécanique : sonde intubation, air sec irritant… - Douleur (toux moins efficace) - Voie d’abord (laparotomie : sidération du transverse, muscle de la toux) - (SNG) 6 UE17/21 Rééducation post chirurgie cardiaque / thoracique / viscérale SONSOIS 14/11/24 En cas de chirurgie pulmonaire, on a une hypersécrétion après l’opération, c’est donc un peu différent. On a donc un risque infectieux qui dure plus longtemps. Des syndromes concomitants : Encombrement à restriction à hypoventilation Tout est lié, il est donc important de tout travailler en même temps. H. Complications à surveiller : - Infections tissulaires post opératoire ++ : des cicatrices, infection du médiastin jusqu’à J30, doit retourner au bloc à J30. - Infection pulmonaire post opératoire : encombrement infecté pas normal - OAP sevrage ventilatoire en chirurgie cardiaque : œdème aigu du poumon, dû à la ventilation, lorsqu’on vient faire des PEP pour ouvrir les poumons, bronches pour éviter les atélectasies. On a 0 de PEP en tant qu’individu sain, pas eux, si on retire trop vite la PEP, on a appel de fluide vers les poumons d’où un encombrement qui créait un œdème, se forme en 5min. On doit faire évacuer ensuite l’œdème, notre rôle à nous c’est de surveiller. Encombrement rose et mousseux qui est facilement reconnaissable. Ça se diagnostic aussi à la radio. - Dépendance à l’intubation : lors d’une chirurgie longue, cela peut conduire à une dépendance à l’intubation en post-opératoire. - Cœur défaillant : peut-être présente à la suite d’un OAP, une inflammation ou autres (multifactoriels). - Iléus post-opératoire en chirurgie abdominale : reprise de transit et de motricité dans les intestins. Sonde naso-gastrique au début. Après la chirurgie la 7 UE17/21 Rééducation post chirurgie cardiaque / thoracique / viscérale SONSOIS 14/11/24 reprise de motricité se fait dans l’intestin grêle de 4-8h, dans l’estomac de 24 à 48h et dans le colon de 48 à 72h à surveille distension thoracique, disparition des bruits… II. Evaluation : A. Bilan d’un opéré cardio / thoraco / abdo : Bilan respiratoire : - Environnement (02, drains : pour les épanchements pleuraux, péri cardiaque. Il y a toujours des épanchements associés d’où un drainage pour éviter les hémorragies) et constantes (saturation, FR, gds = gaz du sang). - Observation : mécanique respiratoire : Compliance thoraco-pulmonaire, thoraco-abdominale, respiration paradoxale, etc… - Auscultation : atélectasie ++ diminution du murmure vésiculaire… - Mesures : volumes, DEP, Pi max (=force du diaphragme), mesurer la force de tout à transmettre à la sortie de l’hospitalisation. - Dyspnée : Borg, NYHA. - Radio thorax : atélectasie se voit bien à la radio (blanc à la radio = opacité). Bilan de la douleur : (localisation, type, intensité…) : peu durée assez longtemps, morphinique dans un premier temps puis 2ème phase de douleur au sevrage. Les types peuvent être assez mixtes avec les sections de nerfs (irradiations), douleur inflammatoire (dû à la cicatrice), type mécanique (dû au mouvement des structures). Bilan cutané-trophique : pour la cicatrice, être vigilant aux infections. Bilan moteur : test d’effort (MRC au tout début de la PEC pas de raison qu’il perde de la force, TD6M, TUG, TLC…) doit être bénéfique à la chirurgie pour le patient. B. Spécificités : La position de nos mains doit être importante à prendre en considération, on ne doit pas créer de contrainte en cisaillement sur les cicatrices lors de la kiné respiratoire. On s’adapte au patient. 8 UE17/21 Rééducation post chirurgie cardiaque / thoracique / viscérale SONSOIS 14/11/24 On peut apercevoir plusieurs voies d’abord, ainsi que des patients de différents âges, taille, corpulence etc… C. Rappel sur les drains : En cas de chirurgie pulmonaire = drains pleuraux associés. Drains pleuraux : Si on a un drain antéro supérieur on vient drainer de l’air si c’est un drain postéro inférieur on est plutôt sur du drainage liquidien. Dans le cas d’une lobectomie on a 2 drains. Dans le cas pneumonectomie on a qu’un seul drain qui n’est pas aspiratif car on veut que l’œdème cicatrise. On a besoin du liquide. On ne veut pas trop accélérer le drainage. C’est le seul cas comme ça Pour le drain pleural, on ne peut pas faire de kiné si on a un drain qui bulle, cela peut créer des pneumothorax. Un drain qui bulle = Kiné INTERDITE ! Chirurgie cardiaque : - Rétro sternal - Péricardique On veut un péricarde sec, beaucoup de sang. Drains abdos : - Redon péritonéaux - Drains cavitaires (vessie, voie biliaire…) Surveillance : On vient surveiller la couleur, la quantité (quand on mobilise il y aura un largage de liquide, possibilité d’une baisse de tension). On surveille également si le drain bulle. 9 UE17/21 Rééducation post chirurgie cardiaque / thoracique / viscérale SONSOIS 14/11/24 III. PEC d’un opéré : Le protocole RAAC : Protocole RAAC = réhabilitation améliorer après chirurgie/ L’objectif est une diminution des complications et un retour à domicile le plus rapide possible. Très étudié et au moins 50% des complications ont été diminué par rapport à avant, norme de faire ce protocole. 1- Phase pré-opératoire : conditionner le patient à l’anesthésie générale (curares, VM, etc…) et anticiper la phase post opératoire en le mettant dans les meilleures conditions pour qu’il bénéficie au mieux de la chirurgie. Par exemple avec un travail de renforcement du diaphragme avant chirurgie, dans la même idée qu’un renforcement pré-opératoire pour le LCA. 2- Phase opératoire : quelle voie d’abord ? quel impact fonctionnel ? 3- Phase post opératoire : - Phase de cicatrisation (aigu). - Phase de reconditionnement (souvent à domicile, chez le kiné en libéral). - Phase d’optimisation (optimiser les bénéfices de la chirurgie). Rôle du kiné de gérer la douleur, travailler sur la posture, d’être précoce dans la mobilisation, travailler sur le syndrome restrictif, obstructif, mobilisation globale, à distance retrouver les amplitudes articulaires perdues, travailler en force sur les muscles qui ont été sectionné pendant la chirurgie. Concerne le kiné en réanimation, à l’hôpital et en libéral. Il y a 2 choses à traiter en post opératoire en aigu et en reconditionnement : - Les troubles obstructifs (TVO). - Les troubles restrictifs (TVR). 10 UE17/21 Rééducation post chirurgie cardiaque / thoracique / viscérale SONSOIS 14/11/24 Il existe différents moyens de traitements pour ces 2 troubles, des techniques manuelles avec le kiné (AFE, ELTGOL, Drainage autogène), des exercices dynamiques (marche, exercices actifs) ou des outils liés à la respiration (Acapella, Triflow, Voldyne…). Ils sont importants à connaitre pour le partiel. IV. 3 Exemples de prises en charges selon le protocole RAAC : A. Chirurgie cardiaque : Remplacement de valves aortiques : Phase pré-opératoire : ETP : explication des suites opératoires communes avec déroulé du programme de réhabilitation, se préparer psychologiquement, connaitre les exercices qu’on va leur proposer. Exercices de kinésithérapies respiratoire qu’il faudra faire en autonomie en post-op : principes du buller et du Triflow qu’ils peuvent commencer seuls. Mise en place d’un programme de réhabilitation cardiaque : è En respectant ses limites physio-pathologiques : - Quelles est la fraction d’éjection avec cette valvulopathie (en %) à connaitre ce genre de détail pour adapter sa prise en charge ( 2h par jour). - Reprise de la marche avant J5. - 3 fois par jour Triflow, Bulleur, Voldyne a répété 10 fois. Phase post-opératoire subaiguë : Encore dans les 3 premières semaines, à travailler avec les exercices respiratoires. è Réadaptation cardiaque progressive monitoré : Objectif : retrouver une éjection systolique supportant l’effort. Moyens : - Marche quotidienne. 12 UE17/21 Rééducation post chirurgie cardiaque / thoracique / viscérale SONSOIS 14/11/24 - Exercices dynamiques à 50-60% de la VO2 max : squats, montée de genoux… - Exercices dynamiques à 70-80% de la VO2 max : vélo (+/- de résistance), tapis… Monitorage : - FC repos, FC effort, FC max (à ne pas dépasser en phase subaigüe). - PAS et PAM repos/effort. - SpO2 repos/effort. - Dyspnée. B. Chirurgie Pulmonaire : Lobectomie supérieure droite : En phase opératoire : - Examen fonctionnel respiratoire (EFR). - Repérer les facteurs de risques (âge, tabac, VEMS