Rééducation de l'hémiplégie PDF

[La rééducation de l'hémiplégie]{.smallcaps} Introduction ============ [Distinction neurologie périphérique/centrale] ---------------------------------------------------------- - - - [Signes cliniques d'une atteinte nerveuse périphérique] --------------------------------------------------...

[La rééducation de l'hémiplégie]{.smallcaps} Introduction ============ [Distinction neurologie périphérique/centrale] ---------------------------------------------------------- - - - [Signes cliniques d'une atteinte nerveuse périphérique] ------------------------------------------------------------------- - - - - Autres pathologies périphériques : poliomyélite, sclérose latérale amyotrophique (SLA) atteintes inflammatoires type polynévrite avec les mêmes signes cliniques qu'un syndrome périphérique. [Signes cliniques d'une atteinte nerveuse centrale] --------------------------------------------------------------- - - - - - - - - Différentes affections ====================== [Affections du SN (pathos d'origine centrale)] ---------------------------------------------------------- [Les lésions cérébrales responsables d'une hémiplégie plus ou moins complète] : [ ] - - - - [Les lésions médullaires entrainent plutôt des paraparésies/paraplégies] : - - - Paraparésie : perspective de récupération ≠ paraplégie : sans perspective de récupération. [Pathologies d'origines musculo-squelettiques et périphériques] --------------------------------------------------------------------------- +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Neuromusculaires** | **Neurologiques périphériques** | +===================================+===================================+ | - - - - - - | - - - - | +-----------------------------------+-----------------------------------+ On réalise un testing musculaire pour savoir quel muscle est atteint : - - - - [Autres pathologies neurologiques] ---------------------------------------------- - - - - - Rééducation de l'hémiplégie de l'adulte ======================================= Rééducation personnalisée : la rééducation « se construit ». - - - AVC : enjeux de santé publique ============================== [Les hémiplégies d'origine vasculaire (AVC)] -------------------------------------------------------- +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Médical | Social | +===================================+===================================+ | - - - | Après la rééducation | | | pluridisciplinaire : | | | | | | - - - | +-----------------------------------+-----------------------------------+ B. [Définition de l'hémiplégie] ---------------------------------------- - - - - - - C. [Définition de l'AVC] --------------------------------- AVC à l'origine d'une interruption brutale de circulation sanguine au niveau du cerveau qui va être responsable d'une **anoxie** de certaines régions cérébrales, ce qui va causer le dysfonctionnement voire la nécrose des cellules qui seront touchées. On a **2 grands types** d'AVC : - - D. [Causes des AVC] ---------------------------- - - - - - - - - - E. [Etiologie] ----------------------- **L'AVC ischémique** peut être constitué par : - - - - - - - **L'AVC hémorragique peut être constitué par** : **collection de sang dans le parenchyme cérébral** parfois associé à un saignement méningé (20% des cas). - - - [Facteurs de risque vasculaires : effet potentialisateur] --------------------------------------------------------------------- - - - - - - - Tableaux cliniques schématisés ============================== En fonction de la latérite de l'atteinte, les troubles peuvent être différents et non systématiques. +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Hémiplégie droite (du droitier, | **Hémiplégie gauche (du droitier, | | hémisphère dominant ou majeur : | hémisphère mineur : droit)** | | gauche)** contrôle le langage et | gouverne la pensée concrète, la | | la pensée logique | formation des images et de | | | l'espace | +===================================+===================================+ | - - - - - | - - - - - - - | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | NB : troubles communs : | | | mnésiques, affectifs, | | | dysexécutifs, désinhibition... | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ Étiologies principales responsables de la survenue d'une hémiplégie =================================================================== Définition : atteinte motrice de la moitié du corps liée à une lésion de la voie motrice principale (voie pyramidale) entre le neurone d'origine et sa synapse avec le motoneurone alpha dans la corne ventrale de la moelle **Autres voies lésées :** voies cortico-nucléaires (faisceaux géniculé) pour la motricité volontaire de la tête Si problème ischémique au niveau de l'aire 4, l'atteinte motrice sera controlatérale Dans 20% des cas l'atteinte a lieu sous la décussation, on aura une atteinte homolatérale. Les étiologies reposent sur des arguments cliniques : - - Handicap visible : conséquence physique ======================================= [Troubles de la commande motrice volontaire ou des troubles neuro-moteurs.] --------------------------------------------------------------------------------------- - - - - déclenché lors d'un mouvement volontaire conscient. On peut se servir des syncinésies dans un objectif - - - O [Troubles sensitifs ] --------------------------------- (Atteintes pariétales) - - [Troubles visuels ] ------------------------------- Atteinte du champ visuel, de l'oculomotricité ou de l'acuité visuelle. Les 3 ne sont pas toujours présents en même temps. Rééducation par un orthoptiste. [Troubles de la déglutition ] ----------------------------------------- Encombrement bronchique, fausses routes =\> alimentation adaptée (boisson épaissie, eau gazeuse...) gérée par l'orthophoniste. En rééducation kiné, on travaille la posture. [Troubles vésico-sphinctériens et sexuels] ------------------------------------------------------ Peut générer des infections, dé-sondage parfois compliqué. F. [Douleurs d'origine multiples] ------------------------------------------ - - - Handicap invisible ================== A. [Conséquences cognitives] ------------------------------------- - - - - - - - Ex : n'arrive pas à mettre un pied devant l'autre, ne comprend pas le lien entre la brosse à dent et le dentifrice. - B. [Conséquences comportementales] ------------------------------------------- - - - - - - - Autres troubles associés ======================== - - - - Anatomo-pathologie ================== L'encéphale est vascularisé par **2 systèmes endo-artériels** : - - -  AVC dans le territoire carotidien ================================= Le territoire carotidien irrigue : - - - **L'hémiplégie dans le territoire carotidien est controlatérale**. 80% des lésions après la décussation ce qui entraine un déficit hémicorporel controlatéral à la lésion hémisphérique. A. [Atteinte de l'artère cérébrale antérieur ] ------------------------------------------------------- - - - - - - - - 1. ### Atteinte superficielle - - - - 2. ### Atteinte profonde **Hémiplégie motrice pure et proportionnelle de l'hémicorps** : - - - ### Atteinte superficielle et profonde **Hémiplégie massive : troubles moteurs, sensitifs et phasiques.** - - [AVC dans le territoire carotidien ] ------------------------------------------------ 1. ### Territoire de la carotide interne - - 2. ### Atteinte choroïdienne antérieure - - [AVC dans territoire vertébro-basilaire] ---------------------------------------------------- Ce territoire **irrigue **: - - - - - Dans ces atteintes, l'hémiplégie ne prédomine pas forcément mais atteinte plutôt cérébelleuse : **syndrome cérébelleux** ou atteinte des nerfs crâniens **du côté de la lésion** (degré de gravité supérieur et rééducation aléatoire). Les tableaux cliniques sont moins stéréotypés et classiques. 1. ### Atteinte bulbaire - - - 2. ### Atteinte de la cérébrale postérieure - - - - - - ### Atteinte protubérantielle - - ### Atteinte spinale ou médullaire  Atteinte de l'hémi-moelle : syndrome de Brown-Séquard. ### Atteinte tronculaire Thrombose du tronc vertébro-basilaire : locked-in syndrome. Description des différents stades de PEC suite à un AVC ======================================================= La phase initiale est une phase importante, il y a beaucoup de surveillance. Il est impossible de donner des délais pour les différentes phases. [Stade flasque : stade aigu ou initial J0-J14] ---------------------------------------------------------- Pas de motricité, les muscles ne répondent plus. Le patient vient d'avoir son AVC et d'être pris en charge par les urgences. L'objectif principal est de **stabiliser son état général**. Plus la phase flasque est longue plus c'est mauvais. Il y a 2 phases : - - Soins en court séjour. Priorité à l'installation et l'environnement. =\> **Services UNV** : unités neuro vasculaires, concept de Stroke Unit : - - - - EVC : état végétatif chronique ont au moins **6 mois de recul** par rapport à leur accident. A partir de 6 mois on n'aura plus de récupération possible donc ils quittent le service de rééducation pour un service où il y aura entretien musculaire, respiratoire. [Phase flasco-spasmodique : fin de stade aigu et début de la rééducation] ------------------------------------------------------------------------------------- Le tonus ne doit pas être délétère, le rééducateur ne favorisera pas la récupération, il va **guider la récupération** et éviter les complications, contrôler la spasticité pour optimiser ce qu'on peut récupérer. Si le patient reste flasque c'est moyen, un début de spasticité montre une évolution vers la récupération. Il y a une marge de progression motrice de 6 mois en kiné. Plus la récupération est rapide, plus le pronostic est favorable. La spasticité ne doit pas devenir délétère. Une fois que la spasticité s'installe, on passe à la phase suivante. Les troubles phasiques peuvent évoluer jusque 1 an. [Phase spastique : rééducation et réadaptation fonctionnelle ] -------------------------------------------------------------------------- Rééducation fonctionnelle, patient en centre, on lui propose tous les moyens pour utiliser le bon côté, essayer de symétriser. Au début, il y a une augmentation des ROT qui va prédire l'apparition de spasticité, diminution de l'extensibilité et de la passivité. Touche certains muscles et va soit s'atténuer soit rester (spastique), il faut prendre en charge. L'hémiplégie gauche va être plus longue à récupérer d'un point de vue moteur*.* Dans le cas d'une aphasie motrice : rééducation jusqu'à 2 ans post-AVC (libéral possible pour finir). [Phase de séquelles] -------------------------------- Phase des séquelles à partir d'un an. Le patient arrive au bout de la rééducation, on est dans une phase de réadaptation longue (6 mois). Cette phase est surtout une gestion des complications : SDRC 1 +++ (essayer de l'identifier pour le prendre rapidement en charge et ne pas avoir un MS trop douloureux). On retrouve aussi la spasticité comme séquelle. L'AVC touche de plus en plus de gens avec des problèmes vasculaires car on mange de plus en plus et plus ou moins bien donc on peut générer les facteurs de risque. Les patients récupèrent jusqu'à un certain niveau. Ils peuvent rentrer dans programme d'ETP dans les suites d'un AVC. Phase initiale ============== [Objectifs de la phase initiale ] --------------------------------------------- - - - - - - - - - - Amélioration non immédiate. [Bilan à la phase initiale ] ---------------------------------------- ### Histoire de la maladie **Histoire de la maladie basée sur le dossier médical** pour le diagnostic (si atteinte antérieure : évolution un peu plus classique que quand vertébro-cérébral). ### Informations personnelles **Age, profession, situation sociale** 🡪 importante pour la suite des soins, **environnementale, professionnelle** (cf.dossier médical). 3. ### Appréciation du niveau de vigilance - - - - - - - - **[Décérébration] :** extension des bras, des poignets et des MI. Au maximum il existe un **opisthotonos** (repose sur la nuque et les talons : hyper contraction de la chaine d'extension). Signe de souffrance du tronc cérébral. **[Décortication] :** flexion lente de l'avant-bras et du poignet, extension des MI. Signe de souffrance hémisphérique profonde atteignant la région diencéphalique (moins grave que la décérébration). ### Prise en compte des mesures d'urgence (noter la présence d'appareils d'assistance) - - - - ### Apprécier l'état trophique et articulaire Etat trophique : escarres au sacrum/occiput. Articulaire : épaule, cheville. Installation au lit +++. - - - ### Surveillance de l'évolution neurologique (selon l'état de vigilance) - - - - - - - ### Apprécier les facteurs de comorbidité - - - - - - - - - C. [Principes à la phase initiale (phase médicale : vasculaire)] ------------------------------------------------------------------------- - - - - NB : à cette phase c'est le vasculaire qui prime : intervention du kiné à partir de **J7** (état de stabilisation du patient, diagnostic précis, un traitement a été proposé au patient). Le kiné n'est pas le premier acteur au niveau de la PEC mais sa présence est justifiée. Les sphères neuropsychologique et phasique occupent une grande part dans la prise en charge. [Objectifs de rééducation à la phase initiale (J7) ] ---------------------------------------------------------------- Prévenir et traiter les complications liées à l'AVC (alitement). ### Encombrement pulmonaire (bronchique) - - - - ### Troubles thromboemboliques (phlébite, problème de coagulation) - - - - - - ### Troubles trophiques (escarre) - - - - 4. ### Rétraction capsulaire et musculo-tendineuse 5. ### Installation au lit [Avant J7, préserver la tension artérielle du patient ++] : - - - - - - - - [A partir de J7 (phase post critique)] : - - - - - - #### **En décubitus dorsal** - - Eviter l'appui direct sous la plante du pied pour ne pas laisser s'installer un équin au niveau de la cheville. Pour positionner la cheville un coussin non contraignant peut être utilisé tant qu'il ne crée pas de réactions d'appui. Cheville : préserver **90° de FD** de cheville et de ne pas mettre de stimulation donc pas d'attelle postérieur pour ne pas aller dans le sens de la spasticité = corriger sans contrainte. Barrière et arceaux au niveau du lit pour que le drap ne frotte sur la jambe. #### **En décubitus latéral** [MS] : - - - - [MI] : - - Il faut toujours éviter la fermeture. En décubitus latéral **côté lésé** : attention au SDRC. Pas très favorable car comprime l'épaule (scapulo-humérale) et le bassin. La position est peu supportable. ### Installation au fauteuil L'installation au fauteuil fait l'objet d'une prescription médicale, **la verticalisation doit être autorisée au préalable**. Elle est fonction du patient. Elle doit être confortable et non douloureuse. - - - - - - - - ### Prévention des troubles orthopédiques #### **Complications ostéo articulaires** - - - - - - - b. #### **Mobilisation passive (prévention des troubles orthopédiques)** - - - - - - - c. #### **Articulations concernées (toutes articulations qui peuvent être susceptible d'avoir de la spasticité)** - - - - - - d. #### **Articulation scapulo humérale ++** - - - - - - - Pas un seul traitement, c'est une succession de techniques qui peuvent améliorer le confort et la récupération du patient. - #### **Surveiller l'apparition de la spasticité** Au départ en période flasque les ROT sont abolis, puis il y a une évolution en flasco-spasmodique avec une apparition de la motricité automatique : ROT MS et MI mis en évidence dans le bilan du médecin. **Un œdème se traite directement, il ne faut le laisser s'installer. Si installé, même la déclive ne changera rien, il faut être préventif.** Répartition selon schéma classique : - - - - On utilise des [points clés] : - - - - - - - - Giration de ceintures : mains jointes, épaule en flexion et MI fléchis. Permet de travailler le transfert. Si côté hémiplégique ne pas rester longtemps, peut utiliser son membre sain pour s'assoir. Il faut gérer les prises et contre-prises et les réactions du patient afin de ne pas majorer la spasticité. De façon générale, les étirements se font en sens inverse de la répartition de la spasticité, d'où l'intérêt d'un bilan du tonus précis. On peut diminuer la spasticité avec les postures d'inhibition et la glace peut agir en complément. E. [Conclusion à la phase aigue] ----------------------------------------- - - - - - - - En phase aigüe, les kinés n'agissent pas en première ligne mais doivent être présent. Leur rôle apparaît surtout dans la phase de rééducation fonctionnelle, lors de l'apparition de la spasticité.