Rééducation neuro-musculaire PDF - Cours de 4ème année

Cours de 4ème année La Rééducation neuro-musculaire des fonctions Introduction : La rééducation neuro-musculaire propose de modifier le CNM défectueux avec ou sans appareillage, aussi bien au repos qu’au cours des fonctions, en sollicitant les forces musculaires intrinsèques, afin d’aboutir à une...

Cours de 4ème année La Rééducation neuro-musculaire des fonctions Introduction : La rééducation neuro-musculaire propose de modifier le CNM défectueux avec ou sans appareillage, aussi bien au repos qu’au cours des fonctions, en sollicitant les forces musculaires intrinsèques, afin d’aboutir à une croissance harmonieuse sans avoir recours aux dispositifs à action mécanique directe. Cependant, cette thérapeutique possède certaines limites liées, aux données biologiques, et aux moyens thérapeutiques. De ce fait, son application clinique exige une attention particulière de la part de l’orthodontiste, qui doit accorder une importance capitale à l’examen clinique, afin de poser le bon diagnostic et d’instaurer la thérapeutique la plus adéquate. 1. Rappels : 1.1- interaction : forme – fonction : Il existe une corrélation très étroite entre la morphologie d’une structure et la matrice fonctionnelle, l’une se trouve modifiée sous l’influence de l’autre. De ce fait, on distingue deux grands courants : un premier : mécaniste, et un second : fonctionnaliste : 1.1.1- Théorie des mécanistes (Américains): Les unanimes de cette théorie pensent que la fonction suit la forme, c'est-à-dire que les dysmorphoses sont à l’origine des dysfonctions. Ils préconisent la correction de ces dysmorphoses par l’utilisation de forces mécaniques. Le rétablissement de la fonction se fera simultanément. 1.1.2- Théorie des fonctionnalistes (Européens): Dans cette théorie, c’est la fonction qui crée la forme. Selon ROUX, les troubles du développement squelettique trouvent leur origine dans des défauts posturaux et des dysfonctions des appareils de soutien. L’activité morphogénétique des tissus mous (matrice fonctionnelle) guide la croissance et remodèle : ✓ D’une part, le système alvéolo-dentaire (couloir de CHÂTEAU) ✓ D’autre part, les bases osseuses déterminant le rapport des maxillaires. 1.2- Anomalies fonctionnelles : L’équilibre entre muscles antagonistes au cours des fonctions oro-faciales entraine un développement harmonieux alvéolaire et squelettique : Cet équilibre est rompu dans le cas où il existe : -Une dysfonction : A rappeler qu’une fonction est une activité exercée dans le but de survie et d’adaptation au milieu soit d’un élément vivant, d’un organe ou d’un système. La dysfonction est un trouble et un mauvais déroulement de la fonction pouvant être pathogène. -Une parafonction : désigne une habitude vicieuse, volontaire ou inconsciente, qui n’est pas nécessaire à la vie tels que : succion du pouce ou d’objets, succion de la lèvre, onychophagie, bruxisme, mimétisme, proglissement mandibulaire… -Un trouble postural : qui désigne une situation erronée de l’organe ou du squelette au repos, ceci peut concerner : L’enveloppe faciale : lèvres et joues. La langue : en rapport avec sa forme, son volume, et l’insertion de son frein ainsi que la présence de végétation ou d’hypertrophie amygdalienne dans la région pharyngée. Le complexe crânio-rachidien : c'est-à-dire la façon dont la tête est portée par le rachis. Certains enfants ayant du mal à respirer par le nez avancent plutôt leur mandibule avec souvent la tête dans les épaules, penchée en avant, avec le cou assez court. 2. Principes de la rééducation neuro-musculaire : La rééducation fonctionnelle est toute thérapeutique qui consiste en la correction d’une dysfonction à l’origine d’une dysmorphose ou à la suppression d’une parafonction ou d’un tic susceptible de perturber le bon équilibre bucco-dentaire. 2.1. Buts de la rééducation fonctionnelle : La rééducation fonctionnelle peut être utilisée dans un cadre préventif, interceptif, curatif ou de contention, ayant pour objectifs communs : Correction des comportements neuromusculaires anormaux (dyspraxies) afin d’acquérir de nouveaux automatismes, et continuer à normaliser des fonctions Restauration d’un environnement fonctionnel physiologique en créant des conditions d’exercices d’une physiologie qui ne soit pas génératrice de troubles morphogénétiques : Suppression des interpositions pathologiques (lèvres, langues, joues, doigts, objets). 2.2. Moyens de la rééducation fonctionnelle La thérapeutique fonctionnelle, utilise des méthodes non mécaniques précocement et peut recourir à un âge avancé à une thérapeutique mécanique (appareillage).  2.2.1. Rééducation (ou thérapeutique) fonctionnelle non mécanique : a. La myothérapie : c’est une gymnastique visant à augmenter la puissance musculaire, et à améliorer la fonction de certains muscles déficients : elle permet donc de modifier l’équilibre dento-facial dans le sens recherché. Elle nécessite la collaboration volontaire du sujet, car les exercices sont assez répétitifs et les résultats sont assez longs à obtenir ce qui la rend très aléatoires chez la plupart. Elle consiste en une série de contractions musculaires, et les contractions doivent être amples, relativement lentes, séparées par de courtes poses, répétées de dix à trente fois, jusqu’à sensation de légère fatigue locale, et à une fréquence de 3 à 4 fois par jour. A quels moments ? : Elle est souhaitable avant traitement orthodontique pour empêcher l’aggravation de certaines déformations déjà existantes. Elle est difficile à entreprendre avant 8 ou 9 ans (coopération du malade). La myothérapie reste possible à tout âge surtout lorsqu’on modifie l’environnement buccal. Les inconvénients : La myothérapie doit être poursuivie toute la vie. Dès qu’elle est interrompue, les muscles reprennent leur fonction initiale, contrairement à la rééducation fonctionnelle dont le résultat est définitif une fois le circuit normal établi. Elle ne donne de résultats que si elle devient une attitude habituelle et non pas un exercice quotidien intermittent. Techniques: ❖ Gymnastique des propulseurs de la mandibule : Dans le cas de rétrognathie : Avancer volontairement et lentement la mandibule le plus possible et la maintenir propulsée pendant 10 secondes, le mouvement devra être répété 10 fois. Indépendamment de cette myothérapie consciente, certains appareils passifs (les gouttières notamment) font effectuer une propulsion musculaire inconsciente de la mandibule, pendant toute la journée, les tractions intermaxillaires puissantes font de même. ❖ Gymnastique des muscles masticateurs : La tonification de ces muscles se fait par des exercices myotensifs en mastiquant du chewing-gum fluoré. Cette musculation massetérine peut se faire également on demandant au patient de serrer les dents. ❖ Gymnastique des muscles labiaux : Celle-ci s’impose en cas de : Proalvéolie supérieure. Inocclusion des lèvres par brièveté de la lèvre supérieure. Respiration buccale. Hypotonie musculaire. Exercices pour les deux lèvres : Les exercices transversaux : Ils consistent à rapprocher les commissures l’une de l’autre, tandis qu’un exerciseur ou simplement 2 doigts opposent à ce mouvement une légère traction dirigée en dehors. Les exercices verticaux : Ils consistent à saisir entre les lèvres (lèvres seules) un disque ou une lame métallique de 3 à 4 cm de longueur, 2-3 mm d’épaisseur, et à le maintenir horizontalement pendant une minute au début ; on augmente progressivement la durée de l’exercice et le poids du disque. Cet exercice peut également se faire avec un abaisse-langue en bois maintenu entre les lèvres. Les exercices par méthode de GARLINER Un bouton est placé verticalement dans le vestibule ; auparavant, un fil aura été placé dans le trou du bouton. Les deux brins doivent sortir du même coté, le patient tire sur le fil, les lèvres par leur jonction doivent maintenir le bouton en place. Exercices pour la lèvre supérieure : Exercice de tonification de la lèvre supérieure : Le patient doit tenir fortement sa lèvre inférieure, avec ses doigts le plus bas possible. Il ferme sa bouche avec sa seule lèvre supérieure en la descendant le plus bas possible, Exercices pour la lèvre inférieure : Il s’agit de monter la lèvre inférieure le plus haut possible sur la lèvre sup et de l’appuyer fortement. Cela permet de : ✓ Tonifier la lèvre inférieure ✓ Etirer le sillon labio-mentonier ✓ Provoquer une propulsion mandibulaire intéressante ✓ Ouvrir les ailes du nez. ❖ Gymnastique des buccinateurs : L’exercice consiste à contracter le buccinateur en étirant les commissures labiales « à faire le sourire jusqu’aux oreilles », les dents doivent être en occlusion sans crispation pendant l’exercice. ❖ Gymnastique de la musculature labio-mentonière : On demande au patient de gonfler cette région comme s’il gonflait ses joues, l’air devant déplisser le sillon et le faire disparaître. ❖ Tonification du plancher buccal : Exercice du piston - Le patient contrôle ses muscles mylohyoïdiens et géniohyoïdiens, indispensables à la déglutition. - La tête du patient est en position naturelle par rapport au rachis. Le patient doit poser la pointe de sa langue sur les papilles palatines les plus postérieures, en appuyant très fort (pression de 2 à 3 secondes puis relâcher) et repeter cet exercice dix fois de suite. - Il place ensuite ses doigts sur le rebord basilaire de la mandibule afin qu'il ressente la contraction. ❖ Tonification de la langue ✓ Exercice du pas de cheval (claquement): On demande de faire claquer la langue de façon à imiter le bruit des sabots d'un cheval, 20 fois de suite au début, puis davantage en progression. Pour augmenter la difficulté on demandera au patient d'alterner distinctement les deux sons « clac », « cloc ». Il ne faut pas hésiter, en cas de difficulté, à expliquer que la partie antérieure de la langue doit coller au palais et s'en détacher comme une ventouse.  ✓ Appui de la langue : Demander de pousser sur une cuillère ou un abaisse-langue avec la pointe de la langue tenue droite. ❖ Myothérapie respiratoire de MACARY : Trouve son indication chez les respirateurs buccaux hypotonique et hyperdivergent. Les exercices se font à l’aide d’un élastique en caoutchouc de section carrée de 3mm, ayant pour longueur celle de l’avant- bras chaque élastique se termine à son extrémité par un anneau s’insérant sur le pouce et à l’autre bout par une petite sorte de crochets très allongés venant s’insérer dans 2 petits anneaux sur l’écarteur bimaxillaire au niveau des canines. Les exercices respiratoires pendant ces mouvements ventilent les voies aériennes supérieures et excitent la respiration nasale. b. La rééducation fonctionnelle sans appareillage : b.1. Rééducation de la respiration : la rééducation fonctionnelle de la respiration n’est possible que si les conduits aériens sont dégagés. ✓ Différents exercices préconisés : L’enfant tente de respirer doucement par le nez en occlusion labiale, en décubitus dorsal, les yeux fermés. Il se concentre sur l’air, son trajet (respiration abdominale), sa langue, les différentes odeurs. Travail de la musculature nasale : faire le cochon, le lapin (contraction des releveurs narinaires et labiaux supérieurs), dilater les narines en leur opposant index et pouce. Exercices adaptés : souffler une bougie, tête bien droite, flamme sur l’axe du souffle nasal pour l’éteindre (en obturant alternativement les narines droite et gauche). b.2. Rééducation de la déglutition L’enfant doit tout d’abord apprendre à placer la pointe et les bords de sa langue sur la muqueuse palatine à l’endroit convenable que le rééducateur sensibilise à l’aide d’un doigt. Il doit ensuite occlure les mâchoires en position habituelle, puis joindre les lèvres sans contraction exagérée. Il avale par la suite sa salive sans entrouvrir les arcades dentaires, sans déplacer les bords et la pointe de la langue et sans contracter sa sangle musculaire labio-jugale. Techniques de rééducation de la déglutition : - Déglutition de la salive : faire prendre conscience de l’existence de la déglutition atypique, pratiquer devant un miroir une série de déglutition arcades serrées avec lèvres écartés afin de visualiser son déroulement. - Déglutition des liquides (gorgée) : après acquisition de la déglutition salivaire, l’enfant avale un petit verre d’eau par gorgées successives en veillant à empêcher la fuite d’eau vers l’extérieur (bon appui lingual). - Déglutition des solides : même travail, la texture de l’aliment s'épaissira du gélifié (flans), vers le « mou » (compotes), puis le solide. b.3. Rééducation de la phonation : La rééducation de la phonation doit être menée conjointement à celle de la déglutition, du fait qu’elles sont régies par les mêmes effecteurs neuro-musculaires. Cette correction intéresse les troubles audibles (exemple : sifflement, zézaiement), mais aussi les troubles inaudibles (présentant uniquement des appuis anormaux Elle consiste : ❖ 1ere étape : à faire prononcer successivement toutes les consonnes, à reconnaître celles qui sont défectueuses puis on apprend au sujet à prononcer la consonne à l’état pur, en lui montrant les appuis corrects lors de la prononciation des phonèmes. ❖ 2eme étape : lorsque le patient y arrive, il doit terminer le son prolongé par une voyelle. On demande ensuite au patient de répéter ces phonèmes tout en étant très conscient des appuis. ❖ 3eme étape : une fois l’étape précédente franchie, on raccourcit progressivement la consonne. Ensuite, on passera progressivement à la lecture à haute voix de mots, puis de phrases entières en surveillant toujours sur l’organe effecteur b.4. Rééducation de la mastication : Dans un but préventif, on préconise un régime alimentaire adapté (alimentation riche en fibre, de consistance dure qui forcerait l’enfant à exécuter des mouvements masticatoires corrects et dynamiser par conséquent son appareil manducateur) et la suppression de tous foyers carieux douloureux responsables d’une déviation ou d’une perturbation de la fonction masticatoire.  b.5. Rééducation des parafonctions : Rien ne remplace une approche psychologique douce de l’enfant, en attirant son attention sur la mauvaise influence de ses habitudes néfastes. Lorsque un suceur de pouce par exemple se présente, le praticien essaye d’appuyer ses propos en lui présentant les moulages d’un enfant pour lequel les dégâts causés sont plus importants que les siens, qui en quelques mois sans appareil (moulage avant et après) a fait disparaitre sa béance en arrêtant simplement de sucer son pouce. L’opérateur peut même lui donner les moyens d’arrêter son tic (devenu machinal), tel que l’emploi de sparadraps autour du pouce, ce qui permet à l’enfant de s’en rendre compte en cas d’oubli. 2.2.2. La rééducation fonctionnelle avec appareillage : Il s’agit d’une éducation du comportement neuro-musculaire par l’usage d’un appareil qui visera à corriger les dyspraxies. Celle-ci est utilisée en deuxième intension, lorsque la rééducation du comportement neuro-musculaire sans appareillage s’avère inefficace ou inutile. Plusieurs appareils s’offrent à notre disposition pour palier à ces troubles du comportement : 1. L’enveloppe linguale nocturne (ELN) : Encore appelée « toboggan » ou « tunnel à langue nocturne », l’ELN éduque la langue vers une motricité « secondaire » qui s’adapte au cadre anatomique pré-corrigé. La langue devient l’appareil fonctionnel naturel de la cavité buccale. Description :elle est constituée par les éléments suivants : ✓ Ouverture sélective antérieure : réalisant pour la langue une cible tactile, palatine antérieure, sagittale médiane, papillaire rétro-incisive. ✓ Le toboggan antérieur : qui bloque la route motrice linguale antérieure par privation du contact lingual avec les lèvres. ✓ Les parois latérales du tunnel : qui bloquent la route motrice linguale latérale par privation de l’environnement tactile jugal. Indications : Indiquée dans toutes les dysmorphoses d’origine linguale, car il agit en tant que rééducateur fonctionnel et correcteur dento-alvéolo-squelettique par suppression des forces malformatives. 2. La perle de TUCAT C’est une perle placée dans la région de la papille incisive d’une plaque palatine ou d’une anse palatine soudée à 2 bagues. Celle-ci peut tourner librement autour de son axe fixé, permettant à la langue de jouer avec, et d’adopter une nouvelle posture en fonction et au repos.  3. La logette linguale / grille anti-pouce : Sous forme de pans de résine ou de grille anti-langue ou de plaque en hérisson de MERLE, ces dispositifs gênent l’élocution et n’empêchent pas toujours le passage de la langue, mais jouent le rôle de dispositifs de rappels. Ces types d’appareillages luttent directement contre l’effet de la dysfonction (langue) ou de la parafonction (succion du pouce). Indications : béance fonctionnelle, succion du pouce, avec insuffisance de maturation linguale et/ou psychologique. 4. les écrans d’interception : Ce sont des écrans oraux conçus pour supprimer les interpositions et d’éviter les pressions musculaires (au niveau des lèvres, joues, de la langue). Ils permettent d’éloigner l’enveloppe musculaire (centripète ou centrifuge) des procès alvéolaires et des dents. Ceci améliore la morphologie des arcades en modifiant la valeur des pressions musculaires. - Lip-Bumper : C’est un pare-choc, qui diminue la pression musculaire de la lèvre inférieure sur les incisives inférieures (lingualées par hypertonicité de la lèvre inférieure, ou interposition de cette même lèvre entre les incisives). Il est constitué d’un arc vestibulaire rigide de 0,9 mm (.036 inch) de diamètre, distant de la face vestibulaire des dents, avec un arrêt sur les tubes molaires horizontaux. La région antérieure de l’arc est recouverte d’un tube plastique, ou d’un bandeau en résine pour que la lèvre puisse prendre appui sans être lésée ; Effets : ✓ Une vestibulo-version des incisives inférieures. La pression de la lèvre inférieure ne s’exerçant plus, seule celle de la langue persiste. ✓ Un blocage ou une distalisation des molaires par transmission de la pression labiale au niveau molaire. - Les ailettes latérales : Sur plaque palatine ou en extension d’un activateur, elles permettent une correction de l’interposition linguale unilatéralement ou bilatéralement (une ou deux ailettes).  - Plaque avec écran vestibulaire: Constituée d'une lamelle de résine ou de caoutchouc, placée entre les surfaces dentaires vestibulaires et la face interne des lèvres et des joues pour éviter le mordillement et la succion des lèvres, la succion du pouce et l’interposition lingual. L’appareil peut être également utilisé contre la respiration buccale habituelle avec occlusion labiale défectueuse. La plaque vestibulaire individuelle comportera ainsi des orifices progressivement obstrués. - Les pistes de PLANAS C’est un appareil permettant d’obtenir une mastication unilatérale alternée sur des bouches initialement en total déséquilibre. C’est la « Réhabilitation Neuro-Occlusale. Conclusion L’importance des anomalies fonctionnelles dans l’installation des dysmorphoses faciales n’est plus à démonter. Donc, la thérapeutique fonctionnelle si elle est bien menée et indiquée assure d’une part la correction de la dysmorphose et d’autre part la stabilité des résultats donc pour prévenir toute sorte de récidive ; D’où l’intérêt d’un bilan neuromusculaire minutieux.