Notes de Cours : Rééducation en Gériatrie, Cardiovasculaire et Respiratoire - Partie 2

24/08/2024 Notes de cours: Rééducation en gériatrie, en cardiovasculaire et en respiratoire 144-516-MV Partie 2 Pascale Labbé 1 Notes de cours: Rééducation en gériatrie, en cardiovasculaire et en respiratoire 14...

24/08/2024 Notes de cours: Rééducation en gériatrie, en cardiovasculaire et en respiratoire 144-516-MV Partie 2 Pascale Labbé 1 Notes de cours: Rééducation en gériatrie, en cardiovasculaire et en respiratoire 144-516-MV Partie 2 Pascale Labbé 2 1  24/08/2024 Table des matières PTG-PTH-ROFI sans MEC Diapos 5 à 38 PTE-PTEI-ROFI MS sans MEC Diapos 39 à 43 PEC post-opératoire Diapos 44 à 72 Physiothérapie respiratoire Anatomie Diapos 73 à 114 La physiologie respiratoire Diapos 115 à 128 Maladies respiratoires Diapos 129 à 151 Prise en charge des affections respiratoires Diapos 152 à 168 Les problèmes des pathologies respiratoires et les traitements Diapos 169 à 190 Contentions Diapos 191 à 208 Plaies Diapos 209 à 236 3 4 2  24/08/2024 PTH, PTG et ROFI MI sans MEC Pré-opératoire et Post-opératoire 5 Suite à une usure anormale du cartilage de la tête fémorale ou humérale Causes des Peut-être due à de l’arthrose, de chirurgies l’arthrite, etc. orthopédiques à Dlr progressive et insidieuse, depuis quelques mois ou années l’épaule, à la Raideur matinale qui disparait au mouvement hanche et au genou Dlr à la MEC et ROM diminué Suite à une fracture qui ne peut guérir sans intervention chirurgicale 6 3  24/08/2024 Fractures hanches chez les âgés La plupart des fractures de hanche sont causées par des chutes, mais chez les personnes âgées, le traumatisme est souvent minime: chute d’un lit, en se levant d’une chaise, en marchant, à cause de l’ostéoporose qui affaiblit les os. Les sites de fracture sont: Tête fémorale Col fémoral Intertrochantérienne Sous-trochantérienne Les complications sont: Ostéonécrose de la tête fémorale Pseudarthrose Arthrose 7 Fractures d’épaule chez les âgés La plupart des fractures de l’humérus en proximal sont causées par une chute sur un bras étendu ou par un coup direct. Les fractures sont souvent plus complexes > de 60 ans à cause de la diminution de la qualité de l’os causée par le vieillissement ou l’ostéoporose. Les sites de fracture sont: Col chirurgical de la tête Col anatomique Trochiter Trochin humérale Les complications sont: Lésion du nerf axillaire Lésion de l’artère axillaire 8 4  24/08/2024 En cas de fracture déplacée: Le patient ne peut pas marcher et a des douleurs importantes. Signes et La jambe fracturée peut sembler plus courte et tournée vers l’extérieur. Symptômes Difficultés importantes à bouger le MS atteint, oedème et douleur importante. d’une Si la fracture est impactée: Le patient peut être capable de se déplacer et fracture: n’avoir qu’une douleur modérée sans déformation visible. Ces patients sont habituellement incapables de faire un SLR. 9 Traitement conservateur C’est quand l’orthopédiste n’opère pas l’articulation Ce type de traitement est privilégié quand il est possible, car il y a moins de risques. Les CI peuvent être plus importantes pendant plusieurs semaines pour que la fracture guérisse 10 https://media.istockphoto.com/id/955273978/fr/photo/hanche-de-rayons-x-de-fracture-de-vieux-homme- fracture-intertrochant%C3%A9riennes-image-de-rayon-x.jpg?s=612x612&w=0&k=20&c=EEH45kq- 7AX4paMaz3yFqb-LsJT1YdvkQQ6aMZahTc8= 10 5  24/08/2024 ROFI: réduction ouverte avec fixation interne Sert à restaurer la forme originale et l’alignement de l’os Différents outils sont utilisés selon l’emplacement de la fracture Le site de la fracture devient beaucoup plus stable. 11 https://www.merckmanuals.com/fr-ca/accueil/lésions-et-intoxications/fractures/fractures-de-la-hanche 11 MEC ou non? Quels sont les critères sur lesquels se basent l’orthopédiste pour autoriser ou non la MEC La qualité de l’os autour du matériel La stabilité de la fixation Qu’est-ce qui est considéré comme de la MEC a/n de l’articulation? Toute charge qui exerce une force qui peut causer du cisaillement au niveau des os. Même si la force est exercée à partir d’une autre articulation, c’est considéré comme de la MEC. 12 https://www.google.com /url?sa=i&url=https%3A%2F%2Fwww.pinterest.com %2Fpauppins%2Fpersonnages-et- postures%2F&psig=AOvVaw12k8vM kyM Jkvh9asErNdbq&ust=1684253601737000&source=im ages&cd=vfe&ved=0CBEQjRxqFw oTCNjujt_b9_4CFQAAAAAdAAAAABAP 12 6  24/08/2024 Quels exercices sont permis en post-op suite à une fracture C’est l’orthopédiste qui décide et qui doit nous communiquer par écrit ses exigences. Notre rôle est de dépister les informations manquantes dans les recommandations de l’orthopédiste pour notre prise en charge en physiothérapie Il doit nous préciser ses exigences à propos: De la MEC Du ROM Du renforcement permis Les exigences sont différentes selon chaque orthopédiste, chaque centre, du type de chirurgie, du type de fracture, des CA du patient, etc. 13 Arthroplastie Permet de remplacer les surfaces osseuses qui sont plus gravement endommagées. Les surfaces peuvent être remplacées en tout ou en partie seulement. http://sante.lefigaro.fr/actualite/2011/09/18/16309-protheses-hanche-pour-enfants 14 7  24/08/2024 L’impact d’une prothèse sur une articulation La chirurgie a un impact important sur l’anatomie de la hanche. Le col et la tête du fémur sont retirés et remplacés par une tige implantée dans le fémur. Une prothèse peut empêcher le patient de faire certaines activités, surtout de haut niveau, dépendant de la prothèse utilisée Longévité de la prothèse: Les prothèses sont beaucoup plus durables maintenant, plus de 10 ans. Les surfaces articulaires peuvent être en polyéthylène avec une usure minime ou en céramique avec une usure quasi nulle. Image ]rée du webinaire du Dr Pascal A. Vendittoli M D M Sc FRSC Professeur de chirurgie UdM Clinicien chercheur FRQS sénior 15 Stabilité de l’articulation: Complexifie les soins et insécurise le patient. L’impact d’une Les CI peuvent être potentiellement à vie, car il y a un abutement entre la tige et le cotyle. prothèse sur Le risque de luxation est présent durant toute la vie utile de la prothèse. une Dépend du ratio entre la tête et la tige de la prothèse. Plus la tête de la prothèse est petite articulation (28mm), plus le risque d’abutement est présent. La majorité des prothèses utilisées au Québec ont une petite tête. 16 8  24/08/2024 L’influence des proportions de la tête et de la tige de la prothèse sur la mobilité de la hanche. Et le risque de luxation… Image ]rée du webinaire du Dr Pascal A. Vendittoli M D M Sc FRSC Professeur de chirurgie UdM Clinicien chercheur FRQS sénior 17 Les différents types de prothèses totales de hanches À grosse tête (entre 40 et 48mm) À double mobilité À pe_te tête ( < de 38mm) 18 9  24/08/2024 Diamètre entre 40 et 48mm Avantages: Prothèses à Aucune restriction de mouvement, grosses têtes Aucune restriction d’activité, ROM supérieur à une hanche naturelle, Autour de 0% de risque de luxation, Renforcement débuté beaucoup plus vite 19 Prothèse à double mobilité Image 'rée du webinaire du Dr Pascal A. Vendittoli M D M Sc FRSC Professeur de chirurgie UdM Clinicien chercheur FRQS sénior 20 10  24/08/2024 Pour les patients plus âgés (70 ans) et moins actifs Compense les raideurs a/n du bassin et Prothèses à de la charnière dorso-lombaire Taux de luxaAon très faible, autour de double 0,4% mobilité Aucune restriction post-opératoire AdopAon lente au Canada et au Québec 21 PTH à tête de moins de 38mm (petites têtes): 2 techniques opératoires Approche postéro-latérale: Approche antérieure: Avantages: Avantages: Technique simple La stabilité Facilement reproductible Très fonctionnelle Désavantages: L’instabilité potentielle est Risque de luxation en flexion et RI en extension Positions très utilisées dans la vie Désavantages: quotidienne Boiterie prolongée à cause du MF Technique plus complexe 22 11  24/08/2024 En fonction des coûts. Une prothèse à double mobilité est beaucoup plus abordable qu’une prothèse en céramique. La cupule en polyéthylène diminue Comment les coûts de fabrication. l’orthopédiste En fonction de ses façons d’opérer: les prothèses à petite fait son choix tête sont les plus utilisées au Québec En fonction de l’anatomie de son patient 23 Métal sur polyéthylène MOM=Métal sur Métal COC= céramique sur céramique Image 'rée du webinaire du Dr Pascal A. Vendittoli M D M Sc FRSC Professeur de chirurgie UdM Clinicien chercheur FRQS sénior 24 12  24/08/2024 PTG Les prochaines diapos sont tirées de la présentation de Sylvie Clément-Audette Vous verrez ou avez vu la PTG dans votre cours de rééducation en quadrant inférieur 25 PTG- Prothèse semi-contraignante 3 Im age tirée de: http://www.doctissim o.fr/htm l/dossiers/chirurgie/15997-prothese-genou-indication.htm 26 13  24/08/2024 Prothèse de genou Prothèse totale de genou (PTG) Semi-contraignante à stabilisa2on postérieure* Caractéris2ques: Polyéthylène plus concave de la composante 2biale pour augmenter la congruence ar2culaire (prothèse ultra congruente) On ajoute une came fémorale et un poteau 2bial poteau 0bial came fémorale Im age tirée de: http://www.intechopen.com /books/arthroplasty-update/the-evolution-of-m odern-total-knee-prostheses *1 27 Prothèse de genou Types de prothèse Prothèse uni-compartimentale (PUC)* Demi-prothèse ou hémi prothèse qui remplace un compartiment du genou (interne plus fréquent) et préserve les ligaments croisés. 7% USA (20% mondial), surtout chez les moins de 65 ans, sportif (pivot, retour rapide à l’activité sans restriction) et chez les plus de 80 ans car moins invasif Bonne stabilité et cinématique Image 'rée: hEp://orthopedie-royan.eu/chirurgie-du-genou/gonarthrose/prothese-uni-compar'mentale/ *1 28 14  24/08/2024 PUC Im age 'rée: h,p://www.chirurgieorthopedie-ucors.fr/2012/01/22/la-prothese-unicom par'm entale-du-genou/ 29 29 Les différences au niveau chirurgical et de la prise en charge en physiothérapie en post-opératoire 30 15  24/08/2024 Environ 10 heures à l’hôpital au lieu de 3 à 5 jours Chirurgie Sous Épidurale d’un jour à Effet plus court et atteinte motrice moins importante Patient peut bouger les pieds et pas d’HTO en post-op HMR pour Anesthésiant local dans les Qssus périarQculaires PTH à Environ 20 heures de soulagement de la douleur et peu d’effets secondaires grosse tête Incision de 10 à 12 cm de long ou à double Fermeture étanche de la plaie mobilité Pas de pansement souillé et évite les consultations à l’hôpital pour les inquiétudes a/n de la plaie Évite les changements de pansement Vidéo chirurgie prothèse à grosse tête-Clinique Duval 31 La physiothérapie débute de 3 à 5 heures après l’opération Prise en Exercices de mobilité de la hanche charge Aucune CI post-op physio suite Le patient doit marcher 40m avec MR et être autonome aux escaliers avant son congé de l’hôpital à une chirurgie À domicile: d’un jour à Évaluation J1 ou J2 Physiothérapie 2-3 fois /semaine MEC totale sans béquilles ou canne après 2-3 semaines HMR Le patient peut conduire sa voiture par la suite Briser les tradiXons et changer les praXques 32 16  24/08/2024 Prise en charge plus conventionnelle des PTH et PTG Le congé est précoce Tout est vite Congé le jour même, 1-2-3 jours suite à l’opération Pour y arriver, il y a des rencontres de groupe pré-opératoires: ○ Avec une physiothérapeute: Des exercices pré-op sont enseignés afin que les patients soient le plus forts possible avant leur chx Les exercices recommandés post-op sont enseignés Les restrictions de mouvements suite à la chirurgie La marche avec la MR, les transferts et les escaliers sont enseignés 33 Particularités des PTH et PTG Suite des rencontres de groupe pré-opératoires: ○ Avec une infirmière: L’enseignement de la médication Les explications du déroulement du processus complet, autant pré-op, péri-op que post-op ○ Avec une ergothérapeute: Expliquer les aides techniques pour les AVQ Lesquelles se procurer et à quel endroit les acheter Se pratiquer à les utiliser avant la chirurgie Plusieurs tests médicaux sont faits avant l’admission du patient pour sa chirurgie 34 17  24/08/2024 Chirurgie élective versus traumatique Vous comprendrez que, suite à un accident trauma_que, le processus pré-opératoire ne peut être fait. Le pa_ent ne sera pas préparé psychologiquement, physiquement et socialement. La durée de séjour à l’hôpital risque d’être plus longue. De plus, les _ssus au pourtour du site de la chirurgie risquent d’être abîmés par le trauma. Votre pa_ent risque d’avoir plus de douleur et d’évoluer un peu plus lentement que vos pa_ents élec_fs 35 PTG: Contre-indications post-op ○ Aucune CI, mais des AA de flexion et d’extension à atteindre sont recommandées, lire le protocole de l’orthopédiste ○ MEC et exercices selon tolérance PTH à petite tête par approche postérieure: ○ MEC et exercices selon tolérance ○ Flexion hanche au-dessus de 90º (cessée autour de 6 semaines) ○ RI Peuvent durer jusqu’à 3 mois. ○ ADD 36 18  24/08/2024 Contre-indicaEons post-op PTH à petite tête par approche antérieure: ○ MEC et exercices selon tolérance ○ RE ○ Extension Peuvent durer jusqu’à 3 mois ○ C’est toujours l’orthopédiste qui décide quand enlever les mouvements CI ○ Il est interdit de conduire tant que la personne marche avec des béquilles ou une marchette, les CI ne sont pas respectées et les assurances ne couvrent pas en cas d’accident. 37 AVQ limités pour une PTH par approche postérieure https://www.google.com/url?sa=i&url=https%3A%2F%2Fwww.docteurrouxel.com%2Fhanche%2Fprothese-totale-de- hanche%2F&psig=AOvVaw1h7RovJTkr5ICnV32dhyKx&ust=1665434733743000&source=images&cd=vfe&ved=2ahUKEwiF1_D-gdT6AhWjrXIEHUjWDU8Qr4kDegUIARCrAQ 38 19  24/08/2024 Prothèse totale épaule Anatomique Inversée 39 Prothèse totale épaule PTE anatomique PTE inversée https://www.google.com /url?sa=i&url=https%3A%2F%2Fwww.revm ed.ch%2Frevue-m edicale-suisse%2F2016%2Frevue- m edicale-suisse-504%2Fla-prothese-totale-d-epaule- inversee&psig=AOvVaw1ujChpIde2jchYUM B5sfdh&ust=1685122703550000&source=im ages&cd=vfe&ved=0CBEQjRxqFwoTCPC https://www.google.com/imgres?imgurl=https%3A%2F%2Fwww.cliniquedusport- 06LOBkf8CFQAAAAAdAAAAABAE bx.fr%2FIMG%2Fjpg%2Fradio_postop_anat.jpg&tbnid=IeYO0sbHKIzAfM&vet=12ahUKEwjShrqygZH_AhUXCVkFHSX3BvMQMygCegUIARDDAQ..i&imgrefurl=https%3A%2F%2Fwww.cliniquedusport-bx.fr%2FProthese-Anatomique-d- epaule&docid=iUgAf2F_cCaZbM&w=500&h=548&q=prothèse%20totale%20épaule&client=safari&ved=2ahUKEwjShrqygZH_AhUXCVkFHSX3BvMQMygCegUIARDDAQ 40 20  24/08/2024 Différence entre les 2 types de prothèses PTEI: PTE anatomique: Le type de l’articulation sphéroïde Utilisée dans les cas d’arthrose est inversée. Si les tendons de la coiffe des La tête humérale devient une rotateurs sont rompus, cette cavité et la glène devient une prothèse ne permet pas de sphère. rétablir le fonctionnement de Modifie le bras de levier du l’épaule deltoïde Coiffe des rotateurs souvent Effectuées en rupturée chirurgie d’un jour 41 Comme la coiffe des rotateurs est Les rupturée probléma-ques liées à la rupture Le seul muscle qui permet de faire de la coiffe des de l’éléva6on est le deltoïde rotateurs La PTEI permet d’utiliser le deltoïde mieux qu’avec une PTE standard. https://www.chudequebec.ca/getmedia/a905b096-4ad2-4aba- http://www.orthohmr.ca/physio/ b2fd-e7a22c32f3e6/Prothese_Epaule.aspx 42 21  24/08/2024 La récupération fonctionnelle à la suite d’une PTE Le poten5el de ou d’une PTEI est moindre qu’avec les les PTH ou récupéra5on PTG suite à une Les chirurgiens attendent très longtemps avant d’opérer les patients. prothèse totale L’articulation de l’épaule et les tissus mous autour d’épaule sont très endommagés en pré-opératoire. Toute récupération de mouvement est la bienvenue et toute diminution de douleur aussi. http://www.orthohmr.ca/wp-content/uploads/Protocole- Epaule-Prothese-totale-inversee-HMR-2017.pdf http://www.orthohmr.ca/wp-content/uploads/Protocole- Epaule-Prothese-totale-HMR-2017.pdf 43 La PEC post- opératoire en physiothérapie 44 22  24/08/2024 La catégorie de traitement Pour les chirurgies orthopédiques sans complication chez l’adulte: catégorie 2 Des formulaires permettent au chirurgien de remplir facilement et rapidement des requêtes conformes pour les T.Phys Assurez-vous d’avoir toutes les informations sur la requête. L'utilisation d'un protocole permet aux T.Phys de prendre en charge des cas orthopédiques en post-op et pour le suivi. https://www.aqp.quebec/principaux- changements-au-reglement-94m/ 45 Lecture du dossier Des informations supplémentaires sont nécessaires à prendre en note suite à toute chirurgie orthopédique: ○ Le diagnostic principal ○ Le type de chirurgie et le type de prothèse ○ Les complications péri-opératoires, comme la perte de sang ○ Type d’anesthésie lors de la chirurgie ○ Type d’analgésie en post-op ○ L’orientation au congé de l’hôpital ○ Les recommandations de l’orthopédiste incluant: Les restrictions incluant le renforcement et le ROM Les mvts permis ou CI Les consignes de MEC si pertinent La date du RV de suivi 46 23  24/08/2024 Quoi consulter au dossier avant chaque traitement Les notes des infirmières: Concernant le 1er lever La gestion de la dlr Les notes médicales: L’évolution post-opératoire Les différents signes vitaux: Saturacon Les analyses de laboratoire: INR Hb https://www.google.com/url?sa=i&url=https%3A%2F%2Fsante.journaldesfemmes.fr%2Ffiches-sante-du- quotidien%2F2704911-dossier-medical-patient-acces-contenu-comment-le-recuperer-decede-mineur- Troponine (Infarctus suspecté) consulter-demande%2F&psig=AOvVaw3Q2uesHckq- 0WXAybkWhm&ust=1665431290741000&source=images&cd=vfe&ved=2ahUKEwjMxZCV9dP6AhXylnIEHcb pATwQr4kDegUIARDkAQ 47 L’hémoglobine: Normale chez les femmes: 120 à 160g/l Normale chez les hommes: 140 à 180g/l Pour tout patient, à partir de 80g/l, on prend des précautions. Fatigue, nausées et étourdissements sont possibles. Le lever ne sera peut-être pas possible. Voir l’infirmière. À 70g/l: On ne voit pas le patient. Il aura soit une Les valeurs transfusion sanguine ou un supplément de fer. cibles L’INR: Internaconal normalized raco Normal: entre 0,8 et 1,2 secondes Post-opératoire: entre 2 et 3 secondes S’informer à l’infirmière de la conduite à tenir en dehors de la fourcheie post-opératoire La saturation: doit être en haut de 88% minimalement 48 24  24/08/2024 Concernant la douleur Votre pacent doit ressencr une douleur tolérable pendant votre traitement. Il doit se mobiliser et faire ses exercices le plus rapidement possible. Vous pouvez demander à l’infirmière de donner les anti-douleurs à votre patient environ 30 minutes avant votre traitement Pendant sa chirurgie, votre patient a peut-être eu: Une épidurale sensitive: la motricité dans ses 2 jambes peut être diminuée Un bloc nerveux périphérique continu du nerf fémoral: Dure environ 24h, situé dans l’aîne, sert à anesthésier la portion sensitive du nerf fémoral Le patient ne sent pas la partie antérieure de son MI Le quadriceps peut être inhibé ou anesthésié On vérifie la présence d’une contraction musculaire du quadriceps en isométrique et contre gravité en bord de lit avant de lever le patient. Des analgésiques oraux: Ils sont donnés par l’infirmière à la demande du patient Une pompe ACP: C’est une pompe avec des médicaments de type opioïdes 49 État du patient au lit: A-t-il l’air souffrant? Vérifier l’appareillage: Sonde urinaire ObservaOons Soluté Lunette nasale, noter combien de L/min générales Pompe ACP, faire penser au patient de s’en délivrer une dose avant les exercices et au besoin pendant les exercices Bloc nerveux périphérique Hémovac Attelle de type Stevenson Présence de la famille ou d’un proche Ils pourront aider le patient dans sa PEC Vidéo du Chum sur la PTH; 15 min : hips://youtu.be/M6Zs48Ed6EU?si=sO18CgS-xw08rk2V 50 25  24/08/2024 Hémovac et sonde urinaire http://www.gelose.com/serosanguineous-drainage-wound-healing.htm http://www.saintluc.be/services/medicaux/path-cardio-intensives/doc-sonde-vesicale.php 51 Pompe ACP et bloc nerveux périphérique data:image/jpeg;base64,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 f95PhlzO+4/+ q 1Srw j3m u8RYE8Rovz2ZTEpOQ vlU 54oosN BEyy3O adyubRa82/u RPq50ew /35Xhs5Kje VPAtslaoAxw LCe7S3nid7N W EpAYO EIW hrG OTeBM cXyG m xqP07jT W oxPJ5bm qbN gtV 7pfh rI0 GjQ EdeeCoy5Ktv V6bZn05n rS9w x57ru 9pIV7K Fh YecU DxlM xyC 8cM jjB pb un Xd 1q RX lLD 7tP hLV ED bcI7fF39g5I2M Pe+TykM 171iD DfD m6 EEr8a5GL0Yj6 a08e06zia A0GQ ZD vX lPZvZG LW dTELgrStd T5 o+0tu o3VE0uZM +w XH 9n jXL/C u60/v F56zGAO lrn rHxqDuG CTYH 19f0bQ Usty JU3eB1I+oIO axtA rRA ieARlw Pozj1OnNCun4U Ayvm ffU AH p1EnQtM dug163b M hItY eLwslvW qJfR QRfm 5FadeUjm m7vH Tnkt3 ehO T27i+ OJF kw 9YQfM k39zm oJa C0ym Z3w zaRB z1D+fG I+SqN 8O +6qk79ssOgSiw ZRJa jnThbZ4dhx7 BG IM CA d1YtY vP/F p0SK1ik rHDiJc t60rJo kzYLC11zB vA vH II5 kP dm3 29 M wa2o72oH+w J44o/h 53 rRFG 41 QaSXJm noST7Ly9CO1h2M zVe4ChjPiCjm HU x0/le GnG iZdSm tP W EvtZp5 U8YV 9Lzp 9m TO nU okiCG SP0kw 8O vsw msW LrH PA xXPG ZJc