Podręcznik Interna - Medycyna Praktyczna: Zapalenie osierdzia PDF

Zapalenie osierdzia Autorzy: Witold Tomkowski, Paweł Kuca, Wiktoria Leśniak Data aktualizacji: 10 sierpnia 2022 Data weryfikacji: 15 lipca 2024 Definicja i etiopatogenezapoczątek strony Zespoły osierdziowe to zespoły objawów podmiotowych i przedmiotowych towarzyszących chorobom osierdzia. Zalicz...

Zapalenie osierdzia Autorzy: Witold Tomkowski, Paweł Kuca, Wiktoria Leśniak Data aktualizacji: 10 sierpnia 2022 Data weryfikacji: 15 lipca 2024 Definicja i etiopatogenezapoczątek strony Zespoły osierdziowe to zespoły objawów podmiotowych i przedmiotowych towarzyszących chorobom osierdzia. Zalicza się do nich: zapalenie osierdzia, płyn w worku osierdziowym, tamponadę serca i zaciskające zapalenie osierdzia. Zapalenie osierdzia – pierwotne lub wtórne zapalenie blaszek osierdzia, któremu zazwyczaj towarzyszy gromadzenie się płynu w worku osierdziowym. Przyczyny chorób osierdzia: 1) zakażenia – wirusowe, bakteryjne (w tym gruźlica), grzybicze, pasożytnicze 2) choroby układowe tkanki łącznej i inne procesy autoimmunologiczne – toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, twardzina układowa, sarkoidoza, zapalenia naczyń 3) nowotwory – pierwotne (rzadko; najczęściej międzybłoniak osierdzia) i wtórne (często; głównie rak płuca i rak piersi, chłoniaki) 4) zaburzenia metaboliczne – mocznica, niedoczynność tarczycy, jadłowstręt psychiczny 5) urazy i przyczyny jatrogenne a) choroby osierdzia o wczesnym początku (rzadko) – uraz bezpośredni (rana penetrująca klatki piersiowej, perforacja przełyku) lub pośredni (niepenetrujący uraz klatki piersiowej, uszkodzenie popromienne) b) choroby osierdzia o opóźnionym początku – zespoły uszkodzenia osierdzia (zespół po zawale serca, zespół po perikardiotomii), inne urazy jatrogenne (po przezskórnej interwencji wieńcowej, wszczepieniu stymulatora, ablacji) 6) stosowanie leków (rzadko) – prokainamid, hydralazyna, fenytoina, leki przeciwnowotworowe (takie jak doksorubicyna, daunorubicyna, arabinozyd cytozyny, 5-fluorouracyl, cyklofosfamid), penicyliny, streptokinaza, kwas paraaminosalicylowy, amiodaron, cyklosporyna, diuretyki tiazydowe, GM-CSF, leki anty-TNF 7) inne (częste) – amyloidoza, rozwarstwienie aorty, tętnicze nadciśnienie płucne, przewlekła niewydolność serca. Obraz kliniczny i przebieg naturalnypoczątek strony Przebieg naturalny ostrego zapalenia osierdzia zależy od etiologii →tab. 2.17-1. Wyróżnia się zapalenia osierdzia ostre, przewlekłe (>3 mies.), przetrwałe (trwające bez remisji >4–6 tyg., ale 38°C, podostry początek, duża objętość płynu osierdziowego, tamponada serca, brak odpowiedzi na leczenie za pomocą kwasu acetylosalicylowego (ASA) lub NSLPZ przez ≥1 tydz. 2) mniejsze czynniki ryzyka: zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia, stan immunosupresji, uraz, przyjmowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych. Obecność ≥1 z ww. czynników ryzyka (większych lub mniejszych) wystarcza, aby uznać, że chory jest obciążony dużym ryzykiem powikłań. Osoby obciążone umiarkowanym ryzykiem to takie, u których nie występuje żaden z czynników ryzyka, ale odpowiedź na NSLPZ jest niecałkowita. Osoby obciążone małym ryzykiem to te bez czynników ryzyka i z dobrą odpowiedzią na leczenie przeciwzapalne. 1. Objawy podmiotowe: w zapaleniu ostrym ból (podstawowy objaw →tab. 1.6-1), często z towarzyszącym suchym kaszlem i dusznością, poprzedzony stanem podgorączkowym lub gorączką (zwykle 250 ml) w worku osierdziowym poszerzenie sylwetki serca, sylwetka „butelkowata”. 4. Echokardiografia: obraz może być prawidłowy, czasem płyn w worku osierdziowym; badanie niezbędne do szybkiej i precyzyjnej oceny morfologii osierdzia oraz następstw hemodynamicznych nagromadzonego płynu. 5. TK: wskazane zwłaszcza w razie podejrzenia ropniaka osierdzia. 6. Badanie płynu osierdziowego: nakłucie worka osierdziowego →rozdz. 24.10, interpretacja wyniku badania płynu →rozdz. 27.4. 7. Biopsja osierdzia: badanie histologiczne wycinków pomocne w rozpoznaniu nowotworowego lub ziarniniakowatego zapalenia osierdzia. Kryteria rozpoznania Rozpoznanie opiera się na obrazie klinicznym oraz wynikach badań pomocniczych, szczególnie echokardiografii. Ostre zapalenie rozpoznaje się, gdy są spełnione ≥2 z 4 kryteriów: 1) ból w klatce piersiowej o charakterze osierdziowym 2) tarcie osierdziowe 3) nowe uogólnione uniesienie odcinka ST lub obniżenie odcinka PR w EKG 4) płyn osierdziowy (nowy lub nasilenie wcześniej występującego). W celu ustalenia pewnego rozpoznania zapalenia wirusowego rozważ wykonanie badań (histologicznego, cytologicznego, immunohistologicznego i molekularnego) płynu osierdziowego oraz biopsji osierdzia/nasierdzia. Jeśli rozpoznanie nie jest pewne, używaj określenia „prawdopodobne wirusowe zapalenie osierdzia”. Nie zaleca się wykonywania rutynowych badań serologicznych, z wyjątkiem testów w kierunku zakażenia HIV i HCV. Rozpoznanie zapalenia nowotworowego ustala się na podstawie wyników badania cytologicznego płynu osierdziowego, badania histologicznego wycinków osierdzia, zwiększonego stężenia markerów nowotworowych w płynie osierdziowym (ponadto duże stężenie antygenu rakowo- płodowego przy małej aktywności deaminazy adenozyny pozwala pewnie odróżnić płyn nowotworowy od gruźliczego) oraz wykrycia guza pierwotnego w przypadku zmian przerzutowych. Leczeniepoczątek strony 1. Chorego obciążonego dużym lub umiarkowanym ryzykiem powikłań (→wyżej, czynniki ryzyka) przyjmij do szpitala w celu ustalenia etiologii choroby i śledzenia jej przebiegu. Jeśli ryzyko powikłań jest małe, możliwe jest leczenie ambulatoryjne z oceną odpowiedzi na leczenie przeciwzapalne po 1 tyg. 2. Algorytm leczenia zapalenia osierdzia →ryc. 2.17-1. Leczenie nieswoiste 1. Lekami 1. wyboru w ostrym zapaleniu osierdzia są: 1) ASA lub NSLPZ z jednoczesnym leczeniem gastroprotekcyjnym: dawkowanie →tab. 2.17-2; preparaty →tab. 16.12-1 2) kolchicyna (Colchican, Colchicum Dispert) p.o. 0,5 mg 2 × dz. w połączeniu z ASA lub z NSLPZ. 2. GKS: w małej dawce (dołączone do kolchicyny); wskazania – jeśli leczenie z użyciem ASA lub NSLPZ oraz kolchicyny jest przeciwwskazane lub zakończyło się niepowodzeniem i gdy wykluczono zakażenie oraz gdy występuje swoiste wskazanie do ich zastosowania (choroba autoimmunologiczna, zespół po perikardiotomii), u kobiet w ciąży lub gdy istnieją przeciwwskazania do stosowania NSLPZ. Jeśli nie możesz wykluczyć zakażenia, szczególnie bakteryjnego (w tym gruźliczego), nie stosuj GKS. 3. Ograniczenie wysiłku fizycznego – w ostrym zapaleniu do czasu ustąpienia objawów i normalizacji stężenia CRP, zapisu EKG oraz echokardiogramu (u sportowców ≥3 mies.). Leczenie swoiste 1. Ropne zapalenie osierdzia: otwarty drenaż worka osierdziowego (z płukaniem 0,9% NaCl) drogą perikardiotomii podmostkowej i odpowiednie leczenie antybiotykami i.v. Rozważ doosierdziowe podanie leków fibrynolitycznych oraz wykonanie perikardiektomii w razie obecności masywnych zrostów, zlokalizowanego lub gęstego ropnego płynu, nawracającej tamponady, przetrwałego zakażenia lub progresji choroby w kierunku zaciskającego zapalenia osierdzia. 2. Gruźlicze zapalenie osierdzia: konieczne 4 leki przeciwprątkowe →rozdz. 3.15.1. U chorych zamieszkujących obszary nieendemiczne nie zaleca się empirycznego leczenia przeciwgruźliczego, jeśli nie rozpoznano gruźliczego zapalenia osierdzia. Takie leczenie zaleca się natomiast u chorych zamieszkujących obszary endemiczne, u których stwierdzi się płyn wysiękowy w worku osierdziowym, po wykluczeniu innych przyczyn. Niektórzy zalecają stosowanie GKS – prednizon 1–2 mg/kg/d przez 5– 7 dni, dawka stopniowo zmniejszana aż do odstawienia leku w ciągu 6–8 tyg. 3. Mocznicowe zapalenie osierdzia: zwiększenie częstości dializ prowadzi do ustąpienia objawów zwykle w ciągu 1–2 tyg. W razie utrzymywania się objawów → NSLPZ i GKS. W razie dużej ilości płynu w worku osierdziowym pomimo właściwego leczenia → doosierdziowe podanie GKS. 4. Zapalenie osierdzia w przebiegu układowych chorób tkanki łącznej i sarkoidozy: ustępuje w wyniku odpowiedniego leczenia choroby podstawowej, niekiedy bardzo dobry efekt po podaniu GKS doosierdziowo. Kolchicyna jest przeciwwskazana u chorych z ciężkim upośledzeniem czynności nerek. 5. Pozawałowe zapalenie osierdzia: ibuprofen (dawkowanie →wyżej) lub kwas acetylosalicylowy 650 mg co 4 h, przez 2–5 dni. 6. Zapalenie osierdzia po perikardiotomii: NSLPZ lub kolchicyna przez kilka tygodni lub miesięcy (nawet po ustąpieniu wysięku w worku osierdziowym), a w razie nieskuteczności perikardiocenteza z doosierdziowym podaniem GKS p.o. przez 3–6 mies. 7. Nowotworowe zapalenie osierdzia: w przebiegu nowotworu chemiowrażliwego → chemioterapia ogólnoustrojowa; w razie dużego wysięku → drenaż worka osierdziowego, a jeśli wysięk nawraca → doosierdziowo lek sklerotyzujący (np. antybiotyk tetracyklinowy, bleomycyna) lub cytostatyk niewywołujący sklerotyzacji (np. cisplatyna, szczególnie skuteczna u chorych z nowotworowym zapaleniem osierdzia w przebiegu niedrobnokomórkowego raka płuca). Napromienianie osierdzia opanowuje wysięk nowotworowy w >90% przypadków nowotworów wrażliwych na radioterapię (chłoniaki, białaczki), ale samo może wywołać zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia. Paliatywnie → perikardiotomia lub wytworzenie okna osierdziowo-opłucnowego. 8. Popromienne zapalenie osierdzia: GKS. 9. Zapalenie osierdzia w przebiegu niedoczynności tarczycy: leczenie choroby podstawowej. 10. Przewlekłe zapalenie osierdzia: w razie nieskuteczności leczenia zachowawczego → perikardiocenteza, wytworzenie okna osierdziowo- opłucnowego, przezskórna perikardiotomia za pomocą balonu lub perikardiektomia. 11. Nawracające zapalenie osierdzia: lekami 1. wyboru są: 1) ASA lub NSLPZ, do czasu całkowitego ustąpienia objawów, oraz 2) kolchicyna przez 6 mies., w skojarzeniu z ASA lub NSLPZ. GKS w małej dawce stosuj jak w ostrym zapaleniu osierdzia (→wyżej). Dawkowanie leków →tab. 2.17-2. Niekiedy leczenie kolchicyną trzeba prowadzić dłużej, zależnie od odpowiedzi klinicznej. Wykonuj okresowe kontrolne oznaczenia stężenia CRP w surowicy w celu ustalenia czasu trwania terapii i oceny odpowiedzi na leczenie. Po normalizacji stężenia CRP stopniowo zmniejszaj dawki, kierując się objawami klinicznymi i stężeniem CRP; nie odstawiaj wszystkich leków w tym samym czasie. W razie nawrotu objawów zapalenia osierdzia w okresie stopniowego wycofywania się z terapii nie zwiększaj dawki GKS, ale zwiększ dawki ASA lub NSLPZ do maksymalnych (podzielonych, zwykle co 8 h) i podawanych dożylnie (jeśli to konieczne) oraz dodaj kolchicynę, a w celu opanowania bólu – podaj analgetyki. W nawracającym steroidozależnym zapaleniu osierdzia u chorych nieodpowiadających na kolchicynę rozważ zastosowanie immunoglobulin i.v., anakinry lub azatiopryny. Monitorowaniepoczątek strony W nawracającym i przewlekłym zapaleniu osierdzia oraz po zabiegach operacyjnych na worku osierdziowym wskazane monitorowanie echokardiograficzne w celu wczesnego wykrycia tamponady serca lub zaciskającego zapalenia osierdzia. Powikłaniapoczątek strony 1. Tamponada serca →niżej. 2. Zaciskające zapalenie osierdzia: rzadkie, ale poważne następstwo przewlekłego zapalenia osierdzia (szczególnie często w zapaleniu bakteryjnym lub gruźliczym), charakteryzującym się utratą elastyczności worka osierdziowego. Objawy: postępujące osłabienie, ból w klatce piersiowej, uczucie nierównego bicia serca; objawy przedmiotowe przewlekłego zastoju żylnego w dużym krążeniu – poszerzenie żył szyjnych, brak zapadania się żył szyjnych w czasie wdechu (objaw Kussmaula), wodobrzusze, powiększona i tętniąca wątroba, obrzęki; wczesnorozkurczowy ton serca (stuk osierdziowy); hipotensja z małym ciśnieniem tętna. Rozpoznanie: na podstawie wyników badań obrazowych – RTG klatki piersiowej (ujawnia zwapnienia osierdzia, powiększenie przedsionków, płyn w jamach opłucnej), TK, MR, echokardiografii; ew. pomiary ciśnień w jamach serca. EKG: mała amplituda zespołów QRS, uogólnione odwrócenie lub spłaszczenie załamków T, poszerzenie załamków P, niekiedy migotanie przedsionków i zaburzenia przewodzenia AV i śródkomorowego; czasem prawidłowy. Rozpoznanie różnicowe: kardiomiopatia restrykcyjna →rozdz. 2.16.5; odróżnienie na podstawie echokardiografii (w tym tkankowej echokardiografii doplerowskiej) oraz obrazu TK i MR. Leczenie: perikardiektomia. TABELE I RYCINYpoczątek strony Tabela 2.17-1. Przebieg ostrego zapalenia osierdzia Wirusowe Bakteryjne Gruźlicze Autoimmunologiczne spontaniczna nie nie częsta rzadka remisja występuje występuje częstość 30–50% rzadkie częste częste (>25%) nawrotów zależy śmiertelność od rodzaju zgon w przypadku w razie wirusa 100% 85% nieleczonej nieleczenia i wystąpienia tamponady tamponady zaciskanie rzadkie częste częste rzadkie Tabela 2.17-2. Typowe dawkowanie leków przeciwzapalnych w ostrym i nawracającym zapaleniu osierdzia Dawkowanie Lek ostre ZO nawracające ZO kwas 500–1000 mg co 6–8 h (1,5– 750–1000 mg co 8 ha,b acetylosalicylowy 4 g/d)b,c 600 mg co 8 h (1200– ibuprofen 600 mg co 8 ha,d 2400 mg)c,d 0,5 mg (1 × dz.e lub 2 × 0,5 mg (2 × dz.f lub 1 × kolchicyna dz.f)g,h dz.e,i)h,j indometacyna – 25–50 mg co 8 hc,k,l GKS w dawce zależnej od konkretnego lekuł,m a przez 1–2 tyg. b Zmniejszaj dawkę o 250–500 mg co 1–2 tyg.; w przypadku nawracającego ZO u chorych bardziej opornych na leczenie możesz rozważyć stopniowe odstawianie leku przez dłuższy czas. c przez tygodnie/miesiące d Zmniejszaj dawkę o 200–400 mg co 1–2 tyg.; w przypadku nawracającego ZO u chorych bardziej opornych na leczenie możesz rozważyć stopniowe odstawianie leku przez dłuższy czas. e u chorych o masie ciała