Podręcznik Interna - Medycyna Praktyczna: Zapalenie wielomięśniowe i skórno-mięśniowe.pdf

medycyna praktyczna dla lekarzy Leki, Interna, wytyczne,  artykuły, w Zapalenie wielomięśniowe i skórno- mięśnio...

medycyna praktyczna dla lekarzy Leki, Interna, wytyczne,  artykuły, w Zapalenie wielomięśniowe i skórno- mięśniowe Autorzy: Paweł Mielnik, Hanna Chwalińska-Sadowska †, Grzegorz Goncerz Data aktualizacji: 15 lipca 2024 Data weryfikacji: 15 lipca 2024 DEFINICJA I ETIOPATOGENEZA początek strony Zapalenie wielomięśniowe (polymyositis – PM) jest nabytym, idiopatycznym, przewlekłym zapaleniem mięśni. Zapalenie skórno-mięśniowe (dermatomyositis – DM) jest postacią zapalenia mięśni z towarzyszącym zapaleniem skóry. W obu chorobach mogą wystąpić zmiany zapalne w sercu, tkance śródmiąższowej płuc i naczyniach krwionośnych. Etiologia nieznana. Uważa się, że w patogenezie PM/DM główną rolę odgrywają mechanizmy autoimmunologiczne. Martwicza miopatia autoimmunologiczna może być związana z przyjmowaniem statyn, zakażeniem wirusowym, przeciwciałami anty-SRP lub anty-HMGCR, chorobą nowotworową. OBRAZ KLINICZNY I PRZEBIEG NATURALNY początek strony PM i DM należą do najczęstszych idiopatycznych miopatii zapalnych u dorosłych. Kobiety chorują 2 razy częściej niż mężczyźni. Choroba może wystąpić w każdym wieku, szczyt zachorowań przypada na wiek 10–15 lat (postać dziecięca) i 35–65 lat. Początek choroby może być ostry (kilka dni), podostry (tygodnie) lub przewlekły (miesiące, lata). U większości chorych nieleczonych dochodzi do powolnego zaniku mięśni i ich przykurczu. Śmiertelność 5-letnia ~50%. DM zwiększa prawdopodobieństwo obecności nowotworu złośliwego 6-krotnie, a PM – 2-krotnie (zwiększone ryzyko raków: jajnika, piersi, płuc, żołądka, jelita, jamy nosowej i gardła, trzustki, pęcherza moczowego oraz chłoniaków nie- Hodgkina). 1. Objawy ogólne: osłabienie, wzrost temperatury ciała, utrata masy ciała. 2. Objawy zajęcia mięśni: 1) na ogół symetryczne osłabienie mięśni obręczy barkowej, obręczy miednicznej oraz karku i grzbietu (prawie u wszystkich chorych), powoduje problemy z wstawaniem z pozycji siedzącej, podnoszeniem ciężkich przedmiotów, czesaniem włosów, chodzeniem po schodach itp., mięśnie często bolą i są tkliwe 2) osłabienie mięśni oddechowych – powoduje niewydolność oddechową 3) osłabienie mięśni gardła, przełyku i krtani – powoduje dysfagię i dysfonię 4) zajęcie mięśni gałki ocznej (rzadko) – oczopląs, niewyraźne widzenie. 3. Zmiany skórne: występują w DM; ich pojawienie się i nasilenie nie zawsze jest powiązane z zajęciem mięśni; mogą wyprzedzać zapalenie mięśni lub występować samodzielnie (CADM, dermatomyositis sine myositis). Zmianom rumieniowym często towarzyszy świąd i/lub nadwrażliwość na światło słoneczne 1) rumień wokół oczu w kształcie okularów (→ryc. 16.6-1), o fiołkowym zabarwieniu (tzw. heliotropowy), niekiedy z obrzękiem powiek – objaw patognomoniczny, występuje  u 30–60% chorych; rumień dekoltu w kształcie litery V; ponadto rumień karku i barków (objaw szala), bocznej powierzchni ud i bioder (objaw kabury) 2) grudki Gottrona – sinawe grudki z przerostem naskórka zlokalizowane po wyprostnej stronie stawów (najczęściej międzypaliczkowych i śródręczno-paliczkowych →ryc. 1.28-5; niekiedy nadgarstków, stawów łokciowych, kolanowych i skokowych); objaw Gottrona to rumieniowe lub sinawe plamy w tej samej lokalizacji (objawy patognomoniczne; u ~70% chorych) 3) inne – pogrubienie, łuszczenie i pękanie skóry na opuszkach palców i powierzchni dłoniowej rąk (tzw. ręce mechanika, rzadko); w obrębie wałów paznokciowych rumień z obrzękiem, wybroczynami i teleangiektazjami, owrzodzenia troficzne wskutek współistnienia zapalenia naczyń skóry, uogólniona erytrodermia, zapalenie tkanki podskórnej (panniculitis), siność siatkowata, łysienie ogniskowe bez pozostawiania blizn. 4. Zmiany w sercu: u 70%, zwykle tachykardia lub bradykardia, rzadko objawy niewydolności serca. 5. Zmiany w płucach: objawy śródmiąższowej choroby płuc (u 30–40%), głównie suchy kaszel i narastająca duszność, z czasem przewlekła niewydolność oddechowa; zachłystowe zapalenie płuc u chorych z dysfagią. 6. Zmiany w przewodzie pokarmowym: objawy zaburzonej motoryki przełyku, żołądka i jelit, w tym refluksu żołądkowo- przełykowego; w ciężkich przypadkach owrzodzenia i krwawienia. 7. Zmiany stawowe: objawy zapalenia stawów bez nadżerek lub ból stawów, zwłaszcza obwodowych, głównie stawów rąk (u 20–50%). 8. Zwapnienia – w tkance podskórnej, mięśniach szkieletowych, powięziach i ścięgnach (u >10%), niekiedy masywne. 9. Objaw Raynauda (u 10–15%).  ROZPOZNANIE początek strony Badania pomocnicze 1. Badania laboratoryjne: 1) badania krwi – wzrost aktywności enzymów mięśniowych w surowicy – CK, AST, ALT, LDH, aldolazy (prawidłowa aktywność nie wyklucza PM/DM), wzrost stężenia mioglobiny, wzrost OB, zwiększenie stężenia CRP i gammaglobulin w surowicy 2) badania immunologiczne – autoprzeciwciała ANA (u 40–80%), w tym przeciwciała skojarzone z PM/DM (przeciwko syntetazom aminoacylo-tRNA [najczęściej anty-Jo-1], anty-SRP i anty-Mi-2) i przeciwciała towarzyszące (anty-Ro, anty-La, anty-U1-RNP, anty-U2- RNP, anty-Ku, anty-Sm, anty-PM/Scl). Przeciwciała anty- MDA5 wiążą się z ciężkim przebiegiem zmian skórnych, z występowaniem owrzodzeń, ciężkim przebiegiem choroby śródmiąższowej płuc, natomiast ze stosunkowo niewielką aktywnością samego zapalenia mięśni. Przeciwciała anty-SAE występują u chorych z DM z rozległym zajęciem mięśni (w tym z dysfagią). Przeciwciała anty-TIF1γ i NXP2 występują częściej u chorych na DM związane z chorobą nowotworową. 2. Elektromiografia: ujawnia cechy pierwotnego uszkodzenia mięśni. 3. Badania histologiczne: 1) wycinek mięśniowy – naciek zapalny głównie z limfocytów; rodzaj komórek, struktury objęte zapaleniem i występowanie zaniku okołopęczkowego zależą od postaci choroby 2) wycinek płuca (biopsja chirurgiczna) – może ujawnić śródmiąższową chorobę płuc (różne postaci). 4. Badania obrazowe: MR mięśni – wzmożenie sygnału w obrazach T1- i T2-zależnych, najbardziej czułe do wykrywania aktywnego zapalenia są obrazy T2-zależne z supresją tkanki tłuszczowej lub sekwencje STIR, ale zmiany nie są patognomoniczne dla PM/DM; badanie może ułatwić wybór optymalnego miejsca do pobrania wycinka mięśniowego. RTG i TKWR klatki piersiowej – zmiany śródmiąższowe. RTG kości i stawów – może ujawnić liczne zwapnienia, głównie w tkance podskórnej i mięśniach oraz osteoporozę. 5. EKG: zwykle nieswoiste zmiany odcinka ST i załamka T, tachykardia zatokowa, rzadziej blok AV I° lub II°. 6. Kapilaroskopia: u większości chorych na DM stwierdza się zmiany podobne do twardziny układowej. Kryteria rozpoznania Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych, szczególnie osłabienia mięśni o typowej lokalizacji i przebiegu, oraz obecności typowych zmian skórnych, w połączeniu z wynikami badania histologicznego mięśni i elektromiografii. Pomocne mogą być kryteria diagnostyczne Bohana i Petera →tab. 16.6-1. Kryteria klasyfikacyjne miopatii zapalnych według EULAR/ACR →tab. 16.6-2. Rozpoznanie różnicowe 1) idiopatyczne miopatie zapalne inne niż PM/DM – głównie zapalenie mięśni w przebiegu innych układowych chorób tkanki łącznej (zespoły nakładania), zapalenie mięśni towarzyszące chorobie nowotworowej, martwicza miopatia autoimmunologiczna (klinicznie podobna do bardzo ciężkiego PM, szybki rozwój objawów, często związana z chorobą układową tkanki łącznej, zakażeniem wirusowym [np. HIV], przeciwciałami anty-SRP, przyjmowaniem statyn lub chorobą nowotworową, cechuje ją brak typowego nacieku komórek jednojądrzastych w badaniu histologicznym, na ogół dobrze odpowiada na leki immunosupresyjne), wtrętowe zapalenie mięśni (dominuje osłabienie mięśni dystalnych, czasami niesymetryczne, bez zmian skórnych, u części chorych występują swoiste przeciwciała [anty-cN1A] oraz gromadzenie się białka TDP-43 w sarkoplazmie włókien mięśniowych), zapalenie mięśni z eozynofilią, ogniskowe zapalenie mięśni (bolesny guz zlokalizowany najczęściej  w kończynie dolnej, początek przeważnie ostry, bez poprzedzającego urazu, w 90% ustępuje bez leczenia), zapalenie mięśni oczodołu 2) stany chorobowe z wtórnym uszkodzeniem lub osłabieniem mięśni →tab. 16.6-3. LECZENIE początek strony Leczenie farmakologiczne 1. GKS: prednizon (Encorton) p.o. 1 mg/kg/d (maks. 80 mg/kg); ostry początek lub cięższy przebieg → jako leczenie wstępne możesz zastosować metyloprednizolon i.v. (Meprelon, Solu-Medrol) 0,5–1,0 g przez 3 dni. Po poprawie (normalizacja markerów uszkodzenia mięśni, zwiększenie siły mięśniowej), ale nie wcześniej niż 4–8 tyg. po rozpoczęciu leczenia, stopniowo zmniejszaj dawkę dobową GKS doustnego, np. o ~10 mg na mies., do dawki podtrzymującej 5–10 mg/d i kontynuuj leczenie przez kilka lat, a niekiedy do końca życia. Niektórzy zalecają zmniejszanie dawki o 5 mg co tydz. do 20 mg/d, następnie o 2,5 mg co 2 tyg. do 10 mg/d, potem o 1 mg co mies. aż do odstawienia leku. 2. Jeżeli w ciągu 6 tyg. od rozpoczęcia leczenia nie następuje zadowalająca poprawa lub gdy przebieg choroby jest gwałtowny albo postać choroby wiąże się z gorszym rokowaniem → dodaj jeden z leków (preparaty →tab. 16.1-6): metotreksat p.o. lub pozajelitowo (i.m. lub s.c.) 1 ×/tydz., z kwasem foliowym lub folinowym; rozpocznij, w zależności od ciężkości choroby, od 10–15 mg 1 ×/tydz., jeśli objawy choroby nie ustąpiły, stopniowo zwiększaj o 5 mg co 2–3 mies. lub szybciej; azatiopryna 1,5–2 mg/kg/d, dawkę zmniejszaj o 25 mg co miesiąc, do dawki podtrzymującej 50 mg/d; efekt terapeutyczny ujawnia się po >3 mies.; mykofenolan mofetylu 2–3 g/d – w przypadku nieskuteczności lub nietolerancji metotreksatu i cyklosporyny; hydroksychlorochina 200 mg 2 × dz. (przewlekle do 5 mg/kg/d) lub chlorochina 250 mg 2 × dz. – wskazane w przypadku opornych zmian skórnych; IVIG – wskazane w razie nieskuteczności leczenia immunosupresyjnego; 0,4 g/kg/d przez 5 kolejnych dni 1 ×/mies. przez 3–7 kolejnych miesięcy; rytuksymab 750 mg/m2 pc. (maks. 1 g) 2-krotnie w odstępie 2 tyg.; cyklosporyna 2,5–5 mg/kg/d; cyklofosfamid 1,0 g i.v. 1 ×/mies., ew. 1–3 mg/kg 1 × dz. p.o. – stosuje się zwykle w przypadku zmian śródmiąższowych w płucach lub nasilonego zapalenia naczyń. W przypadkach opornych na inne leczenie immunosupresyjne podejmuje się próby stosowania takrolimusu, leków anty-TNF. 3. Leczenie choroby śródmiąższowej płuc: w leczeniu 1. rzutu zastosuj (ACR 2023): mykofenolan mofetylu, azatioprynę, rytuksymab lub inhibitor kalcyneuryny, a jako opcje dodatkowe – cyklofosfamid lub inhibitor JAK. Do każdego z powyższych leków możesz rozważyć krótkoterminowe dołączenie GKS. W razie współistnienia od początku szybko postępującej choroby śródmiąższowej płuc (zwłaszcza w obecności przeciwciał anty-MDA5) rozważ GKS i.v. oraz leczenie skojarzone 2 z następujących: rytuksymab, cyklofosfamid, IVIG, mykofenolan mofetylu, inhibitor kalcyneuryny, inhibitor JAK. Rehabilitacja W przywracaniu sprawności ważna jest kinezyterapia. W ostrym okresie choroby stosuj głównie ćwiczenia bierne zapobiegające przykurczom; w trakcie powrotu do zdrowia – ćwiczenia izometryczne i ćwiczenia w odciążeniu, później dodatkowo ćwiczenia izotoniczne i aerobowe; bardzo korzystne są ćwiczenia w wodzie. Wysiłek fizyczny w tym okresie nie powinien przekroczyć 60% maksymalnego zużycia tlenu. MONITOROWANIE początek strony Okresowa ocena siły mięśniowej, aktywności CK w surowicy, EMG, a u chorych z chorobą śródmiąższową płuc – TKWR, badania czynnościowe płuc i test 6-minutowego marszu. Ważna jest czujność onkologiczna ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia nowotworów złośliwych. Nowotwory złośliwe skojarzone z DM występują u ~30–40% chorych, a ryzyko wystąpienia nowotworu złośliwego jest 6 razy większe niż w populacji ogólnej. Z tego powodu DM uznaje się za zespół paranowotworowy. Za DM indukowane nowotworem przyjmuje się DM, które się rozwinęło w ciągu roku od rozpoznania nowotworu lub gdy nowotwór został wykryty w ciągu 3 lat od początku DM. Częściej występują raki jajnika, piersi, płuc, żołądka, jelita, jamy nosowej i gardła, trzustki, pęcherza moczowego oraz chłoniaki nie-Hodgkina. Ryzyko nowotworu jest większe u chorych mających przeciwciała anty-TIF1γ i anty-NXP2. Ryzyko choroby nowotworowej u chorych na PM jest większe niż w populacji ogólnej, ale PM nie uznaje się za zespół paranowotworowy. ROKOWANIE początek strony Przy prawidłowym leczeniu 10 lat przeżywa >80%. Rokowanie pogarsza m.in. starszy wiek i zajęcie narządów wewnętrznych, zwłaszcza płuc, współistnienie nowotworu złośliwego, obecność niektórych przeciwciał. TABELE I RYCINY początek strony Rycina 16.6-1. PM/DM – rumień heliotropowy wokół oczu Tabela 16.6-1. Kryteria diagnostyczne zapalenia wielomięśniowego (PM) i zapalenia skórno-mięśniowego (DM) wg Bohana i Petera 1) symetryczne, narastające osłabienie mięśni obręczy barkowej i obręczy miednicznej 2) obraz histologiczny typowy dla zapalenia mięśni 3) zwiększona aktywność CK lub aldolazy w surowicy 4) elektromiograficzne cechy pierwotnego uszkodzenia mięśni rozpoznanie pewne prawdopodobn możliwe e liczba objawów PM 4 3 2 DM 3 lub 4 2 1 oraz charakterystyczne zmiany skórnea a objaw Gottrona, heliotropowy rumień powiek, rumień dekoltu lub ramion Tabela 16.6-2. Kryteria klasyfikacyjne idiopatycznych miopatii zapalnych wg EULAR/ACR (2017) Cecha/objaw Przykład Punkty (definicja) z biopsją bez biopsji wiek wystąpienia ≥18 lat i