Notatki do LEK-u - Cukrzyca i Zapalenia Trzustki PDF

Notatki do zajęć i LEK-u Interna Cukrzyca ======== Leczenie cukrzycy typu 1 ------------------------ Bezwzględne leczenie insuliną, nawet w remisji. Zalecana intensywna insulinoterapia. Insuliny: - Ludzkie - - - Analogi - - Typowa intensywna insulinoterapia: - Analog długodzia...

Notatki do zajęć i LEK-u Interna Cukrzyca ======== Leczenie cukrzycy typu 1 ------------------------ Bezwzględne leczenie insuliną, nawet w remisji. Zalecana intensywna insulinoterapia. Insuliny: - Ludzkie - - - Analogi - - Typowa intensywna insulinoterapia: - Analog długodziałający (w boczną część uda/pośladek. Pośladek ma wolniejsze wchłanianie) ok. 22:00 (40% dawki dobowej) - Krótko działające (w brzuch): - - - W cukrzycy I można również stosować w skojarzeniu z insuliną inne leki przeciwcukrzycowe: metforminę, inhibitor SGLT2 i agonista GLP-1 (nie mają one jednak rejestracji do cukrzycy typu 1) Leczenie cukrzycy typu 2 ------------------------ 1. Metformina a. Zwiększa wrażliwość obwodową na insulinę oraz zmniejsza wytwarzanie glukozy w wątrobie. Działa silnie hipoglikemizująco, ale nie wywołuje hipoglikemii. Zmniejsza ryzyko serc-nacz. 2. Inhibitory SGLT-2 (Gliflozyny) b. Blokują reasorbcje glukozy z moczu pierwotnego. 3. Agoniści GLP-1 (Liraglutyd) c. Jedyne leki p-cukrzycowe podawane podskórnie!!! d. Zwiększają ilość wydzielanej insuliny i zmniejszają łaknienie. Przewód pokarmowy ================= Zapalenia trzustki ------------------ ### Ostre zapalenie trzustki Stan [przedwczesnej aktywacji] enzymów trzustkowych, co prowadzi do uszkodzenia trzustki i sąsiednich narządów, czasem też odległych. Nasilenie objawów zależy od nasilenia zapalenia i czasu. **Najczęstsze przyczyny:** - Choroby pęcherzyka i dróg żółciowych (szczególnie kamica i szlam przewodu żółc. Wspólnego) - Alkohol - Idiopatyczne (1. I 2. Stanowią 80%) - **Klasyfikacja:** - **80%** - Śródmiąższowe obrzękowe zapalenie trzustki (bez martwicy trzustki i tk. Okołotrzustk.) - **20%** - Martwicze zapalenie trzustki (Obecna martwica) **Objawy** (min. 2 z 3 wymienionych)**:** 1. Typowy obraz kliniczny a. Ból w nadbrzuszu, mogący promieniować do kręgosłupa b. Nudności i wymioty nieprzynoszące ulgi c. Obrona mięśniowa i cechy niedrożności porażennej okolicy trzustki i. **Objawy dopełniające obraz kliniczny:** ii. Opór w nadbrzuszu iii. Objawy skórne: 1. Loefflera (czerwona twarz) 2. Cullena (siniak wokół pępka) 3. Greya Turnera (siniak okolic lędźwi) 4. Halsteadta (marmurki na kończynach i brzuchu) iv. Wysięk opłucnej v. Żółtaczka (20-30%) vi. Zaburzenia świadomości vii. Tachykardia viii. Hipotensja (w wyniku hipowolemii, możliwy wstrząs) 2. Wzrost enzymów trzustkowych w surowicy \> 3x GGN d. Lipaza we krwi jest **najbardziej czułym i swoistym badaniem** e. Amylaza z krwi i moczu f. Mniejsze znaczenie: elastyna; trypsyna; fosfolipaza g. \-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-- h. Wykładniki stanu zap. (CRP koreluje z ciężkością w pierwszych 48-72h; PCT koreluje z ciężkością i ryzykiem ciężkiego przebiegu) i. Leukocytoza z przesunięciem w lewo j. \-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-- k. Wyniki sugerujące uszkodzenie wątroby (etiologia żółciowa): wzrost bilirubiny, GGTP, ALP, ALT, AST l. Na hipowolemię lub zaburzenia nerek wskazuje wzrost mocznika 3. Typowe cechy w bad. Obrazowych m. USG jamy brzusznej (1. Wybór, ale często nie widać trzustki) ix. Powiększenie z zatarciem granic, niejednorodnie zmniejszona echogeniczność n. TK jamy brzusznej (optymalnie w 5-7 dniu choroby) Pulmonologia ============ Wstęp ----- ### Anatomia płuc - Dolne drogi oddechowe w kolejności od „góry": - Tchawica; - Drzewo oskrzelowe: - oskrzela główne, oskrzela płatowe, oskrzela segmentowe, oskrzela podsegmentowe; - Strefa wymiany gazowej: - oskrzeliki końcowe, oskrzeliki oddechowe, przewodziki pęcherzykowe; - Woreczki pęcherzykowe zbudowane z pęcherzyków - Gronko płucne jest **podstawową jednostką czynnościową płuc**, składa się na nie: pojedynczy oskrzelik końcowy i odchodzące od niego oskrzeliki oddechowe, przewodziki pęcherzykowe i pęcherzyki płucne. - Płuca zaopatrywane są przez **krew mieszaną i odżywczą**: - Krew mieszana pochodzi z **tętnic płucnych**, które biegną wzdłuż oskrzeli. Tętnice rozgałęziają się na **włośniczki** (bariera pęcherzykowo-włośniczkowa). Potem zbiegają się w **żyły płucne** i uchodzą do LP. - Krew odżywcza pochodzi od **tętnic oskrzelowych**, dostarcza tlen. Klasycznie tt dzielą się na coraz mniejsze gałązki włośniczki **żyły oskrzelowe** uchodzą do **żyły głównej dolnej** i **żyły nieparzystej** ### Fizjologia Dolne części płuc otrzymują najwięcej powietrz na **wdechu**, zamykają się przy **wydechu**. - Opór w drogach oddechowych jest odwrotnie proporcjonalny do promienia oskrzela do czwartej potęgi. *[Wentylacja pęcherzykowa]* -- objętość powietrza uczestnicząca w wymianie gazowej w ciągu 1 minuty. Jej parametry: - Częstość oddechu (10-15/min) - Objętość (500ml) - [Przestrzeń martwa **anatomiczna**] -- powietrze zostające w drogach oddechowych, niebiorące uwagi w wymianie gazowej, ok. 150 ml - [Przestrzeń martwa **fizjologiczna**] -- powietrze docierające do pęcherzyków, ale nie uczestniczące w wymianie gazowej z powodu niedostatecznego przepływu krwi przez włośniczki niektórych pęcherzyków. - Wentylacja minutowa -- ilość powietrza wdychana w ciągu minuty - Spadek ciśnienie parcjalnego tlenu w pęcherzykach **prowadzi do obkurczenia tętniczek płucnych**. Wzrost ciśń. Parcj. Tlenu wywołuje reakcję odwrotną. Dzięki temu krew **przekierowywana jest do pęcherzyków dobrze wentylowanych.** - Na układ regulujący wentylacją składają się: Ośrodek oddechowy, ośrodki korowe i drogi piramidowe, mechano- i chemoreceptory oraz motoneurony oddechowe razem z mięśniami. - Ośrodek oddechowy odpowiadający z **automatyczne oddychania** znajduje się w pniu mózgu (rdzeń przedłużony). Ośrodek wydechowy jest nieaktywny w trakcie spokojnego oddychania. Za dowolną regulacje oddychania odpowiadają **ośrodki korowe** w korze ruchowej i **drogi piramidowa**. - Mechanoreceptory (typ stretch) są w mięśniach gładkich oskrzeli. Ich rozciąganie powoduje aktywacje **odruchu Heringa-Breuera**, co prowadzi do zwolnienia oddychania i wydłużenia wydechu. - Chemoreceptory centralne obecne są w pniu mózgu i reagują na zmiany pH w płynie mr. Spadek pH powoduje pobudzenie ośrodka oddechowego i zwiększa częstość i głębokość wentylacji. Wzrost pH działa odwrotnie. - Chemoreceptory obwodowe są w kłębkach szyjnych i aortalnych. Reagują przede wszystkim na zmiany prężności tlenu, CO2 we krwi tętniczej. Reagują również na zmiany pH. **W kwasicy metabolicznej dochodzi do znacznego pobudzenia ośrodka oddechowego.**  **Mięśnie wdechowe:** - Główne: Międzyżebrowe zewnętrzne; Przepona - Dodatkowe: MOS; czworoboczne; pochyłe (te są wykorzystywane przy wzmożonym wysiłku oddechowym -- zwiększają obj. Klatki piersiowej, przesuwają żebra do góry). Prężność tlenu mierzona jest [w tętnicach]; Prężność CO2 i pH mierzone są przede wszystkim [w PMR i w obrębie bariery krew-mózg.] Jeżeli PaO~2~ (ciśnienie parcjalne tlenu) wynosi \> 75mm Hg, napęd oddechowy jest generowany w bardzo małym stopniu. Jeżeli PaO~2~ dochodzi do 150mm Hg, nie zwiększy to SaO~2~ i nie zmniejszy napędu oddechowego ALE spowoduje spadek PaCO~2~ i wzrost pH krwi. To właśnie te parametry, a nie saturacja, są odbierane w ośrodku oddechowym.\ Zapobiega to: - - - Jeżeli PaO~2~ \< 75mm Hg, saturacja istotnie spada i prowadzi to do nasilenia wentylacji. Jest ono jeszcze bardziej intensywne przy PaO~2~ = 55-50mm Hg (saturacja 89-85%). Tempo narastania wentylacji wynosi ok. 1l/min za każdy spadek saturacji o 1%.  CO~2~ dyfunduje lepiej niż tlen przez barierę pęcherzykowo -- włośniczkową. **2,3-DPG** (2,3-Bisfosfoglicerynian)-- czynnik odpowiedzialny za powinowactwo hemoglobiny do tlenu. Jego wzrost stężenia powoduje spadek powinowactwa hemoglobiny do tlenu. W efekcie dochodzi do łatwiejszego oddawania tlenu tkankom. ### Patofizjologia **Hiperkapnia** -- wzrost PaCO~2~ we krwi tętn. \> 50 mmHg Prowadzi do: - Rozszerzenie naczyń mózgowych podwyższone ciśnienie śródczaszkowe i ból głowy nasilający się nad ranem w wyniku upośledzonej wentylacji w trakcie snu - Przewlekła kwasica oddechowa dochodzi do kompensacji przez wzrost HCO~3~^-^ i spadek CL^-^. Czyli rozwija się zasadowica metaboliczna hipochloremiczna. **Hipoksemia** -- spadek PaO~2~ we krwi tętn. \< 60 mmHg Objawy i skutki: +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | Skutki | +===================================+===================================+ | Nocna hipoksemia (np. na skutek | Liczne przebudzenia; zaburzenia | | bezdechu sennego) | snu; senność w ciągu dnia | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Przewlekła hipoksemia | Zaburzenia f. poznawczych; niska | | | tolerancja wysiłku; sinica | | | centralna (na skutek | | | nadkrwistości spowodowanej | | | pobudzeniem erytropoezy) | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Ogólnie | Zwiększona lepkość i krzepliwość | | | krwi ryzyko powikłań zakrz.-zat.; | | | Wzmożona lepkość i skurcz | | | tętniczek płucnych wzrost oporu | | | naczyniowego i nadciśnienie | | | płucne | | | | | | Rozrost tkanki łącznej paliczków | | | dalszych palce pałeczkowate. | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ **Regulacja oddychania w hipoksemii:** - Spadek PaO~2~ jest najsilniejszym czynnikiem pobudzającym wentylację. Normalizacja prężności tlenu jest ważniejsza dla organizmu niż utrzymanie pH i ciśnienia parcj. CO~2~ - Dlatego też, w stanie hipoksji, jeżeli zachowana jest chociaż częściowo wydolność płuc, to wzmożona wentylacji doprowadzi do spadku dwutlenku węgla i wzrost pH we krwi, czyli Hipokapnii i Zasadowicy oddechowej (widać to w górach przy oddychaniu powietrzem o mniejszej zawartości tlenu). - - **Adaptacja organizmu** **W wyniku długotrwałego obniżenia PaO~2~ lub wzrostu PaCO~2~ może dojść do adaptacji. Wówczas uczucie duszności i wzmożona wentylacja zmniejszają się, mimo że prężności gazów są nieprawidłowe.** - Tolerancja na obniżoną prężność tlenu rozwija się bardzo powoli - Tolerancja na niskie PaCO~2~ rozwija się szybko, nawet w ciągu godzin. - - - Obraz zawierający tekst, zrzut ekranu, Czcionka Opis wygenerowany automatycznie Objawy w pulmonologii --------------------- ### Objawy podmiotowe Kaszel - - - - Najczęstszy objaw chorób układu oddechowego - Powstawanie: nasilony wdech wydech przy początkowym krótkim zamknięciu głośni - Może być suchy (wirusówki, ACEI, astma, choroby śródmiąższowe, NS) i produktywny (zakażenia zatok, oskrzeli, płuc, POCHP, gruczolakoraki) - Powikłania: - Chrypka -- matowy i szorstki głos; Powstaje przez zaburzenie drgań fałdów głosowych i turbulentny przepływ powietrza przez głośnię. Przyczyny: - - - Krwioplucie -- wykrztuszanie krwi lub krwistej plwociny [Krwotok płucny] -- Masywne krwawienie, zazwyczaj \>500ml/24h lub \>100ml/1h, może prowadzić do niewydolności oddechowej (bezp. Zagr. Życia) Przyczyny: - Zapalenie oskrzeli (najczęstsza), rozstrzenie oskrzeli, rak płuca, gruźlica, bakteryjne zapalenie płuc, zatorowość, niewydolność LK, nowotwory, urazy Duszność -- subiektywne uczucie trudności w oddychaniu - **Skala MRC** -- skala nasilenia duszności, 5 stopniowa (0-4)\  - Orthopnoe -- nasilenie duszności w pozycji leżącej; Przyczyny: NS, astma, POCHP - Platypnoe -- nasilenie duszności w pozycji siedzącej i stojącej, może występować z *orthodeoxia*, czyli spadek ciśnienie parcjalnego tlenu we krwi po pionizacji; Przyczyny: ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej, drożny otwór owalny, zespół wątrobowo-płucny w marskości wątroby. - Obraz zawierający tekst, zrzut ekranu, Czcionka, numer Opis wygenerowany automatycznie Różnicowanie kliniczne bólu w klatce piersiowej:\  ### Objawy przedmiotowe - Palce pałeczkowate -- niebolesna proliferacja tk łącznej na grzbietowej części dystalnych paliczków palców stóp i dłoni, paznokieć unosi się i przyjmuje kształt **szkiełka zegarkowego.** Zawsze robimy RTG klatki piersiowej (ryzyko niedrobnokom. Raka płuca). - Bradypnoe -- częstość oddechów \< 10/min (Zatrucie opioidami lub benzo, niedoczynność tarczycy, wzrost ciśnienie wewnątrzczaszkowego, uszkodzone podwzgórze) - Tachypnoe -- częstość oddechów \> 25/min (Emocje, ostry napad astmy, zaostrzenie POCHP, spadek pojemności w chorobach płuc, choroby serca) - Zmiana kształtu klatki piersiowej: Obraz zawierający tekst, zrzut ekranu Opis wygenerowany automatycznie - Tory oddychania - - - Odgłos opukowy  - Drżenie głosowe -- wzmożone w zapaleniu płuc i niedodmie z uciski, osłabione w odmie, gdy płyn jest w jamie opłucnej, przy rozedmie, u otyłych, w nawarstwianiu opłucnej. Badania diagnostyczne w pulmonologii ------------------------------------ **Gazometria krwi** - Wykrywa się pH, PaO~2~ i PaCO~2~; Na ich podstawie wyliczamy stężenie HCO~3~, BE (nadmiar zasad), stężenie całkowitego CO~2~ i wysycenie Hb tlenem. Często również elektrolity, hematokryt, glikemia i mleczany. - 1 ml z tętnicy promieniowej (z wyboru w każdym wieku, też noworodki), pobieramy po teście Allena - Możliwe jest wykonanie gazometrii z krwi włośniczkowej arterializowanej. Pocieramy lub ogrzewamy ciepłą wodą miejsce pobrania, co zwiększa udział krwi tętniczej we włośniczkach (rośnie ciśnienie krwi tętniczej). - - - Obraz zawierający tekst, zrzut ekranu, Czcionka, numer Opis wygenerowany automatycznie **Pulsoksymetria** - Norma 95-98%, u osób \> 70 roku życia od 94% - Pulsoksymetr umieszczony jest na palcu, płatku ucha, skrzydełku nosa, a u noworodków na grzbiecie stopy - Przyczyna zakłamania: - - - **Kapnometria i kapnografia** - Kapnometria -- mierzenie ciśnienia parcjalnego i stężenia CO~2~ we krwi / wydychanym powietrzu. Kapnografia -- prezentacja tych zmian w czasie. - Pozwala określić **Wentylację** oraz **Zależność między wentylacją a perfuzją** - Wentylacja i perfuzja są większe w **dolnej części płuc**. ALE, różnica między przepływem u góry i na dole jest dużo większa niż między wentylacją. - Mierząc ciśnienie parcjalne CO~2~ w powietrzu wydechowym stwierdzamy ciśnienie parcjalne CO~2~; **Pod koniec normalnego wydechu.** - - - **Monitorujemy PaCO~2~ w powietrzu końcowo oddechowym aby poprawić bezp. Wentylacji mechanicznej.** - **Pomiar przezskórny wykonujemy w diagnostyce zaburzeń oddychania podczas snu i w monitorowaniu chorych z niewydolnością płuc.** ### Spirometria **Restrykcja -- zmniejszenie obj. płuc; Obturacja -- zwężenie dróg oddechowych.** - **[Polega na]**: pomiarze **pojemności życiowej**, ocenie **natężonego wydechu** i określeniu **maksymalnej wentylacji dowolnej** (obecnie rzadko się to robi). - **[Czego nie wolno:]** nie palić przez 1h; bez alkoholu i używek przez 8h; bez obfitego posiłku przez 2h; bez intensywnego wysiłku przez 1h; Należy założyć ubranie niekrępujące klatki piersiowej ani brzucha; Unikać leków rozkurczających oskrzela. - **[Wskazania: ]** - - - - - - - **[Przeciwskazania:]** - - - - - - - - - - - **[Co mierzymy w spirometri?]** - - - - - - **Czego NIE DA się zmierzyć w spirometri (ale mierzymy to za pomocą pletyzmografii)?** - - -  #### Przebieg badania -- pomiar pojemności życiowej Pacjent oddycha przez ustnik z zaciśniętym nosem 1. Spokojny oddech -- mierzymy TV (objętość oddechową) 2. Powolny maksymalny wydech -- w płucach zostaje RV (objętość zalegająca) 3. Powolny maksymalny wdech -- osiąga się TLC (całkowita pojemność płuc) (punkty 2. i 3. można zamienić miejscami, tj. zrobić odwrotnie) Wynik jest wiarygodny, gdy **2 najlepsze pomiary VC różnią się mniej niż 150 ml.** (Jeżeli VC \< 1000 ml, to różnica powinna wynosić maksymalnie 100ml) #### Przebieg badania -- badanie natężonego wydechu Po maksymalnym **wdechu**, dynamiczny natężony i trwający możliwie długo **wydech**. **Co mierzymy:** - **FEV~1~** -- natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa - **FVC** -- natężona pojemność życiowa (odpowiednik VC) - **Wskaźnik Tiffeneau** -- FEV~1~ / VC - **Krzywa przepływ -- objętość** NA ZDJĘCIU prawidłowy przykład - - -  #### Spirometryczna próba rozkurczowa Spirometria po inhalacji leku rozkurczającego oskrzela. Prawidłowy wynik spirometrii nie wyklucza możliwości poprawy po podaniu takiego leku. Sugeruje się, żeby badanie to było wykonywane u każdego razem z pierwszą spirometrią, potem może być robione, ale nie musi. **Przebieg badania --** Po spirometrii podstawowej; Powtarzamy spirometrię 10-15 min. po podaniu 400 ug **salbutamolu** lub **fenoterolu**. W przypadkach pobudzenia adrenergicznego (Nadczynność tarczycy, tachyarytmie, nadciśnienie znaczne, ch wieńcowa) można podać połowę dawki lub **bromek iptratropium** w dawce 80 ug i wydłużyć czas czekania do 30 minut. **Przeciwskazania** takie same jak w zwykłej spirometrii. **Przygotowanie** takie same + odstawienie leków przed badaniem: - B~2~ -- mimetyki - - - - Leki przeciwcholinergiczne - - - - **Istotna poprawa** -- gdy FEV1 lub FVC wzrośnie o ponad 10% wartości należnej **UWAGA**: W świetle wytycznych GINA i GOLD wynik próby rozkurczowej nie ma wartości rokowniczej i astmie i POChP. Jedynym praktycznym wynikiem jest normalizacja FEV1 / FVC po leku, co wyklucz POChP. Ogólnie spirometria jest mało przydatna w rozpoznawaniu wczesnych postaci choroby. #### Spirometryczna próba prowokacyjna - Badanie służy do oceny **reaktywności dróg oddechowych** na bodźce farmakologiczne, chemiczne i fizyczne. - **Wskazaniem** jest **podejrzenie astmy.** - - Badanie to w astmie ma **bardzo dużą czułość**, ale **małą swoistość.** Dlatego stosowane jest do wykluczenia choroby. Należy brać pod uwagę też obraz kliniczny. - **Przebieg**: Spirometria podstawowa Inhalacja najczęściej **histaminy lub metacholiny,** stopniowo zwiększamy dawkę. - **Przygotowanie** takie jak w spirometrii podstawowej oraz **zaprzestanie przyjmowania leków** (jak w próbie rozkurczowej -- patrz wyżej) i tymczasowe **odstawienie leków p-histaminowych.** - **Przeciwwskazania bezwzględne:** - - - - - **Przeciwwskazania względne:** - - - - - - **Jak oceniamy wynik?** - - ### Pletyzmografia - Służy do pomiaru **całkowitej pojemności płuc i jej składowych,** oraz **oceny oporów dróg oddechowych.** - **Wskazania:** - - - - - **Przeciwwskazania** takie same jak w spirometrii podstawowej + klaustrofobia - **Wyniki** wyrażane są jako odsetek **wartości należnej** - - - - - - ### Bronchoskopia - Wprowadza się bronchofiberoskop giętki lub bronchoskop sztywny przez usta lub nos, pacjent leży na plecach - Oceniamy: - - - - - **Przed bronchoskopią** - - - - - - - - **Wskazania do bronchoskopii** - - - - - - - - - - - - - **Co robimy?** - - - - - **Wskazania do brocho:** - - - - **Przeciwwskazania do broncho:** - - - - - - Badania radiologiczne w pulmonologii ------------------------------------ - RTG klatki piersiowej, TK klatki piersiowej, PET, Scyntygrafia, USG układu oddechowego, pojedynczy guzek płuca -  ### RTG klatyki piersiowej **Porównanie obrazu chorób pęcherzyków i chorób śródmiąższowych (tab. i zdj.)** Choroba pęcherzyków Choroba miąższu płuc ----------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------- Zacienienia plamiste (pierzaste, chmuropodobne, przymglone) Zmiany **siateczkowate, guzkowate** Zlewają się Rozdzielone przestrzeniami o prawidłowym wyglądzie. Choroba jest ogniskowa lub rozsiana Granice zatarte Wyraźnie odgraniczone i ostre granices Objaw zatarcia obrysu innych narządów np. serca i objaw bronchogramu powietrznego Nie występuje objaw bronchogramu powietrznego **Objaw [bronchogramu powietrznego]:** interstitial opacity subtypes Rysunek - Choroba miąższu płucnego, różne typy Rysunek - Choroba pęcherzyków - Pełne RTG obejmuje **2 radiogramy** w [pozycji stojącej] i w czasie [głębokiego wdechu]: **czołowy (P-A / tylno-przedni) i lewoboczny.** - - - Zdjęcia RTG klatki **oceniamy metodą ABCDEF** - - **Cechy prawidłowego radiogramu w projekcji P-A:** - - - - **Cechy prawidłowego zdjęcia w projekcji bocznej:** - - - - - - - - **Wskazana do zdjęcia RTG** - - - - - - - - - - - ### TK klatki piersiowej - W TK klatki możemy użyć okna płucnego, śródpiersiowego oraz kostnego (okno to ustawienie ograniczające zakres wyświetlania wyniku TK, np. do przedziału -100 do 300 HU, w przeciwieństwie do standardowych -1000 do 1000). - - - - TKWR (tom. komp. wysokiej rozdz.; high res. comp. tomography) umożliwia **najdokładniejsze** obrazowanie miąższu płuc, do poziomu zrazika. Stosowane w diagnostyce chorób śródmiąższowych płuc, rozedmy i rozstrzeniu oskrzeli. - Najczęstsze wskazania do **TK z kontrastem:** - - - - - - - ### PET - Pet jest czuły i swoisty w ocenie zaawansowania raka płuc - - ### Scyntygrafia perfuzyjna płuc - Badanie oceniające wentylację płuc i zaburzenia przepływu. - - -  ### USG układu oddechowego #### #### USG transtorakalne - Stosowane do: diagnostyki płynu w jamie opłucnej i innych chorób opłucnej i zmian przyściennych klatki piersiowej, odmy opłucnowej i najczęstszych przyczyn ostrej niewydolności oddechowej u hospitalizowanych #### EUS (Ultrasonografia przezprzełykowa) - Oceniamy (często do biopsji celowanej): - - #### EBUS (Ultrasonografia wewnątrzoskrzelowa) - Oceniamy (też często do biopsji celowanej): - - Obraz zawierający tekst, zrzut ekranu, design Opis wygenerowany automatycznie ### Pojedynczy guzek płuca - Cień ogniskowy, zwykle okrągławy, średnica \< 3 cm - Otoczony upowietrznionym miąższem (prawidłowo) - Brak niedodmy ani powiększonych węzłów - Przyczyny: Nowotwory wszelakie, zapalenie płuc, choroby ziarniniakowe POChP (Przewlekła obturacyjna choroba płuc) ------------------------------------------- - **Przewlekłe objawy** wynikające z **nieprawidłowości dróg oddechowych lub pęcherzyków płucnych** (ograniczenie przepływu powietrza) **Mechanizm:** - - - - **Przewlekłe zapalenie oskrzeli** -- kaszel przez co najmniej 3 miesiące w roku, w kolejnych 2 latach. Choroba wiąże się z przyśpieszonym pogarszaniem czynności płuc, zwiększonym ryzykiem pochp u młodych osób palących oraz zwiększonym ryzykiem zgonu u chorych na postać lekką i umiarkowaną pochp. **Epidemiologia** - Związane z paleniem (tylko 10-20% chorych na pochp to osoby niepalące) - Częściej mężczyźni - Początek po 40 r.ż. - 3 przyczyna zgonów na świece! **Czynniki ryzyka** - Palenie tytoniu (u 80% chorych) - Bierne wdychanie dymu tytoniowego - Genetyczny niedobór **a1-antytrypsyny** (mniej niż 1% przypadków) - - - Nadreaktywność oskrzeli -- obecna w **trakcie powrotu oskrzeli do zdrowia**, a nie w trakcie rozwoju choroby; **astma** - Przebyta gruźlica płuc - Czynniki obniżające szczytową pojemność płuc - HIV - Narażenie zawodowe na chemikalia - Zanieczyszczenia powietrza - Niski status społeczny i ekonomiczny  **Dwie grupy pacjentów ze zwiększonym ryzykiem rozwoju POCHP wg GOLD** - [Pre-POChP] - - [PRISm] - **Skutki ogólnoustrojowe:** - Kacheksja (zaburzenia metaboliczne prowadzące do wyniszczenia); - Zanik mięśni i masy kostnej / osteoporoza; - Pogorszenie nastroju i upośledzenie zdolności poznawczych; - Niedokrwistość przewlekła (mimo że spadek utlenienia prowadzi do wzrostu wytwarzania erytropoetyny, to obecne cytokiny prozapalne prowadzą do spadku jej produkcji. W efekcie, choć zdarzają się chorzy z POChP z nadkrwistością, to częście zdarza się niedokrwistość. **Badanie w POChP:** - Dodatni wywiad tytoniowy - Niewielkia zmienność dobowa objawów - We wczesnym POChP **objawy podmiotowe mogą nie występować.** - - - - - - - - - **Typy chorych** Obraz zawierający tekst, zrzut ekranu, Czcionka, numer Opis wygenerowany automatycznie **Kryteria rozpoznania:** Na podstawie wyniku **spirometrii**. FEV1/FVC \< 0.7, po inhalacji 400 ug salbutamolu/fenoterolu pozwala na wykluczenie POChP - - **Różnicowanie:**  **Diagnostyka:** - Wskazania do diagnostyki: - - - - - - - **Badania czynnościowe:** - - - - - - - **Badania obrazowe:** - - - **Badania laboratoryjne** - - - - - **Przebieg:** - Postępuje, jeżeli pacjent będzie dalej palił; - Mimo nieprawidłowego wyniku FEV1/FVC, mogą **nie występować objawy kliniczne**; **Ocena stanu pacjenta --** niezbędna już na początku, konieczna do wyboru leczenia\ **Oceniamy:** - Stopnień obturacji w spirometrii - - Nasilenie objawów - - Choroby współistniejące - Ryzyko zaostrzeń - - **Leczenie:** - Konieczne jest całkowite zaprzestanie palenia i rehabilitacja - Leczenie obejmuje leczenie przewlekłe, leczenie zaostrzeń i operację - **Zaleca się szczepienia:** - - - - - **Farmakologiczne:** Większość leków w postaci wziewnej, inhalator i lek dostosowany do pacjenta, podstawą są **leki rozkurczające oskrzela** - - - [Początek farmakoterapii:] - Grupa A LAMA/LABA lub SAMA/SABA gdy duszność sporadyczna - Grupa B LAMA+LABA - Grupa E LAMA+LABA (+wGKS gdy eozynofilia \> 300/ul) **nie stosować w monoterapii w POChP** - [Modyfikacja leczenia:] - LABA/LAMA LABA + LAMA (+wGKS jeżeli eozyn. \> 300/ul) - LABA + LAMA dodać Roflumilast / Azytromycyna (+ wGKS jeżeli eozyn. \> 100/ul) - **Domowe leczenie tlenem** - - - - **Leczenie inwazyjne** - - - **Zaostrzenie** - Wg GINA zwiększenie duszności i kaszlu z plwociną w ciągu \< 2 tyg, może wystąpić tachykardia i tachypnoe - Zwykle trwa 7-10 dni - **Podział:** (kryteria **Anthonisena** mówią podziale zaostrzeń POChP) - - - - **Wskazania do antybiotykoterapii:** - - - - - **Antybiotyki** - - - - - **Wskazania do hospitalizacji:** - - - - - - **Wizyta kontrolna po hospitalizacji** - - - **Monitorowanie:** Spirometria raz w roku **Szczególne sytuacje:** - **Podróż samolotem** - - **Czynniki niekorzystne rokowniczo:** - Częste zaostrzenia - Duże nasilenie duszności - Zmniejszona wydolność oddechowa w teście 6-min. marszu. - Niskie BMI - Powikłania, zwłaszcza serce płucne **Główne przyczyny zgonu:** - Choroby ukł. krążenia - Rak płuca - Niewydolnosc oddechowa **Powikłania:** - [Nadciśnienie płucne / PK niewydolność serca] - Tlenoterapia - [ŻChZZ] -- profilaktyka p-zakrzepowa przy ciężkiej postaci POChP - [Depresja, zaburzenia lękowe] -- leczenie psychiatryczne **Astma a POChP:** Obraz zawierający tekst, zrzut ekranu, Czcionka, menu Opis wygenerowany automatycznie **Leczenie astmy i POChP:** - wGKS + LABA Pozaszpitalne i atypowe zapalenia płuc -------------------------------------- - Stan zapalny to naciek komórek zapalnych w miąższu płuc i wysięk w przestrzeni międzypęcherzykowej - - - - - **Atypowe drobnoustroje:** - - - - - **Podział w zależności od etiologii i miejsca zakażenia**  ### Pozaszpitalne zapalenia płuc **Kryteria rozpoznania:** - Kaszel + min. 1 objaw ostrego zakażenia dolnych dróg oddechowych: duszność, krwioplucie, ból opłucnowy. - - **?**Nowe zlokalizowane nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym klatki piersiowej**?** - min. 1 objawo ogólnoustrojowy: gorączka, dreszcze, poty, bóle mięśniowe **Etiologia:** - **NAJCZĘŚCIEJ!** Streptococcus pneumoniae - - - Haemophilus influenzae - Mycoplasma pneumoniae U 25% osób jest koinfekcja, u 60% nie udaje się ustalić czynnika etiologicznego! - Rzadkie czynniki etiologiczne: wirus grypy, pneumocystis jiroveci i Aspergilus **Czynniki ryzyka:** - Wiek \> 60 lat; ryzyko wzrasta ekstra \> 70 lat. - palenie, alko - immunosupresja - niewydolność serca - Pochp - choroby wątroby - nowotwory - cukrzyca - zachłyśnięcia - niedobór wit. D - leczenie GKSami - wirusowe infekcje górnych dróg oddechowych - przebywanie w skupiskach, np. dom opieki - niedożywienie - zła higiena i choroby jamy ustnej **Objawy podmiotowe:** - Nagły początek - Kaszel - Duszność - Ból opłucnowy - Gorączka **Objawy przedmiotowe:** - Tachypnoe - Tachykardia - Nad naciekiem: stłumienie opukiwania; rzężenia drobnobańkowe **(śnieg, tuptanie po śniegu)**; jeżeli jest płyn w jamie opłucnowej ściszenie odgłosu opukowego, osłabienie szmerów - Może wystąpić **sepsa** - **Skala CRB-65 -- ocena ciężkości pozaszpitalnego zap płuc w warunkach pozaszpitalnych** Obraz zawierający tekst, zrzut ekranu, Czcionka, design Opis wygenerowany automatycznie **Skala CURB-65 -- ocena ciężkości pozaszpitalnego zap płuc w warunkach [szpitalnych]**  **RTG w pozaszpitalnym zap. płuc** - Pneumokoki lity naciek na segment lub płat, widoczny bronchogram powietrzny - Gronkowce zmiany wieloogniskowe z tendencją do rozpadu z tworzeniem licznych ropni i cienkościennych torbieli (może powstać odma) - K. pneumoniae zmiany w płatach górnych, zwłaszcza w prawym płacie, cechy rozpada. **Inne badania:** TK w przypadku niejednoznacznego RTG, ma większą czułość; USG pozwala ocenić naciek w miąższu płuca; Bronchoskopia umożliwia pobranie materiału do badań bakteriologicznych i usunięcie zalegającej wydzieliny. #### Leczenie: **Zalecenia ogólne:** niepalenie, odpoczynek, dużo płynów; paracetamol i NLPZ do zwalczenia gorączki i bólu; tlenoterapia pod kontrolą SpO~2~ u osób wymagających tego. **Antybiotyk zależy od etiologii:** **Na zajęciach:** - - - - **Czas leczenia:** - - - - **Nie wolno wypisać ze szpitala, jeżeli w ost. 24h pojawiły się min. 2 objawy z wymienionych:** - Gorączka \> 37,5℃ - Tachypnoe \> 24/min - HR \> 100/min - Ciśnienie skurcz. \< 90 mmHG - Zaburzenia świadomości - Niezdolność do jedzenia **Monitorowanie:** - Wizyta kontrolna **po 6 tygodniach** - RTG tylko u chorych z podwyższonym ryzykiem nowotworu lub z utrzymującymi się objawami - Zmiany radiologiczne utrzymują się dłużej niż objawy - Brochoskopia, jeżeli zmiany radiologiczne nie ustępują po 4-8 tyg. **Powikłania:** - Wysięk do jamy opł. - Ropniak opłucnej - Ropień płuc Obraz zawierający tekst, zrzut ekranu, Czcionka, numer Opis wygenerowany automatycznie **[Inne]{.smallcaps}** - **Grypowe zapalenie płuc** - - - **Pneumocystoza** - - - - - - **Inwazyjna i podostra inwazyjna Aspergiloza płuc** - - - - -  ### Atypowe zapalenie płuc Początek jest łagodny i mniej gwałtowny niż w typowym, **z wyjątkiem legionelli** - Główne objawy: stan podgorączkowy, suchy męczący kaszel i ból gardła - - - **Najczęściej: Mycoplasma pneumoniae** - U osób przebywających w skupiskach ludzi (szkoła, poz-ety itp.) Obraz zawierający tekst, zrzut ekranu, Czcionka Opis wygenerowany automatycznie Choroby śródmiąższowe płuc -------------------------- **Choroby [nieinfekcyjne i nienowotworowe] charakteryzujące się:** - Zmianami rozsianymi w RTG - [Restrykcyjnymi] zaburzeniami wentylacji ze spadkiem zdolności dyfuzyjnej płuc i zjebaniem wymiany gazowej **Restrykcyjne -- zmniejszenie VC lub FVC** (pojemność życiowa lub natężona pojemność życiowa) **w spirometrii. Do rozpoznania potrzebne zmniejszenie TLC, najlepiej z pletyzmografii.** ### Idiopatyczne śródmiąższowe zapalenie (włóknienie )płuc - Ograniczone do płuc; Nieznana przyczyna; Głównie u osób starszych; W radio i histo typowy obraz zapalenie śródmiąższowego) - Występuje rodzinnie, podłoże genetyczne, mutacja surfaktantu i telomerazy - **Rozpoznanie:** Wykluczenie innych przyczyn i ubocznego działania leków + typowy obraz w TKWR i histologii z biopsji płuca. - - - **Objawy:** powolny początek, objawy powolnie nasilają się przez kilka miesiący; Duszność i suchy kaszej, czasem z utratą masy ciała i osłabieniem, przyśpieszony i płytki oddech; Później palce pałeczkowate i serce płucne. - 10-15% na rozwinięcie **raka płuc** - Zawsze należy rozważyć przeszczep płuc - **Ostre śródmiąższowe zapalenie płuc** jest nagłe, grypopodobne objawy, szybko dochodzi do niewydolności oddechowej. Leczymy głównie GKSami i lekami immunosupresyjnymi.  **Leczenie:** - Gdy FVC jest między 50 a 80%, rozważ: pirfenidon i nintedanib - Objawowo: tlen + rehabilitacja - W zaostrzeniu: GLS i antybiotyk ### ### Sarkoidoza - Choroba ziarniniakowa, nieznana etiologia. - Objawy: powiększone węzły wnęk obustronnie i zmiany miąższowe w płucach. Dotyczy też innych narządów. - - - - - - - - Najczęstsza przyczyna płucnych zmian śródmiąższowych - Ziarniniaki tworzą limfocyty Th1 i makrofagi - **Samoistna remisja** w 2 lata u 80% chorych - **Rozpoznanie:** - - - ### Zapalenie płuc z nadwrażliwości (ZPN) ### ### Rozlane krwawienie pęcherzykowe (DAH) ### ### Eozynofilie płucne ; Astma -- najważniejsze info do zaliczenia ustnego ------------------------------------------------- #### Epidemiologia - Najczęściej zaczyna się w dzieciństwie - Częściej u kobiet - Najczęstszy fenotyp to **astma alergiczna** Obraz zawierający tekst, zrzut ekranu, Czcionka, numer Opis wygenerowany automatycznie  #### Czynniki ryzyka: - Predyspozycja genetyczna - Płeć żeńska / męska u dzieci - Rasa czarna - Otyłość - Liczne alegeny w otoczeniu - Czynniki zawodowe - Dym tytoniowy - Zanieczyszczenia w powietrzu - Wirusówki układu oddechowego w dzieciństwie - Dieta #### Objawy: - Duszność **wydechowa** - Świszczący oddech - Suchy kaszel - Ucisk w klatce - Obustronne świsty **(najczęstsze odchylenie!)** #### Kryteria rozpoznania: **Muszą być spełnione 3 kryteria:** - [Obecne **zmienne objawy** ze strony układu oddechowego;] - - - [Potwierdzona **obturacja** oskrzeli;] - - [Potwierdzona **nadmierna zmienność czynności płuc.**] - - - - - - Endokrynologia ============== Układ podwzgórze -- przysadka ----------------------------- Obraz zawierający Mózg Opis wygenerowany automatycznie **Podwzgórze --** (hypothalamus) część międzymózgowia, steruje przysadką z którą połączony jest przez lejek/szypułę przysadki, zawiera ośrodki: - łaknienia - pragnienia - termoregulacji - snu i czuwania **[Neurohormony podwzgórza: ]** - Z jąder nadwzrokowych (wazo) i przykomorowych (oksy) -- **wazopresyna i oksytocyna** drogą nerwów do **tylnego płata przysadki (tu są magazynowane)**; - Z jąder podwzgórzowych **statyny i liberyny** drogą układu wrotnego do przedniego płata przysadki. - - - - - - **Przysadka --** (hypophysis) leży w siodle tureckim w kości klinowej. Ma część przednią (75% masy) i tylną (25%). Wydziela 6 hormonów: ACTH; TSH ; GH; LH; FSH; PRL. **[Wazopresyna] --** jej wydzielanie stymulowane jest bezpośrednio przez układ RAA, tj. Angiotensynę II. Działanie związane jest z receptorami: - V1 -- w mięśniach gładkich, aktywacja wywołuje skurcz naczyń i wzrost ciśnienia krwi. - V2 -- w cewkach zbiorczych, aktywacja wywołuje wzrost przepuszczalności wody przez akwaporynę 2 (AQP2); efekt: wchłanianie zwrotne wody. - V3 (inaczej V1b) -- wzrost wydzielania ACTH przez przedni płat przysadki - **Niedobór** -- Moczówka prosta - **Nadmiar** -- Zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny; Prowadzi do retencji wody i hiponatremii z rozcieńczenia. **[Oksytocyna] --** Odpowiada za wywoływanie skurczów mięśni gładkich macicy w czasie porodu (**główna funkcja**) oraz ułatwie wydalanie mleka (jest wydzielana przy stymulacji brodawek sutkowych) **[Liberyny i statyny]** - Liberyny -- GHRH, TRH, GnRH, CRH - Statyny -- GHIH, Dopamina - Transportowa przez układ wrotny do przedniego płata przysadki - Ich wydzielanie jest **pulsacyjne, tj. podlega rytmom dobowym lub miesięcznym; hamowane lub stymulowane zwrotnie.** **Przysadka --** wydziela hormony tropowe (TSH tyreotropina, LH lutropina, FSH folitropina i ACTH kortykotropina) oraz działające bezp. na tkanki docelowe (GH, PRL). - Niedobór hormonu tropowego = niedoczynność wtórna - Nadmiar zazwyczaj spowodowany **gruczolakiem przysadki**, prowadzi do nadczynności wtórnej (np. nadmiar ACTH -- nadczynność wtórna kory nadnerczy, tj. choroba Cushinga). **[Hormony przysadki:]** **Somatotropina**, GH (hormon wzrostu) - - - - - **Prolaktyna**, PRL - - - - - **[Diagnostyka]** - Pulsacyjne wydzielanie i krótka trwałość sprawiają, że **oznaczanie horm. podwzgórzowych nie ma zastosowania w klinice!** - Oznacza się stęż. hormonów przysadkowych. - Stosuje się testy **stymulujące** i **hamujące** - - - - - - W przypadku ACTH i PRL konieczne są czasem wielokrotne oznaczenia stężenie w celu oceny **rytmu dobowego**. - Pozostałe badania diagnostyczne: - -  Obraz zawierający tekst, zrzut ekranu, Czcionka Opis wygenerowany automatycznie Przysadka się rozdupcyła ------------------------ **[Niedoczynność przysadki]** dotyczy **przedniego płata przysadki!** (niedobór 1 lub więcej horm.) Inaczej choroba Glińskiego-Simmondsa - Objawy kliniczne są skutkiem niedoczynności wtórnej gruczołów obwodowych oraz niedoboru hormonów działających bezpośrednie (GH, PRL); - Leczenie: substytucja hormonalna i leczenie przyczynowe. **Przyczyny:** nowotwory przysadki, głównie gruczolaki; nowotwory podwzgórza; nowotwory okolicy skrzyżowania nn wzrokowych, głównie oponiak i glejak; przerzuty najczęściej raka piersi; urazy; uszkodzenia jatrogenne; zaburzenia wrodzone/rozwojowe; zaburzenia naczyniopochodne; zapalenia i nacieki. **Możliwe są również izolowane przyczyny niedoboru hormonów:** - - - - - - **Zespół Kallmanna** -- genetycznie upośledzone wydzielanie gonadoliberyny (GnRH) **Zespół Sheehana** -- martwica poporodowa przysadki, skutek nadmiernej utraty krwi w czasie porodu. Typowy objaw to brak laktacji po porodzie. **Obraz kliniczny:** - Bardzo różnorodny obraz, zależny od hormonu, płci i wieku - Rozwija się **powoli**, objawy pojawiają się **stopniowo** - Jeżeli wystąpi nagle, dochodzi do **przełomu nadnerczowego** - - -  Spis treści {#spis-treści.Nagwekspisutreci} =========== [[Cukrzyca] 1](#cukrzyca) [[Leczenie cukrzycy typu 1] 1](#leczenie-cukrzycy-typu-1) [[Leczenie cukrzycy typu 2] 1](#leczenie-cukrzycy-typu-2) [[Przewód pokarmowy] 2](#przew%C3%B3d-pokarmowy) [[Zapalenia trzustki] 2](#zapalenia-trzustki) [[Ostre zapalenie trzustki] 2](#ostre-zapalenie-trzustki) [[Pulmonologia] 3](#pulmonologia) [[Wstęp] 3](#wst%C4%99p) [[Anatomia płuc] 3](#anatomia-p%C5%82uc) [[Fizjologia] 4](#fizjologia) [[Patofizjologia] 5](#patofizjologia) [[Objawy w pulmonologii] 7](#objawy-w-pulmonologii) [[Objawy podmiotowe] 7](#objawy-podmiotowe) [[Objawy przedmiotowe] 9](#objawy-przedmiotowe) [[Badania diagnostyczne w pulmonologii] 10](#badania-diagnostyczne-w-pulmonologii) [[Spirometria] 12](#spirometria) [[Pletyzmografia] 16](#pletyzmografia) [[Bronchoskopia] 16](#bronchoskopia) [[Badania radiologiczne w pulmonologii] 17](#badania-radiologiczne-w-pulmonologii) [[RTG klatyki piersiowej] 18](#rtg-klatyki-piersiowej) [[TK klatki piersiowej] 21](#tk-klatki-piersiowej) [[PET] 21](#pet) [[Scyntygrafia perfuzyjna płuc] 22](#scyntygrafia-perfuzyjna-p%C5%82uc) [[USG układu oddechowego] 22](#usg-uk%C5%82adu-oddechowego) [[Pojedynczy guzek płuca] 23](#pojedynczy-guzek-p%C5%82uca) [[POChP (Przewlekła obturacyjna choroba płuc)] 24](#pochp-przewlek%C5%82a-obturacyjna-choroba-p%C5%82uc) [[Pozaszpitalne i atypowe zapalenia płuc] 31](#pozaszpitalne-i-atypowe-zapalenia-p%C5%82uc) [[Pozaszpitalne zapalenia płuc] 32](#pozaszpitalne-zapalenia-p%C5%82uc) [[Atypowe zapalenie płuc] 38](#atypowe-zapalenie-p%C5%82uc) [[Choroby śródmiąższowe płuc] 39](#choroby-%C5%9Br%C3%B3dmi%C4%85%C5%BCszowe-p%C5%82uc) [[Idiopatyczne śródmiąższowe zapalenie (włóknienie )płuc] 39](#idiopatyczne-%C5%9Br%C3%B3dmi%C4%85%C5%BCszowe-zapalenie-w%C5%82%C3%B3knienie-p%C5%82uc) [[Sarkoidoza] 40](#sarkoidoza) [[Zapalenie płuc z nadwrażliwości (ZPN)] 41](#zapalenie-p%C5%82uc-z-nadwra%C5%BCliwo%C5%9Bci-zpn) [[Rozlane krwawienie pęcherzykowe (DAH)] 41](#rozlane-krwawienie-p%C4%99cherzykowe-dah) [[Eozynofilie płucne] 41](#eozynofilie-p%C5%82ucne) [[Astma -- najważniejsze info do zaliczenia ustnego] 41](#astma-najwa%C5%BCniejsze-info-do-zaliczenia-ustnego) [[Endokrynologia] 43](#endokrynologia) [[Układ podwzgórze -- przysadka] 43](#uk%C5%82ad-podwzg%C3%B3rze-przysadka) [[Przysadka się rozdupcyła] 47](#przysadka-si%C4%99-rozdupcy%C5%82a)