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PLEURÉSIES PURULENTES Pr DAIX Thomas Département Médecine et Spécialités Médicales Unité pédagogique Cardiologie -Pneumologie UFR Sciences Médicales Abidjan  Introduction Définition : épanchements liquidiens pleuraux macroscopiquement...

PLEURÉSIES PURULENTES Pr DAIX Thomas Département Médecine et Spécialités Médicales Unité pédagogique Cardiologie -Pneumologie UFR Sciences Médicales Abidjan  Introduction Définition : épanchements liquidiens pleuraux macroscopiquement purulents, louches ou clairs mais, comportant à l’examen cytologique une prédominance de polynucléaires neutrophiles altérés Appelées: empyèmes thoraciques ou pyothorax Urgences médicales diagnostiques et thérapeutiques Posent trois types de problèmes – étiologique – thérapeutique – pronostique  Plan INTRODUCTION I- RAPPELS 1- anatomie de la plèvre 2- Physiopathologie II- DIAGNOSTIC 1- Diagnostic positif 2- Diagnostic différentiel 3- Diagnostic étiologique III- TRAITEMENT 1- But 2- Moyens 3- Indications CONCLUSION  Rappels 1-Anatomie de la plèvre Plèvre : membrane séreuse formée de 2 feuillets qui limitent la cavité pleurale et sont en continuité au niveau du hile - Feuillet (plèvre) viscéral: - Tapisse face externe du poumon - Vascularisation artérielle ( artères bronchiques) - Feuillet (plèvre) pariétal: - Tapisse face interne cavité pleurale - Vascularisation artérielle (artères intercostales) - Contient liquide pleural: 2 à 5 ml/Kg (lubrifiant)  Rappels 2- Physiopathologie – Voies d’atteinte de la plèvre Extension d’un foyer infectieux loco-régional: – pulmonaire sous-pleural (cas le plus fréquent) – médiastinal ou sous-phrénique Effraction directe : – Traumatisme thoracique: accident de la voie publique, plaie par arme blanche ou arme à feu – Iatrogène: ponction ou biopsie pleurale, thoracotomie Voie hématogène ou lymphatique : septicémie Pleurésies purulentes secondaires Pleurésies purulentes primitives en apparence  Rappels 2- Physiopathologie ̶ Lésions anatomo-pathologiques: 3 stades Stade de diffusion (J1- Stade de collection (J8- Stade d’enkystement (> J7) J20) J20) -Plèvre inflammatoire et -Plèvre épaissie, -Plèvre transformée en une souple partiellement symphysée coque scléreuse, -Surface dépolie par des -Constitution d’une cloisonnée en multiples dépôts de fibrine pachypleurite engainante logettes -Epanchement louche, -Collection purulente -Calcification possible de la fluide et contient des abondante, épaisse, coque donnant « l’os de germes visqueuse et contient de SEICHE ». -Diffusion dans la grande nombreux germes -Epanchement contient peu cavité pleurale de germe -Exsudat fibrino- leucocytaire  II- Diagnostic 1- Diagnostic positif Type de description: pleurésie purulente de moyenne abondance – Circonstances de découverte Signes respiratoires: début brutal – Toux sèche, quinteuse, déclenchée par la mobilisation: « toux pleurale » – Douleur thoracique: point de côté unilatéral, intensité variable – Dyspnée: intensité variable Signes généraux – Fièvre élevée – ± frissons  II- Diagnostic Examen clinique – Interrogatoire: Histoire de la maladie Antécédents personnels et familiaux – Examen physique Fièvre: 39-40°, en rapport avec le pouls Etat général altéré Syndrome d’épanchement liquidien pleural – Palpation: vibrations vocales abolies – Percussion: matité – Auscultation: murmure vésiculaire aboli Examen général: recherche foyers de suppuration à distance (O.R.L, dentaires, urinaire, digestif…)  II- Diagnostic Ponction pleurale (thoraco-centhèse): technique (1) – Informer le patient et lui expliquer le geste – Rassurer le patient – Réunir le matériel de ponction Seringue 10 CC à usage unique avec aiguille intramusculaire Anesthésique (xylocaïne à 1%) Matériel d’asepsie (bétadine rouge, alcool à 70°C, bétadine jaune, compresses stériles) – Se désinfecter les mains et porter des gants propres – Installer le patient à califourchon sur une chaise à dossier haut  II- Diagnostic Ponction pleurale: technique (2) – Changer les gants propres – Désinfecter largement et soigneusement la zone à ponctionner – Faire une anesthésie locale intercostale (xylocaïne à 1%) – Se munir d’une seringue de 10 CC à usage unique – Ponctionner un espace intercostal en rasant le bord supérieur de la côte inférieure dans la zone repérée – Enfoncer doucement l’aiguille en aspirant – Arrêter la progression de l’aiguille si issue du liquide pleural dans la seringue – Remplir la seringue en aspirant du liquide pleural – Retirer la seringue – Faire un pansement – Remplir 3 tubes de prélèvement sans conservateur – Rédiger les bulletins d’analyse pour le laboratoire  II- Diagnostic Accidents d’évacuation – Choc vagal – Pneumothorax – Œdème pulmonaire – Hémorragie au point de ponction – Syncope réflexe – Mort subite  II- Diagnostic Examens complémentaires – Radiographie thoracique: – Incidence de face et de bonne qualité: pleurésie de moyenne abondance Ligne bordante Courbe de Damoiseau-Ellis  II- Diagnostic Examens complémentaires – Echographie thoracique: – Technique indispensable au diagnostic – Réalisée par le pneumologue – Précise Confirme l’épanchement minime Evalue la quantité de liquide Localise mieux les pleurésies enkystées Guide la ponction  II- Diagnostic Examens complémentaires – scanner thoracique: – Non indispensable au diagnostic – Précise la lésion Evalue la quantité de liquide et rapports avec les organes voisins Fait le bilan lésionnel (plèvre, du poumon et médiastin) Guide la ponction  II- Diagnostic Examens complémentaires d’orientation – NFS:Hyperleucocytose > 15 000 GB/mm3 – Vitesse de sedimentation: accélérée> 25 mm H1 – Fibrinémie: élevée > 5g/litre – Protéine C-réactive: positive > 6 mg/litre Examens complémentaires de confirmation  II- Diagnostic Evolution – Non traitée complications loco-régionales – Pyo-pneumothorax (fistule broncho-pleurale) – Fistulisation à la peau – Enkystement (épaississement du liquide pleural) – Pachypleurite (épaississement de la plèvre) – Sclérose et rétraction pulmonaire » Dilatations de bronches » Emphysème pulmonaire Pyo-pneumothorax droit  II- Diagnostic Evolution – Non traitée Complications générales – méningite purulente – abcès du cerveau – septicémie – décès  II- Diagnostic Formes cliniques – Pleurésie purulente décapitée par une antibiothérapie Traitement antibiotique préalable Liquide clair ou louche Cytologie: hypercéllularité à prédominance neutrophiles altérés Bactériologie : – Examen direct et culture : stériles – Ag solubles bactériens dans pus: identification germe en cause parfois  II- Diagnostic Formes cliniques – Pleurésie purulente de grande abondance Urgence thérapeutique Signes d’intolérance au premier plan Radio thorax: Opacité dense et homogène de tout le champ pulmonaire droit + Signes de refoulement médiastinal Ponction évacuatrice en urgence  II- Diagnostic Formes cliniques – Pleurésie purulente de faible abondance Diagnostic difficile: tableau clinique trompeur Douleur basi-thoracique intense Examen physique: normal Radio thorax: comblement du cul-de-sac costo-diaphragmatique (découverte radiographique)  II- Diagnostic Formes cliniques – Pleurésie purulente enkystée Examen physique: syndrome d’épanchement liquidien pleural Ponction pleurale exploratrice blanche Radio thoracique: déformation de la ligne de Damoiseau  II- Diagnostic Formes cliniques – Pleurésie purulente enkystée Image en fuseau Face Image en raquette Profil Pleurésie enkstée Pleurésie enkstée  II- Diagnostic Formes cliniques – Pleurésie purulente enkystée Pleurésie suspendue apicale Autres aspects radiologiques Pleurésie suspendue axillaire Pleurésie enkystée (ligne de Damoiseau en S italique)  II- Diagnostic Formes cliniques – Pleurésie purulente médiastinale Clinique: douleur thoracique rétrosternale profonde exacerbée par antéflexion Radio thorax: Opacité en bande paramédiane rétrécie au niveau du hile  II- Diagnostic Formes cliniques – Pleurésie purulente diaphragmatique – Clinique: douleur thoraco-abdominale basse, intense dyspnée et hoquet défense et contracture de la base concernée – Radio thorax: Opacité en bande de la base de l’hémithorax donnant un aspect de coupôle diaphragmatique surélevée  II- Diagnostic Diagnostic différentiel – Avant la ponction pleurale Les autres pleurésies – Pleurésie à liquide clair – Pleurésie hémorragique – Pleurésie chyleuse La ponction pleurale redresse le diagnostic  II- Diagnostic Diagnostic différentiel – Devant l’image radiologique Atélectasie – Trouble de la ventilation lié à une obstruction bronchique – Clinique: syndrome d’atélectasie – Radio/ TDM thorax: opacité parenchymateuse + signes de retraction du médiastin – Bronchoscopie : » obstruction bronchique ou compression extrinsèque » Biopsies et examen anatomopathologique  II- Diagnostic Diagnostic différentiel – Devant l’image radiologique Pneumopathie – Clinique: » Début brutal » syndrome infectieux franc » Syndrome de condensation pulmonaire – Radio thorax: opacité systématisée triangulaire non retractile contenant un bronchogramme aérien (PFLA)  II- Diagnostic Diagnostic étiologique – Enquête étiologique Interrogatoire Examen physique Examans complémantaires de confirmation – Examen bactériologique du pus pleural » coloration de Gram » antigènes bactériens solubles » Culture sur milieux ordinaires (aérobies et anérobies) + antibiogramme – Hémocultures, ECBU, antigènes bactériens solubles dans les urines  II- Diagnostic Diagnostic étiologique – Bactéries non tuberculeuses Cocci Gram positif: pneumocoque, staphylocoque, autres streptocoques Bacilles Gram négatif: Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, enterobacter, colibacille Bacilles anaérobies: bactéroïdes fragilis, fusobacterium sp Associations bactériennes: aérobies et anaérobies Mycose: candida albicans, aspergillus,…  II- Diagnostic Diagnostic étiologique – Tuberculose Classiquement donne pleurésie à liquide clair mais pleurésie purulente possible Complication évolutive d’une tuberculose pulmonaire Survient par rupture d’un foyer caséeux dans la cavité pleurale Recherche de bacille tuberculeux dans : – les expectorations : PCR positive – le pus pleural (microscopie directe, PCR, culture): ± positive  II- Diagnostic Diagnostic étiologique – Parasites Amibe – Localisation droite de l’atteinte pleurale – Antécédents de selles glairo-sanglantes souvent ancienne – Hépatomégalie douloureuse et fébrile – Pus chocolat – Recherche d’amibes dans pus négative – Positivité de la sérologie amibienne – Echographie abdominale: abcès du foie – Efficacité thérapeutiques du métronidazole et ses dérivés  III- Traitement 1-But: Stériliser le foyer infectieux Assurer le retour du poumon à la paroi Prévenir et traiter les complications  III- Traitement 2-Moyens : Médicaux ̶Curatif Traitement général ̶Etiologique ̶Adjuvant Traitement local ̶Préventif Chirurgicaux  III- Traitement Traitement médical curatif général – Antibiothérapie: Probabiliste, bactéricide, synergique, à large spectre, visant les germes les plus fréquents secondairement adaptée l’antibiogramme Débutée par voie parentérale jusqu’apyrexie puis relai par voie orale Durée: 6-8 semaines  III- Traitement Traitement médical curatif général – Antibiothérapie: En première intention – Amoxicilline: 100 – 150 mg/kg/j en IVD jusqu’à apyrexie puis Relais per os : 50 mg/kg/j Durée: 6-8 semaines – OU Amoxicilline (100 – 150 mg/kg/j) - acide clavulanique (18 – 25 mg/kg/j) – + Gentalline : mg/kg/j en IM pendant 5 à 7 jours Eviter aminosides actifs sur le BK (streptomycine, kanamycine)  III- Traitement Traitement médical curatif général – Antibiothérapie: Alternatives thérapeutiques – C3G injectable » Ceftriaxone: 50‑80 mg/kg/j en 2 injections IVD » Cefotaxime: 200 mgKg/J en 3 injections IVD – C3G + nouvelles quinolones injectables  III- Traitement Traitement médical curatif général – Antibiothérapie: Germe anaérobie: métronidazole – Adulte: 1,50 g/j en 3 perfusions ou per os pendant 7 à 14 jours – Enfants: 30 à 40 mg/kg/j Mycose: antimycosique Parasite: sulfamétoxazole (160 mg/j) –triméthoprime (80mg/j) VO pendant 10 jours  III- Traitement Traitement médical curatif général – Antibiothérapie: Tuberculose – Traitement antituberculeux – Bacille pharmaco-sensible : 2RHZE/4RH (6 mois) – Bacille pharmaco-résistant: traitement de 2e ligne (9 mois)  III- Traitement Traitement médical curatif général – Traitement adjuvant: Traitement d’une porte d’entrée: ORL, bucco-dentaire, stomato Equilibrage d’une tare: – Diabète: insulinothérapie – VIH: antirétroviraux – Drépanocytose: prise en charge hématologique – dénutrition : régime hypercolorique hyperprotidique – Déshydratation: réhydratation Arrêt intoxication alcoolo-tabagique  III- Traitement Traitement médical local – Objectifs: évacuer le pus pleural et éviter la pachypleurite – Moyens: Evacuation du pus pleural – Ponction pleurale évacuatrice: quotidienne (500 CC) – Ponction-lavage pleurale: S. salé + antiseptique ± injection intra pleurale fibrinolytique (streptokinase) ou alpha amylase per os – Drainage pleural si échec ponction-lavages  III- Traitement Traitement médical local Evacuation du pus pleural – Drainage pleural aspiratif » Après échec des ponction-lavages pleurales ou présence de fistule broncho-pleurale » Drain thoracique de Joly avec lavage pleural et injection intra-pleurale de fibrinolytique (streptokinase)  III- Traitement Traitement médical local – Moyens: Lutte contre la pachypleurite – Kinésithérapie respiratoire à visée pleurale » But: effondrer les cloisons intra pleurales, assouplir la plèvre, éviter la déformation du thorax (enfant+++) » Débutée dès apyrexie » Prolongée: plusieurs semaines après l’antibiothérapie  III- Traitement Traitement local chirurgical – Après échec drainage pleural ou si pachypleurite – Chirurgie de propreté – Techniques: Pleurotomie (incision de la plèvre) Pleurectomie (ablation de la plèvre) Décortication pleurale (séparation des feuillets pleuraux) ± pneumectomie (résection étendue du poumon sous- jacent non fonctionnel)  III- Traitement Traitement préventif – Traitement correct des foyers infectieux: ORL, cutané, bucco-dentaire, stomatologique – Arrêt intoxication alcoolo-tabagique – Vaccination des sujets fragiles antipneumococcique antigrippal  III- Traitement Indications: Stade de diffusion – Traitement médical Antibiothérapie Ponction- lavages répétées ± Injection intra-pleurale de fibrinolytique Kinésithérapie respiratoire à visée pleurale  III- Traitement Indications: – Stade de collection Traitement médical – Antibiothérapie adaptée aux germes – Drainage pleural par pleurotomie – Instillation intra-pleurale d’agent fibrinolytique – Kinésithérapie à visée pleurale  III- Traitement Indications: – Stade d’enkystement – Traitement chirurgical Antibiothérapie adaptée aux germes Décortication pleurale Kinésithérapie à visée pleurale  III- Traitement Surveillance – Clinique: Signes de pancarte: Signes généraux, fonctionnels et physiques Quantité et aspect du liquide pleural – Paraclinique: Biologie: NFS (hyperleucocytose), marqueurs de inflammation (VS, CRP) Radiologie: cliché du thorax – après chaque ponction pleurale – en fin de kinésithérapie respiratoire  Conclusion Pleurésie purulente – Affection relativement fréquente – Diagnostic positif par ponction pleurale exploratrice – Pose problème du diagnostic étiologique – Urgence médicale: menace pronostic vital et fonctionnel  Le développement d’une pleurésie purulente est un processus progressif qui peut se détailler en cinq étapes principales qui constituent un continuum. Le détail de ce processus trouve son intérêt dans une prise en charge thérapeutique distincte à chaque étape (Tableau 1). La première phase passe la plupart du temps inaperçue ; il s’agit d’une pleurésie débutante dont le volume est minime. Dans un deuxième temps, on parle de pleurésie réactionnelle ou parapneumonique non compliquée dont l’abondance permet en général la ponction La constitution de cet épanchement est permise par une augmentation de la perméabilité des capillaires vasculaires pleuraux associée à une production de cytokines pro-inflammatoires conduisant à un exsudat le plus souvent stérile  L’absence ou le retard thérapeutique favorise l’évolution vers la troisième phase appelée pleurésie infectieuse qui équivaut à la pleurésie parapneumonique compliquée. La ponction retrouve une glycopleurie abaissée et un pH acide. La pleurésie purulente est l’étape suivante, la ponction ramenant alors du pus franc. À ce stade, les fibroblastes interviennent et vont constituer un réseau de fibrine de plus en plus dense et serré responsable du cloisonnement, empêchant l’expansion correcte du poumon. Après 2 à 3 semaines d’évolution s’installe la dernière phase d’organisation et d’enkystement conduisant à des feuillets pleuraux épaissis avec une ou plusieurs poches de pus bien limitées par des coques fibreuses. La pratique clinique rend compte de l’action favorisante des antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS) dans l’évolution de la maladie au sein du continuum physiopathologique (14, 15)