L'interrogatoire en Pneumologie PDF

L’interrogatoire en Pneumologie Enseignant Intervenant Professeur Abdelkrim BAHLAOUI S...

L’interrogatoire en Pneumologie Enseignant Intervenant Professeur Abdelkrim BAHLAOUI Semestre S3 Module Sémiologie 1 Année scolaire 2024-2025 Elément de Module Sémiologie respiratoire www.um6ss.ma Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  Observation médicale L’interrogatoire Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected]) Plan du cours 1. Introduction: importance de l’interrogatoire en Médecine 2. Les principaux signes fonctionnels 1. Toux Définition et mécanismes Analyse sémiologique Les complications Principales étiologies 2. Expectoration Définition et mécanismes Analyse sémiologique Principales étiologies 3. Vomique Définition Analyse sémiologique Principales étiologies 4. Hémoptysie Définition Analyse sémiologique Principales étiologies 5. Douleur thoracique Définition Analyse sémiologique Principales étiologies 6. Dyspnée Définition et mécanisme Analyse sémiologique Principales étiologies 7. Autres signes 3 Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected]) Objectifs du cours 1. Maitriser les techniques de l’interrogatoire 2. Identifier les principaux signes fonctionnels 3. Analyser chaque signe ou symptôme 4. Identifier les principales causer de chaque signe ou symptôme 4 Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  Les règles préalables 1. Le soignant (médecin ou étudiant) doit se présenter au patient en précisant son nom et sa fonction ; 2. Le lieu de l'interrogatoire doit respecter la confidentialité. 3. Le patient doit être confortablement installé. 4. Lorsque l'interrogatoire est réalisé au lit du malade, il est indispensable de demander aux visiteurs de sortir et s'assurer de ne pas être dérangé pendant la durée de l'examen ; 5. La tenue du médecin doit être correcte ; 6. Le patient doit être mis en confiance. 7. Les questions posées doivent être claires (non ambigües) 8. Les réactions aux réponses du patient doivent être neutres (pas de mimiques ni de langage corporel) 9. Pas de jugement des valeurs Certaines situations cliniques rendent l’interrogatoire impossible (coma, démence, troubles de l’élocution). Il faut alors chercher à réunir les éléments: de l’anamnèse en interrogeant l’entourage et/ou le médecin traitant. Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  Interrogatoire Permet de définir le motif de la consultation ou de l’hospitalisation: Il est recommandé de commencer par une question ouverte : "quelle est la raison de votre visite ?" ou "pour quelles raisons venez-vous consulter ?", Le motif de consultation Un symptôme +++ (le plus souvent). Découverte d’une image radiologique anormale Dépistage dans l'entourage d'un malade atteint de maladie contagieuse (tuberculose). Dépistage professionnel L’identité ✓ Nom et prénom: ……………………………………… ✓ Age: …………… (Année et mois de naissance) État civil ✓ Marié(e) , célibataire, divorcé(e) (date du divorce) ? ✓ Nombre d’enfants Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  Interrogatoire Facteurs de risques respiratoires Tabagisme: 1- Tabagisme actif (paquets années: nombre de paquets par jour / nombre d’année de fumage) Ex1: 1 paquet par jour pendant 20 ans = 20 PA Ex2: ½ paquet par jour pendant 40 ans = 20 PA Age de début du tabagisme +++ 2- Tabagisme passif +++ Autres habitudes toxiques: Cannabis, (herbe, résine et huile), Hachich, Alcool, Autres drogues L’habitus (Mode d’habitat et Niveau socio-économique) Situation familiale : conjoint, enfants en bas âge, Mode de vie (Niveau socio-économique) Précarité Habitat : Lieu, toiture, en dure, en bidonville, …) Eau, électricité, toilettes, … Nombre de pièces, nombre de personnes Revenu mensuel … Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  Interrogatoire Facteurs de risques respiratoires Facteurs de risque professionnels: Noter toutes les professions (actuelles et antérieures)+++  Maladies professionnelles: Exposition à des poussières ( ex. silice) Exposition à l’amiante Exposition à des allergènes Facteurs de risque liés à l’environnement: Lieu d’habitation (zone industrielle) Exposition domestique (Produit de jardinage, amiante, animaux (oiseaux) Antécédents personnels: Respiratoires: De l’enfance à l’âge adulte (documents radiologiques) Vaccination BCG ? Extra respiratoires: Cancer, tuberculose, diabète, HTA Cardiopathie, néphropathie… Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  Interrogatoire Facteurs de risques respiratoires Antécédents familiaux: 1. Respiratoires 2. Extra respiratoires Maladie héréditaire, Maladies contagieuses (tuberculose) Cancer Maladie chronique Comportement sexuel: Antécédent d’IST Comportement sexuel à risque - Homo ou hétérosexuel - Partenaires multiples, - Rapports non protégés Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected]) Interrogatoire 1. Analyse des symptômes et reconstitue l’histoire de la maladie. 2. C'est l'étape la plus longue et la plus minutieuse. 3. Le motif de consultation est le plus souvent un symptôme. 4. L'interrogatoire doit préciser : Les caractères du ou des symptômes. Les symptômes associés Le contexte général dans lequel ils sont apparus 5. Les traitements en cours et le statut vaccinal 6. Il est indispensable d'intégrer le symptôme dans l'histoire médicale du patient : Les antécédents personnels chirurgicaux et médicaux Les antécédents familiaux Il faut Contextualiser Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected]) En résumé 1. L’interrogatoire est le premier temps de l’histoire clinique. 2. Il permet de connaître le motif de la consultation, l’âge, la profession et les facteurs de risque; 3. L’histoire de la maladie doit être détaillée et éclaircie; 4. Ensuite, il est nécessaire de connaître l’habitus, les traitements en cours, le statut vaccinal, les antécédents personnels et familiaux, 5. Au terme d’un interrogatoire minutieux bien mené, vous avez une hypothèse diagnostique bien étayée dans la majorité des cas. L’interrogatoire précise: Signes fonctionnels Signes généraux 1. Toux 2. Expectoration 3. Vomique 1. Fièvre 4. Hémoptysie 2. Altération de l’état général 5. Douleur thoracique 6. Dyspnée 7. Autres Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  La toux La toux, comme les autres symptômes respiratoires est un symptôme peu spécifique, qui peut révéler ou accompagner la quasi-totalité des maladies respiratoires. Sa survenue est donc banale en pneumologie, d'où l'intérêt de savoir parfaitement caractériser ce symptôme par une étude sémiologique fine, afin d'en extraire la valeur étiologique. Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  La toux Définition C’est une succession rapide d’une inspiration brève et profonde à glotte ouverte suivie d’une expiration brutale explosive et bruyante. C’est un acte destiné à maintenir la perméabilité des voies aériennes en éliminant les secrétions et ou des particules étrangères. 1. C’est mécanisme de défense involontaire, mais qui peut être commandé et permet le drainage bronchique chez un sujet encombré. 2. C’est un phénomène brutal et violent, qui est utile et doit être respecté quand elle sert à expulser des produits intra-bronchiques (toux productive) 3. Elle doit être combattu lorsqu'il s'agit d'une toux irritative inutile (toux sèche). L'hyperpression intra-thoracique et les sollicitations musculaires peuvent entraîner des complications. Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected]) Les zones réflexogènes de la toux 5. Conduits auditifs externes 2. Voies respiratoires supérieures Paroi post pharynx Espace rétro-amygdalien 1. Sur l’arbre aérien: Espace intrerarythénoïdien Trachée Caréne Grosses bronches (Éperons) 3. Séreuse pleurale 4. Médiastin 6. Région vésiculaire 7. Région appendiculaire 8. Zone utero-annexiene Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected]) Analyse sémiologique 1. Mode de début et ancienneté: Soudain ou insidieux 2. La productivité: sèche ou avec expectoration 3. Le caractère paroxystique ou permanent 4. L'horaire: Matinale (Bronchectasie) Nocturne, (asthme allergique, RGO ) post prandial (RGO) 5. La tonalité et le rythme 6. Mode de survenue et facteurs déclenchant ou modifiants 7. Caractères particuliers: a. Rauque: étouffée, éteinte (diphtérie) b. Quinteuse: compression médiastin, coqueluche c. Bitonale: compression ou paralysie phrénique d. Douloureuse: pleurale e. Incoercible: productive (OAP) f. Émétisante en particulier chez l’enfant Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected]) Complications de la toux A- Mécaniques 1. Pneumothorax par de bulles d’emphysème; 2. Pression dans les cavités droites; 3. Perte de connaissance; 4. Rupture d’anévrysme; 5. Fracture de côtes, notamment chez les sujets âgés et/ou ostéoporotiques; 6. Hernies abdominale ou inguinale; 7. incontinence urinaire (notamment chez la femme) ; B- Digestives: ➔ Vomissements C- Nerveuses 1. Perturbations de la circulation cérébrale, avec parfois vertiges, syncope ou ictus laryngé ; 2. Épuisement; 3. Nervosité; 4. Manifestations variées : Insomnie, Asthénie, Exclusion sociale. Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  Causes de la toux : Orientations étiologiques Toux aiguë récente Tabac+++ Contexte infectieux : angine, rhino-pharyngite, otite, sinusite, bronchite aiguë,… Contexte cardiaque: ICG. Contexte allergique: asthme Contexte toxique: OAP lésionnel Toux pleurale: toux sèche et douloureuse Causes Toux chronique productive La bronchite chronique Dilatation des bronches et mucoviscidose Tuberculose Toux chronique sèche Cancer bronchique , Pathologies interstitielles Compressions médiastinales, ORL. , RGO, asthme, Iatrogènes médicamenteuses IEC+++ Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected]) Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion (IEC) BENAZEPRIL ARROW, BRIEM, CIBACENE CAPTOPRIL CAPTOPRIL CILAZAPRIL JUSTOR ENALAPRIL RENITEC FOSINOPRIL FOZITEC TANATRIL TANATRIL LISINOPRIL LISINOPRIL, PRINIVIL, ZESTRIL PERINDOPRIL PERINDOPRIL, COVERSYL, ACUITEL, KOREC MOEXIPRIL MOEX QUINAPRIL QUINAPRIL RAMIPRIL RAMIPRIL, TRIATEC TRANDOLAPRIL TRANDOLAPRIL, ODRIK ZOFENOPRIL ZOFENOPRIL, TEOULA, ZOFENIL Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected]) L’expectoration Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  L’expectoration Définition L’expectoration: C’est le rejet hors de la cavité buccale par la toux de sécrétions des voies aériennes sous glottiques anormales par leur qualité et ou leur quantité. La bronchorrhée: C’est le rejet par la bouche de sécrétions Dont le volume est supérieur ou égal à 100 ml. Le crachat: C’est le rejet par la bouche de sécrétions provenant des voies aériennes sous glottiques et ou supérieures (mouchage postérieur…). L’expectoration n’est pas forcément extériorisée. Les femmes et les enfants ne savent pas cracher; donc déglutissent inconsciemment les expectorations. Diagnostics différentiels Les diagnostics différentiels de l’expectoration sont : Le rejet de la salive provenant de la cavité buccale et les sécrétions provenant de la sphère ORL. Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  L’expectoration Mécanismes Le tapis mucociliaire. Agression des VA → augmentation de la sécrétion de mucus. L’excès de mucus sécrété sera éliminé par la toux (reflexe). La clairance mucociliaire (CMC) est diminuée dans certaines maladies acquises (DDB, bronchite chronique,…) ou congénitales (mucoviscidose, dyskinésie ciliaire primitive, syndrome de Kartagener). La CMC est altérée chez le sujet tabagique Phase gel Phase sol Cils vibratiles Cellules ciliées Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  Analyse sémiologique L’interrogatoire du patient permettra de préciser certaines caractéristiques 1. Le caractère aiguë ou chronique 2. Le contexte de survenue Contexte infectieux, Contexte allergique, Contexte de cardiopathie gauche sous-jacente); 3. La fréquence, 4. L’horaire (matinale: DDB) 5. La périodicité 6. Le caractère spontané ou provoqué par certaines positions 7. Circonstances d’apparition 8. Symptômes accompagnateurs: (la fièvre et son évolution par rapport à l’expectoration. 9. Circonstances favorisantes, en particulier la position du patient 10. Couleur: claire, jaunâtre, verdâtre, chocolat 11. Odeur: fétide (germes anaérobies) Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  Analyse sémiologique Courbe de l’expectoration 12. Quantité à suivre sur une courbe : Expectoration excessive :la quantité > à 30ml/j. Bronchorrhée: la quantité > 100 ml/j. Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  Analyse sémiologique 13. Aspect et consistance Séreuse: Transparente, filante Muqueuse: Transparente, incolore + petites masses gommeuses grises et opaques parfois perlées et gélatineuses Purulente: Pus franc homogène Muco-purulente: À la fois muqueuse & purulente Mousseuse: Blanche, fluide, aérée, parfois Saumonée (rosée) Perlée : Petites perles observées dans l’asthme (crachat perlé de Laennec). Hémoptoïque: Même valeur sémiologique que l’hémoptysie Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected]) Les principales étiologies Orientations diagnostiques Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected]) Étiologies des expectorations Expectoration aiguë Causes Expectoration Chronique Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  Contexte infectieux 1. Bronchite aiguë 2. Exacerbation de bronchite chronique 3. Pneumonie (hyperthermie et frissons, … Pneumocoque (expectoration rouillée de laënnec). Germe anaérobie (expectoration fétide), 4. Abcès pulmonaire 5. Coqueluche : associée à des quintes de toux Exp 6. Tuberculose pulmonaire: contexte d’altération de l’état général, 7. Infarctus pulmonaire : exp. noirâtre ,douleur th.et dyspnée. AIGUË Contexte allergique Crise d’asthme: dyspnée paroxystique + sibilants avec en fin de crise (visqueuses, blanches grisâtres ou translucides et perlées: Crachat perlé de Laennec). Contexte d’ ICG OAP: l’expectoration sera abondante, mousseuse aérée, blanchâtre ou rosée et dyspnée à type d’orthopnée Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  BPCO Antécédents de tabagisme +++ et dyspnée Asthme à dyspnée continue Asthme connu depuis l’enfance Expectoration muqueuse, visqueuse. Bronchectasies (DDB) Exp Expectoration chronique (BRONCHORRHEE) Chronique Survenue matinale, odeur parfois fétide. Tuberculose Tuberculose active négligée Séquelles peut donner bronchorrhée, Kystes pulmonaires Séquelles d’abcès pulmonaires: infectées Cancer pulmonaire Carcinome bronchiolo-alvéolaire: expectoration extrêmement abondante et spumeuse. Hémoptysies Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  Étiologies des expectorations En résumé 1. Contexte infectieux Aiguë 2. Contexte allergique 3. Contexte d’ ICG Causes 1. BPCO 2. Asthme à dyspnée continue 3. Bronchectasies (DDB) Chronique 4. Tuberculose 5. Kystes pulmonaires 6. Cancer pulmonaire Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  La vomique Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  La vomique Définition C’est l’évacuation brutale par la bouche au cours d’un effort de toux d’une collection purulente abondante, sans préjuger de son origine. (Ce rejet s’accompagne souvent de nausées) Cette collection peut être constituée de pus: fétide ou non mélangé au sang « chocolat » Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  Analyse sémiologique L’interrogatoire du patient permettra de préciser certaines caractéristiques 1. Type de vomique a. Massive: > 100 ml, peut s’accompagner de: Douleur vive Angoisse Asphyxie b. Fractionnée: quelques dizaines de ml en une ou plusieurs fois. c. Nummulaire (en pièces de monnaie) 2. Le caractère aiguë ou répété 3. Les signes associés Fièvre ; Douleurs thoraciques; Douleurs abdominales 4. La couleur du liquide rejeté: Eau de roche: KHP Pus : collection purulente Pus + bile: Abcès du foie fistule bronchique Pus chocolaté: Abcès amibien 5. L’horaire et la périodicité 6. Le caractère spontané ou provoqué par certaines positions Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected]) Les principales étiologies Orientations diagnostiques Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  Sus glottique Abcès rétro-pharyngé Pulmonaires KHP, abcès, …… Bronchiques DDB… Causes Pleurales Fistule pleuro-bronchique (pleurésie purulentes) Médiastinale Médiastinite suppurée, collection médiastinale (pus) Abdominale Fistule trans diaphraphagmatique 34 Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected]) Abcès rétro-pharyngé KHP DDB Kyste hydatique pulmonaire Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  L’hémoptysie Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected]) L’hémoptysie Définition C’est le rejet par la bouche au cours d’un effort de toux de sang rouge, rutilant, aéré, provenant des voies aériennes sous glottiques. Cette définition exclut d’emblée: Lésions buccales: gingivorragies Lésions pharyngolaryngées Épistaxis dégluties Hématémèses Diagnostic différentiel Hémoptysie Hématémèse ATCD respiratoires ATCD digestifs Émis lors d’un effort de toux Émis lors d’un effort de vomissement Le sang est rouge vif, aéré et spumeux Le sang est foncé, d’origine veineuse (mousseux) (VO) et non aéré ± accompagné de débris alimentaires Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected]) Analyse sémiologique 1- Circonstances d’apparition 1° Inopinée (signe révélateur) 2° Au cours de l’évolution d’une maladie (constitue une complication) 2- Quantité 1° H. Minime (filets de sang) 2° H. de moyenne abondance (300 à 500 ml) 3° H. de grande abondance (>500 ml) 4° H. foudroyante (mortelle d’emblée, pose surtout un problème médico-légal) 3- Symptômes accompagnateurs 1° Signes fonctionnel ou généraux Pâleur, sueurs, pouls accéléré , TA basse… Dyspnée et toux Fièvre en fonction de la cause 2° Signes physiques (fonction de la cause) 3° Signes radiologiques Opacités nodulaires diffuses : granité post-hémoptoïque Autres signes en rapport avec la cause Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected]) Les principales étiologies Orientations diagnostiques Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  Cancer bronchique, Tuberculose pulmonaire, DDB, Bronchite aiguë, Aspergillose, Respiratoires Tumeur bénigne, Hémorragie intra alvéolaire, Amylose Endométriose bronchique Corps étranger bronchique Insuffisance cardiaque gauche C Cardiaques Rétrécissement mitral, Cardiopathie congénitale A Embolie pulmonaire, U Rupture d’un anévrysme artério-veineux, S Vasculaires HTAP, Anévrysme de l’aorte fissuré dans une bronche, E Séquestration pulmonaire, S Traitement anticoagulant, Tr. hémostase Troubles de l’hémostase (hémopathie :hémophilie) Gestes médicaux: Iatrogènes biopsies bronchiques, PBTP Idiopathiques 15 % des cas.0 Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  CAT pour une prise en charge Hémoptysie diagnostique et thérapeutique Grave ou Minime ou modérée si mal supportée Endoscopie TDM Interrogatoire Orientation Traitement d’urgence Examen clinique diagnostique ? Médicamenteux RX thoracique Embolisation Endoscopie TDM Localisation de Diagnostic étiologique l’hémoptysie Décision thérapeutique Médicale Chirurgicale Radiologie interventionnelle 41 Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected]) La douleur thoracique Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected]) La douleur thoracique Introduction La sensibilité des poumons et des bronches est minime sinon nulle. La sensibilité de la plèvre (surtout la plèvre pariétale et la plèvre diaphragmatique) est très vive. La sensibilité du médiastin, et de la paroi (muscle, tissus, et côtes,…) est également importante. Les voies afférentes sont les nerfs intercostaux et le nerf phrénique. Les récepteurs siègent au niveau de la plèvre pariétale et le fascia endothoracica. Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected]) Analyse sémiologique 1° Mode de début: Brusque (coup de poignard: pneumothorax), ou Progressif (Cancer bronchique) 2° Intensité: Empêche ou non le sommeil, Gêne ou non la respiration 3° Siège: Localisée (retro sternale ou latéralisée) Diffuse et Irradiation ! 4° facteurs déclenchant ou favorisant: Effort de toux, ou lors des changements de positions et Mouvements respiratoires. Traumatisme thoracique, Palpation et percussion. 5° Symptômes associés: Toux, dyspnée, Fièvre, troubles digestifs… 6° Evolution dans le temps: Permanente, ou Intermittente, avec paroxysmes. 7° Position antalgique: 8° Type de douleur: Douleurs aiguës: intense soudaine, durée brève… Douleurs chroniques: brûlure, crampes … Névralgie phrénique Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected]) Les principales étiologies Orientations diagnostiques Aigues Causes Chroniques Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected]) Les principales étiologies de la douleur thoracique Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected]) Les principales étiologies de la douleur thoracique Douleurs Aigues 1. Syndrome coronarien aigu L’infarctus du myocarde et Le syndrome de menace. La douleur: décrite comme une oppression rétrosternale, elle irradie aux deux membres supérieurs ou aux épaules ou à la mâchoire. 2. Embolie pulmonaire (généralement à partir d’une phlébite des membres inférieurs): Alitement, intervention chirurgicale récente, maladie générale) La douleur plus souvent de type pleural, d’intensité variable, parfois absente. Associée à: une hémoptysie, la fièvre, la toux, les signes de thrombose veineuse et les syncopes. 3. Dissection de l’aorte La douleur est intense médiane rétro-sternale, peut irradier dans le dos. Le caractère migrateur est inconstant. Il s’agit le plus souvent d’hommes âgés hypertendu et athéromateux. Chez les sujets jeunes: la maladie de Marfan) 4. Rupture de l’œsophage Rupture de l’œsophage est une affection rare qui touche le plus souvent des personnes de plus de 60 ans. La douleur rétro-sternale est souvent précédée de vomissements avec altération de l’état général. Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected]) Les principales étiologies de la douleur thoracique Douleurs Aigues 5. Pneumothorax: Le diagnostic ne pose pas de problème. La douleur de caractère pleural, latéro-thoracique, à début brutal, isolée ou accompagnée de dyspnée Le diagnostic est facile sur la RX du thorax 6. Pneumonie La douleur thoracique, inconstante, est de type pleural avec fièvre, frissons, toux, expectoration purulente, herpès, foyer de rales crépitants peuvent être présents. L’expectoration peut prendre une coloration rouillée. 7. Péricardite La douleur est rétro sternale, peut irradier vers le dos ou les épaules ; Elle est augmentée par l’inspiration, aggravée par le décubitus dorsal, soulagée par la position penchée en avant. Assourdissement des bruits du cœur, frottement. 8. Pleurésie Point de côté, augmente en inspiration et bloque l’inspiration. La toux sèche est fréquente. Les autres symptômes varient avec l’étiologie. Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected]) Les principales étiologies de la douleur thoracique Douleurs Aigues 9. Digestives: 1. Hernie Hiatale 2. Reflux gastro-œsophagien (RGO), 3. Œsophagite, 4. Pancréatite aigüe, 5. Ulcères gastro-duodénal 6. Le spasme œsophagien. 10. Pariétales. 1. Costale: fracture tumeur 2. Musculaires: contracture, myosite.. 3. Chondro –costales: tumeur 4. Nerveuse: névralgies intercostales 11. Psychogènes Ce diagnostic nécessite d’avoir éliminé les principales causes organiques et notamment les urgences. Les douleurs sont habituellement: Très localisées Migratrices Récidivantes Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  1. Syndrome coronarien aigu 2. Embolie pulmonaire 3. Dissection de l’aorte 4. Rupture de l’oesophage Douleurs 5. Pneumothorax Aigues 6. Pneumonie 7. Péricardite 8. Pleurésie 9. Digestives 10. Pariétales 11. Psychogènes Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected]) Les principales étiologies de la douleur thoracique Douleurs chroniques 1. Les causes vasculaires. L’angor d’effort: Douleur type SCA. Survient à l’effort ou au froid. Cède 3 minutes après la prise de trinitrine. La cardiomyopathie hypertrophique, Rétrécissement aortique serré, HTAP 2. Les causes pleurales Pleurésie chronique, mésothéliome 3. Les causes médiastinales Les tumeurs médiatisnales malignes 4. Les causes parenchymateuses En cas d’ extension pariétale d’un cancer pulmonaire 5. Les causes digestives Reflux gastro-œsophagien, Pancréatite chronique, Cancer du pancréas Cancer de l’œsophage Lithiases biliaires: douleurs irradient vers l’épaule droite (colique hépatique) 6. Les douleurs pariétales. Douleurs costales: peuvent être secondaires à une métastase Vertébrales: peuvent être secondaires à une métastase Tassement ostéoporotique, Neurinome, Spondylodiscite. Zona oupost-zostériennes. Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  1. Les causes vasculaires. 2. Les causes pleurales Douleurs 3. Les causes médiastinales Chroniques 4. Les causes parenchymateuses 5. Les causes digestives 6. Les douleurs pariétales. 52 Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  1. Syndrome coronarien aigu 2. Embolie pulmonaire 3. Dissection de l’aorte 4. Rupture de l’œsophage 5. Pneumothorax Aigues 6. Pneumonie 7. Péricardite 8. Pleurésie 9. Digestives Causes 10.Pariétales. 11.Psychogènes Douleurs 1. Les causes vasculaires. 2. Les causes pleurales Chroniques 3. Les causes médiastinales 4. Les causes parenchymateuses 5. Les causes digestives 6. Les douleurs pariétales. 53 Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  La dyspnée Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  La dyspnée Définition La respiration est normalement calme, régulière et Inconsciente au rythme de 16 mouvements par minute. Perception anormale et désagréable de la respiration, il s’agit donc d’une gêne respiratoire subjective dont se plaint le sujet ou que l’interrogatoire met en évidence. 1. Essoufflement, 2. Souffle court, 3. Souffle coupé 4. Mal à respirer…. Mécanisme Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected]) Mécanisme et étiologie Trouble de Étiologies - Lésion cage thoracique (cyphoscoliose, traum., myopathies…) Ventilation - Obstacle dans les Voies aériennes (cancer, CE…) - Lésion parenchymateuses Diffusion Fibrose pulmonaire, OAP Transport gaz Hémoglobinopathie, intoxication CO Respiration cellulaire Intoxication cellulaire Régulation Coma, tumeur cérébrale… 1. Augmentation du travail respiratoire par: Obstruction des voies aériennes Diminution de la compliance 2. Diminution des capacités ventilatoires par : Amputation des volumes Troubles de la cinétique thoracique (cyphoscoliose et pachypleurite) 3. Modification du rapport ventilation – perfusion 4. Modification de la surface d’échange 5. Hypoxie cellulaire (anémie, intoxication) 6. Acidose métabolique Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  Analyse sémiologique 1° Les modification du rythme Apnée Arrêt de la respiration. Bradypnée Ralentissement du rythme respiratoire. Tachypnée Fréquence respiratoire augmentée. Hyperpnée Augmentation de la ventilation / minute. Hypopnée Diminution du volume courant. Polypnée Respiration rapide, superficielle Orthopnée Dyspnée au décubitus dorsal. Platypnée Dyspnée aggravée par la position assise. Dyspnée de Kussmaul (Diabète acido-cétosique): Quatre temps: 1- Inspiration, 2- Pause, 3- Expiration, 4- Pause Dyspnée de Cheyne-Stokes (Acidose rénale): mouvements d’amplitude croissante, puis décroissante, puis pause Respiration de Biot Grossesse Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected]) Analyse sémiologique 2° Mode d’apparition et évolution Aiguë Récente Dyspnée Chronique Permanente Discontinue Au repos Décubitus Paroxystique aggravation Nocturne (Asthme) ICG 3° L’intensité Dyspnée d’effort: nombre d’étages ou de marches. Dyspnée de décubitus: le nombre d’oreillers. Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected]) Analyse sémiologique 3° L’intensité NYHA (New York Heart Association) Stade Signes Stade I Effort important sans dyspnée. Stade II Dyspnée minime pour un effort important. Stade III Dyspnée importante pour un effort minime de la vie courante. Stade IV Dyspnée au repos, s’aggravant au moindre effort. Echelle de dyspnée (Paul SADOUL) Stade Signes Stade 0 Absence de dyspnée Stade 1 Dyspnée à l'exercice (montée > 2 étages) Stade 2 Dyspnée en montant une côte à marche normale Stade 3 Dyspnée en marchant sur terrain plat au rythme d'un accompagnateur. Stade 4 Dyspnée à son propre pas avec arrêts. Stade 3 Dyspnée pour les gestes élémentaires (rasage, habillage) Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  Analyse sémiologique 5° Le type respiratoire Caractère Type Signification / Cause Polypnée Fréquence rapide Fréquence Bradypnée Fréquence lente Inspiratoire  tirage (obstacle haut: CE) Temps Expiratoire Obstruction basse (asthme) Orthopnée  soulagé par position assise Position Platypnée Dyspnée lors du passage de la position couchée à la position assise (cirrhose…) 6° Circonstances de modification Facteur Climat saison fumée Température Ex: allergie à Fumée de tabac externe,humidité l’olivier (Asthme) Fumeur passif 7° Signes associés Douleur angineuse, toux, sifflement…. Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  Analyse sémiologique 8° Signes de gravité (dyspnée aigue) Premier objectif: Identifier les signes de gravité qui engagent le pronostic vital ++++ 1. Signes respiratoires (IRA) : ❖ Cyanose ❖ Sueurs (choc, hypercapnie) ❖ Polypnée (> 30/min) / bradypnée (< 10/min) ❖ Tirage sus-sternal ❖ Respiration abdominale paradoxale, témoin d’un épuisement respiratoire ❖ DEP < 150 ❖ Hypoxémie, hypercapnie, acidose 2. Signes hémodynamiques : ❖ Tachycardie > 110/min ❖ Signes de choc (marbrures, oligurie, angoisse, extrémités froides) ❖ Collapsus avec chute de la PAS < 80 mmHg ❖ Signes d’IVD aiguë (TVJ, OMI, signe de Harzer) 3. Signes neuropsychiques : ❖ Angoisse, agitation, troubles de comportement ❖ Astérixis (flapping temor) ❖ Au maximum coma Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected]) Les principales étiologies Orientations diagnostiques Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected]) Principales étiologies 1° Dyspnées aiguës Origine Causes Spasme ou œdème Quincke (allergique) Laryngées CE ,tumeur, Infection (diphtérie) Cancer ou tumeur bénigne Bronchiques Corps étranger Pneumopathie massive, Pulmonaires Miliaires, asthme Pleurésie, Pleurales Pneumothorax, pyo-pneumothorax Œdème aigu pulmonaire (OAP), ICG Cardio-vasculaires Embolie pulmonaire Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected]) Principales étiologies 2° Dyspnées chroniques Origine Causes Broncho-Pneumopathies Chroniques Obstructives (BPCO) Bronchiques Dilatations des bronches (DDB) Sténose bronchique, tumeur Tuberculose, Pulmonaires Sarcoïdose, Silicose Pleurales Séquelles pleurales… Médiastinales Compressions médiastinales Cardiopathie gauche, Cardio-vasculaires Cœur Pulmonaire Chronique (CPC) … Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  Principales étiologies Selon le temps respiratoire 1. Dyspnée aiguë inspiratoire : ❖ Cancer du larynx) ❖ Post-intubation ou un cancer de la trachée. 2. Dyspnée aiguë expiratoire : ❖ L’asthme paroxystique (sibilants). 3. Dyspnée aux deux temps : ❖ OAP expectoration mousseuse et saumonée, ❖ Pneumopathies aiguës, ❖ Embolie pulmonaire ❖ Atélectasie ❖ Pleurésie, pneumothorax 4. Dyspnée permanente : ❖ L’insuffisance respiratoire. ❖ L’insuffisance cardiaque (orthopnée) ❖ Les embolies pulmonaires répétitives 5. Dyspnées de cause centrale : ❖ atteinte neurologique, 6. Dyspnée psychogène: ❖ Diagnostic d’élimination Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  Autres signes Sifflement thoracique Dysphonie Halitose Hoquet Signes de la pathologie du Sommeil (SAOS) Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected]) Sifflement thoracique: Sibilants: Sifflement respiratoire qui est un bruit aigu fin et prolongé, audible par le patient et son entourage. Il faut préciser: ❖ Les circonstances d’apparition (heure/lieux) évolution par rapport à la toux ❖ Les signes associés (équivalents d’asthme): ⎻ Allergie cutanée ⎻ Rhinite.. Sifflements expiratoires 1. Asthme et Bronchospasme Inflammation 1. Bronchiolite: Chez le petit enfant 2. Exacerbation de BPCO: obstruction des bronches de petite taille Sifflements aux deux temps 1. Tumeur maligne ou bénigne, 2. Corps étranger intra bronchique. Wheezing : Sifflement respiratoire localisé, audible par le patient lui-même et son entourage. ❖ Ce bruit respiratoire traduit l’obstruction partielle d’une grosse bronche. ❖ Causes: obstructions endobronchiques (tumeur, CE,..) Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected]) Dysphonie Définition: La dysphonie est une modification (altération) de la voix. La voix est un son produit par les cordes vocales et la région bucco pharyngée sous l'influence de l'air expiré. La dysphonie se traduit par une altération d'un ou de plusieurs paramètres acoustiques de la voix que sont le timbre, l'intensité et la hauteur. Il peut s’agir d’extinction plus ou moins complète ou de voix bitonale (avec production alternée de sons graves et aigus). La cause de la dysphonie: Laryngée (examen O.R.L.) : Une paralysie d’une corde vocale, gauche le plus souvent. Le nerf récurrent qui commande la corde vocale gauche a un long trajet intrathoracique et peut être atteint par les processus médiastinaux, surtout malins, notamment dans son passage sous la crosse de l’aorte. Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  Halitose Définition: L’halitose ou mauvaise haleine est une perception désagréable de l’odeur qui se dégage de la cavité buccale. Interrogatoire L’interrogatoire précise la gêne, l’hygiène buccodentaire, le tabagisme, l’existence de signes de reflux gastro-œsophagien. Examen clinique Il recherche un enduit jaunâtre de la langue souvent associée et s’assure de l’absence de foyer infectieux buccodentaire ou ORL. Causes de l’ halitose: Il est systématiquement recherché : une mauvaise hygiène bucco-dentaire qui est la première cause d’halitose, un reflux gastro-œsophagien, un tabagisme. 1. Infections à germes anaérobies: abcès ou bronchiectasies. 2. Reflux gastro-œsophagien (RGO) 3. Diverticule de l’œsophage (Zenker) 4. Méga œsophage Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  Halitose Pathologie de l’œsophage (Zenker) Diverticule de l’œsophage (Zenker) Méga œsophage Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected]) Hoquet Mécanisme Le hoquet est dû à une contraction brutale involontaire des muscles inspiratoires, suivie rapidement par une fermeture de la glotte produisant un bruit caractéristique. Le hoquet peut être passager et ne nécessite alors pas d’attention particulière. Le hoquet chronique (durée > 48 heures) ou récidivant est une véritable maladie et nécessite une intervention médicale. On parle d’accès de hoquet lorsque plus de sept (7) se succèdent ; ces accès sont plus fréquents le soir. Un hoquet aigu peut survenir spontanément par: l’ingestion d’alcool, une distension gastrique, une excitation émotionnelle…. Mécanisme Cette affection est secondaire à une irritation des nerfs afférents ou efférents ou des centres médullaires contrôlant les muscles respiratoires et notamment le diaphragme. Le mécanisme exact du hoquet n'est pas complément élucidé. Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  Hoquet Orientation diagnostique Œsophage : ❖ RGO, hernie hiatale, ❖ Oesophagite, ulcère. ORL : ❖ Pharyngolaryngée, ❖ L’oreille interne ou externe. Affection thoracique : ❖ Pneumonie, Pleurésie, ❖ Péricardite, Infarctus du myocarde. Cancer ❖ Pulmonaire ou digestif. Affection du SNC : ❖ Tumeur, traumatisme, ❖ méningite, encéphalite. Cause métabolique : ❖ Les grands désordres métaboliques. Cause psychologique : ❖ Anxiété, stress, conversion hystérique,... Idiopathique : ❖ souvent aucune cause n’est retrouvée. Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected]) Hoquet Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  Syndrome d’Apnée Obstructive du Apnée Interruption du débit aérien naso-bucal (DNB) d’au moins 10 secondes. La durée varie en fonction des stades de sommeil et de la position des patients. Une durée de 20 à 30 secondes est fréquemment observée. Apnée obstructive: arrêt DNB pendant au moins 10 secondes, avec persistance des efforts ventilatoires pendant l’apnée. Apnée centrale: arrêt du DNB pendant au moins 10 secondes, avec absence des efforts ventilatoires pendant l’apnée. Apnée mixte: apnée qui débute comme une apnée centrale et se termine avec des efforts ventilatoires Hypopnée Diminution de la ventilation d’au moins 10 secondes s’accompagnant: – soit d’une réduction du débit aérien d’au moins 50% – soit d’une diminution de débit de moins de 50%, mais associée à une désaturation transcutanée d’au moins 3% et/ou à un micro-éveil – La nature obstructive de l’ hypopnée peut être déterminée par la présence d’un plateau inspiratoire sur le signal de débit. Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  Syndrome d’Apnée Obstructive du Somnolence diurne excessive (SDE) Un des critères diagnostiques majeurs du SAOS Sévérité variable : simple fatigabilité à endormissement – légère : accentuation de la somnolence physiologique, – modérée : endormissements involontaires en situation passive, – sévère : endormissements involontaires en situation active, telle que conduire ou converser Échelle de Somnolence d'Epworth Situation score Assis en train de lire 0123 0: En train de regarder la télévision ou au cinéma 0123 si c'est exclu. «Il ne m'arrive jamais de somnoler: Assis inactif dans un lieu public (salle d'attente, théâtre, cours, congrès 0123 1: Passager, depuis au moins une heure sans arrêt, d'une voiture ou d'un transport 0123 si ce n’est pas impossible. «Il y en commun (train, bus, avion, métro) a un petit risque»: Allongé pour une sieste, lorsque les circonstances le permettent 0123 2: si c’est probable. «Il pourrait Assis en train de parler à quelqu’un (ou au téléphone 0123 m’arriver de somnoler»: Assis au calme après un repas sans alcool 0123 3: si c’est systématique. «Je Au volant immobilisée depuis quelques minutes dans un embouteillage 0123 somnolerais à chaque fois»: Score total 0 - 24 Professeur Abdelkrim BAHLAOUI, UM6SS, Faculté de Médecine, ([email protected])  Échelle de Somnolence d'Epworth Échelle de Somnolence d'Epworth Score Interprétation