Quiz sur les Pleurésies Purulentes en Cardiologie-Pneumologie

Définition et épidémiologie

• La pleurésie purulente est une épanchement liquide plein de pus dans la cavité pleurale
• Appelée également empyème thoracique ou pyothorax
• Pose des problèmes diagnostiques, thérapeutiques et pronostiques

Anatomie de la plèvre

• La plèvre est une membrane séreuse formée de 2 feuillets
• Feuillet viscéral : tapisse la face externe du poumon, vascularisation artérielle (artères bronchiques)
• Feuillet pariétal : tapisse la face interne de la cavité pleurale, vascularisation artérielle (artères intercostales)
• Contient 2 à 5 ml/kg de liquide pleural (lubrifiant)

Physiopathologie

• Voies d'atteinte de la plèvre :
  • Extension d'un foyer infectieux loco-régional (pulmonaire sous-pleural, médiastinal ou sous-phrénique)
  • Effraction directe (traumatisme thoracique, ponction ou biopsie pleurale, thoracotomie)
  • Voie hématogène ou lymphatique (septicémie)
• Lésions anatomo-pathologiques :
  • Stade de diffusion (J1-J7) : plèvre inflammatoire, surface dépolie, epanchement louche, fluide et contenant des germes
  • Stade de collection (J8-J20) : plèvre épaissie, pachypleurite engainante, collection purulente abondante
  • Stade d'enkystement (après J20) : plèvre transformée en une coque scléreuse, cloisonnée en multiples logettes

Diagnostic

• Diagnostic positif :
  • Pleurésie purulente de moyenne abondance
  • Circonstances de découverte : signes respiratoires, douleur thoracique, fièvre élevée
  • Examen clinique : palpation, percussion, auscultation
• Examen complémentaire :
  • Radiographie thoracique : pleurésie de moyenne abondance, ligne bordante
  • Echographie thoracique : précise, localise mieux les pleurésies enkystées, guide la ponction
  • Scanner thoracique : non indispensable, précise, evalue la quantité de liquide et les rapports avec les organes voisins
• Formes cliniques :
  • Pleurésie purulente décapitée
  • Pleurésie purulente de grande abondance
  • Pleurésie purulente de faible abondance
  • Pleurésie purulente enkystée

Diagnostic étiologique

• Bactéries non tuberculeuses :
  • Cocci Gram positif (pneumocoque, staphylocoque, streptocoques)
  • Bacilles Gram négatif (Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, enterobacter, colibacille)
  • Bacilles anaérobies (bactéroïdes fragilis, fusobacterium sp)
  • Associations bactériennes (aérobies et anaérobies)
• Tuberculose :
  • Complication évolutive d'une tuberculose pulmonaire
  • Recherche de bacille tuberculeux dans les expectorations et le pus pleural
• Parasites :
  • Amibe
  • Recherche d'amibes dans le pus pleural et la sérologie amibienne

Traitement

• But : stériliser le foyer infectieux, assurer le retour du poumon à la paroi, prévenir et traiter les complications

• Moyens :

  • Médical curatif :
    • Antibiothérapie probabiliste, bactéricide, synergique, à large spectre
    • Traitement local : ponction pleurale évacuatrice, ponction-lavage pleurale, drainage pleural
  • Médical adjuvant :
    • Traitement d'une porte d'entrée
    • Equilibrage d'une tare
  • Chirurgical :
    • Drainage pleural
    • Décortication pleurale
    • Pneumectomie

• Indications :

  • Stade de diffusion : traitement médical
  • Stade de collection : traitement médical et chirurgical
  • Stade d'enkystement : traitement chirurgical### Phases de la pleurésie

• La première phase est une pleurésie débutante, minime et souvent inaperçue.

• La deuxième phase est une pleurésie réactionnelle ou parapneumonique non compliquée, où la ponction est souvent possible.

• La constitution de l'épanchement est due à une augmentation de la perméabilité des capillaires vasculaires pleuraux et à une production de cytokines pro-inflammatoires.

Évolution de la pleurésie

• L'absence ou le retard thérapeutique favorise l'évolution vers la troisième phase, appelée pleurésie infectieuse ou pleurésie parapneumonique compliquée.
• La ponction révèle une glycopleurie abaissée et un pH acide dans cette phase.
• La pleurésie purulente est l'étape suivante, où la ponction ramène du pus franc.
• Les fibroblastes interviennent pour former un réseau de fibrine dense et serré, responsable du cloisonnement et empêchant l'expansion correcte du poumon.

Dernière phase

• La dernière phase d'organisation et d'enkystement s'installe après 2 à 3 semaines d'évolution.
• Elle se caractérise par des feuillets pleuraux épaissis avec une ou plusieurs poches de pus bien limitées par des coques fibreuses.

Traitement

• Les antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont une action favorisante sur l'évolution de la maladie au sein du continuum physiopathologique.

Définition et épidémiologie

• La pleurésie purulente est une épanchement liquide plein de pus dans la cavité pleurale
• Appelée également empyème thoracique ou pyothorax
• Pose des problèmes diagnostiques, thérapeutiques et pronostiques

Anatomie de la plèvre

• La plèvre est une membrane séreuse formée de 2 feuillets
• Feuillet viscéral : tapisse la face externe du poumon, vascularisation artérielle (artères bronchiques)
• Feuillet pariétal : tapisse la face interne de la cavité pleurale, vascularisation artérielle (artères intercostales)
• Contient 2 à 5 ml/kg de liquide pleural (lubrifiant)

Physiopathologie

• Voies d'atteinte de la plèvre :
  • Extension d'un foyer infectieux loco-régional (pulmonaire sous-pleural, médiastinal ou sous-phrénique)
  • Effraction directe (traumatisme thoracique, ponction ou biopsie pleurale, thoracotomie)
  • Voie hématogène ou lymphatique (septicémie)
• Lésions anatomo-pathologiques :
  • Stade de diffusion (J1-J7) : plèvre inflammatoire, surface dépolie, epanchement louche, fluide et contenant des germes
  • Stade de collection (J8-J20) : plèvre épaissie, pachypleurite engainante, collection purulente abondante
  • Stade d'enkystement (après J20) : plèvre transformée en une coque scléreuse, cloisonnée en multiples logettes

Diagnostic

• Diagnostic positif :
  • Pleurésie purulente de moyenne abondance
  • Circonstances de découverte : signes respiratoires, douleur thoracique, fièvre élevée
  • Examen clinique : palpation, percussion, auscultation
• Examen complémentaire :
  • Radiographie thoracique : pleurésie de moyenne abondance, ligne bordante
  • Echographie thoracique : précise, localise mieux les pleurésies enkystées, guide la ponction
  • Scanner thoracique : non indispensable, précise, evalue la quantité de liquide et les rapports avec les organes voisins
• Formes cliniques :
  • Pleurésie purulente décapitée
  • Pleurésie purulente de grande abondance
  • Pleurésie purulente de faible abondance
  • Pleurésie purulente enkystée

Diagnostic étiologique

• Bactéries non tuberculeuses :
  • Cocci Gram positif (pneumocoque, staphylocoque, streptocoques)
  • Bacilles Gram négatif (Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, enterobacter, colibacille)
  • Bacilles anaérobies (bactéroïdes fragilis, fusobacterium sp)
  • Associations bactériennes (aérobies et anaérobies)
• Tuberculose :
  • Complication évolutive d'une tuberculose pulmonaire
  • Recherche de bacille tuberculeux dans les expectorations et le pus pleural
• Parasites :
  • Amibe
  • Recherche d'amibes dans le pus pleural et la sérologie amibienne

Traitement

• But : stériliser le foyer infectieux, assurer le retour du poumon à la paroi, prévenir et traiter les complications

• Moyens :

  • Médical curatif :
    • Antibiothérapie probabiliste, bactéricide, synergique, à large spectre
    • Traitement local : ponction pleurale évacuatrice, ponction-lavage pleurale, drainage pleural
  • Médical adjuvant :
    • Traitement d'une porte d'entrée
    • Equilibrage d'une tare
  • Chirurgical :
    • Drainage pleural
    • Décortication pleurale
    • Pneumectomie

• Indications :

  • Stade de diffusion : traitement médical
  • Stade de collection : traitement médical et chirurgical
  • Stade d'enkystement : traitement chirurgical### Phases de la pleurésie

• La première phase est une pleurésie débutante, minime et souvent inaperçue.

• La deuxième phase est une pleurésie réactionnelle ou parapneumonique non compliquée, où la ponction est souvent possible.

• La constitution de l'épanchement est due à une augmentation de la perméabilité des capillaires vasculaires pleuraux et à une production de cytokines pro-inflammatoires.

Évolution de la pleurésie

• L'absence ou le retard thérapeutique favorise l'évolution vers la troisième phase, appelée pleurésie infectieuse ou pleurésie parapneumonique compliquée.
• La ponction révèle une glycopleurie abaissée et un pH acide dans cette phase.
• La pleurésie purulente est l'étape suivante, où la ponction ramène du pus franc.
• Les fibroblastes interviennent pour former un réseau de fibrine dense et serré, responsable du cloisonnement et empêchant l'expansion correcte du poumon.

Dernière phase

• La dernière phase d'organisation et d'enkystement s'installe après 2 à 3 semaines d'évolution.
• Elle se caractérise par des feuillets pleuraux épaissis avec une ou plusieurs poches de pus bien limitées par des coques fibreuses.

Traitement

• Les antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont une action favorisante sur l'évolution de la maladie au sein du continuum physiopathologique.