PHCN BỆNH NHÂN GÃY XƯƠNG VÀ CHẤN THƯƠNG MÔ PDF

PHCN BỆNH NHÂN GÃY XƯƠNG VÀ CHẤN THƯƠNG MÔ MỀM ThS Tôn Thất Minh Đạt I. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH NHÂN GÃY XƯƠNG 1. ĐẠI CƯƠNG GÃY XƯƠNG Gãy xương là sự gián đoạn về cấu trúc giải phẫu bình thường của một xương....

PHCN BỆNH NHÂN GÃY XƯƠNG VÀ CHẤN THƯƠNG MÔ MỀM ThS Tôn Thất Minh Đạt I. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH NHÂN GÃY XƯƠNG 1. ĐẠI CƯƠNG GÃY XƯƠNG Gãy xương là sự gián đoạn về cấu trúc giải phẫu bình thường của một xương. Gãy xương là một tai nạn gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới, bất kỳ lúc nào và bất cứ ở đâu. 1.1. Nguyên nhân và cơ chế gãy xương: Nguyên nhân gãy xương Do chấn thương là chủ yếu: Tai nạn giao thông, Tai nạn lao động, Tai nạn do thể dục thể thao, Tai nạn trong sinh hoạt…. Gãy xương do bệnh lý: loại này hiếm gặp (do viêm xương, do u xương…) Do bệnh bẩm sinh: khớp giả bẩm sinh. Cơ chế chấn thương: Cơ chế chấn thương trực tiếp: Chấn thương với một tác nhân mạnh, trực tiếp vào chi, gây nên một tổn thương nặng: xương gãy phức tạp, phần mềm dập nát, đứt mạch máu và thần kinh ( tai nạn giao thông). Cơ chế chấn thương gián tiếp: Xương hay bị gãy chéo xoắn, phần mềm bị tổn thương nhẹ hơn ( gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em do ngã chống tay… 1.2. Quá trình liền xương và Các giai đoạn liền xương 1.2.1. Quá trình liền xương Quá trình liền xương được chia thành liền xương nguyên phát và liền xương thứ phát: Liền xương nguyên phát xảy ra khi ổ gãy được cố định vững chắc như trong kết hợp xương, khi có sự tiếp xúc trực tiếp giữa các mảnh gãy. Xương mới sẽ phát triển qua các đầu xương gãy được nén ép để kết nối chỗ gãy. Liền xương thứ phát xảy ra trong bó bột, cố định ngoài cũng như kết hợp xương bằng đóng đinh nội tủy. Quá trình này liên quan đến vai trò của màng xương, các tế bào của màng xương tham gia hình thành cấu trúc xương giúp cố định ổ gãy. 1.2.2. Các giai đoạn liền xương Quá trình liền xương được chia thành 3 giai đoạn chính, bao gồm giai đoạn viêm, giai đoạn tạo can xương, giai đoạn sửa chữa hình thể can: 1  Giai đoạn máu tụ: kéo dài khoảng 1-2 tuần. Ngay sau khi gãy xương, khối máu tụ được hình thành tại ổ gãy, sau đó có sự xâm nhập tế bào viêm. Các tế bào viêm này có chức năng làm sạch mô hoại tử tại ổ gãy để chuẩn bị cho quá trình tạo can xương. Trên X-quang, đường gãy có thể được quan sát rõ hơn do các chất hoại tử được làm sạch. Giai đoạn tạo can xương: kéo dài khoảng vài tháng. Tại khối máu tụ có sự xâm nhập các nguyên bào sụn và nguyên bào sợi, giúp hình thành can xương. Giai đoạn này gồm 2 giai đoạn kế tiếp nhau là hình thành can xương mềm và sau đó là can xương cứng. Loại can xương trong giai đoạn này còn chưa trưởng thành và yếu, chưa thể chịu được lực ép. Trên X-quang, đường gãy bắt đầu biến mất. Giai đoạn sửa chữa hình thể can: kéo dài nhiều tháng đến nhiều năm. Các tế bào hủy xương và tạo xương hoạt động để thay thế can xương chưa trưởng thành bằng can xương trưởng thành, làm tăng độ vững của ổ gãy. Trên X-quang, đường gãy thường không còn nhìn thấy được nữa. Hình: Các giai đoạn liền xương 2. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH NHÂN GÃY XƯƠNG Tùy thuộc vào lứa tuổi, bệnh lý kèm theo, vị trí xương gãy, loại gãy, phương pháp cố định và đặc điểm liền xương mà thời gian bất động và mức độ tập luyện tăng tiến khác nhau. Nếu cần phải tham khảo bác sĩ phẫu thuật, chụp X quang theo dõi tiến triển gãy xương. 2.1. Trường hợp cố định bằng bột: 2.1.1. Giai đoạn bất động: Thời gian cần thiết cho sự liền xương ở hai chi dưới gấp hai lần chi trên (chi trên thường 6 tuần ở người lớn), gãy ngang chậm liền hơn gãy xoắn và xiên. Mục đích: giảm đau, giảm phù nề, phòng teo cơ, hạn chế vận động khớp do bất động. Phòng ngừa những biến chứng chung do ít vận động. Độc lập trong sinh hoạt hàng ngày tăng tiến. 2  Phương pháp: ○ Tăng cường độc lập sinh hoạt bằng dụng cụ trợ giúp (như khung đi, nạng…) ○ Với phần cơ thể không bất động: duy trì tầm vận động và cơ lực. Tập sức bền tim phổi. ○ Với phần cơ thể bị bất động: Gồng cơ tĩnh để phòng teo cơ ○ Giảm đau: lạnh, điện trị liệu… ○ Tư thế trị liệu: kê cao chi để giảm phù nề, đảm bảo lưu thông máu 2.1.2. Giai đoạn sau bất động Mục đích: ○ giảm đau và phù nề, ○ đảm bảo sự liền xương, ○ phục hồi tầm vận động khớp ○ tăng tiến cơ lực đã mất do bất động, ○ phục hồi chức năng vận động sinh hoạt. Phương pháp: Vật lý trị liệu: lạnh trị liệu, nhiệt trị liệu, thủy trị liệu Xoa bóp trị liệu, di động mô sẹo Vận động trị liệu: ○ Vận động chủ động nhằm tăng tầm vận động khớp ○ Kéo dãn thụ động nhẹ, tăng tiến (đảm bảo can xương tốt) ○ Tập tăng cường cơ lực: gồng cơ tĩnh, co cơ động, tập với kháng trở ○ Tăng cường chịu trọng lượng chi thể: từ không chịu trọng lượng đến chịu trọng lượng một phần, toàn bộ. ○ Tập dáng đi, hoạt động trị liệu. Giảm dần sử dụng các dụng cụ trợ giúp sinh hoạt, di chuyển, đi lại. 2.2. Trường hợp cố định bằng phẫu thuật Ưu điểm của phẫu thuật là cố định vững, các khớp không bị bất động, cho phép vận động sớm chịu trọng lượng sớm hơn, giảm biến chứng cơ xương đáng kể, phục hồi khả năng vận động sinh hoạt và nghề nghiệp sớm hơn. 2.2.1. Giai đoạn viêm/bảo vệ (2 tuần đầu): Mục tiêu: ○ Bất động bảo vệ vùng xương gãy ○ Giảm đau, phù nề ○ Tầm vận động đầy đủ ở các khớp không liên quan ○ Tầm vận động chủ động trong giới hạn cho phép ở các khớp liên quan ○ Độc lập trong sinh hoạt hàng ngày Phương pháp: ○ Bất động bằng nẹp, máng, … theo chỉ định. Không chịu trọng lượng chi gãy 3  ○ Chườm lạnh, băng ép, kê cao chi ○ Vận động chủ động các khớp xung quanh hết tầm ○ Tập gồng cơ tĩnh. Tập vận động chủ động các khớp liên quan trong tầm hạn chế (có thể có trợ giúp) ○ Tăng cường độc lập sinh hoạt bằng dụng cụ trợ giúp (như khung đi, nạng không chịu trọng lượng…) 2.2.2. Giai đoạn vận động có kiểm soát (2-8 tuần với chi trên hoặc lâu hơn với chi dưới): đang tạo can xương Mục tiêu: ○ Đạt tối đa tầm vận động chủ động/thụ động ở các khớp liên quan ○ Kiểm soát phù và đau ○ Giảm sẹo dính ○ Tăng sức mạnh các cơ ○ Tăng tiến khả năng chịu trọng lượng ○ Tăng tiến sử dụng chi gãy trong sinh hoạt hàng ngày: Phương pháp: ○ Chườm lạnh, băng ép, kê cao chi ○ Xoa bóp chống sẹo dính ○ Chườm nóng trước tập luyện ○ Tập vận động chủ động, chủ động trợ giúp, thụ động các khớp liên quan ○ Kéo dãn nhẹ, tăng tiến, đảm bảo an toàn ○ Tập gồng cơ, co cơ có kháng nhẹ tăng tiến (ví dụ bằng tay của người tập, tạ, trọng lượng…) ○ Tập chức năng dịch chuyển, di chuyển, sinh hoạt (hoạt động trị liệu) ○ Chịu trọng lượng tăng tiến với dụng cụ trợ giúp (như đi nạng ba điểm tăng tiến chịu trọng lượng) 2.2.3. Giai đoạn vận động tăng tiến (đến 6-12 tháng): tạo can xương vĩnh viễn/sẹo trưởng thành Mục tiêu: ○ Tầm vận động khớp bình thường, ○ Cơ lực và sức bền bình thường ○ Tăng cường điều hợp, kiểm soát vận động, cảm thụ bản thể ○ Trở lại hoạt động chức năng bình thường, việc làm, giải trí… Phương pháp: ○ Vật lý trị liệu: Nhiệt nóng trước tập ○ Tăng tiến tầm vận động bằng kỹ thuật kéo dãn, di động khớp ○ Tăng tiến cơ lực: co cơ tĩnh, động với bằng dụng cụ (tạ, dây đàn hồi, trọng lượng, xe đạp tập…) ○ Tập thăng bằng, kiểm soát vận động tăng tiến 4  ○ Tăng cường tập luyện chức năng, hoạt động trị liệu, trở lại công việc, vui chơi giải trí. II. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHẤN THƯƠNG MÔ MỀM 1. ĐẠI CƯƠNG CHẤN THƯƠNG MÔ MỀM 1.1. Một số khái niệm tổn thương mô mềm Mô mềm bao gồm gân, cơ, dây chằng, bao khớp, túi thanh dịch. Nhiều hoạt động trong sinh hoạt, thể thao, tai nạn có thể gây chấn thương mô mềm từ nhẹ đến nặng. Đứt hoặc rách dây chằng (từ phổ thông là bong gân): là các tổn thương làm rách hoặc đứt dây chằng khớp do nguyên nhân chấn thương Đứt hoặc rách gân: tổn thương làm đứt rách gân cơ (phần nối giữa cơ và xương). Đứt một phần gân khi có hiện tượng đau khi co cơ có kháng trở. Đứt hoàn toàn gân không còn hiện tượng đau khi co cơ hay kéo căng cơ Đứt hoặc rách cơ: là tình trạng đứt hoặc rách, đụng dập cơ do nguyên nhân chấn thương Đụng dập mô mềm: là tình trạng mô mềm bị bầm tím tại chỗ, chảy máu, phù nề và gây phản ứng viêm tại chỗ Tổn thương dây chằng hoặc cơ có thể được phân loại thành ○ Độ 1: Tổn thương tối thiểu (các sợi bị kéo căng nhưng còn nguyên vẹn, hoặc chỉ một vài sợi bị đứt) ○ Độ 2: Một phần (một số cho đến hầu hết các sợi đều bị rách) ○ Độ 3: Hoàn toàn (tất cả các sợi đều bị đứt) Các tổn thương mô mềm dẫn đến các rối loạn chức năng như: viêm (sưng, nóng, đỏ, đau), teo yếu cơ, co rút cơ, rối loạn chức năng của khớp (như mất vững, hạn chế tầm vận động) và rối loạn chức năng vận động của vùng bị chấn thương. 1.2. Các giai đoạn làm lành sau chấn thương mô mềm Quá trình lành sau chấn thương mô mềm là một quá trình diễn ra liên tục với các giai đoạn đan xen lẫn nhau và không hoàn toàn tách biệt. Số ngày của mỗi giai đoạn sẽ thay đổi tùy theo các yếu tố như tuổi tác, kích thước vết thương, bệnh kèm, chấn thương tiếp tục, dinh dưỡng, lưu lượng máu, thuốc, stress và nhiễm trùng. 1.2.1. Giai đoạn I: Viêm (Inflammation) Là phản ứng bình thường của hệ thống miễn dịch đối với chấn thương. Có thể chia nhỏ làm hai giai đoạn là cầm máu và viêm. 5  ○Bắt đầu bởi co mạch trong thời gian ngắn, hình thành cục máu đông (các yếu tố đông máu, các tiểu cầu). ○ Hoại tử xảy ra sau khi các tế bào bị tổn thương hoặc bị phá hủy (tổn thương thứ phát do thiếu oxy và hoạt động của enzym). ○ Phản ứng viêm: Các chất trung gian hoá học (như histamine từ các tế bào mast) làm tăng tính thấm của màng và giãn mạch. Tế bào thực bào và bạch cầu xâm nhập vào khu vực. Các chất thải được phân hủy và loại bỏ thông qua các tác động cục bộ và mạch máu. Khung thời gian: từ ngày 0 đến khoảng ngày thứ 10. Tốc độ quá trình viêm bị ảnh hưởng bởi mô tổn thương, kích thước vùng tổn thương, nguồn cung cấp máu, chất dinh dưỡng sẵn có và môi trường bên ngoài. 1.2.2. Giai đoạn II: Tăng sinh (Proliferation) (Còn gọi là Sửa chữa/Nguyên bào sợi) Mô mới lấp đầy vùng khiếm khuyết do chấn thương, thay thế chất nền fibrin tạm thời bằng chất nền mới gồm các sợi collagen, proteoglycan, và fibronectin để phục hồi cấu trúc và chức năng mô. ○ Sự tân sinh mạch máu: sự hình thành mạch máu mới từ các tế bào nội mô và các chồi mao mạch mỏng manh mọc vào giường vết thương; mô mới hơi đỏ, hơi gồ ghề được gọi là mô hạt. ○ Tế bào biểu mô biệt hóa thành collagen loại I. Quá trình tổng hợp collagen xảy ra tuy nhiên mô sẹo mới còn yếu và cần phải được bảo vệ; chấn thương trong giai đoạn này có thể khiến vết thương trở lại quá trình viêm. Khung thời gian: bắt đầu trong lúc phản ứng viêm xảy ra và tiếp tục trong bốn đến sáu tuần tiếp theo. Tốc độ tăng sinh bị ảnh hưởng bởi kích thước vết thương, nguồn cung cấp máu, chất dinh dưỡng sẵn có và môi trường bên ngoài. 1.2.3. Giai đoạn III: Trưởng thành / Tái tổ chức (Maturation/Remodeling) Quá trình trưởng thành hoặc tái tổ chức mô mới bắt đầu trong khi mô hạt đang hình thành trong giai đoạn trước (tăng sinh), trong đó mô hạt sẽ chuyển dần thành mô sẹo và sức mạnh chống lực kéo căng gia tăng. ○ Hoạt động nguyên bào sợi giảm. ○ Collagen type III dần dần thay thế collagen type I. Kéo căng lên các sợi collagen khiến chúng sắp xếp lại song song với lực tác dụng. ○ Trong giai đoạn này, lực kéo căng dẫn đến tái cấu trúc mô và collagen loại III được thay thế bằng collagen loại I, các sợi collagen thẳng hàng hơn, tạo nên liên kết chéo làm gân chịu lực tốt hơn Khung thời gian: khoảng ngày thứ 9 của chấn thương lên đến 2 năm. Tốc độ trưởng thành / tái tổ chức bị ảnh hưởng bởi kích thước của tổn thương, nguồn cung cấp máu, chất dinh dưỡng có sẵn và môi trường bên ngoài. 6  Hình: Các giai đoạn của lành vết thương 2. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHẤN THƯƠNG MÔ MỀM Tuỳ thuộc vào mức độ chấn thương, loại tổn thương, giai đoạn sau chấn thương, can thiệp phẫu thuật (nếu có) mà mục tiêu và biện pháp phục hồi chức năng khác nhau. Nguyên tắc chung là đảm bảo sự làm lành của mô mềm, vận động sớm sau chấn thương, và tạo tải lên mô tăng tiến để trở lại mức độ chức năng. 2.1. Giai đoạn Viêm: 1- 2 tuần đầu, bảo vệ tối đa Mục tiêu và biện pháp Cải thiện triệu chứng (sưng đau quá mức): RICE ○ Nghỉ ngơi (Rest) ○ Chườm lạnh (Ice) ○ Băng ép (Compression) ○ Nâng cao chi (Elevation) ○ Điện trị liệu (dòng TENS) 7  Duy trì và tăng tiến tầm vận động khớp: ○ Tầm vận động thụ động, chủ động trợ giúp Duy trì hoạt động cơ: ○ Các bài tập khởi động cơ nhẹ đẳng trường (gồng cơ tĩnh) Đảm bảo chức năng vận động/sinh hoạt ○ Duy trì tầm vận động và hoạt động chức năng của các vùng kế cận ○ Sử dụng dụng cụ trợ giúp như xe lăn, nạng, nẹp … Phòng ngừa các biến chứng ○ Tắc nghẽn mạch: Bơm cổ chân … ○ Viêm phổi: vật lý trị liệu hô hấp 2.2 Giai đoạn 2: (tuần 2-6): Bảo vệ trung bình. Tăng tiến tầm vận động, bắt đầu khởi động cơ Mục tiêu và Biện pháp Tiếp tục giảm sưng đau nếu còn Tăng tiến tầm vận động đến mức bình thường: ○ Kỹ thuật kéo dãn ○ Kỹ thuật kéo nắn/ di động khớp Cải thiện cơ lực ○ Kỹ thuật kháng trở tăng tiến, bắt đầu bằng tập cơ lực đẳng trường. Tăng tiến chức năng ○ Tăng tiến chức năng chi thể (tay, chân) bằng các kỹ thuật hoạt động trị liệu, tập đi lại giảm dần trợ giúp của dụng cụ (như đi nạng chịu một phần trọng lượng) 2.3. Giai đoạn 3 (tuần 6-12): Bảo vệ tối thiểu Tăng tiến cơ lực, các bài tập cảm thụ bản thể, điều khiển thần kinh cơ, thăng bằng. Giai đoạn này có thể chia làm hai giai đoạn nhỏ hơn là cải thiện cơ lực và cải thiện kiểm soát vận động. Tầm vận động đã đạt gần tối đa Tăng tiến cơ lực (sức mạnh, sức bền) trong tầm không đau ○ Các bài tập động, có kháng trở ○ Chân: Bài tập chuỗi đóng, bài tập chuỗi mở Tăng tiến kiểm soát vận động: ○ Tập kiểm soát thần kinh- cơ (để phục hồi các mẫu hoạt hóa cơ theo đúng trình tự…), có thể sử dụng các tín hiệu thị giác, lời nói, xúc giác hoặc sử dụng hồi tác sinh học. ○ Rèn luyện cảm thụ bản thể (có thể bị khiếm khuyết sau chấn thương khớp hoặc thoái hóa) nhằm giảm nguy cơ chấn thương tái diễn. có thể sử dụng các bài tập thăng bằng, như ván thăng bằng, đứng thăng bằng một chân, hoặc với bóng đối với chi trên. Tăng tiến chức năng sinh hoạt, di chuyển: ○ Cầm nắm, sinh hoạt, di chuyển đường bằng, đường dốc, cầu thang ○ Giảm dần để chuyển sang không sử dụng dụng cụ hỗ trợ 8 2.4. Giai đoạn 4 (>12 tuần): Trở lại hoạt động, nghề nghiệp, thể thao tăng tiến Tăng tiến kỹ năng vận động và duy trì các hoạt động vận động Trở lại các hoạt động nghề nghiệp/ thể thao: ○ Các bài tập có mục đích, tăng tiến kỹ năng phù hợp với nghề nghiệp/ môn thể thao mong muốn ○ Chia nhỏ các công việc thành các bước, sau đó kết hợp lại khi người bệnh nắm vững từng bước đó. Phòng ngừa chấn thương tái phát III. KẾT LUẬN Để phục hồi chức năng cho bệnh nhân chấn thương mô mềm và/hoặc gãy xương được tốt cần nắm vững vị trí và mức độ chấn thương mô mềm/gãy xương, tình trạng bệnh nhân, loại can thiệp cố định nếu có, giai đoạn lành của xương và/hoặc mô mềm để đề ra các mục tiêu và phương pháp phù hợp. Mục đích cuối cùng là giúp người bệnh nhanh chóng trở lại sinh hoạt bình thường, tham gia các hoạt động nghề nghiệp, thể thao. 9