Ung thư gan (PDF)

7\. Ung thư gan CTUMP 1. ĐẠI CƯƠNG\ Ung thư gan nguyên phát là ung thư xuất phát từ tế bào gan hoặc là liên bào ống mật hoặc phối hợp, trong đó ung thư tế bào gan chiếm 80 - 90%.\ Ung thư gan nguyên phát ở các nước Âu - Mỹ rất hiếm gặp, chiếm khoảng 1-2% các loại ung thư. Trong...

7\. Ung thư gan CTUMP 1. ĐẠI CƯƠNG\ Ung thư gan nguyên phát là ung thư xuất phát từ tế bào gan hoặc là liên bào ống mật hoặc phối hợp, trong đó ung thư tế bào gan chiếm 80 - 90%.\ Ung thư gan nguyên phát ở các nước Âu - Mỹ rất hiếm gặp, chiếm khoảng 1-2% các loại ung thư. Trong khi ở châu Á, Phi rất hay gặp. Đây là loại ung thư tiến triển rất nhanh và điều trị đang còn gặp nhiều khó khăn. 2. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ THUẬN LỢI\ Cho đến nay vẫn chưa xác định chắc chắn về nguyên nhân, nhưng ngoài ra thấy có một số yếu tố thuận lợi liên quan sau:\ 2.1. Giới và tuổi\ Gặp nhiều ở nam hơn nữ (nam 80%, nữ 20%). Lứa tuổi trung bình ở Việt Nam: 45 tuổi; các nước Âu, Mỹ thường ở những bệnh nhân lớn tuổi hơn, ngoài ra cũng gặp ở trẻ em.\ 2.2. Các bệnh gan có trước - Xơ gan: khoảng 65-85% ung thư gan xảy ra trên bệnh nhân có xơ gan. - Một số bệnh mãn tính khác do rối loạn, do chuyển hóa hoặc nhiễm sắc tố sắt. - Viêm gan siêu vi: đặc biệt là virus viêm gan B. Ngoài ra, tìm thấy tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B mạn tính ở bệnh nhân ung thư gan cao hơn ngoài bình thường.\ 2.3. Vai trò của nấm mốc đặc biệt\ Aflatoxin được tiết ra từ nấm Aspergillus flavus có nhiều trong lạc, mè\... bị lên mốc.\ 2.4. Yếu tố nội tiết\ Tỷ lệ xuất hiện ung thư ở nam nhiều hơn nữ cũng gợi ý vai trò của nội tiết sinh dục. Ngoài ra, cũng còn thấy xuất hiện ung thư gan ở những người đã điều trị dài ngày với androgen hoặc ở những phụ nữ dùng thuốc tránh thai.\ 2.5. Chất độc hóa học\ Ở Việt Nam, ngoài ra tìm thấy mối liên quan giữa ung thư gan và chất hóa học diệt cỏ (chất độc màu da cam: Dioxin). 3. GIẢI PHẪU BỆNH\ 3.1. Đại thể\ Ung thư có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào, có thể là một khối u khu trú, nhưng cũng có thể gặp nhiều nhân rải rác khắp gan và tiến triển rất nhanh. U thường là khối trắng bóng, kích thước nhỏ hoặc to, có khi chiếm cả một thùy gan. Bề mặt của u lổn nhổn không đều. Có khi khối u nằm sâu, trên bề mặt không thấy, phải sờ nắn mới phát hiện được. Khi u đã phát triển thì thường thấy hiện tượng tăng sinh mạch máu. Có khi toàn bộ gan sần sùi đen thẫm và chắc: 20% trường hợp có huyết khối tĩnh mạch cửa. Hình 7.1. Hình ảnh đại thể ung thư gan\ Hình 7.2. Hình ảnh vi thể ung thư gan 3.2. Vi thể\ 3.2.1. Ung thư liên bào: 2 loại chính: - Ung thư liên bào gan: loại này chiếm đa số (80-90%) các tế bào xếp thành nang, bè hoặc không theo một trật tự nào cả. - Ung thư liên bào ống mật chiếm khoảng 5-10% trường hợp. 3.2.2. Ung thư liên kết\ Chiếm tỷ lệ rất ít khoảng 1%.\ 3.2.3. Di căn\ Theo máu thường là di căn lên phổi, não, cột sống hoặc thâm nhiễm các tạng lân cận như dạ dày, đại tràng, cơ hoành, tĩnh mạch chủ phải hoặc lan vào phúc mạc. **4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG**\ Giai đoạn đầu triệu chứng lâm sàng nghèo nàn. Bệnh nhân đến khám khi bệnh đã tiến triển nhanh và đã có khối u ở hạ sườn phải.\ 4.1. Cơ năng\ Nghèo nàn, thường thấy chán ăn, thường có đau tức hạ sườn phải và sụt cân.\ 4.2. Thực thể - Giai đoạn sớm: chủ yếu là gan to, khám khối u gan rắn chắc, lổn nhổn không đều, ấn không đau, nghe trên khối u có thể có tiếng thổi do tăng sinh mạch máu. Có khi u bị hoại tử bội nhiễm hoặc áp xe hóa nên mềm và ấn đau (dễ nhầm với áp xe gan). - Giai đoạn muộn: vàng da, bụng báng, chân phù, tuần hoàn bàng hệ, u lan tỏa mất tính chất di động và có thể có lách to.\ (Vàng da ở đây là do hủy hoại tế bào gan + chèn ép ống mật + ung thư liên bào ống mật). 4.3. Toàn thân\ Giai đoạn đầu chưa có biến đổi nhiều, về sau gầy sút và suy kiệt nhanh chóng: phù, vàng da, bụng báng, đau liên tục và bệnh nhân sốt. 5. CẬN LÂM SÀNG\ 5.1. Xét nghiệm\ Alpha fetoprotein gặp trong thai kỳ bào thai trong huyết thanh với số lượng cao. Sau sinh khoảng 2 -- 4 tuần còn lại rất ít, loại globulin này tăng cao trong ung thư tế bào gan. Dùng phương pháp Ouchterlony định tính tỷ lệ (+) là 50-70%. Phương pháp này (+) khi mà hệ số alpha-FP rất cao nên rất đặc hiệu và lưu ý (nếu âm tính) vẫn có thể loại trừ ung thư gan. Hiện nay nhiều cơ sở y tế dùng phương pháp ELISA (định lượng) alpha-FP \> 300 mg/ml có thể chẩn đoán xác định ung thư gan, phương pháp này còn có giá trị theo dõi và tiên lượng. 5.2. Xét nghiệm arginase của tổ chức gan\ Phải sinh thiết để làm xét nghiệm.\ Bình thường: 120UI, trong ung thư gan \< 30UI. 5.3. Xét nghiệm LDH\ Tỷ lệ LDH1 \> 1. 5.4. Siêu âm bụng\ Qua siêu âm bụng ta có thể phát hiện khối u ở gan, vị trí của u, tình trạng xâm lấn các cơ quan lân cận, và tình trạng của ổ bụng. Siêu âm gan còn giúp hướng dẫn chọc khối u làm giải phẫu bệnh lý. Hình 7.3. Khối ung thư gan trên siêu âm\ Hình 7.4. Khối u gan trái trên hình ảnh chụp động mạch gan 5.5. X-quang - Chụp bóng gan xa: thấy bóng gan lấn hoặc hình ảnh bà cong nhỏ của dạ dày hoặc cơ hoành bị đầy (hình ảnh mặt trái mọc ở cơ hoành). - Chụp có chuẩn bị (có thuốc cản quang): - Chụp động mạch gan chọn lọc: thấy vùng khối u tăng sinh mạch máu, ít áp dụng để chẩn đoán ung thư gan. Chỉ làm phương pháp này nhằm xét về khả năng phẫu thuật. - Chụp tĩnh mạch. 5.6. Soi ổ bụng: ít làm. Hình 7.5. Hình ảnh khối u gan trên CT Scan (dấu mũi tên) 5.7. Chọc dò sinh thiết\ Thường dùng kim Menghini gắn vào bơm tiêm nhỏ, kín. Chọc và hút một mảnh tổ chức gan để xét nghiệm. Phương pháp này dễ có biến chứng chảy máu. Thường dùng khi nghi ngờ là ung thư và áp xe gan hoặc khi nghi ngờ xét nghiệm alpha-FP (--). 5.8. Chụp nhấp nháy bằng đồng vị phóng xạ\ Kết quả thấy có hình khuyết do tổ chức khối u không gắn chất phóng xạ. 5.9. Chụp cắt lớp vi tính (CT scan)\ Chụp cắt lớp cho thấy các khối u có đường kính trên 2cm. Ngoài ra, chụp CT scan còn đánh giá sự xâm lấn của u. 5.10. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (IRM)\ 5.11. Các xét nghiệm khác\ Ngoài ra, sau khi đã chẩn đoán được ung thư gan cần làm một số xét nghiệm khác: có tác dụng tiên lượng và chỉ định mổ. - Bilirubin toàn phần: mổ được khi \< 15mg%. - Men gan - Tỷ lệ prothrombin phải trên 50%. - BSP: chức năng gan còn trên 40%. **6. CHẨN ĐOÁN**\ 6.1. Chẩn đoán xác định\ Thường không khó vì bệnh nhân thường đến muộn khi u phát triển. Khi nghi ngờ ung thư gan phải làm xét nghiệm tổ chức học hay tế bào học, cho kết quả chẩn đoán chính xác. Có thể làm xét nghiệm alpha-FP nếu (+): chắc chắn, còn nếu alpha-FP (--) thì không loại trừ ung thư gan, khi đó mới làm các thăm dò khác. Khi đã có chẩn đoán đúng thì cần đánh giá khả năng phẫu thuật như: vị trí, kích thước, mức độ di động, sự xâm lấn vào các tạng lân cận hoặc đã có di căn xa hoặc chưa. 6.2. Chẩn đoán phân biệt\ Áp xe gan, xơ gan phì đại, ung thư gan thể phát. **7. THỂ LÂM SÀNG** - Thể tăng áp tĩnh mạch cửa. - Thể hạ đường huyết: có nhiều giả thuyết khác nhau, nhưng được chấp thuận nhiều nhất là giả thuyết cho rằng tế bào ung thư tiết ra một chất tương tự insulin làm hạ đường huyết. - Thường do vỡ khối u dễ gây chẩn đoán nhầm. **8. DIỄN BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG**\ Hầu hết bệnh nhân chết trong vòng 3-6 tháng do xuất huyết dạ dày-ruột (tăng áp tĩnh mạch cửa), do suy kiệt, suy gan hoặc do di căn xa. Trong quá trình tiến triển, khối u có thể gây vỡ chảy máu ổ bụng. **9. ĐIỀU TRỊ**\ 9.1. Phẫu thuật\ Cho đến nay, phẫu thuật cắt gan vẫn được xem là phương pháp điều trị duy nhất có tính chất triệt căn. Tuy nhiên, thường chỉ có một số bệnh nhân ung thư gan có thể cắt gan được, do phần lớn bệnh nhân ung thư gan vào viện muộn khi đã xơ gan, tăng áp cửa nhiều hay đã di căn xa.\ Chỉ định cắt gan khi thể trạng bệnh nhân còn cho phép, ung thư còn khu trú và chưa có di căn xa.\ Các khối u kích thước nhỏ có thể cắt triệt căn khi cắt gan với giới hạn an toàn về mặt ung thư học tốt. Phẫu thuật cắt gan cho phép những bệnh nhân ung thư gan kéo dài thời gian sống thêm sau 5 năm khoảng 25%.\ Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân ung thư gan tái phát u sau đó. Trong những trường hợp này, phẫu thuật cắt gan lại là giải pháp được chọn lựa đầu tiên, tuy nhiên thường thì không thể thực hiện. 9.2. Điều trị hóa chất\ Đối với ung thư gan lan tỏa có thể dùng 5-FU, adriamycin, vincristin, methotrexat\... Nói chung ít kết quả, có thể mổ để thắt động mạch gan nhằm mục đích giảm nguồn nuôi dưỡng làm cho khối u chậm phát triển hoặc thoái triển, thường là thắt động mạch gan riêng. Ngoài ra còn kết hợp điều trị tăng cường miễn dịch không đặc hiệu: BCG, Levamisol LH1 (Lạc hồng 1-Aslem) ở những bệnh nhân ngoài đối với khối u rất nhỏ có thể tiêm cồn vào u hoặc mạch máu nuôi khối u (gây hủy hoại u). 9.3. Xạ trị\ Xạ trị liệu trong ung thư gan nguyên phát cũng như thể phát có nhiều hạn chế do nguy cơ suy gan sau xạ trị. Một số nghiên cứu cho thấy xạ trị phần nào giúp bệnh nhân cải thiện triệu chứng khi sử dụng liều thấp.\ Một số nghiên cứu trong 5 năm trở lại đây về vai trò của dao gamma đối với ung thư gan cho thấy kết quả tốt. 9.4. Ghép gan\ Trong những năm gần đây, vai trò của ghép gan đối với ung thư gan nguyên phát đã được nghiên cứu nhiều và bắt đầu cho kết quả khả quan. Ghép gan đã được chỉ định cho những bệnh nhân ung thư gan đã xơ gan, ung thư gan hai thùy làm cho phẫu thuật cắt gan không thực hiện được. Kết quả cho thấy ghép gan đối với ung thư gan nguyên phát ở ngoài lan và trẻ em đã mang lại những kết quả khả quan.