Ung thư thực quản CTUMP PDF

Ung thư thực quản CTUMP Ung thư thực quản là loại ung thư hay gặp và nằm trong danh sách 10 loại ung thư hàng đầu ở Việt Nam, bệnh tiến triển ban đầu rất thầm lặng. Tần suất mắc bệnh thay đổi tùy theo vùng địa lý, có thể do yếu tố môi trường và dinh dưỡng. Hiện nay, mặc dù có nhiều tiến bộ trong ng...

Ung thư thực quản CTUMP Ung thư thực quản là loại ung thư hay gặp và nằm trong danh sách 10 loại ung thư hàng đầu ở Việt Nam, bệnh tiến triển ban đầu rất thầm lặng. Tần suất mắc bệnh thay đổi tùy theo vùng địa lý, có thể do yếu tố môi trường và dinh dưỡng. Hiện nay, mặc dù có nhiều tiến bộ trong ngoại khoa và các phương pháp điều trị phối hợp nhưng tỷ lệ bệnh nhân sống sau 5 năm chỉ đạt dưới 20%. 2. CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI - **Nguy cơ ung thư thực quản** gia tăng theo tuổi. Bệnh thường gặp ở nam giới, tỷ lệ nam:nữ là 9:1. - **Chế độ ăn và thói quen sinh hoạt:** Rượu và thuốc lá được chứng minh liên quan mật thiết đến gia tăng tần suất ung thư thực quản. Trong khi đối tượng theo chế độ ăn nhiều trái cây và rau, nguy cơ mắc bệnh thấp hơn. - **Thiếu vi chất:** Chế độ ăn thiếu vitamin C, vitamin A hay riboflavin làm gia tăng nguy cơ mắc bệnh. Các nghiên cứu tại Trung Quốc và Iran đã chứng minh điều này. - **Bệnh lý vùng thực quản:** Trào ngược dạ dày-thực quản, viêm thực quản mãn tính, loết Barrett thực quản, phình thực quản, sạo do bỏng hoá chất, đều có nguy cơ dẫn đến ung thư thực quản. Các đối tượng có nguy cơ cao cần được theo dõi sát sao và tiến hành nội soi kịp thời để phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm. 3. SỚ LƯỚC GIẢI PHẬU Thực quản là một ống dài bắt đầu từ hầu họng, kết thúc ở tâm vị của dạ dày. Đây là các đặc điểm giải phẫu: - **Chiều dài:** Khoảng 25cm. - **Phân đoạn:** - 1/3 trên: Bắt đầu từ miệng thực quản (đối diện cung răng trên 14-15cm), dài 10cm. - 1/3 giữa: Kết thúc ở bóng tĩnh mạch phải, dài 8cm. - 1/3 dưới: Kết thúc ở tâm vị, dài 7cm. - **Cấu tạo:** - Lớp niêm mạc: Gồm tế bào biểu mô. - Lớp dưới niêm mạc: Chứa tuyến nhảy. - Lớp cơ: Bao gồm cơ vân (1/3 trên) và cơ trơn (2/3 dưới). GIẢI PHẪU BỆNH **Đại thể** Cũng như ở mọi đoạn khác của đường tiêu hóa, về mặt đại thể của ung thư thực quản có những thể sau: - **Thể sùi:** Một vùng niêm mạc thực quản dài 1-2cm, có khi 7-8cm sùi lên như nụ trông giống hình hoa súp-lơ không đều, cứng. Trên bề mặt có những nụ sùi, có chỗ hoại tử, mủn nát, rám máu, có khi tạo thành những ổ loét. - **Thể thâm nhiễm:** Ung thư thể thâm nhiễm chủ yếu phát triển ở lớp niêm mạc, xâm lấn vào lớp dưới niêm mạc rồi vào lớp cơ, phát triển theo hình vòng nhẫn, do đó làm ống thực quản bị chít hẹp. - **Thể loét:** Ung thư thể loét là hay gặp nhất, kích thước có thể lớn nhỏ khác nhau, có bờ rõ, chung quanh ổ loét thành thực quản bị nhiễm cứng. Có loét chiếm hết chu vi của lòng thực quản. Ba hình thái trên ít gặp đơn độc mà thường kết hợp với nhau để tạo thành các thể trung gian. Ngoài ra, kết hợp với khối u thường thấy giãn thực quản bên trên khối u kèm hiện tượng viêm nhiễm. **Vi thể** Phần lớn là ung thư biểu bì hay còn gọi là ung thư biểu mô tế bào gai, chiếm 90%, thường là tế bào biệt hóa có sừng hoặc không có sừng. Ung thư biểu mô dạng tuyến chỉ gặp khoảng 5-10%, ở phần dưới của thực quản và tâm vị. Loại ung thư này khó phân biệt được là từ thực quản hay từ dạ dày phát triển ra, hay gặp ở thực quản Barrett. Sarcoma thực quản rất hiếm gặp, có tỷ lệ khoảng 0,1-1,5% trong tất cả các khối u của thực quản. Loại này thường định vị ở đoạn thực quản ngực hoặc cổ. **Lan tràn** Ung thư 1/3 giữa nằm trong phần hẹp của trung thất nên dễ xâm lấn sang các tổ chức chung quanh như khí phế quản, quai động mạch chủ, màng phổi, dây thần kinh quặt ngược, ống ngực. Ung thư 1/3 dưới thực quản nằm ở vùng rộng của trung thất, có mô mỡ lỏng lẻo bao bọc, vì vậy chậm xâm lấn ra chung quanh; ở đây khối u xâm nhập vào cột sống, màng tim, màng phổi phải và có thể vào cơ hoành, cột sống, động mạch chủ dưới. Đường di căn của ung thư thực quản là đường bạch mạch và đường máu. Theo đường bạch mạch, ung thư thực quản di căn xuống vùng tâm vị, mạch vành phần bụng, di căn lên trên vào dây thần kinh quặt ngược, vào hố trên đòn và cổ, khối hạch giữa thanh quản và khí quản. Theo đường máu, tổ chức ung thư di căn vào gan, xương và phổi. 5. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG **5.1. Triệu chứng cơ năng** **5.1.1. Nuốt nghẹn** Lúc bệnh mới bắt đầu, tổ chức ung thư còn khu trú, biểu hiện bằng những rối loạn khi nuốt, nhất là với thức ăn đặc. Nghẹn có khi tăng lên, có khi giảm xuống đôi chút nhưng bao giờ cũng có, vì ngoài tổn thương thực thể do khối u, bệnh thường có kèm theo yếu tố viêm nhiễm, phù nề tại chỗ. Sau khoảng 2 tháng, triệu chứng nuốt nghẹn sẽ tăng lên dần và kéo dài, mới đầu chỉ thấy nuốt nghẹn với thức ăn đặc, về sau nghẹn cả với thức ăn lỏng như cháo, nước. Nuốt nghẹn thường hiện diện muộn trong tiến triển bệnh vì thực quản không có lớp thanh mạc nên có khả năng giãn ra một cách dễ dàng. Kết quả là khi dấu hiệu nuốt nghẹn đã rõ để bệnh nhân đi khám bệnh thì có trên 60% số trường hợp đã bị ung thư giai đoạn muộn. Một vài trường hợp ung thư thực quản không có triệu chứng nuốt nghẹn, bởi vì khối u tiên phát chỉ xâm lấn vào những cấu trúc lân cận mà không xâm lấn vào lòng thực quản. Khi khối u xâm lấn vào khí-phế quản, bệnh nhân có thể thay đổi giọng nói và ho dữ dội. **5.1.2. Nôn** Thường thấy ở giai đoạn muộn, khi khối u tăng kích thước làm chít hẹp lòng thực quản. Nôn xuất hiện khi biểu hiện nuốt nghẹn đã rõ rệt. Nôn có thể xảy ra trong bữa ăn ngay sau khi ăn. Chất nôn là thức ăn vừa mới ăn vào còn nguyên cả hạt cơm, hạt cháo, không có lẫn dịch vị. Có thể có vài tia máu nhỏ trong chất nôn. **5.1.3. Tiết nhiều nước bọt** Khi bệnh nhân nuốt nghẹn nhiều thì nước bọt hầu như không xuống được dạ dày. Vì nước bọt tiết nhiều mà không nuốt được nên bệnh nhân luôn phải nhổ nước bọt. Ngoài những triệu chứng trên, những bệnh nhân ung thư thực quản đến muộn người ta cũng ghi nhận một số triệu chứng cơ năng khác như: ho nhiều, cơn nấc, đau tức ngực, đau sau xương ức (thể hiện xâm lấn của khối u vào vùng cột sống), hơi thở có mùi hôi thối hoặc các triệu chứng của biến chứng như sặc, khàn tiếng\... **5.2. Triệu chứng thực thể** Khi bệnh nhân đến tương đối sớm thì thăm khám thực thể thường không phát hiện gì. Nhưng khi đến muộn, lúc đã có di căn thì có thể sờ thấy hạch thượng đòn, hạch vùng trên rốn, gan lổn nhổn, di căn xương\... **5.3. Triệu chứng toàn thân** Trong khi triệu chứng thực thể rất nghèo nàn thì triệu chứng toàn thân lại rất rõ rệt: ngoài bệnh sút cân nhanh chóng, trong vòng vài ba tháng có thể sút tới 10-15kg cân nặng. Bệnh nhân hốc hác, mất nước, da khô và nhăn nheo trông rất dễ nhận biết. Đôi khi có tràn dịch màng phổi, nổi hạch cổ, gan to, bụng báng, hội chứng Horner (đồng tử co nhỏ, sụp mi mắt và giảm tiết mồ hôi). Lý do của gầy sút ngoài do ung thư còn do không ăn uống được. 6. **LÂM SÀNG** 6.1. **X quang**\ Trên hình ảnh X quang chiếu hoặc chụp, cần phải xác định rõ vị trí của tổn thương, mức độ phát triển của khối u theo chiều dọc của thực quản, tình trạng của thực quản trên chụp có tổn thương, các tổ chức chung quanh thực quản. - Chiếu sau khi cho uống baryt thấy thành thực quản nham nhở, nhưng chỗ có ung thư không có nhu động và cứng dày. - Chụp thực quản có baryt ở các tư thế thắng, nghiêng, chếch lấy toàn bộ thực quản, ta có thể thấy những hình ảnh sau: - Một hình khuyết có đường bà nham nhở, ngoằn ngoèo, thấy trong ung thư thể sùi. - Lòng thực quản ở một đoạn nào đó hẹp lại, cũng gặp trong ung thư thể thâm nhiễm. - Một ổ đọng thuốc hình tròn, hình bầu dục hay hình thấu kính tông tương ứng với ung thư thể loét.\ Các biểu hiện trên là biểu hiện của các tổn thương lan khi bệnh nhân đến trễ. Trong giai đoạn sớm của bệnh, khi tổn thương còn nhỏ, với phương pháp chụp X quang thông thường không phát hiện được, lúc đó cần phải dùng các phương pháp X quang khác. - Chụp đối quang kép: cho thấy hình dạng các lớp niêm mạc bị thay đổi. Đây là triệu chứng sớm nhất của ung thư thực quản. - Quay phim X quang cho thấy một đoạn thực quản khi co bóp không còn mềm mại bình thường.\ Tóm lại, X quang giúp chẩn đoán xác định bệnh, chẩn đoán vị trí ung thư và chẩn đoán độ lan của tổn thương. Bên cạnh chụp thực quản, ngoài ra còn chụp phim phổi thẳng, nghiêng để xác định tình trạng nhu mô phổi, tình trạng màng phổi và bóng tim. **A. B. Hình 1.3. Chụp thực quản căn quang**\ A. Căn quang thẳng B. Đối quang kép 6.2. **Nội soi và sinh thiết**\ Soi thực quản bằng ống soi mềm cho phép quan sát trực tiếp tổn thương và xác định được đó là loại u sùi, loét hay phối hợp, cách cung răng bao nhiêu, từ đó ta xác định được vị trí khối u. Những tổn thương ở giai đoạn sớm, hình ảnh thấy được là niêm mạc mất nếp, phẳng ra. Giai đoạn sau, niêm mạc thực quản vùng có tổn thương ung thư sùi lên nhưng không lấn vào lòng thực quản. Trên tổn thương sùi có những đám hoại tử loét, nên thường thấy hai tổn thương sùi và loét đi kèm nhau, khi chạm vào tổn thương rất dễ chảy máu. Khi tổn thương đã quá lan thì lòng thực quản hẹp hẳn lại và ngay trên chỗ hẹp có ổ đọng thức ăn. 6.3. **Siêu âm nội soi**\ Phương pháp này rất hiệu quả trong việc đánh giá độ xâm lấn của ung thư ra ngoài thực quản và phát hiện các hạch di căn. Kỹ thuật này giúp các phẫu thuật viên không phải mổ ngược vô ích khi khối u đã tiến triển xa. Siêu âm qua nội soi đánh giá mức độ xâm lấn tại chỗ chính xác hơn CT scan. Hiện nay, ở các nước phát triển và các trung tâm lớn, siêu âm qua nội soi được xem là phương tiện chẩn đoán hình ảnh dùng để phân giai đoạn T của ung thư thực quản cũng như thâm nhiễm hạch vùng chính xác nhất. **Hình 1.4. Nội soi ung thư thực quản**\ **Hình 1.5. Siêu âm nội soi ung thư thực quản** 6.4. **Các xét nghiệm cao cấp khác**\ Hiện nay, tùy theo điều kiện ở một số nơi người ta sẽ thực hiện một số xét nghiệm cao cấp như CT scan ngực, CT scan bụng hay thậm chí PET-scan để đánh giá mức độ lan rộng của khối ung thư, hạch lympho và các nốt di căn ở gan, cung mạch vành vị và để xem bệnh nhân còn khả năng phẫu thuật điều trị triệt để không 7. **CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT** **Hình 1.6. Chụp cắt lớp vi tính ung thư thực quản** Trong những năm gần đây, mặc dù có nhiều tiến bộ về mặt kỹ thuật thăm dò, nhưng tỷ lệ ung thư thực quản được phát hiện sớm không nhiều (10%) vì khó thấy tổn thương sớm của ung thư thực quản trên phim chụp thực quản.\ Chẩn đoán ung thư ở giai đoạn muộn thường dễ dàng vì bệnh nhân đến viện với cảm giác nuốt vướng hay đã có nghẹn, có khi bị nghẹn đã nhiều tháng. Có trường hợp vào viện đã hoàn toàn nghẹn không thể ăn uống được, ngay cả vái thức ăn lỏng cũng không nuốt được. Thường xuyên có đọng nước bọt, đàm dãi, hơi thở hôi\... Tình trạng toàn thân xấu, gầy sút nhiều, có khi chỉ còn da bọc xương.\ Tùy theo giai đoạn có thể kết hợp với X quang, nội soi thực quản, sinh thiết, siêu âm nội soi để chẩn đoán. **Chẩn đoán phân biệt**\ Trong giai đoạn muộn của ung thư thực quản, chẩn đoán dễ, nhưng khi đến sớm cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh sau: - Co thắt tâm vị là bệnh cũng thường gặp, nhưng tiến triển bệnh khá dài và không thường xuyên khó nuốt như trong ung thư thực quản. - Hẹp thực quản do viêm. Nguyên nhân là do hiện tượng trào ngược dạ dày-thực quản. Có tiền sử trào ngược trong nhiều năm, triệu chứng nghẹn tăng dần và thường có kèm theo đau, tình trạng toàn thân ít thay đổi. - Túi thừa thực quản: phát triển chậm, không có gầy sút cân, trên X quang có thể thấy thành thực quản lồi. - Tổn thương thực quản do chấn thương: bệnh nhân nuốt khó, nuốt đau do vết sẹo, vết loét do dị vật gây nên. Chẩn đoán có thể nhờ chụp X quang hoặc soi thực quản. 8. **PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN TRONG UNG THƯ THỰC QUẢN**\ Vấn đề đặt ra đầu tiên đối với một bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư thực quản đó là bệnh nhân có thể điều trị phẫu thuật triệt để, điều trị phẫu thuật tạm thời hay chỉ điều trị triệu chứng không phẫu thuật. Đây là một vấn đề thực sự khó khăn vì đánh giá giai đoạn của ung thư thực quản trước phẫu thuật ít chính xác. Sau phẫu thuật ta có thể phân chia giai đoạn theo TNM của AJCC và UICC đưa ra năm 1988. **Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn ung thư thực quản theo AJCC và UICC năm 1988** **U nguyên phát** **Tx** **To** **Tis** **T1** **T2** **T3** **T4** ----------------------------------- -------------------------- ----------- -------------------- ----------------------- --------------------------------- ------------------------- -------- U nguyên phát không đánh giá được Không thấy u nguyên phát U tại chỗ U tới lớp niêm mạc U xâm lấn lớp cơ niêm U lan ra lớp mô quanh thực quản U lan ra cơ quan kề bên **Hạch bạch huyết** **Nx** **No** **N1** ------------------------------- ---------------------------- -------------- -------- Hạch vùng không đánh giá được Hạch vùng không bị xâm lấn Có hạch vùng **Di căn xa** **Mx** **Mo** **M1** ------------------------------- -------------------- -------------- -------- Không đánh giá di căn xa được Không có di căn xa Có di căn xa **Giai đoạn** \| **Giải phẫu bệnh**\ **S0** \| Tis, No, Mo\ **SI** \| T1, No, Mo\ **SIIA** \| T2 hay T3, No, Mo\ **SIIB** \| T1 hay T2, N1, Mo\ **SIII** \| T3, N1, Mo hay T4, mọi N, Mo\ **SIV** \| Mọi T, mọi N, M1 9. **ĐIỀU TRỊ**\ Có 3 phương pháp điều trị chính đối với ung thư thực quản đó là phẫu thuật, xạ trị liệu và điều trị hóa chất. Từng phương pháp riêng thì không đảm bảo đạt kết quả như mong muốn. Tốt nhất là kết hợp 3 phương pháp này với nhau. Hiện nay có rất nhiều nhóm hóa trị liệu, mỗi nhóm theo một công thức điều trị định sẵn. **9.1. Phẫu thuật**\ **9.1.1. Phẫu thuật triệt để**\ Phẫu thuật triệt để thường thực hiện với cắt thực quản mang theo khối u và tái lập lưu thông tiêu hóa. Phẫu thuật có thể qua đường mổ bụng-ngực, bụng đơn thuần, bụng-ngực-cổ hay qua đường nội soi bụng-ngực. Lưu thông tiêu hóa được tái lập bằng vạt dạ dày cuộn ống, quai ruột non hay đại tràng.\ Tóm lại, hiện nay đối với ung thư thực quản có 5 loại phẫu thuật và mỗi loại có đặc điểm riêng: - Phẫu thuật Sweet (mổ ngực-bụng). Đây là phương pháp mổ tốt cho tổn thương 1/3 phải thực quản. Nhược điểm là không bóc tách và nạo hạch lên cao được. - Phẫu thuật Lewis-Santy (mổ ngực phải-bụng) áp dụng chủ yếu cho u ở 1/3 giữa thực quản. Ưu điểm là đánh giá được tình trạng bụng và hạch quanh thực quản ngực. Nếu có phương tiện nối bằng máy sẽ giúp giảm thiểu phẫu thuật. - Cắt thực quản toàn bộ (mổ thực quản cổ-bụng-ngực). Đây là phẫu thuật phổ biến khi tổn thương 1/3 giữa. - Cắt thực quản không mổ ngực, chỉ mổ bụng, cổ, tách thực quản (phương pháp Orringer). Nhược điểm là không lấy rộng mô quanh thực quản, chỉ áp dụng cho những trường hợp u nhỏ, vị trí khu trú ở 1/3 trên và phải. Ưu điểm là ít đau sau mổ. - Cắt thực quản qua nội soi lồng ngực: hiện nay phương pháp này được áp dụng ngày càng nhiều. **9.1.2. Phẫu thuật tạm thời**\ Những bệnh nhân đến muộn khi tổn thương quá lan hoặc đã có di căn hoặc tình trạng toàn thân xấu không cho phép tiến hành phẫu thuật điều trị triệt để, như những bệnh nhân cao tuổi, nuốt nghẹn độ IV trở lên, khối u đã xâm lấn sang khí quản, động mạch chủ, tim\..., phẫu thuật nhằm mục đích để cho bệnh nhân có thể nuốt được. - Đặt ống nong trong lòng thực quản: ống này cho phép nuôi dưỡng bệnh nhân bằng các chất lỏng và các thức ăn đặc đã được nghiền nhỏ. - Phẫu thuật bắc cầu (Pontage): trong phẫu thuật này, tổn thương được giữ nguyên. Dùng một đoạn ống tiêu hóa (một quai ruột non, một đoạn) cắt hai đầu, giữ nguyên mạc treo, bắt cầu từ thực quản cổ tái dạ dày. Đoạn ghép này nằm phía hoặc sau xương ức. Phẫu thuật không cần mở lồng ngực. - Nhiều tác giả chủ trương mổ thông dạ dày để nuôi dưỡng bệnh nhân. Dạ dày được thông qua phương pháp Fontan hoặc Witzel. Tuy nhiên, thông dạ dày không được bệnh nhân ưa thích vì không thể ăn bằng miệng và một số trường hợp bệnh nhân bị nhiễm khuẩn lan vào ổ bụng làm tử vong nhanh. **9.2. Xạ trị**\ Xạ trị đơn thuần hiện nay ít được sử dụng để điều trị ung thư thực quản vì hiệu quả thấp hơn hóa trị liệu. Tuy nhiên, xạ trị có thể được sử dụng phối hợp với phẫu thuật và hóa trị để cải thiện triệu chứng cũng như kiểm soát khối u tại chỗ.\ Tuy nhiên, xạ trị phối hợp cho thấy hiệu quả trong kéo dài thời gian sống thêm. **9.3. Hóa trị**\ Điều trị hóa chất có thể được sử dụng trước hay sau phẫu thuật. Hóa trị liệu trước phẫu thuật không làm tăng khả năng phẫu thuật triệt để cũng như tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật. Tuy nhiên, hóa trị liệu cho thấy có thể kéo dài thời gian sống thêm sau 5 năm.