Odontoiatria Preventiva e di Comunità (PDF)

prof Verzì lezione 1 03/10/2022 ODONTOIATRIA PREVENTIVA E DI COMUNITA’ SALUTE Definiamo salute come una condizione di armonico equilibrio funzionale dell’individuo, dinamicamente integrato nel suo ambiente fisico e sociale. La salute è una condizione oggettiva (integrità dell’organismo) e soggettiv...

prof Verzì lezione 1 03/10/2022 ODONTOIATRIA PREVENTIVA E DI COMUNITA’ SALUTE Definiamo salute come una condizione di armonico equilibrio funzionale dell’individuo, dinamicamente integrato nel suo ambiente fisico e sociale. La salute è una condizione oggettiva (integrità dell’organismo) e soggettiva (equilibrio psichico, affettivo emozionale) considerata in rapporto all’ambiente, con il quale l’organismo nel suo complesso deve costruire in armonico equilibrio. Quando il paziente si reca dallo specialista, questo non deve solo occuparsi del disturbo che lo ha portato a recarsi in studio, ma è necessario fare un esame d’insieme. Cosa si fa? - anamnesi patologica prossima : disturbo o malattia per il quale il paziente si presenta in studio; - anamnesi patologica remota: storia delle malattie di cui paziente è affetto o è stato affetto; - esame obiettivo: quello che riusciamo a ricavare con i nostri sensi, in particolare proseguiamo con : Ispezione, Palpazione (possiamo verificare al tatto se i tessuti sono molli o duri), Percussione (battere sui denti ad esempio) e Auscultazione. - semeiologia strumentale: possibilità di andare a fare esami specifici attraverso i quali possiamo chiarire i dubbi provenienti dall’esame oggettivo, in seguito a questi si completa la diagnosi. Ps. È inutile richiedere una paronamica prima che si attesti la sua necessità [anamnesi fisiologica, la storia del paziente] Segni: è tutto ciò che può essere individuato in modo obiettivo Sintomo: tutti ciò che ci riferisce il paziente come disturbi (dolore, fastidi, rumori etc…) Serramento: la mandibola rimane immobile, i muscoli subiscono una contrazione isometrica. Eé una conseguenza del fatto che da una infezione pericoronarica del dente in eruzione si ha un passaggio dell’infezione a livello dei muscoli masticatori della mandibola e si ha una miosite che impedisce al muscolo di rilassarsi. Digrignamento: la mandibola compie un escursione, i muscoli si contraggono in modo isogonico, cambia la loro estensione ma non il loro tono MALATTIA Viene considerata come una condizione che altera la condizione di salute, si parla quindi di rottura dell’equilibrio tra le varie componenti biologiche, con conseguente messa in opera di meccanismi di riserva e di difesa da parte dell’organismo per riconquistare l’equilibrio. Alcuni concetti fondamentali: - il primo riguarda l’importanza della prevenzione primaria e secondaria delle malattie (diversa da paziente a paziente, dipende da diversi fattori tra i quali l’età, ogni età ha dei fattori di rischio specifici per particolari patologie); - il secondo riguarda la necessità di modificare lo stile di vita E’ cresciuta la ‘prevenzione verso gli anziani sempre più vecchi e l’infanzia, ma è sempre importante informare il paziente e dialogare con lui, questo è tanto necessario quanto personalizzare le cure. In assenza di ciò rischieremmo che il paziente non recepisca gli insegnamenti ricevuti. (E poi importante verificare che gli insegnamenti vengano applicati tramite controlli successivi) MEDICINA PREVENTIVA La definiamo come l’insieme degli atti medici che si rivolgono all’individuo singolo sano, al fine di mantenerlo nel suo stato di salute. Questi interventi in alcuni casi si sono dimostrati efficaci. PREVENZIONE - primaria: previene l’instaurarsi di uno stato patologico prima che questo abbia la possibilità di diffondersi (es. prevenzione delle carie dentale) (prevenzione del danno). - secondaria: ha l’obiettivo di controllare la malattia, arrestando il suo sviluppo evitando che progredisca. E’ importante cercare di ripristinare le condizioni fisiologiche e di salute della zona interessata (es. come nel caso di trattamento della polpa) (riduzione del danno) - terziaria: mira a salvaguardare lo stato di salute dei tessuti rimanenti , dopo che un processo patologico abbia causato la perdita prematura di strutture vitali, evitando ulteriori danni. Cerchiamo di ripristinare la stessa funzione in modo integrativo. (es. i mantenitori di spazio o protesi) (riabilitazione del danno). Ps: gli interventi in caso di tessuto ai danni possono essere diversi e dipendono da vari fattori, come l’età. Ad esempio se in un bambino abbiamo la caduta del dente deciduo, in tempi anticipati rispetto alla permuta fisiologica dentaria, comporta che lo spazio ormai vuoto venga riempito dai denti vicini che tendono a traslare mesialmente, impedendo l’eruzione del dente definitivo (inclusione dentale) il che porta ad una mala occlusione. Può anche comportare uno squilibrio nello sviluppo delle due arcate per la mancanza di dente antagonisti. La patologia cronica ed evolutiva ha stimolato lo sviluppo di metodiche terapeutiche sempre più sofisticate, che hanno consentito, in un numero sempre maggiore di casi, la guarigione. Ad esempio, nella prevenzione della carie dentale: il fattore comportamento (igiene della bocca), il fattore ambientale (alimentazione e fluore) e la medicina preventiva (controlli periodici) soprattutto nei periodi più alti come rischio: infanzia, gravidanza, senescenza) rappresentano i pilastri. L’informazione, consapevolezza, partecipazione che sono i tre gradini della responsabilizzazione. Grazie ai progressi nel campo dell’odontoiatria, ma più in generale della medicina, riusciamo a intervenire maggiormente in modo preventivo e di conseguenza alcune statistiche dimostrano una diminuzione nei casi di molte patologia, dove interventi preventivi evitano il presentarsi della malattia. Se da un lato sono diminuite le malattie acute, grazie alla diffusione di tecniche di prevenzione e di antibiotici, si sono diffuse invece le malattie croniche. La carie è una malattia multifattoriale (condizioni di igiene orale, la tipologia di batteri che si trovano nel cavo orale, il tipo di alimentazione come l’aumento di consumo di zuccheri raffinati, propensione genetica). EDUCAZIONE SANITARIA Si tratta di un processo di comunicazione interpersonale diretto a fornire le informazioni necessarie per un esame critico dei problemi della salute e alla responsabilizzazione, per arrivare alla partecipazione del paziente al trattamento. prevenzione-diagnosi-terapia MALATTIE ODONTOSTOMATOLOGICHE riguardano: - malattie dei tessuti duri e molli del dente - malattia disfunzionali - disgnazie e anomalie dello sviluppo dell’apparato odontostomatologico (dei rapporti occlusali o anche scheletrici) AMBULATORIO ODONTOIATRICO Prevenzione ed impedimento di infezioni crociate (paziente-dentista). Come si evitano tali casistiche? È necessaria tramite tecniche di aspirazione, disinfezione e sterilizzazione : - La valutazione del rischio di infezioni misure di prevenzione personale e strumentale e ambientale - La preparazione del paziente e dello staff odontoiatrico (controllo delle patologie e malattie da cui si è affetti) - La manutenzione di apparecchi e strumenti - La protezione della rete idrica (EN 1717) Si è poi aperto un dibattito sulla capacità e possibilità degli odontoiatri di possedere apparecchi radiologici per la prevenzione, ma quali sono le tecniche di impedimento dei danni da radiazione ionizzanti e quali sono gli elementi da considerare? - valutazione indicazione (beneficio>rischio radiazioni) - controllo qualità (esperto qual.) - sistemi analogici OPT (esposizione raggi, valore diagnostico) [la TAC ci da una dimensione volumetrica] PS. Gli impianti nel cavo orale sono maggiormente esposti ai batteri e di conseguenza può portare a infezioni. Ma come mai tutti i batteri che si trovano in bocca non portano “quotidianamente” alla formazione di infezioni? Poiché quando con i residui alimentari arrivano allo stomaco vengono eliminati e digeriti grazie all’acido cloridrico. Nel caso in cui questo venisse a mancare è più probabile che l’infezione si manifesti e si diffonda. Ad esempio in estate, quando aumenta il consumo di bevande fredde, che riducono l’afflusso di sangue allo stomaco, si ha una minore produzione dell’acido, il che giustifica il presentarsi di manifestazioni di diarrea. [gli impianti sono strutture protesiche caratterizzate da una porzione interna all’osso e una sporgente nel cavo orale] FORME DI ORGANIZZAZIONE DELLA PREVENZIONE Profilassi collettiva Riguarda delle patologie che riguardano tutta la popolazione, come ad esempio la carie. Circa il 99% della popolazione è affetta da carie. Come è possibile fare prevenzione?  Tramite campagne di prevenzione, fluoroprofilassi (il fluoro è un alogeno che nell’ambito della struttura del dente, composto maggiormente dall’idrossido di calcio, porterà poi alla formazione di fluoroapatite che costruisce un materiale più resistente a tutti i fattori di rischio della carie). L’utilizzo del fluoro è funzionale fino alla formazione della corona del dente, dopo perde la sua funzionalità, anche durante la fase di dentizione mista, in quanto i denti permanenti sono già formati a livello coronale anche se non ancora erotti. Ps. Ma l’eccessivo uso di fluoro che danni crea? Può portare alla fluorosi dentale, alterazione alla struttura dello smalto determinata dall’eccesso di presenza del fluoro. (Lesioni che coinvolgono tutta la superficie del dente e che assumono una colorazione brunastra) L’eccesso di fluoro può portare anche alla malattia delle ossa marmoree che consiste nella mineralizzazione dei legamenti e nell’aumento della densità della componente compatta delle ossa, porta anche a dei problemi respiratori. Profilassi di gruppo, si fa per piccole realtà - profilassi di gruppo a scuola (buona relazione costi/beneficio) - Contrastare i livelli di basso igiene orale e delle cure odontoiatriche - Motivazione e istruzione per l’igiene a domicilio - Spazzolamento con feed-back (control e correzione tecniche scorrette) - Consigli dieta anticarie - Fluorizzazione (vie generali e locali) Limiti: Efficacia non accertata (es: mancata costanza ) Profilassi individuale È un’azione orientata ai bisogni del singolo paziente, eliminando i fattori patogeni e rinforzando la difesa individuale. Quali sono i passaggi fondamentali? Istruzione, motivazione e feed-back individuale. Evidenziando alcune caratteristiche: - sostituisce la terapie di gruppo e collettive - Terapie dell’adulto e del bambino richiedono un’attenzione individuale - Deve essere aumentata per ogni individuo con rischio maggiore ( ad ogni individuo è necessario associare i fattori di rischio per patologie specifiche, questo dipende dall’età, sesso etc) - Istruzione successivo controllo può essere eseguito da un collaboratore qualificato, come l’igienista (es:insegnare le tecniche di spazzolamento) - Buona relazione costo/beneficio Possiamo poi distinguere tre tipi di profilassi. Profilassi primaria: L’obiettivo è il mantenimento della salute dell’individuo sano (anche qui è importante modulare il “trattamento” sulla base di quelle che sono le necessità del soggetto), tramite: Vaccinazioni Sanare il cavo orale Evitare il trasferimento dei germi Profilassi primaria precoce (durante la gravidanza, è stato infatti visto come molte volte alcune problematiche riguardanti lo sviluppo delle strutture del cavo orale o in generale la manifestazione di alcune patologie sia riconducibile al periodo della gestazione) vi è un nesso diretto tra la salute del cavo orale e il peso del neonato  L’OMS si era posta degli obiettivi sulla base dei nuovi progressi nell’ambito della prevenzione, che purtroppo sono stati mancati. Per il 2000 erano i seguenti: 6 anni 50% della popolazione esente da carie 12 anni Indice DMFT non superiore a 3 DMFT= numero medio per soggetto di denti (T), cariati (D), mancanti per carie (M), otturati per carie (F) [per la dentatura decidua la sigla è scritta con lettere minuscole, dmft] decayed missing filled tooth CPITN = indice parodontale di comunità, indica la condizione del parodiato del soggetto 0= sano 1= sanguinolento 2= tartaro 3*= tasca parodontale di 4-5 mm patologia del solco gengivale, ( bordo gengivale sulla sezione nera della sonda) 4*= tasca di 6 mm ( sezione nera della sonda non visibile) (La tasca parodontale patologica è la patologia del solco gengivale, un canale stretto e poco profondo, situato ai lati del dente e delimitato da un lato dalla superficie dentale e dall'altro dall'epitelio sulcare della gengiva marginale, si misura grazia alla sonda parodontale caratterizzata da delle tacche che permettono di valutare la profondità del solco, può essere sia piatta che uncinata?. Questa patologia può portare a. Notevoli disagi estetici, come la perdita del dente o l’esposizione della radice, ma anche disagi funzionali come la perdita del dente e il conseguente riassorbimento dell’osso alveolare. Il solco gengivale è una zona in cui si possono accumulare batteri e tartaro che portano ad infezioni e carie che progrediscono con gli effetti che abbiamo precedentemente enunciato) [*assente nella registrazione eseguita nei minori di 15 anni, nel caso in cui fosse presente può portare alla caduta del dente e al conseguente riassorbimento dell’osso che determina oltre che disagi funzionali anche dei disagi estetici] [la tasca è individuabile tramite una sonda paradontologica] DA COSA E’ RAPPRESENTATO IL PARODONTO? Legamento periodontite, osso alveolare, gengiva e cemento Altri obiettivi che si era posto l’OMS per 2010: Et 5-6 aa DMFT adamantoblasti, secernano smalto verso l’interno - Connettivali -> odontoblasti, secernono dentina verso l’esterno 90° giorno = abbiamo dei bottoni, ispessimenti dentali, che interessano tutti i denti decidui. (Se non ci sono agenesie avremo la formazione dei 10 bottoni, per ogni dente deciduo) Questi cominceranno ad invaginarsi per poi differenziarsi per dare origine all’organo dello smalto, formando la campana. Un esame istologico della zone delle arcate dentare, vedremmo che la campana è caratterizzata da un ispessimento di tessuto epiteliale all’interno del quale si invaginano le cellule che costituiranno poi la papilla dentaria, avremo quindi le cellule connettivali che si differenzieranno in odontoblasti (bandarella di sostituzione) 7° mesi -> Formazione dell’organo dello smalto. L’ammasso delle cellule epiteliali si è differenziato negli strati che caratterizzano lo smalto (epiteliale esterno, reticolato o polpa che forma gli odontoblasti, una zona intermedia con cellule a forma stellate e costituiscono fonte di nutrimento per altre cellule e tessuto epiteliale interno che porta alla formazione degli adamantoblasti). Dal tessuto epiteliale invece da origine alla papilla dentale e all’organo della dentina. All’interno della polpa dentale il tessuto connettivale non si differenzierà più in odontoblasti ma diventa un tessuto connettivo di nutrizione degli odontoblasti stessi. Sappiamo che dopo la formazione dello smalto, che riveste la corona del dente, gli ameloblasti vanno incontro ad atrofia e formeranno solo un aggancio con le cellule epiteliali della gengiva(?) Guaina di Hertwig porterà poi alla formazione delle radici. Questa origina a livello del colletto dalla fusione dello strato epiteliale esterno e interno dell’organo dello smalto, attorno ad essa si deposita dentina all’interno e cemento all’esterno. [le cisti devono avere l parete epiteliale e parete connettivale] Iter denti = tragitto che deve seguire il dente quando erompe Esondontiasi: processo fisiologico per cui il dente dalla sua posizione endossea erompe nella cavità orale prendendo rapporti funzionali con i denti contigui e antagonisti. Se non ci sono i denti contigui il nuovo dente una volta erotto assume una posizione errata. Se manca il dente antagonista il dente continuerà ad erompere e avremo il caso di una estrusione. Conoscere questo processo nelle sue componenti consente di intercettare alcune patologie in modo da poterle prevenire, come ad esempio delle malocclusioni o fenomeni relativi alla crescita. L'esodontiasi, iniziato nei primi mesi di vita continua fino all’età di 25-30 anni, fino a quando cioè la corona clinica dei denti permanenti corrisponderà a quella anatomica. (Quando i denti completano la loro eruzione). Ovviamente questa situazione si realizza quando le arcate dentarie siano sviluppate al punto di permettere l’eruzione di tutti gli elementi dentali compresi i terzi molari. Non è la lunghezza del dente che ci da informazioni sulla completezza del processo di eruzione. Infatti anche se il dente è nella cavità orale non è detto che il processo sia completo. PS: quando vi è una esposizione della radice siamo in presenza di un caso in cui l’apparato parodontale regredisce e non un’esodontiasi del dente. Colletto: zona in cui termina la deposizione dello smalto e inizia quella del cemento radicolare, separa la corona dalla radice. Disodontiasi dei terzi molari. Consiste in una patologia con problemi associati all’eruzione dei denti definitivi e in particolare alla possibile infezione della tasca o sacchetto gengivale, o anche all’assenza di spazio in arcata per l’eruzione del dente. (La causa infettiva può portare alla morte) Questa è una patologia che porta spesso alla necessità di un intervento chirurgico, questo perché quando i mascellari non permettono, per la loro ridotta estensione, l’eruzione dell’ottavo è facile che questi possano indurre ad uno stato patologico. In assenza di infezione è possibile che si diffonda una carie nel dente vicino oppure che porti a fastidi masticatori. Con l’evoluzione dell’uomo la struttura del cavo orale, con tutti i suoi elementi ha subito un cambiamento. E’ infatti venuta meno la necessità di masticare a lungo, per questo motivo si è verificato che tutto il terzo medio e inferiore della faccia, slpancnocranio, si sono ridotti. La riduzione dei ritmi e della potenza masticatoria e la possibilità di nutrirsi in modo soddisfacente ha portato allo sviluppo di una mandibola di minore dimensione. Questo accade anche perché se l’osso e i muscoli non vengono sollecitati vanno incontro ad una “regressione”. (Nei bambini è importante sollecitare la masticazione) Sintomo patognomonico. Sintomo che se presente, anche da solo, caratterizza la malattia. Pericoronarite. Infezione del sacchetto pericoronario dovuta alla presenza di batteri che sfruttano l’apertura gengivale, creata per l’eruzione del dente, e proliferano. Può portare al serramento della bocca. 10/10/2022 La gradualità dell’eruzione dei denti è riconducibile al fatto che nel caso in cui per usura o per varie patologie uno dei denti perda la propria funzione e forma iniziale, vi sarà sempre il “nuovo” dente pronto ad erompere che recupera la funzionalità masticatoria. Questo era molto importante nell’uomo primitivo, o anche nel passato, dove non era possibile “sostituire” artificialmente un dente. ESODONTIASI Termina quando la corona clinica coinciderà con quella anatomica. La comparsa del dente in arcata è condizionata da diversi fattori, sviluppo della radice, sviluppo dell’osso, dalla fase di maturità del dente e dell’apparato di sostengo. Didatticamente si può distinguere in 3 fasi (Tempestini primo direttore di clinica odontoiatrica a Catania, fece studi sull’alterazione della struttura del dente): 1. Fase pre-eruttiva. Eventi che precedono l’eruzione del dente. 2. Fase pre-funzionale 3. Fase funzionale FASE PRE-ERUTTIVA (endossea attiva) Il dente, si sviluppa all’interno dell’osso, e avremo una variazione della maturazione del dente associata ad una variazione della sua posizione. l’insieme di diversi processi porta il dente verso il margine occlusale o incisale, tali processi sono: 1. Spostamenti intrinseci determinati dallo sviluppo della gemma e dall’allungamento della radice. 2. Spostamenti estrinseci determinati dall’apposizione ossea al di sotto dell’apice (e dal riassorbimento al di sopra della corona). Un neonato ha il medio superiore della faccia più ampio che nell’adulto, in proporzione, e il terzo medio e inferiore più piccolo (mandibola arretrata, ma anche una dimensione verticale minore). Questo perché i denti sono assenti, infatti durante lo sviluppo non è l’osso che cresce per permette l’eruzione dei denti ma sono i denti che sviluppandosi inducano la formazione dell’osso. La presenza dei denti condiziona la formazione e lo sviluppo dell’osso sottostante. La formazione del dente spinge il dente verso il piano occlusale. Nei casi di agenesia totale, il viso dei soggetti e corto e schiacciato, con una mandibola arretrata. 3. L’attività del legamento parodontale, che a livello dell’apice assume un andamento ad amaca incompressibile per la presenza di liquidi. Da un lato alcune fibre del legamento si ancorano alla radice e lo mantengono in posizione, mentre alte fibre formano questa sorta di amaca che spinge, con la formazione del connettivo, il dente verso l’esterno. (Alcuni studi sostengono l’esistenza di un diverse gradiente di pressione tra la zona coronale e quella radicolare del dente). Vedi legamento parodontale 4. La pressione vascolare. Il sangue spinge il dente verso l’alto per una questione di diversa pressione 5. L’attività del sacchetto dentale, Riassorbe tutto ciò che sta sopra la corona del dente prima dell’eruzione. Al termine di questi processi il dente si trova sotto il margine gengivale e provoca una ischemia al livello della mucosa gengivale, determinando una lisi delle cellule epiteliali e conseguentemente la comparsa del dente nel cavo orale. FASE PRE-FUNZIONALE Attiva e passiva per i movimenti assiali che i denti subiscono per l’accrescimento in altezza delle ossa mascellari. Ha inizio la comparsa della corona all’interno della cavità orale e si completa con la formazione della corona clinica. Essa è condizionata da : - Presenza o assenza di denti adiacenti. I denti per definizione sono strutture che devono toccarsi l’un l’altro. L’assenza di spazio tra i denti, diastemi, nella dentatura definitiva è fisiologica. PS: è importante ottenere anche una corretta relazione tra denti dell’arcata superiore e inferiore. Corretta ideale = si ha quando tutti i denti sono correttamente posizionati - Perdita precoce dei denti decidui - Eventi patologici. Ad esempio, dei traumi con una possibile frattura dentale o ossea, una lesione cariosa, possono modificare la posizione dei denti. - Alterazioni della muscolatura linguale e periorale, del terzo medio e inferiore della faccia. I denti si posizionano in un ambito di una struttura ossea che è a forma di arco a seguito di una condizione di equilibrio tra forze esterne e interne alla struttura elveolare. (Muscolatura delle guance, buccinatorio, labbra, orbicolari e quella della lingua). In condizioni fisiologiche tra la muscolatura delle guancia, labbra e lingue si trova la zone di eruzione del dente, questo significa che se io ho uno sbilanciamento muscolare i denti cambieranno la loro posizione. Queste condizioni devono essere prevenute e attenzione per poter evitare problemi futuri. PS: se i tempi di sostituzione della dentatura decidua con quella definitiva non sono corretti dal punto di vista fisiologico si possono avere grossi problemi nei termini di una corretta occlusione e di un corretto sviluppo delle strutture scheletriche.. FASE FUNZIONALE Fase passiva. Ha inizio con il contatto della corona con il dente antagonista e si completa con la formazione della corona anatomica. (Fino a quando la gengiva si va a fissare sul colletto, limite tra corona e radice) Eruzione dente deciduo. Nella fase pre funzionale il dente comincia la sua risalita, arriva a livello dello strato sottomucoso, supera il livello dell’osso, e man mano che si muove in senso occlusale si ha una compressione a livello della zona mucosa. Questa porta ad una mancata irrorazione e quindi a una graduale atrofia del tessuto mucoso e sottomucoso che riveste il dente. L’emorragia durante l’eruzione dei denti viene garantita dall’atrofia dei vasi dell’epitelio gengivale che quindi non viene più irrorato. Si avrà poi il disfacimento di cellule epiteliali centrali ad opera di enzimi desmolitici (collageni e/o ialuronidasi) prodotti dalle cellule dell’organo dello smalto. Questi si occupano di rompere i legami fra le cellule epiteliali, che si aprono e si invaginano all’interno del sacchetto dentale e raggiungono il colletto. Qui si inseriscono assieme al tessuto connettivo che farà da sostegno al dente e che chiuderà ermeticamente la zona di passaggio. (Saldatura dell’epitelio laterale con corticale dentaria) Giunzione epitelio (multistratificato gengivale)-connettivale PS: il bambino in fase eruttiva può avere delle infezioni al livello della tasca gengivale che circonda il dente. Eruzione dente permanente. In contemporanea alla formazione della propria radice avviene un processo di assorbimento graduale della radice del dente deciduo che progredisce fino alla sua esfoliazione. (Rizolisi) PS: dopo i 6 anni la crescita della faccia non avverrà più nel settore anteriore. Gli odontoblasti si rapportano con quello che è il sistema sensitivo. Il dente ci da fastidio solo dopo che la lesione cariogena supera il livello dello smalto e arriva alla dentina, questo perché all’intento dei canalicoli dentinali vi sono terminazioni nervose. Il dolore aumenta man mano che ci si avvicina alla polpa, il che porta ad una patologia dei tessuti molli del dente. Nei bambini è consigliabile rimuovere tutta la parte del dente cariato, se la lesione non ha raggiunto la polpa, e di medicare tramite antibiotici e antisettici per poi aspettare l’attivazione degli odontoblasti che andranno a deporre strati di dentina. Nel caso in cui la lesione raggiunga la polpa è necessario devitalizzare il dente. Pulpite acuta sierosa. Il dolore è provocato da un’esposizione delle terminazioni nervose all’esterno e all’azione dei batteri. Il dolore è di tipo neurogeno (determinato da uno stimolo nervoso), dolore diffuso e che interessa tutta la terminazione nervosa. Il paziente ha dolore quando appoggiamo sul dente qualcosa di freddo o caldo, è quindi sensibile ad “insulto” termico. Nel nutrimento della polpa vediamo che dall’arteriola si ha il passaggio dei nutrimenti, grazie alla vena abbiamo poi il ritorno. Se questo fenomeno viene alterato, a seguito dell’infiammazione dell’arteriosa o della vena (arteriosa si restringe e la vena che si dilata) abbiamo la fuoriuscita di troppo liquido, edema. Nel dente non vi sono però vasi linfatici, questo significa che in caso di perdita di liquidi solo i vasi sanguigni saranno in grado di drenare. L’aumento di liquido nella cavità pulparia determina un aumento di pressione che porta alla compressione della vena che non riesce a svuotarsi. Non riuscendo a svuotarsi aumenta la sua pressione interna che ha come conseguenza lo schiacciamento del nervo. Una volta pressato il nervo genera un forte dolore che non può essere placato da alcun tipo di farmaco, in quanto il flusso ematico è limitato e non permette di svolgere il ruolo analgesico o antinfiammatorio. Il dolore aumenta la notte perché la posizione orizzontale impedisce maggiormente il drenaggio dei liquidi, mentre la posizione eretta dona più sollievo, o con il calore che determinando una dilatazione dei vasi causa un aumento del. Flusso ematico che esercita ulteriore pressione sul nervo. Il dentista buca il dente, permette il drenaggio e allevia il dolore, perché diminuisce la pressione al nervo. La foratura è necessaria perché il dente ha le pareti inestensibili, che comporta una super pressione nel dente. PS: i vasi linfatici limitano l’incidenza di edema poiché compiono il drenaggio dei fluidi nell’organismo [si chiama sierosa perchèsi versa il siero dai vasi sanguigni] ES.Trauma al gomito, noi vediamo i segni della infezione: 1. Dolore, dolor 2. Gonfiore, tumor 3. Arrossamento, rubor 4. Calore, calor, per il maggiore afflusso di sangue 5. Funzione lesa Forza del morso 100 kg/cm2, i denti non si rompono perché lavorano a coltello (si sfiorano), perché vi è il legame parodontale. Legamento periodontale. Si tratta di un tessuto connettivo, il che lo rende rigido. Esso funge da ammortizzatore perchè quando riceve un carico eccessivo consente piccoli movimenti del dente. Le fibre che lo costituiscono permettono il movimento e abbiamo fibre che partono dalla radice, alcune dall’osso e delle fibre intermedie sulla quale connettono e scorrono le precedenti. Queste fibre stabilizzano il dente nell’alveolo e lo nutrono, perché da qui passano sostanze nutritive. Infatti in caso si devitalizzazione il dente non viene espulso ma rimane in cavità orale. In caso di operazioni ortodontiche è necessario garantire un coretto stimolo di queste fibre che in caso contrario andranno incontro a ialinizzazione. In caso di estrazione devo tagliare le fibre del legamento con il sindesmotomo, in order to liberare il legamento dall’osso. Si tratta di una lama appuntita con i lati sottili che rompe gradualmente le pinze. ATTACCO DENTO-GENGIVALI attacco epiteliale + attacco connettivale. Abbiamo delle fibre che ancorano il dente all’osso e il dente alla gengiva (radice gengivale), impedendo il passaggio dei batteri del cavo orale ai tessuti molli. PS: danno l’aspetto di buccia di arancia alla gengiva, che ci perette di fare un distinzione tra gengiva aderente e non aderente. - fibre transettali; superano il setto e vanno da un dente all’altro. La forza applicata ad un dente può comportare un movimento del dente adiacente. - Fibre circolari; - Fibre apicali; decorrono dall’apice del dente fino alla base dell’alveolo - Fibre oblique; decorrono dalla radice in direzione coronale fino all’osso alveolare ATTACCO EPITELIALE. Abbiamo un epitelio sulculare di 1.5 mm. Epitelio giunzione (pavimento pluristratificato perchè si desquama velocemente). Si inseriscono su cuticola dello smalto a cemento a-fribillare. Attacco epiteliale lungo 2.5 mm sull’impianto. Se non viene rispettato permette ai batteri di entrare nel parodonto e provocano una recessione parodontale, l’osso si riassorba e abbassandosi espone una parte della radice. In caso di protesi, se l’impianto scelto non ha una buona adesione con il dente rischio di far arrivare i batteri creando la perimplantite. I primi sintomi di un’infiammazione al parodonto sono infiammazione e sanguinolento della gengiva, distaccamento della stessa, recessione dell’osso e esposizione della radice. CLASSI DENTALE 1. La cuspide mesio-vestibolare del primo molare superiore occlude in corrispondenza del solco tra la cuspide media e mesiale vestibolare del primo molare inferiore. I denti anteriori superiori si trovano più avanti rispetto a quelli anteriori inferiori. (Importante il ruolo di guida dei canini nei movimenti di lateralità) In questo modo, il primo molare superiore, quando c’è l’occasione si incastrerà con il primo molare inferiore e la cuspide distale andrà in occlusione con il secondo molare inferiore. Nei movimenti di avanzamento i denti superiori proteggono i denti inferiori. PS: l’arcata molare inferiore deve essere uguale a quella superiore, per dimensioni. Una relazione normale è caratterizzata dal fatto che l’overjet o l’overbite devono essere di +/- 2 mm (0-4 mm è il limite massimo per una accettabile relazione tra gli incisivi), in questo caso il margine incisale degli incisivi inferiori toccherà la superficie linguale degli incisivi superiori. I canini superiori devono essere in occlusione nello spazio compreso tra i canini e i primi premolari inferiori, in modo tale che la cresta mesiale del canino superiore si articoli con la cuspide distale del canino inferiore, importante perché nei movimenti di lateralità questo tipo di relazione consente di toccare solo i canini e non toccare gli altri denti. Se i rapporti di overjet e overbite non vengono rispettati vi sarà un contatto tra gli incisivi superiori e inferiori. La corretta classe dentale non garantisce solo il sorriso perfetto ma piuttosto un corretto pattern masticativo. I denti superiori anteriori sereno a guidare durante l’avanzamento lo scivolamento in avanti della mandibola. I i margini degli incisivi inferiori scivolando toccano quelli anteriori superiori, evitando così che quelli posteriori non toccano i corrispettivi superiori, quindi dal punto di vista masticatorio non eserciteremo forze trasversali sui denti inferiori. Quando mastichiamo i settori laterali posteriori sopportano dei carichi verticali, il che giustifica la presenza di più radici. 2. La cuspide mesio-vestibolare del primo molare si trova in avanti rispetto al solco.Nella prima divisione abbiamo un overjet aumentato. Nella seconda divisione non avremo un overjet aumentato ma avremo che gli incisivi centrali sono indietro rispetto ai laterali. PS: la seconda divisione della seconda classe potrebbe essere generata anche da una ipertonia del labbro inferiore, che trattiene indietro gli incisivi centrali. Si tratta di una seconda classe dentale e non scheletrica. (Classe di Angle) 3. La cuspide mesio-vestibolare del primo molare superiore si trova più indietro rispetto a questo solco. In questo caso avremo un overjet negativo. Overjet. In senso sagittale c’è una maggiore distanza, rispetto ai valori fisiologici, tra margini incisivi superiori e inferiori. [0-2 mm] Overbite. In senso verticale c’è una maggiore distanza, rispetto ai valori fisiologici, tra incisivi superiori e inferiore. Eccessiva copertura dei denti superiori rispetto agli inferiori.(morso coperto). [0-2 mm] (rispetto i parametri fisiologico di +/- 2 mm) - Aumentato, morso coperto - Diminuito, morso aperto PERIODO DENTATURA DECIDUA In questo periodo le cause patogeniche che permettono l’instaurarsi di una disgnazia sono: a. Alimentazione b. Abuso o uso dei succhiotti e/o dito c. Succhiamento o morso del labbro inferiore d. Morsicamento oggetti vari e. Succhiamento o morso del labbro superiore f. Respirazione orale g. Deglutizione atipica h. Frenulo labiale superiore i. Frenulo linguale j. Incompetenza labiale k. Fonazione l. Perdita prematura di elementi dentali per trauma m. Carie dentale n. Interferenze occlusali o. Atteggiamenti posturali p. Anomalie dentarie q. Le malocclusioni dentali e le anomalie scheletriche dei mascellari alimentazione. Questo periodo inizia con il passaggio dall’alimentazione prevalentemente lattea a quella mista con cibi naturali. Alimentare il bambino con cibi prevalentemente solidi, in modo da favorire l’atto della masticazione (stimola anche l’attivazione e lo sviluppo delle ghiandole salivali) con notevole consistenza, come abbondante uso di frutta fresca, ricca di fibre vegetali, sia perché favorisce l’autodetersione orale, sia perché consente di essere addentata facilmente dal bambino. L'uso di merendine, con scarsa capacità di autodetersione, incrementano il rischio di lesioni cariose, perchè hanno elevato potere adesivo e una grossa componente di zuccheri raffinati. Grazie a studi condotti su animali da esperimento (Moss) è risultato che una alimentazione prevalentemente solida stimola una maggiore formazione delle ghiandole salivari, il cui prodotto di secrezione esplica un ruolo importante nella profilassi della carie dentale. Abuso o uso di succhiotti e/o dito. Sembra che psicologicamente, dopo il primo anno di vita, l’abitudine della suzione incomincia ad avere un carattere patologico. Il succhiamento protratto oltre tale epoca sarebbe dovuto, secondo una teoria, all’allattamento insoddisfacente, secondo un’altra, alla fissazione dello stadio di una crescita psicologica del bambino alla fase sadico-orale pregenitale. Secondo altri, altre cause sembrano essere l’insicurezza, il bisogno di affetto, di attenzione e di gelosia. Ortodonticamente l’uso del succhiotto fino al terzo anno di vita non determina danni purché sia di forma anatomica. L’uso di un oggetto interposto tra le arcate dentarie altera la condizione di attività della regione anteriori e laterale delle arcate stesse. Il negare drasticamente al bambino al succhiotto, può creare l’abitudine vicariante della suzione del diti, la quale è più nociva della precedente si dal punto di vista ortodontico che psicologico; ciò perché in genere aumentano i fattori di danno di tale vizio e cioè l’intensità, la frequenza e la durata (il dito è sempre disponibile), nonché la consistenza del corpo estraneo interposto tra le due arcate. L’uso prolungato del succhiotto o del succhiamento del dito, posizionati orizzontalmente, con l’interposizione linguale tra le arcate dentarie in deglutizione. Gli incisivi del settore anteriore non possono compiere l’eruzione perché bloccati meccanicamente, blocca l’esodontiasi fisiologica, creando così un morso aperto alveolo-dentale acquisito. Questa situazione può complicarsi con la possibilità di sostituire il succhiotto con l’interposizione linguale. Fisiologicamente, dopo l’eruzione dei denti anteriori, la lingua passa dalla posizione orizzontale, tra le due arcate, a una nuova posizione. Si porta a contatto con le papille retroincisive, in particolare con le pieghe palatine, il dorso nella volta e con la radice spinge il cibo nella faringe con la deglutizione. Quando siamo nella situazione si open bite, viene impedito alla lingua di occupare la sua posizione fisiologica. Quando il dito o il succhiotto vengono tenuti in posizione obliqua, determinano una spinta verso l’alto dei denti, che quindi non riescono ad erompere, e avremo nell’arcata superiore una spinta del processo alveolare e dell’osso basale mascellare in avanti. In particolare: gli incisivi superiori saranno spinti in avanti (proinclinazione) con protrusione dell’osso alveolare e alterazioni in senso antero-posteriore dei rapporti dentali, cioè un aumento dell’overjet dentale, riduzione dei diametri traversi e inclinazione verso l’indietro (retro- inclinazione) degli incisivi inferiori. Si passerà poi ad una alterazione alveolo scheletrica, conseguentemente creiamo le basi per una seconda classe, ma in particolare potremmo avere una prima classe per quanto riguarda l’occlusione dei denti posteriori e un overjet anteriore aumentato. In questi casi abbiamo spesso la presenza di diastemi superiormente e il sovraffollamento inferiormente, che potrà essere corretto con l’interruzione dell’abitudine sbagliata, per l’azione della muscolatura delle labbra e lingua. Se l’interposizione del succhiotto o del dito e l’interposizione linguale avvengono in sede latero-posteriore, il danno conseguente, cioè l’openbite alveolo dentale o un morso incrociato lateralmente. L’abolizione delle abitudini alla suzione non sono sufficienti a far regredire spontaneamente la malocclusione, se non è accompagnata dalla correzione dell’interposizione linguale interdentale. L’esame clinico oltre alle notizie anamnestiche, deve servirsi anche dell’ispezione delle dita del paziente, le quali in caso di succhiamento o morso presenteranno delle callosità o arrossamenti o corrugamenti della regione interessata. (In genere il pollice) La prevenzione ortodontica si attua con l’abolizione dell’abitudine viziata, senza l’uso di apparecchi ortodontici intraorali. Infatti, se non vi sono alterazioni scheletriche le malocclusioni regrediscono spontaneamente al cessare delle cause. I mezzi per far cessare queste abitudini sono essenzialmente di tipo psicologico, e non coercitivo e sono rappresentate dai sistemi di persuasione quali il mostrare al paziente fotografie o modelli di pazienti con lesioni più gravi, provocate da tali abitudini protratte nel tempo, oppure da mezzi sostituitivi equivalenti meno dannosi, quali giocattoli. Il succhiamento o il morso del labbro inferiore. E’ facilmente individuabile grazie ad un veloce esame clinico perchè le labbra saranno caratterizzate da arrossamenti e dall’impronta dei denti. Può essere originata da fattori di natura psicologica simile a quella del succhiamento del dito, oppure di natura organica per ipertonia (riduzione del tono muscolare) del labbro inferiore o per un morso profondo in casi di seconda classe dentale (seconda divisione). Il labbro spinge indietro l’arcata mandibolare (retrusione della mandibola). Le lesioni alveolo dentali che si determinano con il succhiamento del labbro inferiore sono analoghe a quelle determinate dal succhiamento del dito e del succhiotto in posizione obliqua. Le cause di ipertonia muscolare sono determinate da alterazioni del sistema neuromuscolare periorale. In tali casi si dovrà intervenire con una ortodonzia intercettiva (attivatori, placche, scudi vestibolari, apparecchi in resina che impediscono alle labbra di entrare in contatto con i denti,, lip-bumper) che hanno lo scopo di ostacolare meccanicamente il morso del labbro. Dech bis: seconda classe dentale che riguarda tutti gli elementi dentali dell’arcata superiore (canini e molari..) ma a livello degli incisivi abbiamo una rertoversione che causa l’aumento notevole dell’overbite. Per un’elevata ipertonia inferiore. PS: è importante ricordare che in queste fasi dello sviluppo l’osso e in generale le strutture del cavo orale sono molto plastiche, il che rende più facile e veloce l’alterazione delle sue strutture in seguito ad abitudini errate. Il morsicamento della lingua o di oggetti vari. Gli oggetti possono essere ad esempio lenzuola, abiti, giocattoli, matite. Determinano lesioni analoghe alle precedenti e si avvalgono degli stessi mezzi psicologici per la soppressione di tali abitudini. 12/10/2022 Il morsicamento del labbro superiore. Rispetto al precedente è meno frequente. La causa più frequente di questa abitudine è di origine psicologica, oppure dovute ad una ipotonia del labbro superiore. Le alterazioni che si instaurano hanno la tendenza a portare in avanti la mandibola (protrusione della mandibola) favorendo la terza classe dentale, vestibolarizzare degli incisivi inferiori ed palatinizzare gli incisivi superiore, con inversione del morso. La terapia è di tipo psicologico. Abbiamo quindi il rischio di morso incrociato anteriore. Se abbiamo un problema osseo avremo un’inversione dei rapporti anche laterali e posteriori, terza classe scheletrica. Intervenire con trattamento intercettivo ortopedico funzionale, che corregge sia la classe scheletrica che quella dentale. Più tardi si interviene più difficile sarà carreggerà il problema PS: per poter diagnosticare una terza classe scheletrica è consigliabile anche fare un’amnesi familiare, soprattutto nei genitori e nonni. La respirazione orale. Cause che ostacolano la normale pervietà delle vie aree nasali, come ad esempio polipi, riniti croniche ipertrofiche, deviazioni del setto nasali, vegetazioni adenoide, ipertrofie delle tonsille palatine e altre, possono determinare una respirazione orale vicariante. (Queste non devono essere conseguenze secondarie. Le prime sono il risultato di una crescita eccessiva di tali tessuti o di infiammazioni di tipo batterico che possono portare a problematiche come edemi delle mucose delle prime vie aeree causati dalla presenza di batteri. Le conseguenze secondarie sono l’effetto indiretto di altre problematiche, come ad esempio). Ps: alcuni batteri come lo streptococco, una volta arrivato in circolo si può localizzare a livello delle valvole cardiache o delle articolazioni, e determina valvolapatie infettive o artriti infettive Queste strutture sono la prima linea di difesa contro le infezioni, linea di Waldeyer. Normalmente e fisiologicamente la respirazione deve essere nasale, con sigillo delle labbra, la lingua deve poggiare con il dorso sulla volta palatina e la punta nelle pliche palatine. Questo consente una crescita consente una crescita del mascellare superiore in senso trasversale e in senso antera-posteriore. Inoltre l’aria, che passa dalle vie aeree nasali, viene umidificata, riscaldata e depurata grazie alla mucosa, ai turbinati e alle vibrisse che caratterizzano questo canale, poiché si muove secondo movimenti circolari. Quando le vie nasali sono ostruite l’aria deve passare dalla bocca. L’aria che arriva dalla bocca non viene filtrata, riscaldata e purificata, il che determina una ipertrofia delle adenoidi, causando una conseguenza secondaria, perché il problema ha una causa che non dipende dalle stesse tonsille. Il rigonfiamento delle adenoidi limita il passaggio dell’aria. (Ipertrofia adesso tonsillare secondaria) L’ipertrofia delle adenoidi veniva rimosse tramite un raschiamento della parete della rinofaringe, ma se persiste il problema che impedisce una corretta respirazione e che ostruisce le vie respiratorie, le adenoidi si riformano. Questo perchè si parla di cellule isolate. Ad oggi le adentotonsillectomie non sono più praticate a meno che non ci sia una condizione cronica di infiammazione e quindi ingrossamento. Il setto nasale è centro di crescita del terzio medio della faccia. (non si interviene sul setto nasale nei bambini) La respirazione orale provoca una contrazione e protrusione del mascellare superiore (la mandibola va in basso e indietro) a causa della forte pressione negativa che si instaura per lo sforzo inspiratorio più intenso, per la tensione dei muscoli della faccia a cui essi sono obbligati e per la mancata pressione indorale, sul palato, esercitata dai muscoli della lingua. Tra le due arcate avremo l’interposizione della lingua e morso aperto anteriore. Si può andare anche incontro ad espulsione dei denti perchè non entrano in contatto con gli antagonisti. Il quadro clinico inoltre si accompagna ad ipotonia dei muscoli mimici e masticatori, in particolare dei muscoli orbicolari delle labbra, che determinano una incompetenza labiale per cui si viene a formare il cosiddetto quadro della “facies adenoidea”. Si avrà una anomalia dento-alveolare (seconda classe dentale, prima divisione), che può accompagnarsi ad una II classe scheletrica, con aumento della dimensione verticale e tendenza di crescita mandibolare in postero-rotazione. I difetti si sviluppano e avanzo velocemente perché il bambino si trova in fase di crescita. Per l’intercettazione è importante: - i genitori dovranno aiutare a scoprire precocemente se il bambino è un respiratore orale osservando la respirazione del bambino durante il sonno più volte in giorni diversi e non consecutivamente. Un segno potrebbe essere quello del cuscino bagnato. (talvolta durante il giorno il  bambino riesce ad avere una respirazione “normale” mentre durante il sonno prevale la respirazione orale, si tratta di una forma più blanda ma comunque da attenzionare) - In presenza di respirazione orale è opportuna una visita oringolaringoiatrica al fine di accertare o meno l’ostruzione organica delle vie aree ed eventualmente stabilire se è indicato intervenire chirurgicamente Profilassi ortodontica in fasi precoce, esercizi di mioterapia: 1. Il bambino guardandosi ad uno specchio viene invitato a respirare con il naso tenendo la bocca chiusa (possibilmente sempre il bambino, viene applicato un cerotto sulle labbra opere le sue stesse mani in modo da ottenere il sigillo labiale) 2. Far respirare il bambino col naso tenendo stretto fra ke labbra un foglio di carta e esortandolo a non farlo cadere * tali esercizi della durata di 10-15 minuti vanno ripetuti più volte nell’arco di una giornata La deglutizione atipica. Nei primi mesi di vita extrauterina, durante la prima fase della deglutizione, la lingua si interpone tra le arcate alveolari, prendendo come punto di appoggio la muscolatura labiale e riempiendo contemporaneamente la cavità orale. Con l’eruzione dentaria, fisiologicamente, la deglutizione subisce delle modifiche, a lingua si troverà sulla volta palatina mentre le punte nelle pliche palatine. Se invece persisterà la deglutizione atipica di tipo infantile, la lingua, interponendosi abnormemente tra le due arcate, a secondo della sua prevalenza anteriore o laterale, creerà nel primo caso un open-bite anteriore (spesso accompagnato da una leggera protrusione degli incisivi superiori), nel secondo caso un open-bite laterale dovuto ad impedimento dell’eruzione dentaria. L’intercettazione di tale abitudine viziata deve avvenire il più precocemente possibile, al suo instaurarsi, al fine di evitare le suddette lesioni. Questa viene eseguita mediante l’ausilio di esercizi miofunzionali miranti a rieducare il piccolo paziente alla deglutizione. Esercizi miofiunzionale: 1. Toccare con la punta della lingua le pliche palatine esercitando una pressione du di esse, indi lasciare scivolare la lingua indietro, determinando un rumore di schiocco 2. Mettere un piccolo elastico ortodontico sulla punta della lingua e invitare il paziente ad appoggiarlo sulle papille retroincisive durante l’atto della deglutizione; oppure, mettere l’elastico sulle pliche palatine e far toccare l’elastico con la punta della lingua 3. Per coordinare i movimenti del dorso della lingua, oltre al primo elastico se ne userà un secondo posto sul dorso della lingua e si inviterà il paziente a toccare la regione media del palato *Tali esercizi, al fine di risultati efficaci, devono essere ripetuti più volte durante la giornata e costantemente nel tempo, fino alla regressione dell’anomala deglutizione. Inoltre è fondamentale la collaborazione del paziente e dei genitori del piccolo paziente. Il frenulo labiale superiore. L’inserzione del frenulo labiale superiore, alla nascita, si presenta al livello della papilla incisale, sulla cresta alveolare edentula. L’eruzione dei denti decidui si accompagna ad un consensuale sviluppo in senso verticale dei processi alveolari, della faccia e l’eruzione dei denti per cui si ha fisiologicamente una risalita dell’inserzione del frenulo. La risalita dell’inserzione del frenulo, con la chiusura dei diastemi, in tali casi potrà avvenire spontaneamente in epoca successiva; ciò perché sono i denti, con la crescita dei rispettivi processi alveolari, a condizionare la sede di tale inserzione non viceversa. In tali casi è bene quindi non intervenire chirurgicamente onde evitare un intervento inutile. Quando la risalita non avviene è necessario fare una distinzione del tipo di problema. Se la risalita non avviene per ipertrofia del frenulo si formerà un diastema tra gli incisivi. In questo caso si dovrà intervenire non chirurgicamente, con la rimozione del frenulo ma andando a rimuovere il tessuto connettivale dietro le gengive. La presenza di inserzione bassa del frenulo, rilevabile all’esame clinico attraverso il sollevamento del labbro superiore che provoca ischemia della papilla incisale, accompagnato o meno da un diastema interincisivo, non è da considerare un fattore patologico. Il frenulo linguale. In tale periodo la presenza di un frenulo linguale abnorme più determinare delle malocclusioni. Infatti un frenulo ipertrofico può dare origine alla formazione di un diastema interincisivo inferiore a seguito della sua interposizione tra i due incisivi centrali. Può causare anche problemi di fonazione. In questi casi va operata. Se il frenulo linguale è corto si parla di anchiloglossia. Un frenulo corto, determinando ipomobilità linguale, può dare origine a disturbi dell’articolazione della parola (dislalie) ed inoltre, essendo teso, col suo stiramento durante i movimenti funzionali, può determinare delle alterazioni a carico del paradenzio marginale degli incisivi centrali (paradentite marginale).Anche in questi casi il problema si risolve chirurgicamente. [la possiamo trovare anche in caso di ipertrofia del frenulo labiale.] Tale paradentite viene ulteriormente aggravata per mancata autodetersione esplicata dalla lingua in tale regione. L’ipomotilità della lingua può causare anche delle interferenze a carico della deglutizione. Infatti affinché sia possibile l’atto della deglutizione il bambino è costretto a portare in avanti la mandibola per permettere che la punta della lingua possa toccare il colletto degli incisivi superiori. Tale posizione di comodo della mandibola, in associazione alla postura bassa della lingua, può determinare delle alterazioni sulla morfogenesi della mandibola di terza classe scheletrica e anche un cross bite. Quindi ai fini della profilassi è bene intervenire il più precocemente possibile mediante un intervento chirurgico di frenulectomia. Incompetenza labiale. L’incompetenza labiale, cioè la mancanza del sigillo labiale, può essere dato dalla ipotonia della muscolatura periodale (incompetenza labiale falsa secondo alcuni autori riconducibile e scarso tono labiale) o dalla diminuzione dell’altezza delle labbra (labbra corte o incompetenza labiale vera) cioè una discrepanza tra l’altezza delle labbra e quella del tessuto osseo-dentale sottostante. La mancanza del sigillo labiale è tipica nella sindrome del respiratore orale. Infatti, in tali soggetti , si osserva la presenza di ipotonia dei muscoli masticatori e mimici della faccia, che a volte può essere accompagnata da ipotonia del diaframma. La mancanza del sigillo labiale, ai fini della profilassi ortodontica, è importante in quanto può determinare la protrusione e vestibolarizzazione degli incisivi superiori, per lo squilibrio muscolare che si viene a determinare tra spinta linguale e labbra (soprattutto labbra inferiore). Tale tipo di lesione si manifesta con particolare intensità nei soggetti con previsione di crescita sfavorevole, caratterizzata da una tendenza di crescita del mascellare superiore più verso l’avanti che verso il basso, sia come quantità che come direzione sul piano sagittale, mentre la mandibola cresce tendenzialmente verso il basso e l’indietro.  Per diagnosticare l’incompetenza labiale da ipotonia compio alcune manovre semeiologiche: 1. Posizionare agli angoli delle labbra due dita e invitare il paziente a stringere le labbra; opponendosi a tale movimento si rileva lo stato di conicità dei muscoli orbicolari delle labbra 2. Invitare il paziente a riempire di aria la cavità orale distendendo al massimo le guance e serrando le labbra, indi si comprimono le guance con le dita e dalla intensità della pressione esercitata per far fuoriuscire l’aria, si stabilisce la conicità muscolare 3. Per evidenziare il tono die muscoli bucintori si esegue la manovra di stringere tra pollice ed indice le guance, agli angoli delle labbra, invitando il bambino a succhiare con arcate dentarie in occlusione. Si rileverà così l’avvicinamento delle guance alle arcate dentarie e quindi il tono dei muscoli buccinatori. Gli esercizi di mioterapia consigliati sono i seguenti: 1. Poste due dita agli angoli della rima orale, invitare il bambino ad avvicinarle stringendo le labbra 2.Far stirare al bambino il labbro superiore ponendo l’indice di  una mano alla base del naso e spingendo con l’indice all’altra la punta dello stesso labbro verso il basso 3. Si invita il piccolo paziente a mettere nel vestibolo orale un grosso bottone con un filo attaccato o uno scudo vestibolare (placca di Hotz). Si invita il bambino, a labbra e denti serrati, a tirare il filo o l’anello dello scudo vestibolare. Questo verifica il tono del muscolo orbicolare. 4.Far stringere e sorreggere con le labbra degli oggetti (monete, bastoncini recanti pesi etc) 5.Utile può essere far bere il bambino con l’ausilio di cannucce, fargli gonfiare palloncini, spegnere candele, soffiare cerbottane, fare bolle di sapone etc. Tali ultimi esercizi, considerati giochi dai piccoli pazienti, risultano più graditi e seguiti, quindi più efficaci in dentatura decidua. 17/10/2022 La fonazione. PS: questa funzione deve essere ripristinata quando si ha una dentatura protesica completa. La cavità orale partecipa all’articolazione del linguaggio insieme alle cavità nasali e faringeo. Queste costituiscono l’apparato di risonanza, mentre la cavità orale insieme alle corde vocali è sede degli organi necessari per la produzione delle articolata. Gli organi responsabili si distinguono in attivi e passivi: gli attivi sono rappresentati dalle labbra, lingua, guance, mandibola con i denti inferiori e velopendulo (palato molle), mentre i passivi sono il palato duro e i denti superiori (passivi perchè non si muovono). Da ciò si può facilmente dedurre come anomalie dento-maxillo-facciali possano determinare alterazioni dell’articolazione della parola (dislalie di origine orale); nello stesso tempo le dislalie possono influenzare negativamente lo sviluppo morfogenetico dento-maxillo-facciale, in ambito della prevenzione primaria. Dislalie: deviazioni della fonetica determinata da una non corretta pronuncia delle vocali e consonanti, causata da una non corretta posizione dei denti, guance, lingua e labbra etc Nel caso del paziente adulto con una dentatura protesica completa devo verificare che l’sparecchio ripristini non solo la corretta masticazione ma anche corretta fonazione (prevenzione terziaria). Il posizionamento degli elementi dentali deve avvenire in seguito a prove fonetiche. In dentazione decidua le dislalie sono delle condizioni che possono portare a un’alterazione della normale conformazione dentillo-maxillo-facciale e del normale sviluppo del terzo medio e inferiore della faccia. Allo stesso tempo delle anomalie dal punto di vista dento-maxillo- facciale possono avere come conseguenza delle dislalie ( prevenzione primaria) ESEMIPIO: I casi di dislalie organiche sono riconducibili al fatto che la lingua durante la pronuncia delle parole non riesce ad assumere la corretta posizione a causa di seconde e terze classi L’intercettazione da parte del dentista consiste nel far eseguire al bambino degli esercizi di rieducazione ortofonica, consiste nel posizionare correttamente la lingua sulla papilla interincisiva. Alcune vuole alla deglutizione atipica si associano alcune dislalie, soprattutto quelle che riguardano la fonazione di alcune consonanti, nelle quali, per la loro produzione, la lingua prende appoggio in corrispondenza della papilla interincisiva. Le lettere che vengono mal pronunciate sono quelle lettere che presuppongono il contatto tra le lingue e i denti. Tali consonanti sto rappresentate dalle linguo-dentali, D, N, T e dalla linguo-alveolari. Le labbra a contatto con la lingua non permetteranno una corretta pronuncia delle parole e soprattutto delle consonanti linguo-dentali e languo-alveolari. La patogenesi di tale dislalia è dovuta all’abitudine viziata di assumere come punto di appoggio, durante la deglutizione, le labbra al posto della papilla interincisiva. La posizione corretta fisiologicamente è quella della lingua che con il suo dorso poggia sulla volta del palato, mentre la punta entra in contatto con la papilla intercisiva. Gli esercizi far pronunciare una consonante lingua-dentale o languo-alveolare mettendo un elastico sulla punta della lingua. Contemporaneamente saranno eseguiti gli esercizi di bioterapia funzionale per la correzione della deglutizione atipica. Il dentista fa da tramite per quello che sarà poi l’intervento di altri specialisti. E’ importante prevenire questi errori nella pronuncia in tempi utili, in modo da permettere una auto correzione del problema, rimuovendo l’abitudine viziata, così evitare interventi esterni. Rotacismo, non corretta pronuncia della R, e il sigmatismo possono portare ad uno spostamento degli elementi dentali. Un’altra dislalia di particolare interesse ortodontico è rappresentata dal sigmatismo cioè dalla difficoltà o impossibilità di pronunciare la consonante linguo-alveolare o sibilante “S”. Secondo alcuni autori questa anomalia nella fonazione partecipa alla patogenesi del morso aperto anteriore o laterale, per una errata posizione interdentale della lingua, rispettivamente a livello anteriore o laterale. La profilassi del morso aperto dentale in casi di sigmatismo, si attua mediante degli esercizi di foniatra e di terapia miofunzionale labiale e linguale per cui una corretta esecuzione degli esercizi rieducativi sarà attuata insieme dal logopedista e l’ortodontista. La perdita prematura di elementi dentali per trauma Un evento traumatico, diretto o indiretto, sui denti anteriori, può determinare un danno ai tessuti dentali che può andare dalla perdita parcellare alla totale perdita dell’elemento dentario deciduo. In genere, un trauma indiretto su un elemento dentale porta alla frattura del legamento parodontale (lussazione parziale, perde la stabilità ma il dente rimane in arcata, o lussazione completa il dente viene espulso). In fase riabilitativi in via preventiva si deve valutare la situazione occlusa, ma in dentatura decidua bisogna stabilizzare la postura e cercare di contenere le attività ludiche eccessivamente dinamiche. Se il trauma è diretto è probabile che si abbia una frattura dei tessuti duri. La frattura dei tessuti duri può avvenire a diversi livelli, arrivando all’esposizione della parte interna del dente (smalto, dentina). Possono avvenire anche a diverse altezze del denti. (Fratture della corona, corono-radicolare o radicolare ). Le fratture della corona possono essere complete della corona oppure frattura parcellari. In tutti questi casi la terapia sarà diversa e specifica rispetto al problema. Nei casi di frattura parcellare della corona, dovrà essere effettuata la terapia conservativa ricostruttiva. Se la frattura interessa anche la polpa dovremo fare un trattamento endodontico (terapia scanalare). Se si parla invece di una frattura coronno-radicolare l’elemento dentale, se necessario potrà essere estratto. La terapia ricostruttiva viene eseguita sia per motivi estetici e sia soprattutto al fine di evitare di perdere il contatto interincisivo, per la perdita di tessuto dentario, e/o di creare delle interferenze occlusali soprattutto a carico dei canini decidui. Nei casi in cui si ha la perdita totale degli elementi decidui (OMS sconsiglia autotrapianto) sarà necessario mantenere lo spazio residuo a carico dell’arcata interessata, ciò al fine di evitare per migrazione di denti decidui, di perdere spazio necessario per la eruzione futura dei denti permanenti corrispondenti. La conservazione dello spazio residuo, ciò il controllo dello spazio, viene eseguito con dei mantenitori di spazio mobili su cui verranno applicati elementi dentari decidui protesici. In tal modo oltre al controllo dello spazio viene corretto il deficit estetico e fonatorio presente in questi bambini. Inoltre, con l’applicazione degli elementi dentari, evitiamo al bambino il ritorno della deglutizione infantile che si viene ad instaurare per la perdita del sigilli dentale, creando i presupposti per un futuro morso aperto dentale anteriore. La funzione masticatoria diventa secondaria, in questa fase della vita è più importante il mantenimento degli spazi. La frattura del dente da latte è importante, dal punto di vista funzionale (masticazione) e estetico, inoltre si perde un’armonia dei rapporti dentali, per quanto riguarda anche la corretta posizione degli elementi linguale e labiale, e l’eventuale perdita dello spazio che dovrà accogliere il dente definitivo futuro. [il dente deciduo è più importante del dente permanente] La perdita di un dente deciduo, quando il definitivo non è ancora formato e quindi può erompere, può portare alla tendenza, di tutte le altre strutture dentarie vicine, a spostarsi mesialmente, occupando lo spazio e determinando il cambiamento nella inclinazione dell'asse dente definitivo. Il dente si può inclinare al punto da perdere contatto con la superficie masticante, il dente in occlusione ha un contatto tra la superficie occlusale di un elemento dentale superiore e la superficie distale o mesiale dell’elemento inferiore, vicino al dente perduto precocemente. Questo potrebbe portare a dei problemi nell’occlusione, e quindi l’antagonista perde il contatto con il dente mancante e tenderà all’estrusione, infatti il dente viene mantenuto in occlusione dal contatto con l’antagonista. Se il dente mancante è nel settore anteriore, è probabile che il dente deciduo riesca comunque ad erompere, creando però problemi sul piano occlusale e per tutti gli altri denti, se si tratta di un dente posteriore spesso rimane incluso il definitivo per una completa chiusura dello spazio. La crescita dell’arcata dentaria a livello osseo, nel settore anteriore avviene fino ai 6 anni, dopo avremo solo una crescita posteriore con dislocazione anteriore, dovuta all’allungamento del condilo mandibolare e della branca montante. (Il mento non slitta in avanti per apposizione di nuovo osso). Se la perdita di questo dente è prossima all’eruzione del dente definitivo l’anomalia non assume caratteristiche patologiche, se i tempi di eruzione definitiva sono lontani bisogna intervenire. Auto-trapianto dentale, in seguito a trauma, facendo sì che si abbia la riformazione dell’osso e del legamento parodontale. (Anche se il dente va in anchilosi) Carie dentali. La carie è la malattia più comune nell’infanzia, più comune dell’asma. Negli USA è stato calcolato che annualmente i bambini perdono 52 milioni di ore scolastiche a causa di malattie di cavo orale. La carie dei denti decidui può portare, se non opportunamente curata, all’instaurarsi di maloccusioni, da discrepanza alveolo-dentaria per la conseguente perdita di spazio a carico dell’arcata dentaria, e anche la riduzione delle arcate dentarie. La perdita di spazio può avvenire per azione diretta della carie dentale, quando essa interessa le superfici interprossimali dei denti decidui, oppure indirettamente per la conseguente perdita prematura dell’elemento dentario colpito da carie. 1. Primo caso il controllo dello spazio sarà effettuato con una restaurazione e ricostruzione della corona interessata mediante otturazioni conservative o mediante l’uso di corone preformate. 2. Nel secondo caso, cioè allorquando vi sono indicazione assolute alla estrazione dell’elemento dentario, la profilassi ortodontica verrà eseguita mediante l’applicazione di un mantenitore di spazio. I mantenitori di spazio possono essere rappresentati da placche ortodontiche mobili puramente passive o attive qualora si è già perduto spazio; oppure da mezzi fissi rappresentati da bande o corone performate su cui viene saldato del filo ortodontico per mantenere lo spazio del dente estratto. PS. Nei casi di perdita prematura di più elementi dentari, invece, è bene ricorrere ad un arco linguale passivo saldato su due bande ortodontiche. La carie è una malattia multifattoriale la cui eziopatogenesi dipende da diversi fattori: - suscettibilità del soggetto (struttura dei tessuti duri del dente) - Alimentazione (dieta ricca di carboidrati fermentativi) - Microrganismi ad attività cariogena (per esempio l’utilizzo di collettori antisettici che vanno ad attaccare indistintamente i batteri che si trovano fisiologicamente nel cavo orale determina un maggiore rischio nello sviluppo della carie) Si tratta di una malattia che diventa sintomatica quando il problema raggiunge tessuti come la dentina e la polpa. La carie dentale a seconda della zona, in qui si presenta la demineralizzazione del dente e dalla proteolisi della sua componente organica proteica determinando la perdita dello strato di protezione, si dividono 5 classi, secondo Black. A. 1a classe: Lesione cariosa Superficie masticatoria o occlusale dei denti posteriori e laterali.(premolari e molari) B. 2a classe: lesione cariosa Superfici mesiali o distali dei denti (superfici interrossimali), con coinvolgimento delle superficie masticatorie dei denti posteriori e laterali (premolari e molari). In questo caso potremmo perdere parte del dente che ci permette di mantenere la dimensione totale dell’arcata dentaria decidua e poi definitiva. C. 3a classe: Lesione cariosa Punto di contatto marginale degli elementi dentali frontali. (Canini e incisivi) D. 4a classe: Lesione cariosa Punto di contatto interprossimale e margine incisale degli elementi dentali frontali. E. 5a classe: Lesione cariosa che Interessa la regione del colletto, può progredire fin sotto la gengiva. (Carie cervicali)  Sindrome da biberon. La carie può iniziare già con la prima formazione del dente. Il primo campanello di allarme sono le White spot, si presente quando si accumula placca batterica. In questa situazione quando il dente si demineralizza, a causa della placca, i prismi non riescono a filtrare la luce e quindi il dente non appare omogeneo e perde anche durezza. Quesì condizione è dovuta alla perdita della struttura di prismi orientati ortogonalmente all’asse del dente. ( non si tratta di ipoplasie dello smalto, che sono invece delle situazioni in cui l’inclinazione dei prismi dello smalto determinano delle variazioni di colore e rendono il dente più sensibile all’attacco di batteri, e quindi alla formazione di carie). Gli apparecchi non sono attivi, ma mantengono la lunghezza dell’arcata dentaria È importante per la prevenzione individua i soggetti esposti a carie, attraverso diversi parametri. Durante l’età di dentatura decidua è consigliabile evitare interventi chimici, tramite collutori a particolare composizione, ma insistere su una corretta igiene orale. Ionoforesi, trasferimento del gel da una spugnetta alla superficie del dente. La sigillatura dei denti, che vengono fatte per evitare la sedimentazione di residui alimentari. Pongo una resina che viene ancorata allo smalto, cambiamento chimico. Nel caso della gravidanza si sviluppa un maggiore rischio di sviluppo delle carie, la “cura” tramite l’uso di fluoro deve essere però controllata in quanto si può andare incontro a fluorosi dentale che porta a conseguenze importanti, non solo dal punto di vista della cavità orale. (Le fluorosi colpiscono tutta la superficie del dente) I soggetti a rischio di carie vanno selezionati in base a: - Anamnesi, piccolo paziente e genitori - Livello di igiene orale  - Livello di igiene alimentare. - Test di cariorecettività. Profilassi carie dentale 1. igiene orale. ha lo scopo di allontanare del cavo orale i residui alimentari e di controllare la flora batterica e la placca dentaria. Viene effettuata con mezzi meccanici manuali (spazzolini razionali, filo interdentale) e elettrici (spazzolino elettrico e docce dentarie) e con mezzi chimici (dentifrici; collettori a base di clorexidina glutinata vanno utilizzati solo in casi particolari come quella di una infezione in corso). Utile sarà il controllo della placca dentaria, il quale si ottiene mediante l’impiego di sostanze rivelatrici innocue quali l’eritrosina e la fluorescenza le quali, evidenziandola, ne permettono la rimozione mediante spazzolatura. (Dopo la detersione dei denti del piccolo paziente è necessario un controllo ad opera del genitore) 2. Igiene alimentare. Consiste nel controllo dea dieta attraverso la limitazione dell’assunzione di zuccheri (soprattutto saccarosio), i quali hanno azione cariogenetica. A tal riguardo utile si è dimostrata la sostituzione con sostanze dolcificanti quali il sorbitolo e lo xilotolo, meno dannosi perché non abbassano il pH della placca dentaria come invece fa il saccarosio. È utile per l’autodetersione il consumo di cibi ricchi di cellulosa quali frutta fresca e insalata. 3. Fluoroprofilassi. Per l’azione carioprotettiva del fluoro (inibisce il metabolismo batterico e la demineralizzazione e favorisce la rimineralizzazione dello smalto), consiste nella somministrazione di fluoro che può essere effettuata, sia per via generale attraverso l’acqua potabile, il latte, il sale da cucina e mediante compresse, e sia per via locale mediante dentifricio, pennellature, collettori, gela, vernici, chewing-gum fluorati e ionoforesi (si basa sulla possibilità di trasferire, con la corrente galvante, il fluoro dal gel allo smalto stesso. 4. sealants. Si tratta di resine molto fluide che vengono usate a scopo profilattico, si applicano, previa mordenzatura dello smalto, nei solchi e nelle fossette delle superfici occlusali dei denti e quindi vengono polimerizzate mediante lampade a luce alogena. (Zone più predisposte all’accumulo di residui alimentari perchè punti in cui la pulizia dentale può non essere ottimale). Sono stati messi in commercio anche sealants arricchiti di fluoro aventi quindi azione profilattica non soltanto rivestendo e proteggendo lo smalto ma anche attraverso l’azione carioprotettiva del fluoro. 5. Visite periodiche di controllo. Verranno effettuate dal pedodontista a distanza di 3-6 mesi, allo scopo di rilevare gli eventuali stadi iniziali di processi curiosi, onde curarli tempestivamente. Anche perchè vi possono essere delle lesioni di seconda classe che possono sfuggire al controllo del bambino e del genitore. Interferenze occlusali. In questo periodo si possono osservare spesso delle interferenze occlusali o dei contatti prematuri, localizzati soprattutto a livello delle deviazioni della mandibola, di natura posizionale, in avanti con morso inverso laterale, oppure indietro con pseudo classe seconda. Quando si parla di contatti non regolari tra una arcata e l’altra, si può riferire al contatto di un singolo elemento dentario o ad un intero settore di strutture dentali. Questa situazione porta a serie alterazione della crescita del medio inferiore e medio della faccia, in seguito ad un adattamento sbagliato delle due arcate. Quello che abbiamo è quindi una situazione di non più simmetria della crescita dei mandibolari. (Stessa situazione per il settore anteriore e posteriore). Se l’interferenza riguarda il settore anteriore avremo uno slittamento in avanti della mandibola che ha come conseguenza la formazione di una terza classe, nel settore posteriore la mandibola si sposta indietro, e una vestibolarizzazione degli incisivi superiori anche per la spinta della lingua, e hanno come conseguenza una seconda classe. [piano saggittale] Se l’interferenza occlusale è mono laterale comporta una asimmetria mandibolare. [piano trasversale] Se l’interferenza occlusale riguarda un solo elemento dentale si procederà con il molleggio selettivo, rimozione con la fresa della porzione che provoca un contatto irregolare, che ha come conseguenza lo spostamento del piano dentale, e aspettare che il riposizionamento corretto avvenga in modo spontaneo. Se l’interferenza occlusale riguarda una regione più ampia di elementi dentali frontali in questo caso si interviene correggendo la posizione spaziale della zona interessata. Quando l’interferenza occlusale, anche di un solo elemento dentale, comporta un mancato corretto contatto tra le arcate, si può avere come conseguenza che nell’adulto si possono verificare delle algie, dolorabilità, spasmi muscolari (negli adulti più che nei bambini), scrosci (nei bambini sono rari perché la crescita dell’articolazione è molto attiva) collegate alle zone dell’arcata interessate. In questi casi si interviene poi con degli apparecchi. Se siamo in presenza di un morso incrociato bilaterale conviene usare degli strumenti di espansione ortodontica, scheletrici o dentali. Se la dimensione trasversale maggiore rispetto alla dimensione basale, bisogna allargare l’osso, cross bite dovuto ad una mancata espansione dell’osso. Agisce un apparecchio che espande la sutura palatina, non ancora saldata. (Espansore rapido, 2-3 settimane che ha come conseguenza la formazione di un diastema interincisivo) Dimensione trasversale minore rispetto alla dimensione basale dell’osso, i denti si sono inclinati verso il centro. In questo caso bisognerà intervenire nell’inclinazione dei denti. (Linguoversi). Se sbaglio la diagnosi rischio di comportare una anomali tale per cui l’arcata superiore e quella inferiore non riescono già ad entrare in contatto. Atteggiamenti posturali. Le posizioni scorrette assunte dal bambino possono rappresentare la causa di possibili disgrazie. In questa epoca rivestono maggiore rilievo, perchè più frequenti, gli errati atteggiamenti tenuti dal bambino durante il sonno. ESEMPIO: Interporre le mani sotto la guancia. Questa abitudine può determinare una abnorme pressione laterale sulla mandibola, soprattutto se il bambino tende a dormire sempre da un lato, può causare delle latero- deviazioni posizionali. È importante cercare di non deviare l’armonia e la posizione dei mascellari. Anomalie dentali. Vedi appunti di igiene I denti possono presentare numerose anomalie, sia a carico della dentatura decidua e sia a carico della dentatura permanente. Tali anomalie, con il loro manifestarsi, possono dare origini a malocclusioni. Esse vengono distinti in: - anomalie di numero - Anomalie di volume e forma - Anomalie di struttura - Anomalie di sede  - Anomalie di posizioni, il dente si forma in una sede diversa da quella fisiologica (esempio. I molari che erompono nelle branche montanti della mandibola o nel processo coronoideo) Appartengono alle anomalie di numero le agenesie, spesso riguardano gli incisivi laterali superiori decidui, che si accompagna di frequente alla agenzia dei corrispondenti permanenti, per cui in tali casi sarà opportuno eseguire un esame radiografico a scopo diagnostico. In caso di agenesia di un singolo elemento dentale bisogna fare alcune considerazioni, bisogna capire se è più funzionale mantenere lo spazio in modo da poter poi intervenire con una protesi dentale o se è migliore l’ipotesi di riempire lo spazio con i denti adiacenti che naturalmente tenderanno a muoversi mestamente, in questo caso però in una delle due arcate avremo dei denti in meno rispetto all’altra. Questa scelta viene dettata d diverse caratteristiche, tipo della faccia (oligofacciale avrà la prevalenza della dimensione verticale del viso rispetto a quella trasversale, in questo soggetto la scelta di mesializzare l’arcata è da preferire perché evita l’allungamento in verticale delle arcate. In un soggetto con la faccia corta, associata ad un morso coperto, avere meno elementi dentali peggiorerebbe l’anomalia, infatti è consigliabile mantenere lo spazio). Il dente supplementare per forma e dimensione è simile al dente principale. Il dente soprannumerario è un dente che ha caratteristiche diverse nell’ambito della forma e dimensione. (Aplodonto) Se la grandezza dei denti superiori e inferiori non è coordinata non possiamo sperare in un’occlusione ottimale. Grazie agli studi di Bolton sappiamo che se noi consideriamo la grandezza dei denti permanenti nel settore anteriore, da canino a canino, i denti superiori sono più grandi dei denti inferiori e la proporzione è tale che dato come centro lo spazio interprossimale del incisivi centrali superiori, da canino a canino i denti inferiori devono essere il 77,4% della stessa regione ma superiore. Dal primo molare il rapporto diminuisce a favore dell’arcata dentaria. Se compiamo una misura dal primo molare al primo molare superiore avremo un’aumento del 9% rispetto alla distanza tra molare al primo molare inferiore. A livello degli ultimi molari i denti dovrebbero avere la stessa grandezza. Gli incisivi centrali sono più grandi di 1/2 rispetto agli incisivi laterali, per questo i denti sono slittati di mezzo dente. Questa relazione tra le arcate superiore e inferiore permette ai canini di trovarsi nella corretta relazione l’uno con l’altro. (Prima classe). In caso di anomalia di volume e forma, in caso di marodontismo, abbiamo detto che non deve essere rimosso, mentre se si parla di microdontismo bisognerà agire sul mantenimento dei diastemi che permetteranno l’eruzione dei denti definitivi. PS: il dente soprannumerario in dentatura decidua non deve essere rimosso, perché consente di avere un numero maggiori di denti in arcata garantendo la conservazione di spazio per l’eruzione del dente permanente. Inoltre correggere il sovraffollamento in dentatura decidua non conviene, poiché vi sarà l’accrescimento delle basi ossee. Ps: in dentatura definitiva, in caso di anomalie di forma e volume, è necessario adattare la terapia sulla base di diversi parametri. In alcuni casi sarà ottimale ridurre il volume degli altri denti o aumentare il volume del dente anomalo tramite strategia protesica. In caso di anomalie di strutture dentali queste sono spesso connesse alla fase della gravidanza, immatricolare all’assunzione di particolari farmaci. Vediamo come le Tetraciclina e il cortisone possano determinare nelle fasi dello sviluppo del dente delle lesioni come ipoplasie dello smalto, ipoplasie dello smalto e amelogenesi imperfetta, mancata produzione di smalto per i denti di entrambe le arcate. Sappiamo che le gemme dentali non si formano tutte nello stesso momento, quindi se il fattore che provoca l’anomalia ha una azione limitata ad uno specifico intervallo di tempo, i denti che verranno compromessi saranno quelli la cui formazione avviene in quel range temporale. (A seconda del dente leso avremo modo di capire il periodo in cui ha agito l’agente che crea l’anomalia) Occasionale è il riscontro di displasie dentarie della dentatura decidua, spontanee e/o iatrogene le quali sono in genere da imputarsi a interferenze. (Tetraciclina, cortisone) somministrate alle gestanti in gravidanza, epoca in qui si verifica l’odontogenesi di tali denti. In tali casi, al fine di evitare la perdita di elementi dentari per carie, sarà opportuna le restaurazione del composito. Malocclusione dentali e anomalie scheletriche mascellari. Le malocclusioni alveolo-dentarie nei casi in cui si associano ad anomalie scheletriche, soprattutto con tendenza di crescita sfavorevole delle ossa mascellari necessari di terapia intercettiva di tipo ortodontico-ortopedico. Nei bambini le malocclusioni vanno attenzione particolarmente quando sono associate a due situazioni: - Terze classi scheletriche, dovuta ad una ipertrofia del terzo inferiore del cranio, o da un ritardo nella crescita del terzo medio del cranio - Simmetrie facciali - Cross-bite laterali. In tali soggetti, allo scopo di poter diagnosticare precocemente tali anomalie scheletriche, sarà opportuno precedere alla esecuzione di un check-up ortodontico il quale sarà attuato attraverso dei seguenti esami: - esame clinico, - rilievo delle impronte per lo studio dei modelli, - esame radiografico - esame fotografico. (esame telefotografia) L’indagine teradiografica del cranio in postero-anteriore, con cefalostato, ci permetterà di stabilire la presenza di asimmetrie scheletriche trasversali del terzo medio inferiore dello Splancnocranio. A seconda delle anomalie che andiamo a rilevare se ci sono anomalie che riguardano il piano sagittale saranno antero-posteriori. Esistono le CLASSI SCHELETRICHE. Esiste una valutazione che deve essere fatta prima di qualsiasi tipo di correzione che riguarda la struttura scheletrica del paziente. Dal punto di vista sagittale: 1° classe: corretta relazione tra mascella e mandibola. Se rapportiamo i due mascellari sappiamo che il mascellare superiore deve essere più in avanti rispetto alla mandibola, di +/- 2 mm. 2° classe: situazione in cui si avrà la mandibola arretrata 3°classela mandibola è troppo in avanti rispetto al mascellare superiore Per risolvere problemi riguardanti le classi scheltriche è necessario lavorare ortopedicamente, ed è importante intercettarli prima che venga completato lo sviluppo. PS: la base cranica finisce presto di crescere mentre lo Splancnocranio continua crescere, soprattutto durante l’età puberale. Questo ci permette di intervenire ortodonticamente. Esame cefalometrico. Deve essere eseguito in una posizione che ci permetta di stabilire se le dimensioni delle ossa sono corrette. Un sistema molto diffuso è la misurazione di un Angolo tra la base del cranio e i due mascellari. L’angolo si forma Tracciando una linea Tra il centro della sella turcica [sellare] (che non cambia più), il punto più anteriore della sutura fronto nasale [nasion]( osso frontale si articola con l’osso nasale), il punto più arretrato del margine anteriore della mascella [A] o il punto più arretrato del margine anteriore della mandibola [B]. (Angolo normale di 2°) Ripetendo questo esame avremo una idea della crescita. Questo ci permetterà di inserire il paziente all’interno delle varie classi scheletriche oppure di stabilire che si tratta solo dell’inclinazione dei denti di asse. Nelle anomalie scheletriche dobbiamo correggere irregolarità della base ossea, nelle anomalie dentali dobbiamo correggere la posizione dei denti. [riguarda i rapporti della normocclusione] Overbite (rispetto i parametri fisiologico di +/- 2 mm) - Aumentato, morso coperto - Diminuito, morso aperto Paradenziopatia. L’osso che circonda la radice, in caso di corretto “scarico” delle forze si mantiene in posizione, se le forze sono irregolari e in direzioni diverse, da quelle verticali, l’osso va incontro a riassorbimento. Se carico forze trasversalmente l’osso subisce pressioni lateralmente, lato in cui è più sottile, e questo porta ad una scarsa irrorazione sanguigna che determina un’assorbimento dell’osso. Le cause possono anche essere diverse altre, come scarsa igiene dentale, etc Interferenza occlusale. Dente in una posizione non fisiologica che durante l’occlusione si scontra con altri elementi dentali. Free way space, spazio libero interocclusale. I denti in condizione di riposo non si toccano, si toccano durante la deglutizione e la masticazione. Il contatto dei denti anteriore deve essere a “sfiorare” durante la fase di massima intercuspidazione Lo spessore della gengiva aderente cambia da soggetto a soggetto. Se il parodonto è sottile e il frenulo è ad inserzione bassa vi è il rischio che la forza del labbro stacchi la gengiva. In ogni situazione è importante compiere una valutazione in modo da poter poi intervenire nel modo più appropriato. Il canino deve essere preservato perché in condizioni particolari, discrepanze alveolo dentarie, quando la superficie ossea è minore della superficie dentale (affollamento dentale) è meglio, dal punto di vista funzionale, sacrificare un premolare, in quanto sono molti i denti posteriori che svolgono la funzione masticatoria, mentre la guida dei movimenti radicolare viene svolta solo da due denti. Con la rimozione di un premolare verrà lasciato spazio agli altri denti così da correggere l’affollamento. DENTATURA MISTA Con la comparsa dei primi molari permanenti (6 anni), termina il periodo della dentatura decidua e inizia quello della dentatura mista che finirà con la permuta di tutti gli elementi dentari decidui. Questa è l’epoca in cui si verificano notevoli cambiamenti a carico delle arcate alveolo- dentali, dovute sia alla crescita craniofacciale (dei due mascellari) e sia, soprattutto, alla permuta dentaria, per cui sia la profilassi ortodontica consisterà non soltanto nella individuazione ed eliminazione delle cause di malocclusione, ma anche nell’attuazione di una terapia ortodontica intercettiva. I fattori che possono entrare nel determinismo di una tale malocclusione, in tale stadio di sviluppo dell’individuo, sono: A. Alimentazioni B. Abitudini viziate (succhiamento o morso del dito, del labbro inferiore, della lingua o oggetti vari, respirazione orale e deglutizione infantile) C. Frenulo labiale superiore e frenulo linguale D. Incompetenza labiale E. Fonazione F. Perdita elementi dentari per trauma G. Carie dentale H. Interferenze occlusali I. Atteggiamenti posturali J. Anomalie dentarie K. Malocclusioni dentarie e scheletriche L. Cronologia e ordine di eruzione dei denti permanenti Alimentazione L’alimentazione, in tale periodo, riveste importanza per la profilassi della carie piuttosto che per favorire lo sviluppo armonico delle arcate dentarie mediante l’assunzione di cibi solidi. Dobbiamo evitare zuccheri raffinati e favorire invece alimenti con scarso potenziale adesivo e alto potenziale autodetersivo, così da evitare l’instaurarsi della carie dentale. Recenti studi hanno dimostrato l’esistenza di enzimi che hanno un ruolo fondamentali nello sviluppo della carie dentale. Le abitudini viziate L’abitudini viziate nel periodo della dentatura mista hanno una notevole importanza in quanto avendo esse avuto origine in epoche precedenti hanno già determinato, nella maggior parte dei casi, delle malocclusioni e quindi necessitano una immediata soppressione. La soppressione dell’abitudine viziata con mezzi di natura psicologica non sarà sufficiente far regredire le lesioni in atto ma si dovrà anche intervenire con terapia ortodontica intercettiva (correttiva attiva), anche perché si è già instaurato un rapporto anomalo tra le arcate. Essa ha il compito di altre a sopprimere l’abitudine viziata, di correggere la malocclusione e di impedire un suo ulteriore aggravamento che richiederebbe altresì una terapia ortodontica con mezzi complessi e indagini, di lunga durata da personale specializzato. La presenza di un’alterazioni scheletriche in tali casi aggrava la prognosi, per cui si richiederà una terapia correttiva ortopedica di tipo funzionale. Non solo in casi estremi ma anche nel caso di una seconda classe dovuta ad una iposviluppo della mandibola o un eccessivo sviluppo della mascella superiore. Le malocclusioni causate da tali abitudini viziate (cioè open-bite alveolo-dentarie anteriore o laterale associato o meno ad aumento dell’OVJ dentale) potrà essere corretta dalla’uso di mezzi mobili, per esempio gli attivatori (corregge non solo l’abitudine viziata ma anche l’iposviluppo dei mascellari ad esempio) o scudi vestibolari, i quali hanno lo scopo di correggere la malocclusione instauratasi, di normalizzare la funzione neuro-muscolare e di ostacolare il succhiamento (dito, labbro e lingua che non può assumere una posizione errata). attivatori, classi di apparecchi ortodontici che hanno la funzione di riequilibrare la relazione corretta, dal punto di vista scheletrico, tra mascellare superiore e inferiore. In presenza di alterazioni scheletriche, quali open-bite scheletrico con aumento della dimensione verticale scheletrica e tendenza di crescita sfavorevole della mandibola in postero-rotazione con OVJ scheletrico aumentato, sarà utile intervenire con una terapia di tipo ortopedico con trazioni extradotali di tipo alto o verticale applicate per mezzo di bande sui primi molari permanenti. Su tali bande si può anche saldare una griglia linguale per impedire la interposizione linguale e il succhiamento del dito. Tongue pounge vengono fissati sulla superficie linguale degli incisivi superiore che pungono la lingua, laddove questa assuma posizioni scorrette. (Si tratta di piccoli chiodini che pungono la lingua e che le impediscono di assumere la posizione scorretta, nei primi momenti creano delle vere e proprie lesioni alla lingua) Nei casi di respirazione orale dovremo: 1. Rieducazione respiratoria con degli esercizi di bioterapia; 2. Eventuale ricanalizzazione chirurgica delle prime vie aeree; 3. Cicli di terapia intercettiva ortopedica, mediante l’uso di espansioni rapidi, trazioni estraorali di tipo alto aventi lo scopo di correggere l’alterazione scheletrica e di modificare il vettore di crescita, così da recuperare la discrepanza che si trova a livello basale del dente. In dentatura mista questa anomalia comportamentale sarà associata ad una seconda classe, e avremo una vestibolarizzazione degli incisivi superiori il che comporta l’impossibilità del sigillo labiale. Spesso questa condizione è associata anche a squilibri scheletrici. Per quanto riguarda la deglutizione atipica che viene protratta fino a questa epoca le anomalie consistono in open-dite dentale anteriore o laterale con protrusione degli incisivi superiori. In questa condizione la lingua si interporrà fra i denti e si creerà un opone bite anteriore, laterale o totale, a seconda della pozione della lingua stessa. Questo avviene per una spinta eccessiva della lingua durante la deglutizione o di una posizione scorretta della lingua in fase di riposo. La terapia intercettiva: 1. Esercizi di rieducazione durante la deglutizione; 2. Uso di attivatori intesi come regolatori della funzione neuromuscolare; 3. In caso di squilibri ossei è necessario l’uso di griglie linguali mobili o fissate su bande e di speroni fissate con bande sulla superficie linguale degli incisivi, aventi scopo di impedire l’interposizione linguale. Gli strumenti usati assicurano la correzione ma può essere solo temporanea, se alla rimozione dell’apparecchio l’abitudine e la causa delle anomalie non sono state rimosse si rischierà di andare incontro a recidività; Allorquando un open-bite scheletrico si cercherà di chiudere l’articolato mediante mezzi ortopedici quali fionde mentoniere con trazioni di tipo verticale. Crescita deviate in senso intero posteriore, col determinarsi di una seconda classe scheletrica, ma si può verificare anche uno spostamento in basso e indietro della mandibola, il che cambia il vettore di crescita. In genere il terzo medio e inferiore della faccia in una situazione di regolarità hanno una direzione e verso di crescita dall’alto verso il basso e postero-anteriormente (più accentuato nella mandibola e meno accentuato sopra). Nel caso di una crescita antioraria della mandibola avremo un morso coperto anteriore e quindi una ridotta dimensione verticale scheletrica dei mascellari. Nella crescita di tipo oraria (in basso e dietro) avremo una retroposizione della mandibola, si trova sempre più indietro in senso sagittale e un open bite, i denti anteriori si allontanano. È importante l’intercettazione i questa fase, dove sarà possibile intervenire tramite una terapia scheletrica (siamo nel picco puberale), cercando la crescita verticale, altrimenti nell’adulto si interverrà tramite chirurgia maxillo-facciale, riposizionare la mandibola in una corretta posizione verticale. Il morsicamento del labbro inferiore porta all’aumento dell’OVJ dentale con proinclinazione degli incisivi superiori e la retroinclinazione degli incisivi inferiori nonché open-dite dentale, si possono risolvere con mezzi ortodontici miranti ad ostacolare meccanicamente tale abitudine: in particolare consistono in attivatori, placche, scudi vestibolari e lip-bumber. Frenulo labiale superiore: in questa epoca. All’esame obiettivo del frenulo labiale superiore, si possono rilevare due diverse alterazioni: inserzione bassa e ipertrofia. L’inserzione bassa può accompagnarsi ad un diastema intercisivo ma non abbiamo ischemia della gengiva. In tale caso è bene attendere che si completi l’eruzione dei canini permanenti prima di intervenire chirurgicamente, perché tale alterazione è spesso temporanea, essendo dovuta ad una sindrome descritta da BROADBENT, chiamata del brutto anatroccolo (ugly dock sindrom). In questo caso si ha la formazione di un diastema interincisivo con inclinazione distale delle corone degli incisivi centrali e laterali a causa della pressione che i germi dei canini esercitano sugli apici radicolari di questi denti. Se i canini permanenti sono in mesio versione (germi inclinati vedo l’avanti) possono, qualora si trovino nello stesso piano spaziale delle radice degli incisivi, comprimere le radici degli incisivi. Avviene che gli incisivi centrali e laterali si sventagliano e il nuovo asse si inclina, l’apice rivolto verso la Linea mediana a la corona verso la superficie distale. Con la successiva eruzione dei canini si ha un raddrizzamento degli assi dentari degli incisiva con la chiusura del diastema e risalita dell’inserzione bassa. Se si interviene tramite apparecchi ortodontici è possibile che le radici degli incisivi entrino a contatto con la gemma del canino che tende ad assorbire la radice dei denti anteriori, in alcuni casi si rischia la completa rizolisi degli incisivi. Nell’ipertrofia, il frenulo si presenterà carnoso, di consistenza duro-elastica, con ampio diastema interincisivo accompagnato o meno da inserzione bassa. All’esame radiografico gli assi degli incisivi si presenteranno paralleli, e non inclinati come nell’inserzione bassa semplice. In questi casi è bene intervenire subito con exeresi chirurgica seguita da un trattamento ortodontico, allo scopo di correggere il diastema. Incompetenza labiale Nel periodo di dentatura mista, nei casi di soggetti con incompetenza labiale vera o fa