Poisoning in Children PDF

‫مسمومیت‬ ‫‪ETIOLOGY AND EPIDEMIOLOGY‬‬ ‫{ سالیانه بیش از دو میلیون نفر با مراکز کنترل مسمومیت در ایاالت متحده تماس می گیرند} که بیش‬ ‫از نیمی از موارد کودکان هستند‪.‬در سنین زیر ‪ ۱۳‬سال بیشتر پسران ولی در سنین نوجوانی دختران‬ ‫بیشترین موارد را شامل...

‫مسمومیت‬ ‫‪ETIOLOGY AND EPIDEMIOLOGY‬‬ ‫{ سالیانه بیش از دو میلیون نفر با مراکز کنترل مسمومیت در ایاالت متحده تماس می گیرند} که بیش‬ ‫از نیمی از موارد کودکان هستند‪.‬در سنین زیر ‪ ۱۳‬سال بیشتر پسران ولی در سنین نوجوانی دختران‬ ‫بیشترین موارد را شامل می شوند‪.‬اکثر مواد بلع سموم در کودکان سنین پایین تصادفی هست ولی در‬ ‫کودکان باالتر از سنین ‪ ۱۳‬سال به طور عمدیست ‪.‬اولین مشاوره با خانواده برای توجه بیشتر به‬ ‫کودک ‪ ۶‬ماهگی است و باید تاکید شود که کودک کم کم چهار دست و پا می رود و همه چیز را‬ ‫داخل دهانش می گذارد ‪ ،‬مخصوصا اگر با پدربزرگ یا مادربزرگ زندگی می کنند حواسشان به‬ ‫قرص های آنها باشد‪.‬در سن یک الی ‪ ۲‬سالگی کابینت ها حتما باید بسته باشند و شوینده ها در‬ ‫کابینت های باال قرار بگیرند‪.‬یکی از نکاتی که در صنایع باید رعایت شود این است که شوینده ها و‬ ‫مواد سوزاننده در ظرف هایی قرار گیرند که بچه ها توانایی باز کردنش را نداشته باشند و همچنین‬ ‫رنگ ظرف ها جذب کننده نباشد واز رنگ های تیره استفاده شود‪.‬‬ ‫درکشور های پیشرفته بزرگترین علت مرگ کودکان حوادث ‪ ،‬سوانح و مسمومیت هاست‪.‬‬ ‫{‪ ۹۱‬درصد موارد بلع سموم در خانه و ‪ ۹۰‬درصد آنها تنها یک ماده بوده است‪ }.‬شایع ترین موادی‬ ‫که توسط کودکان خورده میشه محلول های شستشو‪ ،‬لوازم آرایش‪ ،‬مسکن ها و شوینده ها هستند‪.‬‬ ‫{مسمومیت های کشنده و تهدید کننده حیات هم بیشتر به علت مصرف مسکن ها‪ ،‬آنتی هیستامین ها‪،‬‬ ‫داروهای آرامبخش‪ ،‬گازها و بخارها ذکر شده است} ‪.‬اگر بچه ای لوله باز کن یا شاخه سوز بخورد‬ ‫ممکن است کل مری و معده خود را از دست بدهد و نیاز به جراحی های مداوم داشته باشد‪.‬در این‬ ‫موارد حرکت پریستالسیس مری و قابلیت بزرگ شدن از بین می رود و نیاز به دیاستنوز(رفع‬ ‫تنگی)‪ ،‬اندوسکوپی و دیالتاسیون دارد‪.‬‬ ‫‪CLINICAL MANIFESTATIONS‬‬ ‫در مورد عالئم بالینی یکسری نکات ویژه وجود دارد که حتما ً باید به آن توجه داشته باشیم‪.‬به طور‬ ‫کلی هر کودکی که با کاهش سطح هوشیاری(بیشتر در اوپیوم )‪ ،‬تشنج‪ ،‬اختالل‬ ‫کاردیووسکوالر (آمفتامین بیشتر با هایپرتنشن و تشنج) و یا ابنورمالیتی متابولیک‪ ،‬بدون دلیل و توجه‬ ‫خاصی ( مثال در هنگام بازی یا تولد به طور ناگهان خواب آلود شد و با صدا کردن جواب نمیداد)به‬ ‫اورژانس مراجعه کرده باید ابتدا به فکر مسمومیت باشیم تا خالف آن ثابت شود‪.‬‬ ‫حاال چطور میشود این را تشخیص داد ؟ با یک شرح حال کافی و معاینه فیزیکی کامل ممکن است‬ ‫سرنخ هایی از ماده مسموم خورده شده پیدا کنیم به شرطی که دانش کافی در مورد عالئم و نشانه‬ ‫های سموم مختلف داشته باشیم‪.‬‬ ‫باید از خانواده در مورد داروهای مصرفی در خانه مخصوصا داروهای اعصاب ‪،‬سمومی که در‬ ‫دسترس کودک بوده‪ ،‬نوع دارو(مسمومیت با استامینوفن مهم است چون می تواند باعث آنسفالوپاتی‬ ‫کبدی و حتی پیوند کبد شود)‪ ،‬میزان دارویی که مصرف شده( اگر مادر میزانش را نمی داند همیشه‬ ‫بیشترین مقدار را در نظر میگیریم)‪ ،‬زمانی که آن را مصرف کرده‪ ،‬همه این سواالت باید کامل‬ ‫باشد‪.‬چون در ارزیابی و درمان بیمار بسیار مهم است‪.‬البته متاسفانه اغلب اطالعاتی که خانواده و‬ ‫همراهان می دهند ناقص یا نادرست می باشد و نباید به آن اعتماد کرد (مخصوصا در مسمومیت با‬  ‫اوپیوم) درنتیجه ما باید با معاینه دقیق(از سر تا پا)‪ ،‬بررسی آزمایشگاهی و بررسی دقیق کلینیکی به‬ ‫تشخیص برسیم (و اگر بیمار کرایتریای مصرف اوپیوم داشت درمان را شروع کنیم)‪.‬در معاینه‬ ‫فیزیکی حتما باید ارزیابی عالئم حیاتی جزو اصول ما باشد( عالئم حیاتی بدو ورود نیز از نظر‬ ‫قانونی بسیار مهم است و باید دقیق گرفته شود و حتی اگر موردی مثل فشار خون را نتوانستیم بگیریم‬ ‫می نویسیم برایم قابل شناسایی نبود)‪.‬معاینه ی چشم و مردمک نیز از نظر تشخیص افتراقی ها بسیار‬ ‫مهم است‪.‬‬ ‫{ در این جدول به مهمترین نشانه های فیزیکی که ممکن است در فرد مسموم پیدا کنیم اشاره شده}‬ ‫است ‪.‬‬ ‫بو‬ ‫❖ اینکه بیمار چه بویی میدهد بسیار مهم است‪.‬بوی بادام تلخ‪ ،‬استن‪ ،‬الکل‪ ،‬سیر یا بنفشه هرکدام‬ ‫ممکن است مسمومیت با داروی خاصی را معرفی کند که سبب شود ما زودتر به تشخیص برسیم‪.‬‬ ‫مثال در مسمومیت با ارگانوفسفات ها که خیلی مهم هست‪ ،‬ارسنیک‪ ،‬تالیوم و سلنیوم بوی سیر میدهند‪.‬‬ ‫اگر بوی بادام تلخ داد به فکر سیانید باشید‪.‬متانول‪ ،‬سالیسیالت ها ‪،‬ایزوپروپیل الکل‪ ،‬پارالدئید‪ ،‬اینها‬ ‫بوی استون می دهند‪.‬اینها مواردی هست که باید مدنظر داشته باشیم‪.‬در مسمومیت با متانول بوی‬ ‫الکل میدهد‪.‬و اگر مسمومیت با تورپنتاین داشته باشد بوی گل بنفشه می دهد‪.‬‬ ‫نشانه های چشمی‬ ‫❖معاینه مهم دیگر معاینه چشم هاست‪ ،‬مخصوصا سایز مردمک به سایز مردمک باید خیلی دقت‬ ‫کنید اگر شما میوز دیدید ممکن است نشانه مسمومیت با نارکوتیک ها‪ ،‬ارگانوفسفره(کشنده ‪ ،‬سم‬ ‫کشاورزی‪ ،‬ریت مرگ باال)‪ ،‬کلونیدین (در بچه های بیش فعال می دهند که اگر با دوز باالتر یا بچه‬ ‫ی دیگری مصرف کند مسمومیت می دهد)‪ ،‬باربیتورات ها‪ ،‬فنوتیازین‪ ،‬کلرهیدرات ها و باربیتورات‬ ‫می باشد‪.‬‬ ‫❖نکته ‪ :‬همه نارکوتیک ها بجز مپریدین ‪ ،‬پروپوکسیفن و پنتازوسین میوز میدهند(همیشه سوال‬  ‫میدهند) ‪.‬این افراد اصوال وقتی از خواب بیدار شوند میوزشان بهتر می شود‪.‬‬ ‫❖میدریاز هم نشانه مسمومیت با کوکائین ‪،‬آتروپین‪ ،‬آمفتامین ‪،‬آنتی هستامین ‪،‬ضد افسردگی های ‪۳‬‬ ‫حلقه ای‪ PSD ،‬و ‪LSD‬هست‪.‬باید مراقب باشیم باشیم چون هر کدام درمان متفاوت دارند‪.‬‬ ‫❖اگر در معاینه شبکیه‪ ،‬پرخونی شبکیه دیده شد به مسمومیت به متانول شک میکنیم‪.‬‬ ‫❖ نیستاگموس هم ممکن است در مسمومیت با اتانول‪ ،‬فنی تویین ‪،‬کاربامازپین و باربیتورات ها دیده‬ ‫شود‪.‬اینها ممکن است تشنجی هایی باشند که دارویشان رو بیشتر مصرف کرده اند‪.‬‬ ‫❖اشک ریزش نیز در مسمومیت با ارگانوفسفره ممکن است داشته باشیم‪.‬ما اگر مسمومیت با‬ ‫ارگانوفسفره داشته باشیم باید همه ی عالئم را کنار هم بگذاریم مثال چشم میوز است ‪ ،‬اشک ریزش‬ ‫دارد‪ ،‬در این کودکان می شود گفت آب از همه جا بیرون می زند یعنی ترشحات ریه ‪،‬آبریزش از‬ ‫بینی‪ ،‬اشک ریزش ‪ ،‬تهوع و استفراغ دارد ‪.‬در این بیماران آنقدر آتروپین میزنیم تا مسمومیت با‬ ‫آتروپین ایجاد شود و مریض خشک شود‬ ‫❖ در مسمومیت با متانول‪ ،‬بوتولیسم و منواکسیدکربن اختالل دید داریم‪.‬‬ ‫نشانه های پوستی‪:‬‬ ‫❖اگه جای ‪ needle‬مشاهده شود به مسمومیت با هروئین‪ ،‬آمفتامین و ‪ pcp‬فکر کنید‪.‬‬ ‫❖ اگر تعریق فراوان داشت به مسمومیت با ارگانوفسفات ها‪ ،‬قارچ های موسکارینی‪ ،‬آسپرین و‬ ‫کوکائین باید شک کنید‪.‬‬ ‫❖اگر بیمار پوست خشک و داغ داشت به مسمومیت با مواد آنتی کولرژنیک و بوتولیسم فکر می‬ ‫کنیم‪.‬‬  ‫نشانه های دهانی‪:‬‬ ‫❖ دهان بیمار رو معاینه کنیم اگر آبریزش فراوان بزاق داشت مسمومیت با ارگانوفسفات ها‪،‬‬ ‫سالیسیالت ها ممکن است وجود داشته باشد‬ ‫❖اگر خشکی دهان دارد آنتی کولینژرنیک ها و آنتی هستامین ها مطرح میشوند‪ (.‬اینها مسمومیت‬ ‫مزمن هستند و از موارد مسمومیت حاد نیستند‪.‬‬ ‫}❖ اگر روی لثه‪ ،‬خطوطی رو مشاهده شود‪ ،‬مسمومیت با سرب‪ ،‬جیوه و آرسنیک مطرح میشود‪}.‬‬ ‫❖اگر کودک دیسفاژی داشت به بوتولیسم و مواد سوزاننده دقت داشته باشید‪.‬‬ ‫نشانه های روده ای‬ ‫❖در مسمومیت با آنتی بیوتیک‪ ،‬آرسنیک‪ ،‬آهن‪ ،‬اسید بوریک وکولینرژیک ها ممکن است فرد دچار‬ ‫اسهال شود‪ ،‬ولی اگر یبوست داشت مصرف نارکوتیک‪ ،‬مسمومیت با سرب (مسمومیت های مزمن)‬ ‫و بوتولیسم مطرح میشود‪.‬‬ ‫❖در صورت مسمومیت با آهن‪ ،‬سالیسیالت یا ‪ NSAIDs‬ممکن است اسهال خونی هم دیده شود‪.‬‬ ‫نشانه های قلبی‪:‬‬ ‫❖ تاکیکاردی‪ ،‬برادیکاردی ‪،‬هایپرتنشن و هایپوتنشن باید مد توجه قرار بگیرد‪.‬بیشتر برادی کاردی‬ ‫می دهند‪.‬‬ ‫❖ آتروپین‪ ،‬آمفتائین‪ ،‬کوکائین ها‪ ،‬ضد افسردگی ها‪ ،‬تئو فیلین ها تاکیکاردی میدهند‪.‬در صورتی که‬ ‫نارکوتیک ها‪ ،‬اورگانوفسفره‪ ،‬بتا بلوکر و کلسیم بلوکر برادیکاردی میدهند‪.‬‬ ‫نکته‪ :‬در بیماران بی قرار باید مواظب فشارشان باشیم‪ ،‬آنتی دوت هم ندارد و باید انقدر صبر کنیم تا‬ ‫اثر دارو برود‪ (.‬بقیه ی موارد اسالید نیار به حفظ ندارد)‬  ‫نشانه های تنفسی‪:‬‬ ‫❖ به نشانه های تنفسی هم باید دقت کنید‪.‬ممکن است تاکی پنه یا افزایش تنفس دیده شود {که در‬ ‫مسمومیت با آمفتامین ها‪ ،‬آسپرین‪ ،‬مونواکسیدکربن و سیانید ها دیده میشود‪}.‬‬ ‫❖ممکن است در مسمومیت با هیدروکربن ها(مانند نفت ) و اورگانوفسفات ها پولمونوری ادما‬ ‫ببینید‬ ‫نشانه های‪CNS‬‬ ‫❖ در مورد نشانه های درگیری سیستم عصبی ممکن است آتاکسی دیده شود که در مسمومیت با‬ ‫الکل‪ ،‬باربیتورات ها‪ ،‬آنتی کولینرژیک ها و نارکوتیک ها این موضوع را می بینیم‬ ‫❖ هایپرپایرکسی که در مسمومیت با آنتی کولینرژیک ها‪ ،‬آمفتامین ها‪ ،‬کوکائین ها و سالیسیالت دیده‬ ‫میشود‪.‬در مسمومیت با آمفتامین ممکن است بیمار تب باال و تشنج کند پس باید بیمار را هیدراته کنیم‬ ‫و تب را کنترل کنیم‬ ‫❖ اگر فاسیکولیشن عضالنی دیدیم به مسمومیت با ارگانوفسفره ها شک کنید‬ ‫❖اختالل رفتار را در مسمومیت با آمفتامین‪ ،‬کوکائین‪ ،‬آنتی کولرژنیک ها ‪ ،‬الکل ‪ ،‬ال اس دی و پی‬ ‫سی پی می توانیم ببینیم‪.‬‬ ‫‪COMPLICATION‬‬ ‫به طور کل یک کودک مسموم ممکن است به هر کدام از شش الگوی کلینیکی ‪basic‬مثل کما‪،‬‬ ‫توکسیسیتی‪ ،‬اسیدوز متابولیک‪ ،‬آریتمی قلبی‪ ،‬عالئم گوارشی و تشنج ‪present‬شود‪.‬‬ ‫بیماری که با اختالل سطح هوشیاری مراجعه میکند اگر چه شایع ترین علت ممکن است مسمومیت‬ ‫باشد اما تشخیص افتراقی های مهمی هم باید مد نظر باشند‪.‬مثل تروما‪ ،‬اختالالت متابولیک‪،‬‬ ‫اختالالت ‪ ،CNS‬اختالالت الکترولیت‪،‬هیپوکسی‪ ،‬تشنج‪ ،‬اینها تشخیص افتراقی های مهمی هستند که‬ ‫باید ‪rule out‬شوند‪.‬در کوما نیز تشخیص افتراقی های تروما‪ ،‬آسفیکسی‪ ،‬مننژیت و حوادث عروق‬ ‫مغزی از تشخیص های افتراقی مسمومیت هستند‪.‬پس یک شرح حال کامل و معاینه فیزیکی دقیق باید‬ ‫حتما انجام شود تا ما بتونیم تشخیص افتراقی ها را رد کنیم‪.‬‬ ‫بیمار با اسیدوز متابولیک نیز مهم است‪ ،‬باید توجه کنیم بیماری که ‪ dka‬و اختالل متابولیک نبوده‬ ‫چرا با اسیدوز متابولیک مراجعه کرده است؟که علتش می تواند مسمومیت باشد‪.‬‬ ‫مسمومیت با هیدروکربن ها اغلب درگیری ریه میدهد‪.‬‬ ‫در این عکس مسمومیت با هیدروکربن کدورت واضح و سایه قلب و‬ ‫دیافراگم را میبینیم‪.‬‬  ‫یکی از بدترین موارد مسمومیت ها‪ ،‬مسمومیت با روغن چرخ خیاطی است‪ ،‬که حتی یک الی دو‬ ‫قطره اش می تواند باعث پیوند کلیه یا مرگ کودک شود ‪ ،‬پس سریع باید بستری شوند ‪.‬متاسفانه نفت‬ ‫را در قوطی دلستر میریزند و کودکان نیز آن را میخورند‪ ،‬نفت اگر فقط وارد ‪ GI‬شود مشکلی‬ ‫ندارد و دفع می شود اما اگر نیم سی سی هم با استفراغ یا موارد دیگر وارد ریه شود ‪chemical‬‬ ‫‪ pneumonia‬می دهد و بافت ریه را کامل از بین می برد‪.‬در این افراد مهمترین نکته این هست که‬ ‫الواژ و شستشوی معده کنترااندیکاسیون دارد و نباید بیمار تحریک به استفراغ بشود ‪.‬در افرادی که‬ ‫فقط نفت وارد ‪ GI‬شد اگر حال بیمار خوب باشد بعد ‪ ۶‬ساعت میتواند مرخص شود‪.‬‬ ‫بلع مواد سوزاننده (مانند لوله باز کن)ممکن است { باعث دیسفاژی‪ ،‬درد اپیگاستر‪ ،‬سوختگی موکوس‬ ‫و تب ‪ low grade‬شود‪ }.‬این نکته باید مد نظر باشه که آسیب به مری ممکنه حتی بدون شواهد‬ ‫سوختگی دهان یا نشانه و عالئم شدیدی وجود داشته باشد که درمان بستگی به نوع ماده بلعیده شده و‬ ‫یا وجود آسیب مری دارد‪.‬‬ ‫‪Alkali agents ingestion‬‬ ‫مواد قلیایی ممکن است با توجه به اینکه بی مزه هستند به میزان زیادی بلعیده شوند‪.‬مواد قلیایی‬ ‫میتواند جامد‪ ،‬گرانولر و یا مایع باشد‪.‬متاسفانه این مواد نکروز میعانی می دهند که تمام ضخامت‬ ‫مری درگیر میشود و حتی در صورت ترمیم هم ممکن است باعث تنگی مری بشود و ریسک ایجاد‬ ‫کارسینوم مری در این افراد باال می باشد‪.‬درمان به این صورت هست که دو سه هفته بعد‬ ‫دیالتاسیون با آندوسکوپ انجام شود و اگر شواهدی از عفونت وجود داشته باشد درمان آنتی بیوتیک‬ ‫را برای اینها انجام میدهیم‪.‬‬ ‫‪Button batteries ingestion‬‬ ‫اگر کودکی باطری دیسکی خورده باشه از آنجایی که باعث آسیب و سوختگی شدید مری میشود حتما‬ ‫باید با آندوسکوپ ان را خارج کنید ‪.‬باطری اکثرا در مری گیر می کند‪.‬اگر از زمان اندوسکوپی‬ ‫گذشته باشد‪ ،‬باطری به بافت می چسبد و میتواند به درونش برود‪.‬‬ ‫‪Acid agents ingestion‬‬ ‫در صورت بلع مواد اسیدی‪ ،‬از آنجایی که مزه اسید ترش است‪ ،‬اکثر کودکان مقدار زیادی از آن نمی‬ ‫خورند و آن را دفع می کنند و بلع زیادی از اسید ندارند‪.‬محصوالت اسیدی یک نکروز انعقادی ایجاد‬ ‫میکنند که سبب میشود که از آسیب به الیه های زیرین پیشگیری شود و این باعث میشود که میزان‬ ‫آسیب مواد اسیدی نسبت به قلیایی کمتر باشد‪.‬‬ ‫عالئم و نشانه ها و درمان هم مشابه بلع مواد قلیایی است و بر اساس همان باید با آنها برخورد شود ‪.‬‬ ‫در این افراد نیز نباید تحریک استفراغ کرد که دوباره بافت های بدن را بسوزاند ولی میتوانیم به آنها‬ ‫شیر یا آب بدهیم‪.‬شربت های آنتی اسید هم داده نشود چون ممکن است باعث تحریک استفراغ شود‪.‬‬  ‫اسیدوز متابولیک میتواند یکی از چهره های پرزنت کننده مسمومیت باشد‪.‬یک کودک مسموم ممکن‬ ‫است اسیدوز متابولیک با آنیون گپ باال داشته باشد ‪،‬موادی که اسیدوز متابولیک با آنیون گپ باال‬ ‫میدهند‪ :‬در مصرف متانول‪ ،‬متفورمین‪ ،‬اورمیا‪ ، DKA ، ،‬مصرف ایزونیازید‪ ،‬آهن‪ ،‬اسید الکتیک‪،‬‬ ‫منواکسیدکربن‪ ،‬اتیلن گلیکول‪ ،‬اتانول‪ ،‬سالیسیالت ها و گرسنگی و تشنج هست‪.‬‬ ‫❖ممکن است هایپوگالیسمی داشته باشیم که در مسمومیت با اتانول‪ ،‬ایزونیازید‪ ،‬پروپرانولول ‪،‬‬ ‫انسولین و دارو های کاهنده ی قند دیده میشود ‪.‬هر هایپوگالیسمی چند درصد رشد بچه را کم می کند‬ ‫‪ ،‬پس در زمان کاهش سطح هوشیاری چشم بسته گلوکوز هم میتوانیم بزنیم‬ ‫❖یا هایپرگالیسمی در مسمومیت با آهن‪ ،‬سالیسیالت ها‪ ،‬ایزونیازید‪phenothiazine ،‬‬ ‫سمپاتومیمتیک ها دیده میشود‪.‬‬ ‫❖نکته‪ :‬ایزونیازید هم هایپو و هم هایپرگالیسمی میدهد‪.‬‬ ‫❖موادی که در رادیوگرافی اپک ) ‪ (Radiopaque‬هستند‪ :‬کلرال هیدرات‪ ،‬کلسیم کربنات‪ ،‬فلزات‬ ‫سنگین(سرب‪ ،‬زینک‪ ،‬آهن‪ ،‬لیتیوم‪ ،‬آرسنیک) فنوتیازین‪ ،‬کلرید پتاسیم و آمالگام دندانی هست‬ ‫❖مسمومیت با اگزاالت‪ ،‬اتیلن گلیکول و فلوراید میتوانند هایپوکلسمی دهند چون بیشتر به کلسیم بایند‬ ‫می شوند‪.‬‬ ‫‪Dysrhythmias‬‬ ‫❖ در هر بیماری که با مسمومیت بستری می شود باید ‪ EKG‬گرفته شود و سپس ‪ QT‬باید حساب‬ ‫شود ‪ QT.‬طوالنی ممکن است نشانه ای از مسمومیت فنوتیازین و آنتی هستامین باشد و آریتمی‬ ‫‪ torsade de point‬می دهد و ممکن است ‪ arrest‬کند‪.‬‬ ‫‪ widened QRS‬ممکن است نشانه مصرف ضد افسردگی های سه حلقه ای باشد و میتواند برادی‬ ‫آریتمی دهد‪.‬‬ ‫❖ تاکی کاردی سینوسی خیلی شایع است و تشخیصی نیست‪.‬برادی کاردی سینوسی نیز نشانه ی‬ ‫مسمومیت با دیگوکسین‪ ،‬سیانید‪ ،‬مواد کولینرژیک یا بتا بلوکر باشد‪.‬‬ ‫*مریض مسموم هر لحظه می تواند ‪ expire‬شود به حال خوب لحظه ایشان توجه نکنیم‪.‬‬ ‫‪Gastrointestinal Symptoms and seizure‬‬ ‫❖} عالئم گوارشی شامل تهوع‪ ،‬استفراغ‪ ،‬دردشکم و اسهال است که ممکن است به علت آسیب‬ ‫مخاطی خود سموم به روده ها یا توکسیسیتی سیستمیک باشد{‪.‬‬  ‫❖تشنج ششمین تابلوی اصلی مسمومیت در کودکان است که وقتی اتفاق می افتد نشانه ای از‬ ‫وضعیت بد بیمار و تهدید کننده حیات است و نیاز به اقدامات درمانی قاطعانه داریم‪.‬‬ ‫‪LABORATORY AND IMAGING STUDIES‬‬ ‫در مورد بررسی آزمایشگاهی و تصویر برداری‪ ،‬ارزیابی اختصاصی سم یا دارو‪ABG ، ،‬الکترولیت‬ ‫ها‪ ،‬اسمولول ها و گلوکوز و میزان آنیون گپ مهم است‪.‬‬ ‫❖ ‪ EKG‬از دوازده لید کامل باید در یکی از ارزیابی های اولیه همه بیماران مشکوک به بلع سموم‬ ‫باشد‪.‬‬ ‫❖ بررسی توکسیکولوژی ادرار هم مهم است که باید انجام بشود‪.‬‬ ‫❖ارزیابی کمی سموم یا داروها هم در بعضی از مواد بسیار مهم است‪ ،‬چون به نحوه درمان‪ ،‬پیش‬ ‫بینی‬ ‫عوارض و تخمین پیش اگهی بیمار کمک میکند که در جدول زیر به برخی از این دارو ها اشاره‬ ‫شده‪:‬‬ ‫برای آمینوگلیکوزید ها‪ ،‬کلرآمفنیکل‪ ،‬ونکومایسین‪ ،‬متوتروکسات‪ ،‬استامینوفن‪ ،‬سالیسیالت‬ ‫ها‪،‬دیگوکسین‪ ،‬لیتیم‪ ،‬تئوفیلین‪ ،‬داروهای ضد تشنج‪ SSIR ،‬حتما باید سطح سرمی دارو چک بشود‬ ‫‪TREATMENT‬‬ ‫❖ در مورد درمان بیماران چهار جزء اصلی باید مد نظر باشد که شامل اقدامات حمایتی‪ ،‬سم زدایی‪،‬‬ ‫حذف ماده از بدن و دادن آنتی دوت است‪.‬‬ ‫❖ اقدامات حمایتی اصلی ترین بخش درمان در اکثر موارد می باشد‪.‬توجه ویژه به راه های هوایی و‬  ‫محافظت از آن‪ ،‬برقراری تنفس مناسب ‪ ،‬برقراری دمای مناسب بدن و ثبات گردش خون از موارد‬ ‫مهم هستند‪.‬این اقدامات بر همه اقدامات تشخیصی یا درمانی اولویت دارند‪.‬‬ ‫❖ اقدام مهم و ضروری در بیمارانی که با کاهش سطح هوشیاری مراجعه کردند و حدس میزنیم که‬ ‫به علت مسمومیت باشد‪ ،‬دادن یک سری داروی اصلی هست ‪:‬گلوکوز ‪1gr/kg‬به صورت وریدی(اگر‬ ‫گلوکومتر نداشته باشیم و گلوکوزبزنیم مشکلی ندارد‪ ،‬حتی اگر بیمار هایپر گالیسمی باشد)‪،‬اکسیژن‬ ‫صد در صد(جز چند بیماری در بیماران مشکلی ایجاد نمی کند و حتما استفاده می کنیم) و‬ ‫نالوکسان( تشخیصی و درمانی‪ ،‬چون اگر دارو مصرف شود و بیمار مسمومیت باشد حال بیمار رو‬ ‫به بهبودی می رود و حالت تشخیصی دارد‪ ،‬مصرفش ضرری ندارد) که اینها باید حتی قبل از‬ ‫اقدامات تشخیصی اجرا بشوند‪.‬‬ ‫‪Gastrointestinal Decontamination‬‬ ‫قدم بعدی در درمان افراد با تشخیص مسمومیت پاکسازی معده هست‪.‬هدف از پاکسازی پیشگیری از‬ ‫جذب مواد توکسیک بالقوه و به صورت تئوری پیشگیری از مسمومیت است‪.‬شستشوی معده می تواند‬ ‫به ما نشان دهد که درون معده چه خبر است و تشخیصی نیز می باشد‪.‬شربت اپیکاک نیز به طور‬ ‫روتین برای بیماران مسموم استفاده نمی شود‪.‬شارکول ذغال فعال است که هر چه زودتر به بیمار‬ ‫بزنیم بیشتر به مریض کمک می کند‪ ،‬پس زمان را برای ‪ ng tube‬می گذاریم و سپس شارکول را‬ ‫بالفاصله میزنیم ‪.‬شارکول مانند دیالیز عمل می کند و در روده پرز ها را پر میکند و باعث می شود‬ ‫موادی که در روده هست جذب نشود‪.‬دوز آن ‪ ۱ gr/kg‬می باشد ‪.‬در بعضی موارد تاثیری ندارد‬ ‫مانند فلزات سنگین ( سرب‪ ،‬لیتیوم‪ ،‬جیوه‪ ،‬آهن‪ ،‬آرسنیک)‪ ،‬نخ و فلزات سوزاننده و در بقیه موارد‬ ‫مشکلی ندارد‪.‬شارکول تک دوز می باشد وگاهی اندیکاسیون دارد هر ‪ ۶‬ساعت میزنیم اما کلیت این‬ ‫است که تک دوز کفایت می کند‪.‬‬ ‫❖ مواد مسهل مثل سوربیتول یا سیترات منیزیوم به تنهایی هیچ نقشی در درمان بیماران مسموم‬ ‫ندارند‪.‬سم شناسی بالینی امریکا بیان کرده بر اساس اطالعات موجود‪ ،‬مصرف مسهل ها همراه با‬ ‫شارکول فعال هم توصیه نمیشود‪.‬‬ ‫❖}پلی اتیلن گلیکول) ‪ (PEG‬به عنوان یک مسهل غیر قابل جذب میتواند در مواردی که مسمومیت با‬ ‫داروهای آهسته رهش یا دارای پوشش روده ای باشد‪ ،‬موثر باشد{ ‪.‬شستشوی کامل ( ‪ )PEG‬در‬ ‫افرادی که برای خروج از مرز یک بسته کامل مواد می خوردند موثر است و در افرادی هم که قرار‬ ‫است کولونوسکوپی شوند‪ ،‬شستشوی کامل می شوند تا زود تر مواد تخلیه شود‪.‬استفاده روتین از این‬ ‫روش توصیه نمی شود‪.‬‬ ‫❖شستشوی کامل به طور تئوری برای مسمومیت با آهن‪ ،‬سرب‪ ،‬روی و پاکت های داروهای قاچاق‬ ‫به طور بالقوه تاثیر دارد‪.‬‬ ‫❖دوزهای متعدد شارکول فقط زمانی که بیمار به میزان تهدید کننده حیات کاربامازپین‪ ،‬داپسون‪،‬‬ ‫فنوباربیتال یا تئوفیلین یا کوئینین مصرف کرده باشد کاربرد دارد‪(.‬مهم)‬ ‫❖ آلکالیزه کردن ادرار ممکن است برای مسمومیت با سالیسیالت یا متوتروکسات مفید باشد ‪(.‬مهم)‬ ‫❖ دیالیز کردن هم برای موادی که حجم توزیع کمی دارند‪ ،‬وزن مولکولی کمی دارند‪ ،‬اتصال کمی با‬ ‫پروتئین دارند و در آب به شدت محلول هستند مثل متانول‪ ،‬اتیلن گلیکول‪ ،‬سالسیالت‪ ،‬تئوفیلین‪ ،‬برمید‬ ‫و لیتیم توصیه میشود ‪(.‬مهم)‬  ‫آنتی دوت‪:‬‬ ‫آنتی دوت هایی که در جدول زیر آمده است برای مسمومیت با مواد خاص به کار برده میشود مثال‪:‬‬ ‫❖مسمومیت با سرب‪ BALL :‬یا ‪EDTA‬‬ ‫❖مسمومیت با ‪Methylene blue: Nitrites/methemoglobinemia‬‬  ‫مسمومیت با ‪Opiate‬ها ‪ naloxone :‬که باید با دوز ‪0.1mg/kg‬و به صورت وریدی‪ ،‬زیرجلدی‪،‬‬ ‫داخل تراشه یا عضالنی بدهیم که ماکسیمم آن ‪ 2mg‬است و میتوانیم برحسب نیاز تکرار کنیم تا ‪ ۵‬بار‬ ‫و اگر جواب نداد یعنی مسمومیت با اوپیوم نیست و باید دنبال چیز دیگری باشیم‪.‬‬ ‫❖مسمومیت با ارگانوفسفات ها ‪( Atropine:‬استیل کولین بالک می کند) یا ‪Pralidoxime‬‬ ‫(اختالل در باند فسفات کولین استراز)‬ ‫❖مسمومیت با استامینوفین ‪( N-Acetylcystein:‬بهترین تاثیر در ‪ ۱۶‬ساعت اول)‬ ‫❖مسمومیت با بنزودیازپین ‪ Flumazenil:‬احتمال تشنج و آریتمی دارد ‪،‬عدم استفاده برای موارد‬ ‫ناشناخته‬ ‫❖مسمومیت با بتابلوکر ‪Glucagon:‬‬ ‫❖مسمومیت با مونوکسید کربن ‪( hyperbaric O2 100%:‬کربوکسی هموگلوبین ‪ ۵‬ساعت در‬ ‫دمای اتاق و یک و نیم ساعت در اکسیژن صد در صد باقی می ماند)‬ ‫❖مسمومیت با ضدافسردگی های حلقوی ‪( Sodium bicarbonate:‬حواسمان به پتاسیم سرم باشد)‬ ‫❖ مسمومیت با آهن دفروکسامین‬ ‫سندروم های توکسیک‬ ‫در جدول زیر برخی از سندروم های توکسیک ذکر شده اند که باید به آن توجه خاصی داشته باشیم‪:‬‬ ‫مورد استامینوفن ‪ ،‬آنتی کولینرژیک ‪ ،‬نارکوتیک ‪ ،‬کولینرژیک و سیکلیک از جدول خوانده شد‪.‬‬  ‫‪:PROGNOSIS‬‬ ‫پروگنوز‪ :‬اگر به میزان کم خورده باشند بر می گردند‪ ،‬در مسمومیت با متادون ‪ ۹۰‬درصد خوب‬ ‫میشوند اما ‪expire‬هم داشتیم‪.‬در نوجوانان نیز چون مسمومیت ها عمدی می باشد و مقدار بیشتری‬ ‫مصرف می کنند مقدار ‪ expire‬بیشتر می باشد‪.‬‬ ‫پیشگیری‪ :‬در رابطه با آموزش به والدین‪ ،‬درباره نگهداری داروها و سموم در مکان مناسب و دور‬ ‫از دسترس کودکان و اینکه در هنگام مسمومیت چه اقدامی را باید انجام دهند‪ ،‬میتواند نقش موثری در‬ ‫کاهش آسیب وارده به کودک داشته باشد‪.‬‬ ‫سوال ها‪:‬‬ ‫‪-۱‬کودکان دچار مسمومیت درچه سنی قرار دارند؟‬ ‫‪-۲‬بادیدن چه عالیمی به مسمومیت کودک مشکوک شویم؟‬ ‫‪-۳‬درشرح حال به چه نکاتی توجه کنیم؟‬ ‫‪-۴‬در معاینه فیزیکی به چه نکاتی توجه کنیم؟‬ ‫‪-۵‬بیماران مسموم با چه الگوهای کلینیکی مراجعه می کنند؟‬ ‫‪-۶‬آیا کوما فقط نشانه مسمومیت کودکان است؟‬ ‫‪-۷‬در کودک با بلع هیدروکربنها چه نکاتی در درمان مهم است‬ ‫است؟‬ ‫‪-۸‬بلع مواد سوزاننده چه عالیمی دارد؟‬ ‫‪-۹‬آیا بلع مواد قلیایی با سایر مواد سوزاننده تفاوت دارد؟‬ ‫‪-۱۰‬بلع مواد اسیدی در کودکان چه عوارضی دارد؟‬ ‫‪-۱۱‬اگر کودکی باتری دیسکی بلعید چه کنیم؟‬ ‫‪-۱۲‬وضعیت گازهای خون شریانی کودک مسموم چگونه‬ ‫است؟‬ ‫‪-۱۳‬آیاگرفتن نوار قلب در کودک مسموم ضروری است؟‬ ‫‪-۱۴‬درنوارقلب به چه قسمتهایی باید توجه کرد؟‬ ‫‪-۱۵‬کودکان مسموم اکثرا با چه تابلوی گوارشی مراجعه‬ ‫می کنند؟‬ ‫‪-۱۷‬دربرخورد با کودک مسموم چه اقداماتی ارجح است؟‬ ‫‪-۱۸‬اگر کودک مسموم اختالل سطح هوشیاری داشت‪.....‬؟‬ ‫‪-۱۹‬درپاکسازی دستگاه گوارش کدام روش ارجح است؟‬ ‫‪-۲۰‬تک دوز شارکول فعال آیا کاربرد دارد؟‬ ‫‪-۲۱‬مسهل بدهیم؟‬ ‫‪-۲۲‬شستشوی کامل دستگاه گوارش چه زمانی توصیه میشود؟‬ ‫‪-۲۳‬منظور از حذف پیشرفته سموم چه روشهایی است؟‬ ‫‪-۲۴‬آنتی دوتهای داروهای معمول راذکرکنید‪.‬‬