Motilidad intestinal 13.pdf

BLOQUE VIII. FARMACOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO TEMA 30. FARMACOLOGÍA DE LA MOTILIDAD INTESTINAL 1. FISIOLOGÍA Capas del tubo digestivo: - Capa mucosa: compuesta por el epitelio, lámina de sostén, mucosa muscular, y sus funciones son protecto...

BLOQUE VIII. FARMACOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO TEMA 30. FARMACOLOGÍA DE LA MOTILIDAD INTESTINAL 1. FISIOLOGÍA Capas del tubo digestivo: - Capa mucosa: compuesta por el epitelio, lámina de sostén, mucosa muscular, y sus funciones son protectora, secretora, absorción de nutrientes y agua, y producción de moco. - Capa submucosa: es de tejido conectivo. Nos vamos a encontrar el plexo submucoso o de Meissner, cuya función es regular las secreción de hormonas y sustancias en el tubo digestivo. - Capa muscular: músculo liso longitudinal y circular. Entre ambas capas está el plexo mientérico de Auerbach. Este es el responsable del movimiento peristáltico en el intestino, se extiende a lo largo de todo el tubo digestivo y proporciona esa inervación motora al músculo (movimientos intrínsecos). - Capa adventicia: es de tejido conectivo (dentro del peritoneo se llama serosa). ¿Cómo funciona? El sistema nervioso entérico está conectado con el sistema nervioso central. Eso lo hace mediante unas neuronas que forman una red: - Neuronas aferentes: conectan el sistema nervioso entérico con el sistema nervioso central. Tienen función sensorial, y son ramas tanto del nervio vago como del esplácnico.  Vago: se estimula cuando en el intestino haya un estímulo químico, una distensión del tubo digestivo o el paso de nutrientes, por ejemplo. En ese momento es cuando las neuronas aferentes del vago se van a activar. - Neuronas eferentes: conectan el SNC con el SNE. También son ramas del vago, pero en este caso tienen función motora y secretora. - Por otro lado, las interneuronas colinérgicas conectan las neuronas aferentes y las eferentes del tubo digestivo, de tal manera que cuando haya un estímulo en el intestino, a parte de activarse la neurona aferente y que suba el estímulo al SNC, tambien se provoca un estímulo de las interneuronas. Esta función es importante para producir el movimiento peristáltico. Las interneuronas forman una red polisináptica que constituye la base de la propagación de la onda peristáltica a lo largo de todo el tubo digestivo. De hecho, hay interneuronas colinérgicas, las cuales son:  Motoneuronas excitatorias: van al músculo circular y se estimulan por acetilcolina y sustancia P.  Motoneuronas inhibitorias: van al músculo circular y se estimulan por péptido, VA y NO. De tal manera que, cuando se tenga un estímulo en el tubo digestivo, por encima de este estímulo se van a activar las neuronas excitatorias que van a contraer el músculo circular; y por debajo del estímulo  se van a estimular las neuronas inhibitorias, para relajar el músculo circular. De esta manera se propaga el movimiento peristáltico. - Neurotransmisores y receptores: afectan a la farmacología del sistema digestivo.  Uno de los mediadores más abundantes en la pared intestinal es la serotonina / 5-HT. Se va a segregar tanto por unas células enterocromáciles que tapizan la mucosa intestinal, como por algunas neuronas del plexo mientérico. Cuando hay un estímulo en el tubo digestivo las células de la mucosa liberan serotonina, de tal forma que la 5-HT estimula a los receptores de la serotonina (5-HT4 y 5-HT3).  Acetilcolina: neurotransmisor por excelencia del SNA. Por lo tanto, se estimulan los receptores dopaminérgicos D2.  Los receptores NK1 y algún otro receptor participan, principalmente, en el vómito.  Sustancia P  Péptido vasoactivo (VA)  Óxido nítrico (NO) Movimiento peristáltico: se produce porque hay una distensión mecánica o algo que estimula la mucosa. Esto va a hacer que se libere el mediador 5-HT (5-hidroxitriptamina), la cual va a estimular los receptores que tenemos en el tubo digestivo y se van a activar las interneuronas colinérgicas, además de activarse las neuronas sensoriales del plexo mientérico (neuronas aferentes que suben al SNC). Al activarse las neuronas colinérgicas, se ve que: - Ascendentes, las que están por encima del estímulo de la mucosa, estimulan a la neurona excitatoria para que se produzca una activación y una contracción del músculo circular del tubo digestivo, y así propulsar lo que haya generado el estímulo (comida, líquido, etc.). - Descendentes, las que están por debajo del estímulo de la mucosa, estimulan a la motoneurona inhibitoria para que se produzca una inhibición y relajación del músculo circular del tubo digestivo, y de esta manera se produce la propulsión del bolo alimenticio. Es importante conocer dónde se encuentran los receptores de la serotonina: - Receptores 5-HT4: plexo mientérico y en neuronas excitatorias motoras. Por eso el mecanismo de acción de los fármacos agonistas de estos receptores favorecen que, al estimular a estas neuronas, haya un aumento de la liberación de la acetilcolina, favoreciendo el peristaltismo. - Receptores 5-HT3: neuronas aferentes espinales, ZGQ (zona gatillo-quimiorreceptora, uno de los centros que influye en la producción del vómito) y neuronas aferentes del vago. Por eso hay fármacos antagonistas de estos receptores, se busca el bloqueo, y consiguiendo esto se disminuye la transmisión sensitiva (por ser ramas aferentes), inhibiendo así el vómito (efecto antiemético). 2. FÁRMACOS DE LA MOT ILIDAD INT ESTINAL 3. PROCINÉT ICOS BENZAMIDAS SUST IT UIDAS Funciones: - Antagonismo D2  efecto antiemético - Antagonismo 5-HT3  efecto antiemético - Agonista 5-HT4  acción procinética La metoclopramida tiene como función principal ser antagonista dopaminérgica (D2), y gracias a ello tiene tanto efecto antiemético. Debido a su función agonista 5-HT4 en los receptores de la serotonina va a tener efecto procinético (gracias a la función agonista 5HT4, la metoclopramida va a estimular al plexo mientérico donde están estos receptores y se va a liberar mayor cantidad de acetilcolina, de ahí su función procinética). Es decir, la vamos a ver dentro de los procinéticos, pero también va a ser nombrada dentro de los antieméticos. A dosis altas tiene efecto antagonista 5HT3 (bloquea los estímulos emetizantes de la zona gatillo quimiorreceptora), pero por culpa del bloqueo de los receptores D2 va a tener síntomas extrapiramidales (no se utiliza a dosis altas por esto mismo). La cisaprida es un agonista de los 5HT4, es decir, su función va a ser principalmente procinética. No tiene nada de actividad antagonista dopaminérgica y tiene algo de antagonista 5-HT3 (algo de efecto antiemético va a tener, pero no por ser antagonista dopaminérgico como en el caso de la metoclopramida). La cleboprida que también va a ser antagonista dopaminérgico y agonista 5HT4, con lo cual va a ser antiemético y procinético. Parecida a la metoclopramida, pero tiene mayor agonismo 5-HT4. El resto tienen, sobre todo, efecto antiemético (granisetrón, ondasetrón y tropisetrón), pues bloquean los receptores 5-HT3. METOCLOPRAMIDA Es un agonista 5-HT4 y antagonista dopaminérgico D2. A dosis altas tiene efecto antagonista 5-HT3. Por tanto, actúa como procinético y antiemético (mayor efecto antiemético que procinético). Mecanismo de acción: favorece la transmisión colinérgica en el músculo liso al estimular la liberación de acetilcolina en el plexo mientérico. Aumenta el tono del esfínter esofágico inferior, relaja el píloro (ayuda a coordinación motora del tubo digestivo) y aumenta el peristaltismo facilitando el vaciamiento gástrico. Farmacocinética: en 1 hora alcanza concentraciones plasmáticas por VO. Biodisponibilidad del 32- 98% por su gran metabolismo presistémico. Se une en un 40% a proteínas y se excreta el 20% activo en orina. Pasa la barrera hematoencefálica y pasa a leche materna. Efectos adversos: - Por su antagonismo D2, como atraviesa la BHE puede generar síntomas extrapiramidales en un 10- 20%, siendo más frecuentes en los ancianos (distonías con trismo, torticolis, espasmo facial y crisis oculógiras). La clínica cede con diazepam o anticolinérgicos (atropina). - Los efectos secundarios asociados a la metoclopramida en tratamiento de más de 12 semanas incluyen ansiedad, inquietud y depresión, e hiperprolactinemia (galactorrea y amenorrea; se trata de un fármaco que estimula la secreción de prolactina en la hipófisis) y prolongación del intervalo QT. Interacciones: al actuar como antiemético y procinético, dentro de las interacciones que puede generar puede ser por aumentar el tránsito intestinal (disminuye absorción de otros fármacos), porque haya un cambio en la biodisponibilidad del fármaco, o porque haya un aumento de actividad de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (síndrome serotoninérgico).  - Reducen la actividad de la levodopa e incrementa la de otros antagonistas D2, favoreciendo la aparición de cuadros extrapiramidales. - No utilizar en pacientes que toman agonistas dopaminérgicos. Indicaciones: - Trastornos de la motilidad intestinal altos: gastroparesia diabética y quirúrgica, ERGE y dispepsia funcional. - Control de náuseas y vómitos de distinta etiología: vómitos de embarazo (segunda opción porque atraviesan la BHE y placentaria), post quirúrgicos, por migrañas. No usar como antiemético en vómitos citotóxicos por necesitar dosis altas y mayor riesgo de clínica extrapiramidal. Dosis procinéticas: - Inicio 5 mg oral 15 min antes de las comidas e ir titulando para conseguir dosis efectivas (10- 20 mg). - En gastro parestesia diabética se toma de manera crónica 30 mg/día por VO. - 5-10 mg por vía IV/8 h en adultos. - 0,1 mg/kg/8 h en niños. Para conseguir efectos agudos se administran 10 mg en adultos y 1-5 mg en niños por vía IV. Dosis antieméticas: - IV: 2 mg/kg/ cada 2 horas. También se puede hacer la dosis de carga de 3 mg/kg hasta máximo 10 mg/kg/24h. - Oral: 5-30 mg/6-8h. - En niños: dosis de 0,1 mg/kg IV, máximo 10 mg. Se debe evitar la administración para niños menores de 1 año. En niños mayores, la metoclopramida sólo debe administrarse cuando no se pueden usar otros antieméticos CISAPRIDA No tiene actividad antidopaminérgica, sólo es agonista del receptor de la serotonina 5HTa. Tiene una acción procinética más marcada sin efectos adversos en SNC. Mecanismo de acción: mejora la liberación de acetilcolina en el plexo mientérico. Efectos: - Aumenta el tono del esfínter esofágico inferior - Aumenta la motilidad antral y duodenal, acelera el vaciado gástrico de sólidos y líquidos Efectos adversos: - Cefalea - Por el aumento de la motilidad intestinal: dolor abdominal, flatulencias, diarrea Interacciones: se tolera mejor que la metoclopramida, aunque su uso se ha asociado con importantes interacciones farmacológicas con medicamentos metabolizados por la isoenzima del citocromo P450-3A4 (macrólidos, antifúngico y fenotiazinas) que provocan arritmias cardiacas y muerte. Indicaciones: - Gastroparesia y dispepsia - ERGE si no se responde a IBP (inhibidores de la bomba de protones) Dosis: - En adultos administrar 10 a 20 mg/6 horas, media hora antes de cada comida y antes de acostarse. - La dosis no debe exceder de 1 mg/kg por día o de 60-80 mg/diarios Si el paciente presenta diarreas o molestias abdominales se debe reducir la dosis. Si se prescribe cisaprida, debe administrarse a pacientes que no hayan superado una prueba de todos los demás procinéticos. ANT IDOPAMINÉRGICOS DOMPERIDONA Se trata de un antagonista dopaminérgico D2. Al carecer de actividad agonista 5-HT4, su acción procinética es moderada e inconstante. No atraviesa la BHE, por lo que no genera clínica extrapiramidal como reacción adversa. Destaca su acción antiemética frente a su acción procinética. Farmacocinética: - Biodisponibilidad 15% por su alto metabolismo presistémico. - UPP 93% - Vida media de 7-9 horas - Eliminación por orina y heces. Efectos adversos: - Sequedad de boca, sed, cefalea, nerviosismo, diarrea - Aumento de prolactina en la hipófisis, generando galactorrea, amenorrea Indicaciones: - Uso moderado en gastroparesia/ERGE - Control de náuseas y vómitos - Náuseas/vómitos asociados con agentes Antiparkinsonianos agonistas de la dopamina - Fármaco galactogogo (lactogogos): fármacos que ayudan al inicio, mantenimiento o aumento de la producción de leche en mujeres que tienen niños prematuros. Por tanto, la domperidona se puede utilizar como fármaco para ayudar a que las madres con niños prematuros, al tener más problemas en la subida de la lactancia materna. Está descrito y estudiado el efecto. La domperidona puede estar asociado con un mayor riesgo de arritmias ventriculares graves p muerte cardíaca súbita, particularmente con dosis >30 mg. Dosis: - Adulto: 10-20 mg/8h, 15 a 30 minutos antes de la comida. - Niños: 0.6 mg/kg/8h. 4. ANT IEMÉTICOS Mecanismo regulador del vómito: en el bulbo raquídeo encontramos la zona gatillo-quimiorreceptora (ZGQ), donde encontramos receptores 5-HT3 y dopaminérgicos D2. Esta zona entra en contacto con el centro inspiratorio y con el tracto solitario y el centro del vómito. En el centro respiratorio vamos a encontrar receptores muscarínicos, y el tracto solitario entra en contacto con el centro inspiratorio y con una zona que genera la arcada. De esta forma, el estímulo emético, el estímulo nauseoso, puede llegar por diferentes vías 1. A través de las vías aferentes sensitivas: dolor, imagen, mal olor. Uno de los neurotransmisores es la sustancia P, y en el tracto solitario hay unas fibras aferentes del vago que lo  inervan directamente, y estas fibras del vago son aferentes, son sensitivas. Cuando estas se estimulan por la sustancia P, dicho estimulo llega al tracto solitario y este estimula el centro del vómito. 2. Cinetosis: puede estimular los receptores histamínicos H1, los cuales se encuentran en el aparato vestibular y en el bulbo. A consecuencia de eso, el estímulo de los receptores producen un mareo, el cual termina estimulando la ZGQ, y a su vez esta estimula al centro del vómito. Cuando hay una cinetosis no está asegurado el vómito, se puede tener un estímulo de los receptores histamínicos y muscarínicos, pero no tiene por qué acabar en vómito. 3. Toxinas endógenas y fármacos: cuando hablamos de toxinas endógenas nos referimos a fármacos o cosas que tengamos en sangre (ej. Quimioterapia, fármacos citostáticos muy emetógenos). Como la zona gatillo-quimiorreceptora está fuera de la BHE, lo que ocurre es que todas las toxinas que generan el vómito llegan a esa zona y la estimulan. No solo lo producen citostáticos, pueden hacerlo diversos fármacos. Si el fármaco no produce directamente el estímulo de los receptores, puede ser un fármaco que en el tubo digestivo libere 5-HT3, y como consecuencia se produce un estímulo de los receptores de la ZGQ. 4. Estímulos de faringe y estómago: estos estímulos se transmiten por las vías aferentes viscerales, y van a estimular finalmente a la ZGQ. Por eso vemos que los receptores 5-HT3 y D2 van a estar muy enfocados para tratar los vómitos en los pacientes. Hay otros fármacos que, como afectan tanto a receptores muscarínicos como a otros (histamínicos), se ven dentro de algún grupo de antieméticos, aunque los principales van a ser antagonistas 5-HT3 y antagonistas D2. ANT AGONIST AS SEROTONINÉRGICOS Antagonistas de la serotonina (antagonistas 5-HT3). Ondansetrón, granisetrón, palonosetrón y tropisetrón. Mecanismo de acción: son antagonistas selectivos de los receptores 5-HT3 de la ZGQ, y su beneficio es que lo hacen sin afectar a los D2 (no habrá clínica extrapiramidal), H1 ni a los receptores muscarínicos. Son fármacos muy útiles/eficaces cuando el mecanismo responsable del vómito sea la liberación del mediador 5- HT3. Efecto adverso: - Prolongar el intervalo QT (Ondansetrón, utilizado mucho para vómitos postoperatorios) - Cefalea, estreñimiento, mareos, vértigos, fatiga. Indicaciones: - Vómitos postoperatorios (en este caso son los fármacos de primera elección), citotóxicos (estimulan que en la mucosa intestinal se libere) y otros fármacos, radioterapia, uremia y en embarazo cuando fallan otros. - Mejoran el prurito generalizado de origen colestásico, urémico o el originado por opioides. - El palonosetrón tiene una vida media muy larga, y por ello es un fármaco que, entre otros, se elige para citostáticos que tienen gran poder emético. Farmacocinética: en general, tienen una biodisponibilidad del 60%. La mayoría se eliminan por metabolismo hepático, menos el palonosetrón, que también se elimina por el riñón (precaución en pacientes con insuficiencia hepática, ajuste de dosis). Precauciones: pueden causar síndrome serotoninérgico cuando se usa en combinación con otros agentes serotoninérgicos (ISRS, IRSN, IMAO, mirtazapina). Dosis para prevención de nauseas y vómitos: - Ondansetrón: adultos 4 mg IV, niños 0.1 mg/kg IV (máximo 4 mg) - Granisetrón: adultos 1 mg IV, niños 40 mcg/kg IV (máximo 0.6 mg) - Palonosetrón: adultos 0.075 mg IV, niños 2.5 mcg IV al final de la cirugía. Si vamos a prevenir náuseas de un fármaco muy emetizante, como el cisplatino, las dosis aumentan. ANT AGONIST AS DOPAMINÉRGICOS. BUT IROFENONAS El droperidol y haloperidol son neurolépticos que bloquean los receptores D2. DROPERIDOL Efecto antiemético por bloqueo de los receptores D2. No es un fármaco de primera elección como antiemético. Farmacocinética: - Duración del efecto de 2-4h - UPP 85% - Excreción por orina y heces - Atraviesa la BHE, por lo que tiene efectos adversos a nivel del sistema nervioso central Efectos adversos: - Cardiovascular: aumento del intervalo QT, Torsades de pointes - SNC: ansiedad, escalofríos, mareos, somnolencia, disforia, síntomas extrapiramidales, alucinaciones, hiperactividad. Dosis: - Prevención de náuseas y vómitos IV: 0.01 a 0.015 mg/kg - Tratamiento de vómitos IV: se suele poner como coadyuvante de otro antiemético ANT AGONIST AS DEL RECEPTOR NK1 APREPITANT Bloquea el receptor de neuroquinina 1 (NK1) en el sistema nervioso periférico y central. Favorece el aumento de la actividad antiemética de los antagonistas del receptor 5-HT3 y de los corticoesteroides. Farmacocinética: se une a proteínas plasmáticas en un 99% IV y oral 95%, con biodisponibilidad del 60%. Su vida media es de 9 a 13 horas. Indicaciones: prevención de náuseas y vómitos agudos y retardados asociados con ciclos iniciales y repetidos de quimioterapia moderados y altamente eméticos. Prevenir el vómito a las 24 y 48 horas. - Tiene una vida media de 40 horas - Dosis: adultos 80 mg orales Efectos adversos: fatiga, cefalea, hipotensión, bradicardia, rubor palpitaciones. OT ROS ANT IEMÉTICOS DEXAMETASONA Es un corticoide efectivo para la prevención de náuseas y vómitos postoperatorios de adultos y niños. También se utiliza para el tratamiento o prevención de las náuseas por quimioterapia, combinándose con un antagonista del receptor NK1 y antagonista del receptor 5-HT3; se aumenta el umbral antiemético cuando se combina. Ayuda a reducir el dolor y la producción de mediadores inflamatorios, los cuales estimulan las neuronas aferentes del vago y, de esa manera, generar un estímulo emético. ANTIHISTAMÍNICOS El dimenhidrinato y la difenhidramina son antihistamínicos H1 con eficacia antiemética en náuseas y vómitos por cinetosis. Los efectos secundarios comunes son sedación, mareos, boca seca y retención urinaria. ESCOPOLAMINA (anticolinérgico) Profilaxis y tratamiento de la cinetosis, aunque también se puede utilizar en algunos casos en la reducción de secreciones respiratorias. Bloquea los receptores muscarínicos periféricos y centrales (atraviesan la barrera hematoencefálica) alterando la transmisión dentro de los núcleos vestibulares del oído interno. Se administra por parches para la prevención de náuseas / vómitos asociados con cinetosis. CANNABIODES Tratamiento de las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia. En España se tienen en uso compasivo. 5. LAXANT ES Los laxantes estimulan el peristaltismo, su finalidad es acelerar el tránsito de las heces por el intestino. No van a tener efecto curativo; en general, los laxantes se utilizan para: - Tratar el estreñimiento. - Acelerar la eliminación de sustancias tóxicas. - Realización de pruebas diagnósticas e intervenciones quirúrgicas. Si se abusa de ellos, pueden llegar a convertirse en fármacos imprescindibles para conseguir la evacuación. Clasificación de los laxantes: 4 familias - Formadores de masa: incrementan la masa fecal normalizando el estreñimiento crónico. - Osmóticos: episodio puntual de estreñimiento. - Estimuladores de la motilidad: episodio puntual de estreñimiento. - Lubrificantes, suavizantes o ablandadores de heces: episodio puntual de estreñimiento. LAXANT ES FORMADORES DE MASA Aumentan el volumen del contenido intestinal estimulando la actividad motora del intestino grueso. Son hidratos de carbono vegetales que absorbe agua en el intestino para formar un líquido viscoso que promueve el peristaltismo y aumenta la masa fecal. - Semilla de psyllium (plantago ovata): son las que más se utilizan. - Metilcelulosa - Policarbofilo de calcio: no combinar con bloqueantes de canales de calcio, bifosfonatos o tiazidas. - Dextrina de trigo Se administran habitualmente por VO: efecto no aparece hasta las 12-24 horas. Objetivo: normalizar el hábito intestinal con el estreñimiento crónico, por enfermedad o embarazo. PSYLLIUM Es una fibra soluble que absorbe agua en el intestino para formar un líquido viscoso que promueve el peristaltismo y reduce el tiempo de tránsito. El alivio del estreñimiento aparece a 12-72 horas. Indicaciones: - Estreñimiento ocasional y crónico en adultos. - Alivio del estreñimiento en el síndrome del intestino irritable. - Las semillas de psyllium pueden ayudar a reducir el colesterol LDL. Dosis: 2.5 a 30 gramos/día. Contraindicado: en impactación fecal y obstrucción gastrointestinal. Precaución con la inhalación de polvo de psyllium (alergias; precaución a la hora de realizar la mezcla con agua). Efectos secundarios: sensación de plenitud y flatulencia (por el aumento del bolo fecal). LAXANT ES ABLANDADORES DE HECES Estos fármacos lubrican y ablandan la masa fecal favoreciendo el cambio de consistencia. Son: el docusato sódico y el aceite de parafina (no se utiliza). Los ablandadores de heces pueden ser inferiores al psyllium para mejorar la frecuencia de las heces. DOCUSATO SÓDICO Reduce la tensión superficial de la interfaz aceite-agua de las heces, por lo que hay una mayor incorporación de agua y grasa (esto produce ablandamiento). Efectos adversos: - Alteran la absorción de fármacos y vitaminas liposolubles A, D, K, E. - No administrar en pacientes que tengan abolido el reflejo de la tos o presentes alteraciones en la motilidad esofágica. Se presentan en forma de cápsulas o líquido para ingerir por vía oral y enema. LAXANT ES OSMÓTICOS Atraen el agua a la luz intestinal aumentando el volumen fecal, estimulando el intestino para que avancen las heces por el intestino grueso. La indicación de estos fármacos es un estreñimiento puntual. Son: polietilenglicol, lactulosa y lactitol (estos dos son los más habituales), y laxantes salinos (isoosmóticos, hiperosmóticos o combinados). El uso excesivo de estos agentes puede provocar una sobrecarga de electrolitos y volumen en pacientes con disfunción renal y cardiaca. AGENTES ISOSMÓTICOS: POLIETILENGLICOL (PEG) Es un polímero no absorbible que pasa a través del colon sin absorción, por lo que minimiza el intercambio de líquidos. Indicación: preparación intestinal para colonoscopia. Efecto adverso: gastrointestinal (dolor abdominal, diarrea, flatulencia, náuseas, vómitos. Son seguros, pero ha habido informes de aumentos asintomáticos en el volumen plasmático y exacerbaciones de la insuficiencia cardiaca. Presentación: solución de lavado de electrolitos y PEG (enemas). AGENTES HIPEROSMÓTICOS: SULFATO DE SODIO Y FOSFATO DE SODIO No produce cambios significativos de líquidos y electrolitos, pero solo se ha probado en pacientes sin comorbilidades (precaución en pacientes con riesgo de anomalías electrolíticas). Indicación: preparación intestinal para colonoscopia. Efecto adverso: gastrointestinal (dolor abdominal, diarrea, flatulencia, náuseas, vómitos. Contraindicaciones: - Pacientes con insuficiencia cardiaca (clase III-IV) e insuficiencia renal.  - Mayor riesgo de trastornos hidroelectrolíticos, incluidos los pacientes con diuréticos. - Pacientes que toman IECAS, bloqueadores del receptor angiotensina, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) u otros medicamentos que afectan la perfusión o función renal. LACTULOSA/LACTITOL Son disacáridos sintéticos que no se metabolizan por enzimas intestinales. De esta manera, el agua y los electrolitos permanecen dentro de la luz intestinal por el efecto osmótico del azúcar no digerido. Mecanismo de acción: en el colon, la lactulosa (beta-galactosidogructosa) y el lactitol (beta-galactosidosorbitol) son catabolizados por la flora bacteriana, reduciendo el pH del colon a aproximadamente 5. Esta reducción del pH favorece la formación de NH4+ (amonio) no absorbible a partir de NH3 (amoníaco), atrapando el NH4+ en el colon y reduciendo así las concentraciones plasmáticas de amoniaco (mejora la difusión de NH3 desde la sangre hacia el intestino donde ocurre la conversión a NH4+). Así reduce la concentración de amoniaco en la sangre para reducir el grado de encefalopatía sistémica portal (una de las principales indicaciones). Lactulosa: - Dosis: efecto en 24-48 horas  Prevención en encefalopatía sistémica portal: 20-30 gramos VO de 2 a 4 veces al día; ajuste de la dosis cada 1 o 2 días para producir de 2 a 3 heces blandas al día.  Estreñimiento: 10 a 20 g/día; aumentar a 40 mg/día máximo si precisa. - Efectos adversos:  Deshidratación, hipernatremia, hipocalemia  Calambres abdominales, distensión abdominal, malestar abdominal, diarrea (dosis excesiva), eructos, flatulencias, náuseas, vómitos. - Precauciones:  Desequilibrios electrolíticos.  Interacción con antagonistas de la vitamina K.  Pacientes con diabetes mellitus.  Durante la colonoscopia o procedimientos que implican la electrocauterización, un riesgo teórico de reacción entre H2 acumulación de gas y chispa eléctrica puede existir. Lactitol: - Dosis:  35 g/24 horas en estreñimiento  67 a 100 g/24 horas en 2-4 tomas para la encefalopatía hepática.  La dosis de medicamento debe ajustarse para lograr 2-3 deposiciones blandas por día. - Efectos adversos:  Cardiovasculares: aumento de la presión arterial (3%)  Gastrointestinales: flatulencia (8%), diarrea (4%), distensión abdominal (3%), dolor abdominal (3%), diarrea severa 81%). LAXANT ES ESTIMULANT ES DE LA MOTILIDAD Estimulan la acumulación o inhibición de absorción de agua y electrolitos, aumentando el contenido y estimulando el peristaltismo. - Derivados antraquirónicos: cáscara sagrada, extracto d¡hoja de Sen, Aloe, Riubarbo. - Derivados del difenilmetano: bisacodilo y fenoftaleína. - Aceite de ricino. - Supositorios de glicerina. DERIVADOS ANTRAQUIRÓNICOS Son sustancias de origen vegetal cuyos principios activos se obtienen del antranol y antraquinona. Cáscara sagrada, extracto de hoja de Sen, Aloe, Riubarbo. Se hidrolizan en el colon dando lugar a moléculas que estimulan la actividad secretora y motora. Tienen un periodo de latencia de 6-10 h. se absorben poco y se eliminan por bilis, saliva, orina (se tiñe de color marrón) y leche materna en cantidad suficiente como para afectar al niño. Se presentan en comprimidos y soluciones orales; se utilizan para el estreñimiento en niños y adultos. DERIVADOS DEL DIFENILMETANO: BISACODIL Estimula el peristaltismo al irritar el músculo liso del intestino. Sus efectos se producen por la alteración del transporte de electrolito por la mucosa intestinal y aumenta la actividad motora. Efecto se genera desde que se toma el fármaco unas 6-8 horas. Efecto adverso: