Infezioni Gram-Positive PDF

Machine Translated by Google INFEZIONI GRAM-POSITIVE CORSO DI LAUREA IN MEDICINA E CHIRURGIA Vincenzo Spagnuolo; 21.10.2024 Machine Translated by Google MEMBRANA E...

Machine Translated by Google INFEZIONI GRAM-POSITIVE CORSO DI LAUREA IN MEDICINA E CHIRURGIA Vincenzo Spagnuolo; 21.10.2024 Machine Translated by Google MEMBRANA ESTERNA PICCOLO STRATO DI PEPTIDOGLICANO DIFFICOLTA’ DELLA PENETRAZIONE DI ALCUNI ANTIBIOTICI Machine Translated by Google ACTINOMICETI NOCARDIA Machine Translated by Google PANORAMICA SULLA SUSCETTIBILITÀ AGLI ANTIBIOTICI (cum grano salis) IL FAECIUM SVILUPPA SPESSO RESISTENZA AD AMPICILLINA Machine Translated by Google QUESTI BATTERI SONO CORRELATI A SVILUPPO DI RESISTENZE Machine Translated by Google VIGNETTA CLINICA Profilo del paziente: Nome: Sarah Età: 48 anni Sesso: Femmina Storia medica: Artrite reumatoide (AR) in terapia immunosoppressiva cronica con metotrexato Nessuna allergia nota Nessuna storia di uso di droghe per via endovenosa Machine Translated by Google VIGNETTA CLINICA PRESENTAZIONE INIZIALE: La paziente si è presentata al pronto soccorso con una storia di 3 giorni di febbre (fino a 39,5°C), forte dolore e gonfiore al ginocchio destro e difficoltà a camminare. Ha riferito brividi, affaticamento e un progressivo peggioramento del dolore al ginocchio che è diventato insopportabile anche a riposo. SEGNI VITALI: Temperatura: 39,1°C Pressione sanguigna: 130/80 mmHg Frequenza cardiaca: 118 battiti al minuto Frequenza respiratoria: 18 respiri al minuto Saturazione di ossigeno: 96% in aria ambiente ESAME FISICO: Generale: appare gravemente malato, febbrile e a disagio. Cardiovascolare: tachicardia, nessun soffio. Respiratorio: campi polmonari liberi. Muscoloscheletrico: ginocchio destro gonfio, eritematoso e caldo al tatto con un versamento significativo. Gamma di movimento limitata a causa del dolore. Pelle: nessun segno di rotture o ferite della pelle. Machine Translated by Google INDAGINI INIZIALI CBC: WBC 17.500/µL, con neutrofili al 90%. Proteina C-reattiva (PCR): 180 mg/L. AST/ALT 105;55 UI; creatinina 1,31 mg/dL Emocolture: sono state prelevate due serie di emocolture prima di iniziare la terapia antibiotica empirica. Aspirazione del liquido sinoviale: l'aspirazione articolare del ginocchio destro ha rivelato liquido purulento. Il campione è stato inviato per Colorazione di Gram, coltura e sensibilità. Radiografia del ginocchio: ha mostrato gonfiore dei tessuti molli ma nessun coinvolgimento osseo DIAGNOSI INIZIALE: artrite settica del ginocchio destro, probabilmente secondaria a batteriemia. Sono stati avviati antibiotici empirici per via endovenosa con vancomicina e ceftriaxone, in attesa dei risultati della coltura. Machine Translated by Google GIORNO 2 Emocolture: coltivato Staphylococcus aureus, sensibile alla meticillina (MSSA). Coltura del liquido sinoviale: è cresciuto anche l'MSSA, confermando l'artrite settica. Test di sensibilità agli antibiotici: MSSA sensibile all'oxacillina, nafcillina, cefazolina, clindamicina e vancomicina. Resistente alla penicillina. Alla luce di questi risultati, la vancomicina e il ceftriaxone sono stati sospesi e al paziente è stato somministrato oxacillina per via endovenosa (2 g ogni 4 ore) per l'artrite settica e la batteriemia da MSSA. Machine Translated by Google GIORNO 3 Decorso clinico: nonostante l'inizio della terapia con oxacillina, la febbre della paziente persisteva e lei riferiva un peggioramento del dolore al ginocchio destro. Inoltre, sviluppava un nuovo dolore al fianco sinistro, sollevando preoccupazioni per un focolaio più profondo dell'infezione. Ecografia addominale: ha rivelato una lesione ipoecogena nel muscolo psoas sinistro, sospetta per un ascesso. TC addome e pelvi: confermato un ascesso dello psoas di 4 cm sul lato sinistro. Ecocardiogramma transtoracico (TTE): il TTE non ha mostrato alcuna evidenza di vegetazioni o anomalie valvolari. BISOGNA CHIEDERLO IN CASO DI BATTEREMIA PERSISTENTE PER ESCLUDERE ENDOCARDITE Diagnosi finale: Batteriemia MSSA complicata con: Artrite settica del ginocchio destro Ascesso del muscolo psoas sinistro Machine Translated by Google GESTIONE 1. TERAPIA ANTIBIOTICA: 1. Il paziente ha continuato la terapia con oxacillina per via endovenosa (2 g q4h) per trattare la batteriemia da MSSA, artrite settica e ascesso dello psoas. 2. La durata totale della terapia antibiotica è stata pianificata per almeno 6 settimane 2. PROCEDURE DI DRENAGGIO: importante perchè l’antibiotico ha difficoltà a penetrare perciò viene drenato 1. Ginocchio destro: artrocentesi ripetuta. Alla fine, è stato necessario un debridement chirurgico aperto per un drenaggio completo e per prevenire la distruzione dell'articolazione. 2. Ascesso dello psoas: l'ascesso è stato drenato per via percutanea sotto guida radiologica e le colture dell'ascesso hanno confermato MSSA 3. GESTIONE DELLA TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA: 1. Il metotrexato è stato sospeso temporaneamente Machine Translated by Google La febbre della paziente si è risolta entro il sesto giorno di terapia con oxacillina e le sue emocolture sono diventate negative entro 4° giorno dopo l'inizio della terapia antibiotica. Il gonfiore e il dolore al ginocchio destro sono migliorati significativamente dopo il debridement chirurgico e il follow-up l'imaging ha mostrato una buona risoluzione dell'ascesso dello psoas dopo il drenaggio. È stata dimessa con oxacillina per via endovenosa tramite catetere centrale inserito perifericamente (PICC) completare un totale di 6 settimane di terapia, con un attento follow-up ambulatoriale. Al suo follow-up di 6 settimane, era apiretica, la funzionalità del ginocchio era migliorata e l'ascesso dello psoas si era completamente risolto. Machine Translated by Google CONTENUTO DELLA LEZIONE Infezioni da Stafilococchi - S.Aureus : focus sulle infezioni da batteriemia - CoNS Streptococchi -GAS (faringite, scarlattina, cellulite, infezioni necrotizzanti dei tessuti molli) -GBS: Infezioni nei neonati e nei bambini) -Infezioni dovute al complesso Streptococcus bovis/ Streptococcus equinus - Streptococco pneumoniae - Enterococchi Machine Translated by Google CLASSIFICAZIONE DEGLI STAFILOCOCCHI ha caratteristiche di aggressività cliniche che ricordano lo stafilococco Machine Translated by Google INFEZIONI DA STAPHYLOCOCCUS AUREUS Lo Staphylococcus aureus è un importante agente patogeno responsabile di un'ampia gamma di manifestazioni cliniche che vanno da infezioni cutanee relativamente benigne a condizioni pericolose per la vita È anche un batterio commensale che colonizza fino a due terzi della popolazione umana, a seconda delle caratteristiche del paziente, dei metodi tecnici di identificazione dello S. aureus e delle sedi corporee. A partire dagli anni '90 si sono verificati due importanti cambiamenti nell'epidemiologia dello S. aureus: un'epidemia di infezioni della pelle e dei tessuti molli associate alla comunità (in gran parte causate da specifici ceppi di S. aureus resistenti alla meticillina [MRSA] ) e un aumento del numero di infezioni correlate all'assistenza sanitaria (in particolare endocardite infettiva e infezioni da dispositivi protesici). Machine Translated by Google STAPHYLOCOCCUS AUREUS: INFEZIONI DELLA PELLE E DEI TESSUTI MOLLI -Impetigine - Follicolite -Foruncoli, carbonchi e ascessi -Idrosadenite suppurativa -Cellulite, erisipela e fascite -Piomiosite -Mastite -Infezioni del sito chirurgico Lo S. aureus è il patogeno più comunemente isolato dalla cellulite purulenta, dagli ascessi cutanei e infezioni del sito chirurgico. Machine Translated by Google SITI DI INFEZIONE DELLO STAPHYLOCOCCUS AUREUS BATTEREMIA — emocolture positive per S. aureus; frequentemente ÿ febbre e ipotensione. La batteriemia può solitamente cute svilupparsi come complicazione di un'infezione primaria da S. aureus. La batteriemia può anche portare a una successiva infezione da S. aureus in un sito precedentemente sterile , come eczema o PJI. ENDOCARDITE INFETTIVA — Lo S. aureus è la causa più comune di endocardite infettiva (IE) in contesti ricchi di risorse. L'incidenza di IE in contesti di batteriemia da S. aureus è del 10-15%. I fattori di rischio per l'infezione da Escherichia coli nel contesto della batteriemia da S. aureus includono: -Valvola cardiaca protesica -Dispositivo elettronico cardiaco impiantabile, come pacemaker permanente o defibrillatore cardioverter impiantabile - Anomalie cardiache predisponenti - Uso di droghe iniettabili -Infezione del catetere intravascolare - Batteriemia persistente L'EI dovuta a S. aureus può essere più grave dell'EI dovuta ad altri organismi, compresa l'associazione più frequente con sepsi grave, eventi neurologici importanti, MOF e mortalità più elevata. Machine Translated by Google STAPHYLOCOCCUS AUREUS CRBSI INFEZIONE DEL CATETERE INTRAVASCOLARE — La presenza di un catetere intravascolare a permanenza è un fattore di rischio per lo sviluppo di batteriemia da S. aureus e l'insorgenza di batteriemia da S. aureus nel contesto di un catetere intravascolare a permanenza dovrebbe indurre a valutare l'infezione associata al catetere. SETTICA La trombosi eptica può verificarsi in caso di infezione del catetere intravascolare. Le manifestazioni cliniche includono febbre, eritema, un cordone palpabile e dolente e/o drenaggio purulento. Le complicazioni includono embolia polmonare settica e polmonite secondaria Machine Translated by Google INFEZIONI DELLE OSSA E DELLE ARTICOLAZIONI Lo S. aureus è il patogeno più comune che causa osteomielite, artrite settica e infezione delle protesi articolari OSTEOMIELITE — L'osteomielite si sviluppa attraverso uno dei due meccanismi: per via ematogena (nel contesto della batteriemia da S. aureus ) o secondaria a un focolaio contiguo di infezione. Negli adulti, l'osteomielite ematogena si presenta più comunemente sotto forma di coinvolgimento vertebrale ÿ rischio di ascessi epidurali INFEZIONE DELL'ARTICOLAZIONE PROTESICA — Il meccanismo di sviluppo dell'infezione dell'articolazione protesica (PJI) dipende dal lasso di tempo in cui si manifestano i sintomi. Le infezioni precoci ( 80% PMN >50% L, > 50% L > 80% L >20% PMN Proteine (mg/dL) 15-50 100-500 30-150 40-150 > 50 Glucosio (mg/dL) 45-100 < 40 Normale Normale < 40 (2/3 siero) Colorazione di Gram (+) N/A - - 60-90 37-87 (diffamazione AFB) Adattato da US Pharm. 2010;35(1):HS-2-HS-8. Machine Translated by Google IMMAGINI BAMBINI Le indicazioni per la neuroimmagine prima della LP includono: stato mentale gravemente depresso (coma), papilledema, deficit neurologico focale (ad eccezione della paralisi del VI o VII nervo cranico), storia di idrocefalo e/o presenza di uno shunt del liquido cerebrospinale, storia recente di trauma del sistema nervoso centrale o neurochirurgia. Prima dell'imaging è necessario ottenere emocolture e somministrare antibiotici empirici Malattie infettive.... Machine Translated by Google ECDC 2023 Machine Translated by Google TRATTAMENTO ANTIBIOTICO SPECIFICO IN OSPEDALE PER LA MENINGITE BATTERICA ACQUISITA IN COMUNITÀ Clin Microbiol Infect 2016; 22: S37–S62 Machine Translated by Google TERAPIE AGGIUNTIVE: STEROIDI Il desametasone riduce la grave perdita dell'udito nei bambini con meningite da H. influenzae e la mortalità negli adulti con meningite da S. pneumoniae (bambini?) Il desametasone è l' unica terapia aggiuntiva sostenuta dalle linee guida IDSA, ESCMID e NICE Il trattamento deve essere iniziato in presenza di: liquido cerebrospinale francamente purulento, WBC nel liquido cerebrospinale >1000/mcL, batteri alla colorazione di Gram Tempistica della somministrazione di DXM: - con o anche prima della prima dose di antibiotici (linee guida IDSA) - Fino a 4 ore dalla prima dose di ABx (linee guida ESCMID) - Fino a 12 ore (Linee guida NICE) e continuato per 4 giorni sia nei bambini che negli adulti Dose di steroidi: 0,15 mg/kg fino a una dose massima di 10 mg, quattro volte al giorno Clin Microbiol Infect 2016; 22: S37– S62 Clin Infect Dis 2004; 39:1267 Nice.org.uk/guidance/cg102 Machine Translated by Google VACCINAZIONE PNEUMOCOCCICA La vaccinazione antipneumococcica è un'importante misura di assistenza sanitaria preventiva che riduce sostanzialmente il peso della malattia pneumococcica negli individui vaccinati e nella popolazione. La vaccinazione antipneumococcica è indicata per gli adulti con fattori di rischio per la malattia pneumococcica ed è anche una parte di routine dei programmi di immunizzazione infantile e infantile in tutto il mondo. TIPI DI VACCINO Sono disponibili due tipi di vaccini antipneumococcici per uso clinico: vaccino polisaccaridico antipneumococcico (PPSV) e vaccino coniugato antipneumococcico (PCV). I componenti attivi di entrambi i tipi di vaccino sono polisaccaridi capsulari da sierotipi pneumococcici che causano comunemente malattie invasive Machine Translated by Google Vaccini polisaccaridici — Il PPSV è composto da polisaccaridi capsulari pneumococcici parzialmente purificati. L'unica formulazione disponibile contiene 23 polisaccaridi pneumococcici (PPSV23; Pneumovax) Vaccini coniugati : il PCV è costituito da polisaccaridi capsulari pneumococcici legati covalentemente (coniugati) a una proteina, il più comune dei quali è il CRM197, una variante non tossica della tossina difterica. Le formulazioni PCV disponibili includono il PCV 10-valente (PCV10; Synflorix), il PCV 13-valente (PCV13; Prevenar 13), il PCV 15-valente (PCV15; Vaxneuvance), il 20-valente (PCV20; Prevenar 20; Apexxnar) e il 21-valente (Capvaxive) A differenza del PPSV, il PCV stimola l'immunità delle mucose, prevenendo così la colonizzazione nasale dello Streptococcus pneumoniae. L'immunità mucosale porta a due effetti a livello di popolazione: (1) immunità indiretta (di gregge) e (2) emergenza di ceppi sostitutivi. Machine Translated by Google VACCINAZIONE PNEUMOCOCCICA NEI RICEVENTI DI VACCINI PNEUMOCOCCICI PRECEDENTI Machine Translated by Google CONTENUTO DELLA LEZIONE Infezioni da Stafilococchi - S.Aureus : focus sulle infezioni da batteriemia - CoNS Streptococchi -GAS (faringite, scarlattina, cellulite, infezioni necrotizzanti dei tessuti molli) -GBS: Infezioni nei neonati e nei bambini) -Infezioni dovute al complesso Streptococcus bovis/ Streptococcus equinus - Streptococco pneumoniae - Enterococchi Machine Translated by Google ENTEROCOCCHI Le specie di Enterococco possono causare diverse infezioni, tra cui: - infezioni del tratto urinario; - batteriemia; - endocardite; - meningite. Le infezioni causate da Enterococcus faecalis tendono a essere più virulente delle infezioni causate da Enterococcus faecium. Inoltre, la batteriemia dovuta a E. faecalis è più probabilmente associata a endocardite rispetto alla batteriemia dovuta a E. faecium. Gli isolati clinici di E. faecalis tendono ad essere considerevolmente più sensibili agli agenti beta-lattamici rispetto agli isolati clinici di E. faecium, con gli isolati di E. faecalis che risultano sensibili all'ampicillina, mentre la maggior parte degli isolati di E. faecium sono resistenti all'ampicillina (MIC ÿ16 mcg/mL) Machine Translated by Google MECCANISMI DI RESISTENZA Gli enterococchi possono sviluppare resistenza attraverso mutazioni e acquisizione di nuovi geni su plasmidi e trasposoni. Gli enterococchi hanno una resistenza intrinseca a molti composti beta-lattamici, in particolare alle cefalosporine! Ampicillina la resistenza in Enterococcus faecalis, seppur molto rara, può essere causata dalla penicillinasi, che può essere superata con l'aggiunta di un inibitore della beta-lattamasi. Enterococcus faecium è intrinsecamente resistente all'ampicillina a causa della presenza di una proteina legante la penicillina a bassa affinità Enterococchi ha una resistenza Avere intrinseca da bassa aminoglicosidi aBasso a moderata resistenza ad amminoglicosidi livello intrinseca, moderare A ma gentamicina e streptomicina mantengono un'attività sinergica contro gli enterococchi se combinati con un agente della parete cellulare. Quando è presente un'elevata resistenza a uno di questi aminoglicosidi (ad esempio, attraverso mutazioni ribosomiali o acquisizione di modificazione degli enzimi), l'effetto sinergico di quell'agente viene eliminato. ampicillina e ceftriaxone prchè meglio tollerato Resistenza alla vancomicina si sviluppa attraverso l'alterazione del suo sito di legame, il terminale D-alanil-D-alanina di precursori del peptidoglicano. Produzione di peptidoglicani con terminazione D-alanil-D-lattato, per i quali la vancomicina ha affinità significativamente ridotta, conferisce un'elevata resistenza alla vancomicina, osservata principalmente in E. faecium. I cluster di geni di resistenza alla vancomicina che codificano un'elevata resistenza possono diffondersi ad altre specie batteriche Machine Translated by Google Diapositiva per gentile concessione del dott. Marco Ripa Machine Translated by Google Approccio alle infezioni enterococciche Enterococchi Ampicillina-sensibile Resistente all'ampicillina Resistente alla vancomicina (maggioranza di E. faecalis) (maggioranza di E. faecium) (minoranza di E. faecium) Ampicillina Glicopeptidi Linezolide Daptomicina Tigeciclina Diapositiva per gentile concessione del dott. Marco Ripa  Enterococci - Definitive treatment ▷ Ampicillin-susceptible ○ Systemic/bloodstream infections Ampicillin Evaluate combination ○ Ceftriaxone ○ Aminoglycosides If susceptible Less tolerated Difficult to manage ○ Abdominal infections Frequent polymicrobial infections Consider broad spectrum ○ BL/BLI combinations Amoxicillin-clavulanate Piperacillin-tazobactam ○ Urinary tract infections As abdominal infections Slide courtesy of dr. Marco Ripa  Enterococci - Definitive treatment ▷ Ampicillin-resistant ▷ Vancomycin-resistant ○ Systemic/bloodstream infections ○ Systemic/bloodstream infections Vancomycin, teicoplanin Daptomycin Daptomycin High-dose High-dose Possibly combination ( ceftriaxone, ○ Abdominal infections ceftaroline) Frequent polymicrobial infections Linezolid Consider broad spectrum ○ Abdominal infections ○ Tigecycline Tigecycline ○ Urinary tract infections Linezolid/tedizolid Vancomycin ○ Urinary tract infections Frequent polymicrobial infections Poor penetration of available ABT Consider adding broad spectrum Daptomycin High-dose Possibly combination Linezolid Frequent polymicrobial infections Slide courtesy of dr. Marco Ripa Consider adding broad spectrum Machine Translated by Google