Infezioni del Sistema Nervoso Centrale: le Meningiti PDF

Malattie infettive #14 – argomento Pag. 1 a 17 Malattie Infettive #14 Infezioni del Sistema Nervoso Centrale: le Meningiti Prof. Uberti Foppa – data: 16/10/2023 – Autore: Marta Bordoni – Reviewer: Elena Paiotti Outline La meningite è...

Malattie infettive #14 – argomento Pag. 1 a 17 Malattie Infettive #14 Infezioni del Sistema Nervoso Centrale: le Meningiti Prof. Uberti Foppa – data: 16/10/2023 – Autore: Marta Bordoni – Reviewer: Elena Paiotti Outline La meningite è un’infiammazione delle meningi e dello spazio subaracnoideo. È una patologia infrequente, causata da innumerevoli microrganismi ed associata a manifestazioni cliniche severe. Nonostante si tratti di un evento acuto grave, se gestito accuratamente e secondo le tempistiche corrette, può essere completamente risolto. Nel management della meningite è determinante la tempistica di avvio della terapia: una diagnosi rapida e l’impostazione di un regime terapeutico corretto consentono una notevole riduzione della mortalità. Lo stesso concetto si applica anche alla sepsi e alla malaria cerebrale. NB. Elminta responsabile di infezione cerebrale: Taenia solium. Meccanismi di ingresso dei patogeni nel SNC I microrganismi responsabili di meningite penetrano nel SNC con diverse modalità: Ingresso tramite il sistema nervoso (tipico dei virus: VZV, HSV, RABV e poliovirus); Diffusione ematogena e superamento della barriera ematoencefalica (tipico dei batteri: N.meningitidis, S pneumoniae, H.influenzae); Diffusione diretta di un’infezione adiacente (localizzata nei seni paranasali, nell’orecchio medio o nella mastoide). Questa modalità d’ingresso è tipica di S. pneumoniae. Trauma cranico profondo (S. pneumoniae) o neurochirurgia (S. aureus). 1. Ingresso per via ematogena Prevede l’attraversamento della barriera ematoencefalica che può avvenire mediante: Transcitosi: il patogeno penetra nel SNC attraversando la cellula endoteliale. Per via paracellulare: il patogeno supera la barriera passando fra due cellule endoteliali adiacenti. Attraverso una cellula fagocitica: il monocita che ha internalizzato l’agente patogeno si comporta come un “cavallo di Troia”, consentendone l’ingresso nel SNC. Mediante interazione con un recettore (ex: HIV supera la barriera ematoencefalica a seguito del legame con CCR5). Malattie infettive #14 – argomento Pag. 2 a 17 2. Ingresso per via neurogena Modalità d’ingresso caratteristica dei virus: SARS-CoV-2, ad esempio, penetra nel SNC attraverso il nervo olfattorio. Infezioni a carico del Sistema Nervoso Centrale Le infezioni che interessano il SNC sono tre: Meningite; Encefalite; Mielite. È raro che queste condizioni si manifestino singolarmente, sono molto più frequenti le associazioni (meningoencefalite, encefalomielite, meningomielite). A seconda delle tempistiche di presentazione si distinguono in: - Acute: l’infiammazione coinvolge le meningi da meno di 5 giorni; - Subacute: l’infiammazione coinvolge le meningi da più di 5 giorni; - Croniche: l’infiammazione persiste da almeno 4 settimane. In base a questa classificazione (valida principalmente per meningiti ed encefaliti) è possibile orientare il sospetto diagnostico. Come indicato nella tabella sottostante, gli agenti patogeni responsabili della forma acuta sono diversi da quelli che causano la forma subacuta o cronica. Meningite batterica Acuta Epidemiologia Gli agenti eziologici più frequenti variano a seconda dell’età. Nei bambini (1 mese - 15 anni) i casi di meningite sono più spesso dovuti a (in ordine di frequenza): 1. H. influenzae; 2. N. meningitidis; 3. S. pneumoniae. Malattie infettive #14 – argomento Pag. 3 a 17 Per gli adulti (> 15 anni), i tre agenti eziologici principali rimangono gli stessi elencati per i bambini, ma la frequenza con cui causano meningite è inversa (lo S. pneumoniae è il patogeno con incidenza maggiore, l’H. influenzae quello con incidenza minore). I dati riportati precedentemente hanno una valenza storica: seppur applicabili anche al panorama odierno, è sempre bene tener presente che possono variare (soprattutto in associazione alle campagne vaccinali). Dati più recenti in termini epidemiologici vengono riportati dalle ultime linee guida. Queste suddividono la popolazione in base alle diverse fasce d’età e per ciascuna indicano l’agente eziologico principale: Meningiti neonatali (< 1 mese d’età): Streptococcus agalactie (58% dei casi); Meningiti pediatriche: N. meningitidis (50% dei casi); Meningiti in età adulta-anziana: S. pneumoniae (53% dei casi). Inoltre, esistono condizioni che si associano più frequentemente a determinati agenti patogeni: - Infezioni da gram negativi: tipiche di neonati e anziani; - Infezioni da streptococchi: frequenti in caso di sepsi neonatale e frattura della base cranica (tipica degli incidenti stradali); - Infezioni da stafilococchi: associate a procedure neurochirurgiche; - Infezioni da Listeria: colpiscono maggiormente gli immunocompromessi. Presentazione clinica Il paziente adulto con meningite presenta tipicamente: - Febbre con un onset acuto (ore o giorni); - Cefalea intensa; - Nausea e vomito neurologico (“a getto”, espulso ad 1-2 m di distanza dal soggetto); - Fotofobia (il pz chiede di chiudere tutte le finestre oppure gira il capo dal lato opposto rispetto alle fonti di luce); - Rigidità nucale (posizione antalgica); - Letargia e sonnolenza. In letteratura viene spesso citata la triade sintomatica classica: 1. Febbre; 2. Rigidità (o “contrattura”) nucale; 3. Cambiamenti dello stato mentale. Tuttavia, questi tre sintomi si manifestano contestualmente solo nel 41-55% dei casi di meningite. NB. In ambito pediatrico il quadro sintomatico non è sempre chiaro: più il bambino è piccolo, meno frequentemente si riscontrano delle manifestazioni classiche. Per questa ragione si tende a ricoverare i pazienti pediatrici anche in presenza di un unico sintomo sospetto per meningite. Malattie infettive #14 – argomento Pag. 4 a 17 Esame obiettivo Rigidità nucale: il pz assume una posizione antalgica per avvertire meno dolore. Segno di Kerning: l’operatore mantiene la gamba del pz flessa a 90°. Il paziente si oppone all’estensione della gamba sulla coscia. Segno di Brudzinki: la flessione del collo del pz sul tronco si associa ad una flessione degli arti inferiori (il soggetto cerca di detendere la muscolatura per non avvertire dolore). Shotgun hammer position (a “cane di fucile”): posizione antalgica caratterizzata da flessione del capo e flessione delle gambe. NB. Con l’espressione “cane di fucile” si rimanda alla forma del grilletto dei vecchi fucili. Il significato dei sintomi e dei segni Ipertensione endocranica: l’infiammazione - Vomito a getto comporta un incremento pressorio all’interno del - Bradicardia cranio (paragonabile ad una “scatola chiusa”). - Sopore - Convulsioni Coinvolgimento delle radici motorie spinali: esse - Rigidità nucale fuoriescono dalle meningi che, essendo infiammate, - Segni meningei (Kernig, Brudzinski) tendono a comprimere le radici (per questo il pz avverte dolore durante la tensione dei muscoli). Coinvolgimento delle radici sensitive spinali - Fotofobia - Iperestesia - Iperflessia NB. Durante l’esame obiettivo, l’analisi del fundus oculi permette di valutare il grado di ipertensione endocranica. Questo dato è fondamentale per decidere se effettuare o meno una rachicentesi: in caso di ipertensione endocranica, infatti, il prelievo di liquor potrebbe portare ad erniazione del tessuto cerebrale nel canale midollare (evento potenzialmente mortale) – concetto approfondito in seguito. Malattie infettive #14 – argomento Pag. 5 a 17 Work-up diagnostico 1 – Esami diagnostici generali: - Emocromo; - Indici infiammatori e PCR; - Dosaggio dei fattori di coagulazione; - Esami per valutare la funzionalità epatica, renale… 2 – Esami diagnostici specifici - Emocoltura: questo esame è necessario per identificare eventuali batteriemie (nonostante questo, non tutti i centri lo effettuano). - Rachicentesi. La rachicentesi La rachicentesi è una procedura chirurgica utilizzata per estrarre liquido cefalorachidiano attraverso una puntura lombare. NB. Quando si effettua una rachicentesi è bene stabilire quali esami si intende richiedere sul liquor prelevato PRIMA di iniziare la procedura. Di fondamentale importanza è anche la preparazione del corretto numero di provette. Esempi: - In caso di sospetta meningococcemia bisogna richiedere l’esame chimico-fisico del liquor e il colturale. Saranno quindi necessarie due provette, entrambe con una tacchetta sul livello di 1 cc (volume di liquor sufficiente per effettuare le analisi sopracitate). - In caso di sospetta meningite tubercolare invece saranno necessari 4 cc di liquor soltanto per l’esame colturale (la provetta da preparare è diversa rispetto al punto precedente). Complicanze della puntura lombare: o Cefalea dovuta a sindrome da ipotensione liquorale: l’ago usato per la puntura crea un leak che rimane aperto per qualche giorno e attraverso cui fuoriesce il liquor. o Infezione (generalmente da stafilococchi). o Sanguinamento. Malattie infettive #14 – argomento Pag. 6 a 17 Controindicazioni: o Ipertensione intracranica: bisogna sempre effettuare una TC prima di procedere con la rachicentesi (per escludere il rischio di erniazione cerebellare). A livello radiologico l’ipertensione intracranica si identifica con uno spostamento controlaterale della linea mediana; o Alterazioni della coagulazione. Esami sul liquor cefalorachidiano: o Pressione (mmH2O): parametro valutato raramente (il pz assume una posizione antalgica che non ne consente una facile misurazione). I valori normali rientrano nel range 65-195 mmH2O. o Glucosio (glicorrachia): 45-80 mg/dL à deve essere pari a 2/3 della glicemia contemporanea. NB. All’ingresso del pz in PS viene preso un accesso venoso per effettuare i primi esami ematochimici e somministrare soluzione glucosata al 5%. Il valore di glicemia che spesso viene riferito al momento della rachicentesi è il primo misurato in PS (questo non corrisponde al valore contemporaneo, verosimilmente più elevato considerando la somministrazione di soluzione glucosata). Per questo è sempre bene chiedere l’orario del prelievo e quello della rachicentesi. o Proteine totali: 15-50 mg/dL. o Cellule: < 5 cellule/uL. I valori riportati si riferiscono a range di normalità. Un liquor con questa composizione è limpido, definito “ad acqua di rocca”. Il liquor tende a diventare torbido in caso di un aumento del numero di cellule. Malattie infettive #14 – argomento Pag. 7 a 17 Esame liquorale in quadri di meningite acuta Nelle meningiti batteriche la glicorrachia è ridotta poiché il glucosio viene consumato dal microrganismo patogeno. Una normalizzazione di questo valore è indice di remissione. Un altro aspetto peculiare è l’elevato numero di polimorfonucleati. Le meningiti di origine virale invece, si caratterizzano per una glicorrachia, una pressione e livelli proteici nella norma. Si osserva un incremento del numero di cellule (nello specifico di linfociti), anche se minore rispetto alle meningiti batteriche. È possibile suddividere le meningiti acute in due classi: - Meningiti a liquor torbido; - Meningiti a liquor limpido. Malattie infettive #14 – argomento Pag. 8 a 17 Work-up diagnostico per l’esame del liquor cefalorachidiano Esame standard (glicorrachia, proteine totali, numero di cellule…); Microscopia diretta; Coltura; Latex test (per identificazione dell’Ag); PCR (amplificazione degli acidi nucleici). 1 – Esame standard (trattato precedentemente). 2 – Microscopia diretta à la probabilità di ottenere dei risultati positivi in caso di meningite dipende da: La concentrazione di batteri nel liquor (influenzata da eventuali terapie antibiotiche); Il tipo di infezione: la sensibilità della microscopia ottica dipende dall’agente patogeno considerato. È un esame molto rapido: generalmente i risultati si ottengono in 2h. 3 – Esame colturale: La probabilità di ottenere dei risultati positivi in caso di meningite dipende dalla concentrazione batterica e dalla durata del trattamento antibiotico: dopo 24-36 ore di terapia corretta i risultati del colturale sono negativi nel 90-100% dei casi. Questo aspetto da un lato è positivo, poiché significa che la terapia antibiotica empirica è stata efficacie nell’abbassare la carica batterica; dall’altro lato è negativo, perché rende più difficile la diagnosi eziologica. Consente di identificare l’agente eziologico e l’antibiogramma. Malattie infettive #14 – argomento Pag. 9 a 17 4 – Latex agglutination test (identificazione dell’antigene polisaccaridico batterico). La sensibilità di questo test varia a seconda del microrganismo considerato (è possibile riscontrare dei falsi negativi). 5 – PCR: amplificazione degli acidi nucleici Vengono generalmente amplificate alcune regioni del gene che codifica per l’RNA ribosomiale 16S; Metodica ad elevata sensibilità: viene utilizzata quando ci sono basse concentrazioni di patogeno (ex: durante il FU di un pz in terapia per verificare l’efficacia del trattamento). Fra i limiti più importanti di questa metodica vi sono i falsi positivi. Negli ultimi anni sono stati introdotti dei sistemi di PCR multipla che valutano la presenza di diversi agenti eziologici contemporaneamente. Domanda: “Se non è possibile osservare il patogeno con la microscopia ottica e l’emocoltura risulta negativa, qual è la probabilità che la PCR identifichi il batterio?” Risposta: “La probabilità è bassa. Tuttavia, bisogna considerare che questa metodica riesce a detectare piccolissime quantità di acidi nucleici, anche quando il microrganismo è già morto è rilascia il proprio DNA all’esterno.” Mortalità associata alla meningite batterica A partire dal 1950 (periodo in cui vennero introdotti i primi antibiotici), si osserva un drastico calo della mortalità per H. influenzae e N. meningitidis. Attualmente, il principale microrganismo associato ad una mortalità per meningite ancora piuttosto elevata è lo S. pneumonae. Malattie infettive #14 – argomento Pag. 10 a 17 Terapia antimicrobica per la meningite batterica Esistono diversi livelli di trattamento terapeutico in base ai dati disponibili: Livello I: trattamento empirico basato sull’età del soggetto e sui fattori di rischio. Livello II: trattamento empirico-targeted basato sui risultati della microscopia diretta. Livello III: trattamento targeted basato sull’esame colturale o sul Latex-test. Livello IV: trattamento super-targeted basato sull’esame colturale e sui risultati dell’antibiogramma. Trattamento empirico Fra i fattori principali che guidano la scelta della corretta terapia empirica troviamo: - L’età del paziente; - Comorbidità (ex: un pz con otite è più soggetto a sviluppare meningite da S. pneumoniae); - Ecologia locale: considera l’incidenza di una certa infezione in una determinata popolazione (ex: all’interno dell’ospedale San Raffaele) e la diffusione delle resistenze agli antibiotici. Il trattamento empirico ottimale o nel caso in cui l’emocoltura risulti negativa prevede la somministrazione di una cefalosporina di terza generazione (Ceftriaxone). Nell’ambito delle meningiti batteriche acute prima si inizia la terapia, minore è la mortalità. Esiste un lasso temporale (molto ristretto) in cui il medico può valutare che tipo di terapia impostare senza impattare sulla mortalità: tale periodo termina dopo un’ora dalla presentazione del paziente. È molto difficile rispettare queste tempistiche. La durata della terapia è diversa a seconda del microrganismo considerato: N.meningitidis: il trattamento dura 1 settimana (non è necessario proseguire oltre o il rischio è quello di incrementare le resistenze antibiotiche). S pneumoniae: il trattamento non dura più di 14 giorni (potenzialmente anche meno, dipende dalle condizioni cliniche del pz). L.monocitogenes: il trattamento dura 3 settimane (questo patogeno è in grado di replicarsi a basso titolo anche a temperature pari a -20°). NB. Le 24-48h successive all’impostazione della terapia antibiotica sono fondamentali per verificare la sua appropriatezza: in queste ore, se il trattamento è corretto, le condizioni cliniche del pz migliorano visibilmente. Terapia targeted Quando si imposta una terapia targeted, il clinico non deve considerare solo il profilo di resistenza e sensibilità del microrganismo isolato. È fondamentale basarsi anche sulla MIC (soprattutto nelle situazioni più severe): si confronta la MIC del patogeno isolato con le MIC fornite dal sistema EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing). Questo permette di prevedere la risposta al trattamento del pz in esame. MIC: minima concentrazione di antibiotico inibente la crescita di un batterio in vitro. Malattie infettive #14 – argomento Pag. 11 a 17 § Steroidi Si potrebbe assumere che l’utilizzo di corticosteroidi in caso di meningite batterica sia controproducente: questi farmaci infatti andrebbero ad inibire il sistema immunitario rendendolo inefficacie nel controllo della risposta infiammatoria (causata dall’ingresso del patogeno). Studi su cavie animali dimostrano una correlazione diretta fra l’intensità della risposta infiammatoria e la mortalità. Nonostante ciò, esistono numerosi trial che confermano il beneficio terapeutico dei corticosteroidi negli adulti e nei bambini con meningiti da H. Influenzae e da N. Menngiditids: Ø In caso di meningite da H. influenzae le linee guida suggeriscono la somministrazione di desametasone poco prima dell’infusione per via endovenosa degli antibiotici, sia negli adulti sia nei bambini. Ø In caso di meningite da N. Menngiditids invece, l’uso di corticosteroidi non è ancora entrato nelle linee guida anche se esistono numerosi lavori in letteratura che ne sostengono l’utilità. La somministrazione dello steroide deve precedere l’inizio della terapia antibiotica: in questo modo si riduce l’infiammazione derivante dalla lisi batterica. Dosaggio: Ø Adulti: 10 mg di desametasone ogni 6h per 4 giorni; Ø Bambini: 0.15 mg/Kg di desametasone ogni 6 ore per 4 giorni. Profilassi Lo scopo del trattamento profilattico è quello di prevenire la trasmissione del batterio in ospiti suscettibili o eradicarlo nel caso in cui il soggetto sia stato colonizzato. È utile in tutti i contatti stretti; Sempre indicata nei casi sospetti per Haemophilus Influenzae o Neisseria Meningitidis; Può non essere fatta in caso di Streptococco Pneumoniae. Dopo 24h dall’inizio della terapia antibiotica i pz non vengono più ritenuti contagiosi. Cosa di intende per “contatti stretti”? - Familiari o care-giver che vivono insieme al pz (condividono i pasti o dormono insieme a lui); - Coloro che sono venuti a contatto con il pz nei sette giorni che precedono l’inizio della sintomatologia. - Il personale sanitario: i medici e gli infermieri che approcciano il paziente quando arriva in PS. I farmaci utilizzati nella profilassi sono: 1. Rifampicina (il più utilizzato); 2. Ciprofloxacina (il meno utilizzato); 3. Ceftriaxone (indicato nelle donne in gravidanza e nei bambini). Malattie infettive #14 – argomento Pag. 12 a 17 Meningite meningococcica È una patologia che si manifesta prevalentemente nel bambino e nel giovane adulto. L’agente eziologico responsabile di questo quadro clinico è la Neisseria Meningitidis. L’infezione viene acquisita attraverso le vie respiratorie di portatori sani (che rappresentano circa il 5-10% della popolazione generale). La percentuale di portatori sani aumenta qualora si considerino le comunità chiuse (nelle caserme N. Meningitidis può raggiungere una prevalenza del 60-80%). Si possono identificare tre step consequenziali che portano allo sviluppo del quadro clinico più frequentemente associato a questa meningite: 1. Infezione sistemica: la batteriemia precede sempre la meningite di 24-48h. 2. Infezioni metastatiche (generalmente riscontrate a livello meningitico). 3. Collasso cardiocircolatorio e DIC (coagulazione intravascolare disseminata). Presentazione clinica: Meningite acuta; Setticemia meningococcica associata a rash cutaneo e ad ipotensione; Sindrome di Waterhouse-Friederichsen: insufficienza surrenalica bilaterale associata a petecchie emorragiche sulla cute e sulle mucose, febbre, shock settico e DIC; Altre infezioni come quelle delle vie urinarie, le artriti e le pericarditi. Se questa patologia viene riconosciuta e trattata tempestivamente, la prognosi è buona. Evoluzione del danno tissutale 1. Fase iniziale dell’infezione: il patogeno entra nel circolo ematico provocando batteriemia ed endotoxinemia. 2. Progressione dell’infezione: se non si somministra un’appropriata cura antibiotica, si assiste al rilascio di mediatori infiammatori e ad ostruzione vascolare. 3. Danno tissutale: si sviluppano emorragie e necrosi. La meningite meningococcica è potenzialmente mortale, per questo è sempre necessario ricoverare il pz. Come in tutti i casi di meningite, prima si inizia la terapia, minori saranno la mortalità e le comorbidità sviluppate. Vaccinazioni Esistono 13 sierogruppi di N. Meningitidis, ma solo 5 sono i più comuni responsabili dell’infezione: - A (sierogruppo ben controllato, i casi di meningite ad esso associati sono calati del 99%); - B - C - W-135 - Y. NB: Il picco di meningite meningococcica arriva sempre all’inizio dell’anno. Malattie infettive #14 – argomento Pag. 13 a 17 Tipologie di vaccino: Vaccini polisaccaridici: non vengono somministrati al di sotto dei 2 anni e offrono una protezione per 3 anni. Vaccini coniugati: prevengono l’infezione e controllano gli outbreak annuali. Conferiscono un’immunità >5 anni. Tra questi troviamo: Ø Il monovalente A Ø Il monovalente C Ø Il tetravalente (A, C, Y, W135) Ø Il monovalente (disponibile da 3-4 anni). Vaccino protein-based (monovalente B). Perché non si somministra sempre un vaccino tetravalente (a più ampia copertura)? Riducendo l’incidenza di 4 sierotipi contemporaneamente si rischia di favorire l’insorgenza di nuovi ceppi. Epidemiologia Con l’espressione “Cintura Africana” ci si riferisce ad una zona geografica che va dall’Etiopia fino alla Tunisia: in quest’area la meningite meningococcica è endemica. A partire dal 2010 sono state introdotte delle campagne di vaccinazione di massa per il sierogruppo A (attualmente ben controllato in questa zona). I siertoripi al momento prevalenti sono il C, ilW-135 e l’Y. Gli obiettivi dell’OMS sono: prevenire la malattia, fare buone campagne di vaccinazione, incrementare diagnostica e terapia. Malattie infettive #14 – argomento Pag. 14 a 17 Meningite Pneumococcica È causata da un’infezione acquisita dalle vie respiratorie di portatori sani. L’agente eziologico responsabile è lo S. Pneumoniae. Colpisce più frequentemente i soggetti anziani (picco di incidenza a 64 anni d’età). L’interessamento meningeo è spesso conseguenza di infezioni che colpiscono sedi anatomiche vicine come la mastoide, l’orecchio interno e i seni paranasali. Pertanto, la diffusione del patogeno avviene per contiguità (oppure, meno frequentemente, per via ematogena). Questa infezione è associata ad una mortalità elevata (30% nonostante la terapia). Indicazioni terapeutiche § La sensibilità dello S. pneumoniae alle cefalosporine di terza generazione è ancora buona (anche se i dati non sono recentissimi). § Sono disponibili 2 vaccini principali: il 13valente e 23valente. Sono compresi nel calendario vaccinale e vengono eseguiti entrambi. NB. La durata della terapia per la meningite pneumococcica è doppia rispetto a quella per la meningococcica. Meningite da H. Influenzae L’infezione da Hemophilus può interessare diversi organi e apparati causando: - Sepsi - Polmonite - Batteriemia - Meningite - Epiglottite - Artrite settica - Cellulite - Otite media - Pericardite purulenta - Endocardite (meno frequentemente) - Osteomielite (meno frequentemente). Esistono 6 diversi strain capsulati (A, B, C, D, E, F) e ulteriori strain non capsulati. L’H. influenzae B è associato ad un coinvolgimento sistemico e a meningite. Il vaccino contro l’H. influenzae tipo B è coniugato. È in atto un programma di immunizzazione globale che coinvolge più del 90% dei paesi ricchi. Malattie infettive #14 – argomento Pag. 15 a 17 Meningite da L. Meningitis La Listeria Monocytogenes è un bacillo gram+ largamente distribuito in natura (nella vegetazione, nell’acqua, nelle feci di alcuni animali…). È in grado di contaminare il cibo poco cotto o refrigerato per lungo tempo (questo bacillo può crescere anche a temperature sotto lo 0°) Listeriosi L’infezione si acquisisce tramite la consumazione di cibo poco cotto o non pastorizzato. Il batterio supera la barriera intestinale, passa nel circolo linfatico e si localizza in un linfonodo. Tramite il torrente circolatorio può poi raggiungere: - Il fegato - La milza - Il cervello - Il feto (è in grado di superare la barriera placentare). Questa infezione si manifesta solitamente in persone di età adulta e in anziani non particolarmente compromessi. Manifestazioni clinche Le manifestazioni cliniche possono essere molto variabili: Forma non invasiva à gastroenterite febbrile. Di solito si presenta in forma lieve, dura pochi giorni e si autolimita. Colpisce generalmente individui immunocompetenti. Forma invasiva à setticemia, meningite, aborto o morte neonatale. Colpisce principalmente donne in gravidanza, soggetti immunocompromessi e bambini. Ha un tempo di incubazione (1-2 settimane) più lungo rispetto a quella non invasiva e quindi è difficile riuscire a risalire al periodo esatto in cui si è stati infettati. Nell’immagine sono elencate le epidemie da cibo causate da Listeria (velocemente riprese dalla prof.) Malattie infettive #14 – argomento Pag. 16 a 17 Diagnosi - Le emocolture risultano positive in meno del 50% dei casi. - La Listeria è difficilmente identificabile attraverso microscopia ottica. - Le tecniche più moderne di sequenziamento genico, oltre ad essere il gold standard per la diagnosi, sono fondamentali per tracciare gli outbreaks a livello epidemiologico. Terapia La terapia di prima scelta per questo tipo di meningite è l’ampicillina. Si può anche aggiungere la gentamicina ma non deve mai essere utilizzata da sola (i due farmaci hanno un effetto sinergico). La terapia va continuata per 3 settimane. NB. La terapia empirica antibiotica più appropriata per un paziente con una meningite acuta è: - Ceftriaxone - Vancomicina. - Ampicillina Uno schema terapeutico di questo tipo permette di coprire tutte le eziologie più comuni. Quando è disponibile l’antibiogramma, si passa ad una terapia targeted più specifica eliminando i farmaci non necessari. Meningiti virali Fra gli agenti eziologi che più frequentemente causano meningiti virali si trovano: Enterovirus Herpes simplex virus type 2 Arbovirus (Toscana virus) Parotitis virus altri virus: EBV, parvovirus... Diagnosi § Esame liquido cefalorachidiano: si basa sulle caratteristiche liquorali. Il liquor di una meningite da Enterovirus presenta le seguenti caratteristiche: - aspetto limpido; - glucosio in range di normalità; - linfociti aumentati ma inferiori a 500; - proteine normali (o leggermente aumentate) Attraverso il liquor raccolto è possibile anche effettuare PCR e dimostrare la presenza di anticorpi intratecali (anche se è richiesto del tempo affinché si formino). Terapia Le meningiti virali guariscono sempre da sole quindi non è necessaria una terapia. Malattie infettive #14 – argomento Pag. 17 a 17 Meningite tubercolare Ha un’incidenza elevata nei bambini di aree povere del mondo e un’incidenza bassa negli adulti di aree meno povere del mondo. - Nei bambini si ha una disseminazione miliare - Negli adulti si ha una riattivazione a livello cerebrale e sono presenti dei tubercolomi. È una meningite associata ad un’infiammazione molto più importante di quella che caratterizza le meningiti precedentemente trattate. Si localizza in corrispondenza della base cranica: può portare ad ostruzioni della circolazione del liquor cefalorachidiano e conseguente sviluppo di idrocefalo (situazione risolvibile mediante deviazione del liquor dal ventricolo al peritoneo). Aspetti clinici Sono quelli caratteristici della polmonite da tubercolosi. A questi si aggiunge un’alterazione del terzo, quarto e sesto paio di nervi cranici (che passano vicino alla base cranica e vengono quindi alterati dal processo infiammatorio). Sintomatologia: - Alterazione dello stato di coscienza - Convulsioni - Febbre - Sintomi meningei - Paresi dei nervi cranici coinvolti È importante tracciare l’infezione e gestire i contatti familiari effettuando una radiografia del torace (anche in assenza di sintomatologia) Diagnosi Per quando riguarda l’esame chimico fisico del liquor i dati più rilevanti sono: - Il liquor limpido (quando ha meno di 300 linfociti, inizia a diventare torbido dopo i 500). - Proteine aumentate; - Glicorrachia ridotta (tende a normalizzarsi più lentamente rispetto a quanto accade nelle altre meningiti). Esiste un test (Xpert), raccomandato dell’organizzazione mondiale della sanità che valuta non solo la PCR, ma anche la presenza di polimorfismi associati a resistenza alla rifampicina. Terapia - Primi due mesi: isoniazide, rifampicina, pirazinamide e stabutolo - Gi atri dieci mesi fino a guarigione: si cintinua con isoniazide e rifampicina - Non è infrequente l’utilizzo dello steroide in quanto è una oatologia molto infiammatroia.