Situazione Sanitaria (PDF)

SITUAZIONE SANITARIA ANNI 60-70 a OGGI La situazione socio sanitaria negli anni è cambiata , negli anni 60-70 negli ospedali troviamo persone giovani, adulte, con problemi cardiovascolari Mentre oggi troviamo , per lo più persone molto anziane , con scompenso cardiaco, demenze, diabetici, bpco (Bron...

SITUAZIONE SANITARIA ANNI 60-70 a OGGI La situazione socio sanitaria negli anni è cambiata , negli anni 60-70 negli ospedali troviamo persone giovani, adulte, con problemi cardiovascolari Mentre oggi troviamo , per lo più persone molto anziane , con scompenso cardiaco, demenze, diabetici, bpco (Broncopneumopatia cronica ostruttiva, è un insieme di malattie respiratorie che interessano polmoni e bronchi.) Questo aumento degli anziani è dovuto all’invecchiamento della popolazione, Una frattura in un anziano provoca degli eventi e dei rischi molto diversi , che interessa molte persone al giorno d’oggi , questo avvenimento va ad aggravare molto sulla sanità. Determinando dal punto di vista economico e gestionale un aumento di richiesta di questi servizi ma sono molto limitati , come lo sono le risorse che offre la sanità. Quando si diventa vecchi ? Quando non si è più in grado di infilarsi i pantaloni stando in piedi e non si riesce a tenere a mente tre cose contemporaneamente FRAGILITA’ = SINDROME MULTIFATTORIALE La fragilità è definibile come -SINDROME MULTIFATTORIALE Un insieme di sintomi diversi che il soggetto mostra o che ci comunica , che è determinata da riduzione della riserva funzionale di molteplici sistemi e della capacita di resistere agli stessi. La salute della persona ,chiamata anche OMEOSTASI, quindi stato di salute è necessaria per sopravvivere a queste crisi. In caso di perturbazione dell’omeostasi comporta una malattia, -è importante tutelare i soggetti fragili , tutelarli dalla vulnerabilità e dalla creazione dei eventi clinici , come le cadute, la disabilita , ricovero e alla morte , il che avviene tra il 7-10% dei soggetti fragili. La fragilità viene vista dall’eta biologica ma non da quella anagrafica. -SINDROME: insieme di sintomi e segni - Spossatezza - ridotta attività motoria - ridotta velocità di marcia - difficolta di equilibrio - sarcopenia=calo di massa e forza muscolare - disfunzione Neuroendocrina e Immunitaria:alterazioni testosterone, estrogeni, cortisolo, Growth Hormone, citokine (IL-6, TNF), albumina, colesterolo Sono sostanze di difficile misurazione, si misurano più facilmente l’albumina e il colesterolo Poca albumina ——- segno di malnutrizione Troppo colesterolo —— provoca diversi problemi La fragilità è una condizione di elevata vulnerabilità ovvero di ridotta efficienza omeostatica dopo un evento stressante e conseguenza del declino cumulativo nel corso della vita in molti sistemi fisiologici legato alle patologie, al loro trattamento, agli stili di vita, all’invecchiamento Si ipotizza una dinamica su come si instaura la fragilità - per genetica -fattori ambientali -meccanismi epidemiologici ***Queste cose provocano danni cellulari portato alla : riduzione psicologica , una ridotta riserva funzionale Nel quale si aggiunge fattore nutrizionale, magari una nutrizione sbagliata Questo provoca un evento stressante , portando al delirium , cadute , disabilità Portando all’incremento dei bisogni , portando al dovere portare la persona in ospedale dove verrà lasciato per molto tempo STATO MALATTIA NEL SOGGETTO FRAGILE Soggetto fragile , si ammala, presenta -PATOLOGIA INDICE : principale patologia con focus di interesse specifico, NON CI DEVE DISTRARRE DALLE ALTRE PATOLOGIE DEL PAZIENTE (somatico =di tipo fisico o psichico= demenza), COMORBODITA’ : presenza di una o più patologie aggiuntive rispetto alla patologia indice (somatiche o psichiche) Altre condizioni associate : jatrogenesi quindi provocate dai farmaci presi in abbondanza , dati ovviamente dai medici , o il paziente può essere un ex dipendenze da sostanze , PIU PATOLOGIE INDICE ——-MULTIMORBILITA’ ——-presenza di più patologie croniche Possono essere : - somatiche (scompenso cardiaco) - psichiche (es depressione) - co-occorrenti e concordati (condividono gli stessi fattori di rischio, ad esempio depressione e ansia) - co-occorrenti e non concordanti - Più o meno gravi Le patologie hanno degli effetti molto importanti nella vita di un soggetto fragile, un impatto prevalente sulla sopravvivenza, oppure provocano una disabilità da cui non si riprenderanno , ad esempio una rottura. Spesso queste patologie possono avere un evoluzione breve o lunga , come le demenze. Ha anche un impatto variabile sull’utilizzo dei servizi sanitari (magari si ha una poliartosi, quindi artrosi è doveroso prendere un mezzo per aiutarsi a camminare ) Disabilità Condizione di coloro che presentano durature menomazioni fisiche, mentali, intellettive o sensoriali che, nell’interazione con barriere di diversa natura, possono ostacolare la loro piena ed effettiva partecipazione nella società su base di uguaglianza con gli altri. Compromissione della capacita della persona di espletare autonomamente , anche se con gli ausili, le attività fondamentali della vita quotidiana BURDEN DI MORBILITA’ Impatto complessivo della multimobilità che tiene in conto - Età - gravità delle singole malattie - della loro durata - della fragilità e/o della disabilità che ne consegue Lo stato di salute del paziente , dipende dal ——durben di morbilità ——fattori extra clinici (sesso ,rete e supporto sociale , disponibilità assistenziali, economiche , capacita di utilizzare i servizi ) Il supporot sociale è molto importante per la persona fragile , è l’assistenza fornita mediante una rete sociale e la sua percezione positiva. I pazienti che non hanno una rete sociale significativa possono non avere informazioni o feedback necessari, mentre i soggetti che hanno un adeguato supporto sociale possono essere in grado di far fronte alle modificazioni implicite nel loro invecchiare e alle crisi connesse (mediche e sociali). Il supporto sociale può essere diviso in supporto emotivo, informazioni e consigli, aiuto tangibile, stimolazione sociale. Il supporto può essere continuativo, quotidiano o quello fornito nei momenti del bisogno Caratteristiche delle fragilità -patologia indice -comorbilità -multimorbilità -età -fragilità -disabilità -burden di morbilità -salute complessiva Bisogna però ricordare che non dobbiamo essere futili, non prolungare la vita per un tempo ragionevole ma al contrario di farlo solo per un breve tempo durante il quale il paziente è esposto a gravi sofferenze Setting del fabbisogno di cura in funzione dell’ambito assistenziale Ospedale per acuti Strutture intermedie Domicilio Oggetto della cura Patologia cronica Politologia e limitazioni Politologia e limitazioni riacutizzata a evento funzionali correlate funzionali correlate acuto Peso dei fattori sociali Possibili codeterminanti Condeterminati del Possono rendere del ricovero od ostacolo ricovero in questo necessario il alla dimissione ambito trasferimento in struttura intermedia Limitazione funzionale Limitare al minimo Fornire riabilitazione di Fornire raibilitazione di immobilita e mantenimento mantenimento decondizionamento Patologie prevalenti Cardiovascolare,respirat Neurodegereative , Mix dill tipologie negli oria, neoplastica osteoarticolari altri due ambiti Educazione Gestione della malattia, Uso ottimale delle abilità Come negli altri due promozione residue , con l’ausilio del ambiti , con l’ausilio del dell’aderenza alla terapia fisioterapista terapista occupazionale  Ospedale per acuti Strutture intermedie Domicilio Monitoraggio Parametri vitali e stato di Stato di Come in strutture salute salute,nutrzionale, intermedie e cognitivo, fisico e monitoraggio della affettivo situazione sociale e dei caregivers Valutazione Mirata e Periodica e Periodica e oligodimensionale , multidimensionale multidimensionale quindi la valutazione di molti fattori Uso di ausilio tecnici Notevole in alcuni reparti Limitato tranne che in Variabile in rapporto al strutture specializzate tipo di malato Ruolo nell’assitenza In equipe In equipe, ma prevalente In equipe ma spesso rispetto al ruolo medico quasi esclusivo Ad oggi abbiamo a che fare con un cambiamento epocale , una sfida , provocato da : -pandemia -carenza di personale sanitario -aumento costi di beni, servizi e utenze -quadri normativi incerti in tema di responsabilità civile e penale -introduzione di nuove tecnologie -empowerment del paziente -intelligenza artificiale Prospettive -rimodellare i modelli organizzativi per migliorare i processi decisionali -necessità di ruoli con formazione continua, flessibile, capace di integrarsi fra di loro e con una visione innovativa, centrate sul paziente a 360 gradi e non solo sulla malattia. -una formazione continua che riguarda la dimensione assistenziale (assistenza dei soggetti) , valutativa (conoscere le scale valutative ) e manageriale Nella dimensione valutativa dobbiamo avere -padronanza degli strumenti di screening dello stato di salute -conoscenza degli strumenti di valutazione multidimensionale funzionali al lavoro in alcuni ambienti di cura -capacita di analizzare il rapporto tra situazione sociale e stato di salute -attitudine a stimare potenziale e fabbisogni riabilitativi -conoscenza della comunicazione non verbale da usare in presenza di gravi deficit sensoriali Nella dimensione manageriale dobbiamo avere -capacità di adattare il fabbisogno stimato alle risorse assistenziali disponibili -capacità di prevedere modifiche nel fabbisogno assistenziale in rapporto a variazioni della situazione medica e ambientale -capacità di cooperare con caregiver e altre figure sanitarie e non al fine di identificare il setting assistenziale più congruo al singolo malato (residenziale o domiciliare) MALATTIE CARDIOVASCOLARI Il cuore Il cuore è un organo cavo suddiviso in quattro camere , due atri e due ventricoli sovrapposti nel lato sinistro e destro , divisi tra di loro da pareti chiamate setti. E’ composto da tessuti sovrapposti , il pericardio , che è una sacca sierosa che lo avvolge e lo protegge.Il cuore è libero di contrarsi e comprimersi grazie a questo sistema che contiene un liquido che permette le contrazioni. E’ formato poi dall’epicardio , il miocardio, il muscolo del cuore, e l’endocardio che costituisce le pareti interne del cuore. Nel cuore sono presenti quattro valvole, che come dei "rubinetti" controllano l’ unidirezionalità del flusso del sangue tra atri e ventricoli (valvola tricuspide e valvola mitrale, dette valvole atrioventricolari) e tra il cuore e i vasi sanguigni (valvola polmonare e valvola aortica, dette valvole semilunari). I vasi sanguigni che comunicano con il cuore garantiscono lo scambio tra ossigeno e anidride carbonica da e verso tessuti e organi: sono le vene-VENA CAVA INFERIORE - VENA CAVA SUPERIORE che portano il sangue carico di anidride carbonica dagli organi e dai tessuti al cuore; ARTERIA POLMONARE e VENA POLMONARE garantiscono il flusso di sangue tra cuore e polmoni;L’AORTA l'arteria principale del corpo umano, che riporta e distribuisce il sangue carico di ossigeno all’organismo. -SETTO=pareti che dividono i ventricoli -VALVOLA TRICUSPIDE - VALVOLA MITRALE regolano il flusso sangue al ventricolo -VENA CAVA INFERIORE porta sangue carico di anidride carbonica agli organi e ai tessuti del cuore -VENA CAVA SUPERIORE porta sangue carico di anidride carbonica agli organi e ai tessuti del cuore -ARTERIA POLMONARE- VENA POLMONARE flusso tra cuore e polmoni -AORTA sangue carico di ossigeno all’organismo Il cuore è dotato di una circolazione propria, ha bisogno di nutrimento , di ossigeno , questa circolazione è detto CIRCOLO CORONARIO. Le coronarie sono vasi che portano nutrimento al cuore ,originano dalla radice dell’aorta , al di fuori della valvola abbiamo due forellini da cui partono le arterie coronariche. Il cuore che esce prenderà in primis il circolo delle coronarie. Il sangue di tutto l’organismo deve tornare dal cuore , parte dalla parte destra che viene espiato in un arteria polmonare , che conterrà sangue venoso. Il sangue ossigenato dai polmoni torna dalle vene , dette vene polmonari ,verso il cuore , sono quattro e sboccano nell’atrio di sinistra , che prenderà il tragitto tramite la valvola mitrarica, che poi espelle il sangue attraverso l’aorta semilunare. La piccola circolazione : il sangue ricco di anidride carbonica viene trasportato dal ventricolo destro ai polmoni attraverso l'arteria polmonare, dove viene ossigenato prima di scorrere attraverso le vene polmonari verso l'atrio sinistro. Ventricolo destro —arteria polmonare- polmoni —-atrio sinistro Grande circolazione : nel corpo Il circolo di ritorno dopo essere stato utilizzato , ritorna attraverso le vene , pertanto le vene risalgono negli arti, parallelamente alle arterie, nella parte inferiore confluiscono nella vena cava inferiore , mentre nella parte superiore confluisce nella vena cava superiore , che confluisce nel cuore nell’atrio destro del cuore Le arterie hanno una parete cellulare spessa, chiamata tonaca , la tonaca muscolare della parete è molto spessa ed essendo muscolare , si può stringere o dilatare , questo comporta una variazione del passaggio del sangue e quindi una pressione del passaggio del sangue. Anche le vene hanno una struttura muscolare , hanno una dilatazione e un restringimento molto bassa, hanno però delle valvole a nido di rondine ,sono molto importanti perchè la colonna di liquido che portiamo dalla parte superiore a quella inferiore , quindi soprattutto nella parte inferiore ci sono le valvole che permettono il sangue di risalire ma non di scendere, questo possibile se le valvole funzionano bene, tranne con la malattia chiamata varice. MALATTIE CARDIOVASCOLARI -malattia coronarica -malattia cerebrovascolari -insufficienza cardiaca -malattia vascolare periferica -ipertensione arteriosa Queste malattie portano all’arteriosclerosi, si differenziano a seconda del distretto che colpiscono Altre malattie soprattutto del cuore ad esempio le cardiopatie vascolari , degenerative o reumatiche cardiopatie congenite ,presenti nella nascita ,quindi anomali o difetti genetici Arteriosclerosi L'aterosclerosi è una malattia degenerativa multifattoriale, che colpisce le arterie di medio e grosso calibro, infiammandole e irrigidendole a causa del deposito di grassi e globuli bianchi nella loro parete. Questi depositi (detti ateromi o placche aterosclerotiche) si depositano nello strato più interno delle arterie, quello in diretto contatto con il sangue. Dell’apparato cardio vascolare è attualmente la principale causa di mortalità ,morbilità inabilita e perdita di produttività nei paesi occidentali La placca è un tentativo di riparazione delle arterie, costituita da colesterolo, trigliceridi, piastrine e calcio, che con il passare del tempo diventa sempre più forte Se la placca si rompe i sistemi vascolari si accelerano e si creano dei trombi , che vanno però a bloccare il flusso definitivamente ,provocando l’infarto. Se questo avviene a una arteria coronaria abbiamo un infarto del cuore , nella zona di cui la coronaria gestiva , se il processo avviene a livello di una carotide la parte del cervello fornita da quella arteria resterà ischemica , quindi mancanza di sangue, con una capacità di cinque minuti. Costituisce un grave problema per la sanità ,perchè colpisce sempre più persone al giorno d’oggi , quasi il 50% dei decessi nei paesi industrializzati mentre nei paesi poco sviluppati è la metà Ha avuto un picco di sviluppo dal 18 secolo, con l’industrializzazione , i fattori principali che ha portato a questo picco è aumento dell’uso del tabacco ARTERIA CORONARIA- INFARTO CUORE CAROTIDE- CERVELLO ISCHEMICO Transizione demografica -effetto combinato di mortalità infantile e natalità ma è aumentata l’età di vita media , quindi c’erano più adulti e meno bambini Generata dal progresso delle conoscenze mediche, controllo malattie infettive, miglioramento nutrizionale , il che provocò una diminuzione della mortalità infantile e natalità ma è aumentata l’età di vita media , quindi c’erano più adulti e meno bambini Che conseguenze ha la transizione -prevalenze patologie degenerative , malattie CV (cardio vascolari )e tumori, che spesso hanno decorso cronico -differenze : paesi industrializzati è una malattia frequente Paesi meno industrializzati , abbiamo problemi collegati a sistemi igienici non ottimali -globalizzazione : assunzione di abitudini alimentari e stili di vita che aumentano l’incidenza di mal.CV e tumori Arteriosclerosi può essere rallentata o invertita -studio framingham : venne preso un paese di nome framingham ,e studiato nel tempo e tutti coloro che vanno incontro a malattia cardiovascolari e non solo, guardando che tipo di vita hanno seguito e cosa li ha portato ad avere queste malattie Grazie a questo motivo sono stati identificati fattori di rischio modificabili , cioè un comportamento, una situazione che è statisticamente collegato a quella malattia. Con questa osservazione hanno notato che ci sono dei rischi non modificabili , ad esempio gli uomini hanno una probabilità più elevata di avere una malattia cv, anche l’età è un fattore di rischio Una volta trovati questi fattori di rischio e dopo averlo detto alla comunità , si ebbe un rallentamento negli anni novanta ,per prevalenza di obesità e diabete mellito tipo due e hanno notato la graduale riduzione specie nei maschi bianchi >65 anni Fattori di rischio : insieme di specifi che condizioni che risultano statisticamente correlate a una malattia cv e che pertanto si ritiene possano concorre alla sua patogenesi Fattori di rischio modificabili -IPERLIPEDEMIA, aumento grassi nel sangue -IPERTENSIONE ARTERIOSA, malattia che se presente nel soggetto provoca altre malattie cardiovascolari -DIABETE MELLITO -sindrome metabolica- diabetici ,ipertesi e obesi -fumo di sigaretta -obesità -stile di vita sedentario -assunzione elevata di alcool Fattori di rischio NON modificabili -età , invecchiamento della popolazione è uno dei principali fattori di rischio cv -maggiore età , maggiore è il rischio di malattia coronarica, cerebrovascolare , insufficienza cardiaca -le persone con età maggiore di 80 anni hanno una Fibrillazione Atriale, aritmia che comporta un elevato rischio di ictus trombo-embolico -Elevata comorbidità: peggiore prognosi e limitazione delle possibilità di trattamento -genere maschile -anamnesi familiare (Fattori genetici impattano sfavorevolmente sulla prevalenza e incidenza delle malattie cardio vascolari , si fa prevenzione e educazione sanitaria in modo abbastanza precoce e estesa nel tempo IPERLIPIDEMIA L’ iperlipidemia consiste nell’ aumento di uno o più grassi (colesterolo, trigliceridi) nel sangue; dal momento che sia il colesterolo che i trigliceridi sono dei grassi, il vocabolo può definire un aumento dei livelli ematici di uno o di entrambi. Le iperlipidemie sono pertanto classificabili in: - ipercolesterolemia: aumento del contenuto di colesterolo nel sangue oltre i limiti di normalità, con particolare riferimento al colesterolo LDL; - iperlipidemia combinata: elevati livelli ematici di trigliceridi e colesterolo; - ipertrigliceridemia: eccesso di trigliceridi nel sangue. É bene precisare che tale classificazione è intesa come un mezzo adatto ad identificare l’alterazione lipidica del paziente e non intende in alcun modo individuare le cause, la patogenesi o le caratteristiche cliniche della condizione di iperlipidemia. Ciascuna alterazione può essere dovuta o ad una anomalia congenita del metabolismo lipidico (forme primitive) o ad una alterazione di questo metabolismo provocata da altri fattori (forme secondarie). Ciascuna forma primitiva, inoltre, potrebbe essere provocata da differenti malattie genetiche. Dieta e terapia ipolipemizzante (classe di farmaci che, con diverso meccanismo d'azione, abbassano il tasso ematico dei lipidi ) hanno dimostrato l’efficacia della riduzione del CH nella prevenzione della aterosclerosi coronarica Pop paesi industrializzati ha livelli elevati per errato comportamento alimentare e sedentarietà IPERTENSIONE ARTERIOSA Pressione arteriosa sistolica>140 e/o pressione arteriosa diastolica >90 Maggiore pressione arteriosa alta , è un soggetto proporzionalmente a rischio di malattia cv Irrigidimento arterie, emorragie cerebrali, progressione aterosclerosi, quindi un maggior lavoro cardiaco Influenzata da stile di vita scorretto e abitudini alimentari errate Minore è la pressione arteriosa ,minore è il rischio di infarto, ictus e progressione scompenso cardiaco DIABETE MELLITO Elevati valori di glicemia a digiuno e dopo i pasti Epidemia mondiale : popolazione diabetica è pericolosamente in crescita Stima : la mortalità dei maschi diabetici è dovuta per il 75% a malattie cv Elevata iperglicemia: alterazioni dei vasi sanguigni, delle componenti del sangue, ed indirettamente alterazioni metaboliche che aumenta il rischio ipertensione e sviluppo aterosclerosi SINDROME METABOLICA Coesistenza di obesità , ipertensione, diabete e dislipidemia Possibile processo patogenetico comune Rischio triplicato di malattia coronarica Rischio raddoppiato di mortalità cardiovascolare -fumo di sigaretta -obesità Strettamente legata a dieta e inattività fisica Fattore di rischio indipendente per malattia coronarica Bmi-indice di massa corporea , peso corporeo /altezza , con bmi>25 sovrappeso >obesità -stile di vita sedentario Diffuso nel mondo industrializzato Importanza dell’educazione alla pratica del movimento Prescrizione attività fisica come terapia Evidenze: diminuzione della pa, aumento metabolismo glico-lipidico , contrasto obesità, maggiore riserva cardiaca e polmonare -assunzione elevata di alcool L’unione europea è la popolazione con più consumatori di alcool Rischio relativo aumentato per ipertensione arteriosa, ictus ischemico e emorragico ,aritmie Un leggero cinismo riduce il rischio , ma oltre 20g al giorno si ha un rischio di aumento oltre 80g il rischio supera quello degli astemi Fattori di rischio emergenti -iperomocisteinemia- soggetti con elevato valore di omocisteina nel sangue … hanno un rischio di ictus più alto -lipoproteina a -fibrinogeno -proteina c reattiva -calcificazione delle arterie coronarie individuate alla tc -altri marker molecolari in corso di studio MALATTIE CARDIOVASCOLARI PREVENZIONE -primaria identifi care precocemente i fattori di rischio CV e proporre percorsi di modifi ca delle errate abitudini comportamentali, associando eventualmente adeguati interventi terapeutici (farmacologici e non) -secondaria trattamento di quei fattori di rischio modificabili che hanno già determinato l’insorgenza di un processo patologico IPERTENSIONE ARTERIOSA Condizione morbosa caratterizzata da un aumento anomalo e stabile dei livelli di PA sistemica (LG ESH: PAS>140 e/o PAD>90 mmHg) Non legato alle normali variazioni fisiologiche. Di solito elevazione sia di pa sistemica che il pa dispotica. È meno frequente ipertensione sistemica isolata negli anziani , invece più rara ancora dispotica isolata L’ipertensione in forma essenziale è maggiore del 90% , la causa è ancora non identificata Mentre il 5-10% un ipertensione di forme secondarie come patologie renali, endocrinologi, vascolari L’ipertensione essenziale ,stimati 690 milioni di persone affetti , soprattutto adulti con prevalenze direttamente correlata all’età (pop.generale 20%, ma pop.>60 anni sale oltre il 50%). Prevalenza maschile sotto i 50 anni ,uguale maschi e femmine oltre i 50 anni di età E una malattia multi-fattoriale -fattori ambientali : sedentarietà, stress psichico, tabacco, dieta ipersodica ed iperlipidica, eccessivo e frequente consumo di alcool, caffè, stimolanti -fattori genetici: attività sraa, tono adrenergico , risposta vasale e endotelina Minore è la secrezione renale di sodio , minore sintesi endoteliale di sostanze vasodilatanti La pressione arteriose si sviluppo dal prodotto della gittata cardiaca (volume di sangue espulso dal cuore in un minuto ) e moltiplicata per le frequenze periferiche (scorrimento sangue nei vasi ) Questi due fattori possono essere modificabili entrambi , da questi due fattori la pressione si alza Gittata sistemica=volume di sangue espulso dal cuore in un minuto GITTATA SISTEMICA x numero dei battiti x resistenze periferiche = aumento pressione arteriosa Meccanismi di controllo pressorio -a breve termine : barocettori e chemocettori -a medio termine :sraa,vasopressina (adh) , chinine -a lungo termine: rene , regolazione volerai (volume ematico circolante) Qualsiasi alterazioni in queste sedi può determinare ipertensione arteriosa Classificazione di severità clinica (esh ) Grado i -140-159/90-99 mmHg Grado ii- 160-179/100-109 mmHg Grado iii maggiore 180/maggiore 110 mmHg Decorso della malattia spesso silente , fino a d eventi pre clinica o acuti Il quale comporta delle alterazioni strutturali e funzionali progressive. Gli organi bersaglio di questa malattia è il cuore-vasi, rene , cervello È fattore di rischio per malattia cardiovascolari, come ictus, scompenso cardiaco e infarto miocardico Condizioni associate Condizioni associate: dislipidemia (40% ipercolesterolemia), diabete mellito: sindrome metabolica Ruolo centrale patogenetico: ATEROSCLEROSI Alterazioni precliniche dovute ad ipertensione: ipertrofia ventricolare sinistra (↑massa cardiaca) e disfunzione diastolica (incapacità del vaso ad accogliere un volume di sangue in diastole sufficiente a garantire adeguata gittata sistolica, con conseguente congestione «a monte») Eventi clinici principali -cardiopatia ischemica (infarto miocardico acuto è la prima causa di morte negli ipertesi) -scompenso cardiaco -aritmie -insufficienza renale cronica -danni cerebrovascolari : (stenosi carotidee, attacchi ischemici transitori , ictus ischemico, emorragico, infarto lacunare (parti del cervello dove avvengono delle lacune dove manca materia grigia) , encefalopatia acuta ipertensiva, demenza vascolare Diagnosi Anamnesi volta a definire il profilo di rischio : età , sesso, ereditarietà e familiarità per malattie c cardiovascolari , diabete, dislipidemia, fumo, consumo alcool, caffè, liquirizia, stress, stile di vita, farmaci(FANS, (farmaci antinfiammatori antispteroidei) spray nasali, cortisonici), sostanze stupefacenti (cocaina, anfetamine, ecc ) Esame obbiettivo : misurazione PA con sfigmomanometro e fonendoscopio. Entrambe le braccia, due o più volte nella stessa visita, facendo la media delle misurazioni. Stanza tranquilla, almeno 5 minuti di riposo. Momenti diversi della giornata. Sfigmomanometro e fonendoscopio: applicare il manicotto al braccio all’altezza del cuore. Misure adeguate alla taglia del soggetto. Applicare il manicotto al braccio e gonfiare rapidamente fino a valore almeno >30 mmHg della PAS (scompare polso radiale). Poi sgonfiare lentamente con velocità costante ascoltando con fonendoscopio appoggiato all’art. brachiale sotto al manicotto i suoni prodotti dal sangue che entra nell’art. brachiale precedentemente occlusa (toni di Korotkoff). La pressione a cui si ode il primo tono (pulsante) corrisponde a PASistolica, mentre la PADiastolica corrisponde al punto in cui i toni pulsanti scompaiono. Forme secondarie -ipertensione neufroparenchimale : tumori a renina -ipertensione nefrovascolari : stenosi, displasia fibromuscolare di arterie renali -iperaldosteronismo primitivo :adenoma surrenalico (tumore beningno ), iperplasia surrenalica, carcinoma surrenalico, iperaldosteronismo glucocorticoido - sensibile -feocromocitoma : tumore cromaffine di midollare del surrene o del tessuto paragangliare -ipertensione indotta da farmaci o alimenti : Liquirizia, spray nasali vasocostrittori, contraccettivi orali, FANS, corticosteroidi, ciclosporina, eritropoietina Trattamento non farmacologico Ambito prettamente educazionale Si riduce la pressione arteriose , riduce il rischio cardiovascolare , favorisce un ricordo più contenuto ai farmaci. Le linee guida propongono per soggetti ipertesi Grado I a basso rischio per alcuni mesi, poi rivalutare eventuale avvio di terapia farmacologica. Va associata al trattamento aggressivo con farmaci nei soggetti Grado II e III Trattamento non farmacologico -dieta iposodica -calo ponderale : una dieta ipocalorica con calo e mantenimento di BMI in range adeguato, associata all’esercizio fisico regolare risulta efficace nel migliorare il profilo di rischio CV -esercizio fisico : studi dimostrano che svolto con regolarità e moderata intensità e per un prolungato periodo di tempo, riduce di 6-8 mmHg PAS e PAD. Trattamento farmacologico -da avviare se l’intervento non farmacologico non è sufficiente (grado i ) o subito (grado ii e iii) -Classi di farmaci: ACE inibitori e bloccanti recettoriali dell’Angiotensina II (ARB o sartani), calcio- antagonisti, diuretici, beta-bloccanti, alfa- bloccanti, anti aldosteronici e antipertensivi ad azione centrale -ACE-I e ARB hanno anche azione protettiva cardio vascolare globale e nefroprotezione SINCOPE La sincope è una perdita di coscienza transitoria, repentina, senza prodromi o segni premonitori di segni di breve durata da non permettere al paziente di prendere misure difensive La sincope è da distinguere dalla LIPOTIMIA : in tal caso l’obnubilamento di coscienza si instaura gradatamente ed è preceduto da un evidente corteo di sintomi È frequente nella popolazione anziana :negli ultra 70enni, almeno il 25% ha avuto una sincope nei dieci anni precedenti. Per il 33% dei casi è ricorrente , e per il 6-7% si ripete almeno una volta all’anno La sincope è spesso benigna , a volte sottende malattie letali. Se durante la sincope si cade a terra , ciò può causare traumi che danno il via alla cascata geriatrica di eventi fino al decesso. l’imago mortis, viene vissuta da soggetto e familiari come evento negativo che compromette il tono dell’umore e la via di relazione Qualsiasi sia la causa, è legata ad alterazioni reversibili delle funzioni cerebrali dovute a riduzione transitoria, ma generalizzata dal flusso ematico cerebrale La perdita di coscienza si verifica quando il flusso ematico si riduce > 50% del normale in seguito ad un decremento della portata cardiaca di almeno il 50%. Modificazioni fisiopatologiche alla base dell’episodio sincopale: -anomalie dei riflessi neuronali in presenza di un apparato cardiovascolare normale -alterazioni primarie della funzione cardiovascolare -↓riempimento del ventricolo destro per aumentate resistenze al ritorno venoso -ipovolemia acuta e subacuta -↑aumentate resistenze arteriose nei vasi cervicali ed intracranici -insufficienza cronica del sistema nervoso autonomo Sincope cardiaca -mortalità globale e per morte improvvisa più elevata -meccanismo patogenetico : riduzione della gitta cardiaca, assoluta o relativa , tale da indurre un calo di pressione critico Assoluta : brusco deficit ventricolo sinistro Relativa : fissità della gittata cardiaca Aritmie : modificazioni patologiche del ritmo Cause -infarti del miocardio -ostruzione dell’efflusso -aritmie Non associate a cardiopatie -vasomotoria : stress fisico/emotivo, caldo, digiuno, in piedi: ↓RP non compensata da ↑GC, bradicardia da ipertono vagale,↓ritorno venoso -Ortostatica : la+frequente nell’anziano, passaggio clino-ortostatismo, -dopo pasto o sforzi -ambiente caldo/umido -↓volume ematico circolante(diarrea/vomito/sudorazione profusi, diuresi abbondante, emorragie copiose, emodialisi, farmaci) -insufficienza SNA(neuropatie periferiche/centrali, patologie MS, parkinsonismo, farmaci: rilascio sfinteri). -.in presenza di malattia cerebrovascolare: -↓perfusione cerebrale da aterosclerosi(trombosi, embolie) o compressione esterna(linfonodi, masse intracraniche. Spesso preceduta da segni neurologici (vertigine, diplopia, disartria, atassia) -carotidea : ipersensibilità senso carotide (soprattutto maschi anziani ). Aterosclerosi, sdr.metabolica, bbloccanti e digitale. Trigger banali: voltare la testa, colletto stretto, passaggio rasoio -riflessa : vasovagale , inibizione nodo sa e conduzione. Stimoli dolorosi viscerali , manovre endoscopiche -endoviscerali Per la DIAGNOSI IMPORTANTE -ANAMNESI -ESAME OBBIETTIVO ESAME DI SECONDO LIVELLO DA FARE Dosaggio catecolamine plasma, urine , renina , aldosterone , steroidi , elettro encefalo gramma , tc -rmn encefalo , angiografia , eco holter, monitoraggio pa Misure e prevenzione terapeutiche generali - insegnare a effettuare i cambiamenti postulai con le dovute cautele - insegnare le manovre isometriche di contropressione : hand grip ,arm tensing , leg crossing - Evitare colletti stretto - Correggere eventuali carenze nutrizionali - Ripristino omeostasi idroelettrolitica e crasi ematica - Sorveglianza su uso -sospensione farmaci , congruità posologia , modalità e tempi di assunzione Primo soccorso -se possibile prevenire la caduta -distendere il soggetto a terra in posizione antishok in un luogo protetto e sicuro - in caso di vomito posizione di sicurezza - Non cercate di alzare , non schiaffeggiare, non estrarre la lingua, non somministrare cibi o bevande - Attivare la catena del soccorso Misure terapeutiche specifiche Sincope cardiache : antiaritmici, impianto pacemaker , cardiochirurgia Sincope non associate a cardiopatie : inclinazione letto che aiuta a non avere una sincope , dieta iperNa, farmaci steroidei, simpaticomimetici/vasocostrittori, vasopressina, antiaggreganti/anticoagulanti, chirurgia vascolare Sincope da causa ignota : non vi son trattamenti specifi ci SCOMPENSO CARDIACO ACUTO Sindrome in cui ad un calo della portata cardiaca (conseguente a causa cardiaca), corrisponde una risposta multi-organica di tipo neuroumorale che va a deteriorare ulteriormente la funzione miocardica, nonostante la controrisposta tendente al ripristino dell’omeostasi circolatoria. Il cuore non è in grado di mantenere una portata cardiaca adeguata alla richiesta, oppure , nel casi vi riesca, quando è ottenuto attraverso un aumento delle pressioni di riempimento ventricolari Definizione : sindrome caratterizzata da - sintomi -segni tipici : dispnea, astenia, a riposo o da sforzo o edemi declivi (gonfiore parti basse ) - Evidenza obiettiva - con ecocardiogramma - Disfunzione cardiaca sistolica o diastolica In aumento a causa dell’invecchiamento della popolazione - f. Sintomatiche : 0,5-2% pop.generale (>12 milioni di europei) - F. Asintomatiche : stimati 25 milioni di europei E’ la principale causa di morbilità e mortalità nel mondo occidentale CAUSE: malformazione coronarica (circa 70%), valvulopatie, malattie pericardio, miocardiopatie, disturbi ritmo, anemia, disfunzione tiroide, insufficienza renale, farmaci PROGNOSI SFAVOREVOLE : ospedalizzazione -mortalità elevata Scompenso associato a IMA o EPA -30 % muore entro 12 mesi Scompenso cronico : 50% muore entro 4 anni da diagnosi Scompenso acuto : la maggiore causa di ospedalizzazione nei pz.>65 anni (entro 12 mesi 50% ospedalizzati 1 volta, 15% 2 volte) TRE CATEGORIE DI PAZIENTI -scompenso cardiaco acuto De novo : con fattore precipitante (per es. IMA esteso, o PA elevata con ventricolo sn disfunzionale Scompenso cronico in peggioramento Scompenso cronico ultimo stadio Cosa provoca lo scompenso cardiaco acuto ? -portata cardiaca più bassa a riposo rispetto alle persone sane , quindi una minor perfezione di tessuti e flusso renale. Mente aumenta le pressioni di riempimento ventricolare con aumento congestione sistemica e congestione polmonare DISPNEA : sensazione di sforzo o fatica nel respirare, può essere associato a «fame d’aria» -conseguenza della congestione polmonare: deficit ventricolo sn, ↑LEC polmonare, (liquido extra polmonare ) ↓distensibilità polmonare, ↑lavoro muscoli respiratori Provocano -ortopnea : necessità di mantenere il torace in posizione eretta per ridurre la dispnea -dispnea parossistica notturna: episodio acuto di mancanza d’aria con necessità di alzarsi, aprire la finestra. Può precedere un edema polmonare acuto -epa Segni obbiettivi -app cv, respiratorio , fegato , addome , cute e reni -pa elevate inizialmente , poi PA bassa fino allo shock -vene giugulari turgide -cute , pallida, umida, fredda, poi cianosi -contrazioni diuresi (600 mg Glicosuria e chetonuria Emogasanalisi con ph < 7,35 e bicarbonati80 anni - Italia : incidenza media 7,6 - 40/79 anni - Esordio 30/40 anni FATTORI DI RISCHIO familiarità , sovrappeso , scorretta alimentazione, scarso esercizio fi sco o alcune etnie CAUSE Insilino-resistenza e difetto di secrezioni insulina 3 fasi -glicemia normale e insulina elevata -intolleranza glucidica causata da insulino-resistenza -ulteriore aumento di insulino -resistenza con calo di produzione insulina e insorgenza diabete clinico CLINICA Esordio sfumato, graduale e non appariscente , con riconoscimento spesso casuale , con - stanchezza, malessere generale - Poliuria con nicturia - Sete inusuale - Perdita di peso - Visione offuscata - Infezioni frequenti e ricorrenti - Impotenza - Lenta guarigione delle ferite Dati laboratorio - iperglicemia , intorno 200mg/dl e oltre - Glicosuria - Iperinsulinemia - Emoglobina Licata elevata TERAPIA 1-modifica dello stile di vita Spesso con il calo del peso si ottiene un notevole miglioramento del compenso glicemico 2-farmaci ipoglicemizzanti orali IGO Non sono insuline e sono utilizzati in associazione con altri ipoglicemizzanti TERAPIA INSULINICA Se IGO non controllano a sufficienza i livelli di glicemia si associa insulina a IGO Se ancora insufficiente -schema insulinico multiiniettivo TERAPIA AGGIUNTIVA o ACE inibitori o inibitori dei recettori dell’ Angiotensina II Riducono Pressione arteriosa, cardio e nefroprotezione o Acido acetilsalicilico (ASA, aspirina) e riducono aggregabilità delle piastrine, antinfiammatori o Statine Riducono colesterolo LDL, aumentano LDL, antinfiammatori e cardio-nefroprotezione COMPLICANZE CRONICHE -RETINOPATIA L’iperglicemia mediante alterazioni metaboliche e emodinamiche comporta un danno strutturale del micocircolo retinico con ostruzione dei capillari, comparsa di aree ischemiche e menomale neo- proliferazione dei vasi -NEFTOPATIA Riduzione progressiva della funzione di filtro del rene che si manifesta con il riscontro di proteine nelle urine , e progredisce con insufficienza renale fino alla necessità di dialisi o trapianto. E’ la causa più frequente di insufficienza renale terminale -MACROANGIOPATIA Danno strutturale ateroscleretrico e infiammatorio cronico ai grandi vasi arteriosi. Comprende la malattia coronarica, la malattia cerebrovascolari e la vasculopatia periferica. MAGGIOR CAUSA DI MORTE NEI DIABETICI -NEUROPATIA Varie forme clinche , la più frequente è la polineuropatia sensitivo-motoria cronica che colpisce generalmente gli arti inferiori. Il deficit di sensibilità avvertito come formicolii , parestesie e deficit di funzione. Un altra forma è la neuropatia autonomica , distinzioni del cuore , occhi, stomaco, intestino, vescica urinaria , apparato genitale maschile Il piede neuropatico- ischemico Comporta la comparsa di ulcerazioni di varia gravità , facili alle infezioni, lenta riparazione, frequente peggioramento fino alla necessita di amputazione COMPLICANZE ACUTE -iperglicemia da stress: in caso di febbre, traumi, infezioni, interventi chirurgici il controllo dei livelli glicemici diventa più instabile (insulinoterapia intensiva con attento monitoraggio) -chetoacidosi diabetica: aumento di produzione di chetoni: acidosi, ipotensione, alito di frutta marcia. Può portare a coma chetoacidosico -sindrome iperglicemica iperosmolare: DMT2: carenza totale di insulina + disidratazione, gravi alterazioni ematiche, poliuria, polidipsia, perdita di coscienza e coma Educazione terapeutica e counseling Per la patologia cronica si promuove la relazione incentrata sull’unicità del paziente e della sua patologia. Favorirne l’accettazione, il coinvolgimento e la consapevolezza. La situazione psicologica e la condizione sociale influenzano la capacità del paziente di seguire correttamente la terapia e di attuare uno stile di vita adeguato Come in tutte le malattie croniche, la malattia diabetica dovrebbe essere elaborata gradualmente per fasi diversificare , senza schemi rigidi e prevedendo che si possano essere momenti di regressione 5 fasi -shock e rifiuto della realtà -aggressività e collera -tentativo di contrattazione -depressione -accettazione attiva della malattia ANEMIE Il sangue è il contenuto dell’apparato cardio-circolatorio , è il tessuto connettivo fluido essenziale per la vita dei tessuti. Sono cellule altamente specializzata , a vita media breve , con caratteristiche funzionali uniche , sospese in una matrice liquida FUNZIONE del sangue -trasporto (gas, nutrienti, ormoni e catabolismi ) -regolazione ph e concentrazione ionica tissutale -processi coagulativi -difesa e processi ripartivi -opeostasi termica Costituenti del sangue Plasma -55% -proteine plasmatiche 7% Albumina -60 Globuline -35 Fibrinogeno -4 Proteine regolatrici - meno 1 -altri soluti 1 % Elettroliti Nutrienti organici Scarti organici -acqua 92 % Elementi figurativi- 45% Leucociti ——globuli bianchi -neutrofili -esinofili -basofili -monociti -linfociti Eritrociti - 99,9 % —— globuli rossi Piastrine Eritrociti totali - 5000000 per mm al cubo di sangue Leucociti totali 7000 per mm al cubo di sangue Piastrine totali 250 000al cubo di sangue LEUCOCITI ———-GLOBULI BIANCHI ERITROCITI————GLOBULI ROSSI Sono cellule a altissima specializzazione , con disco biconcavo di 7,8 micrometri di diametro , -grande rapporto s/v -facile impiccamento -plasticità strutture 99,9% degli elementi figurati -colorati dal pigmento emoglobinico che lega ossigeno e anidride carbonica -4,5-5,3 milioni -privi di nucleo e organuli -vitamedia breve -metabolismo anaerobico Non consumano ossigeno per se Trasportano ossigeno e anidride carbonica e sono legati alle molecole di emoglobina. Hb 95% delle proteine intracelllulari 14-18 g/dl -uomo 12-16 g/dl -donna CARATTERISTICHE del sangue Sangue intero -Temperatura 38 gradi -Viscosità. 5 volte maggiore dell’acqua -Ph 7.4 -5-6 litri uomo -4-5 litri donna -7% peso corporeo EMOGLOBINA Proteina complessa contenute all’interno degli eritrociti Emoglobina: struttura 4 catene (2 alfa, 2 beta) 4 gruppi eme (1 per catena) Eme: pigmento complesso che lega uno ione Fe++ a cui si lega in modo facilmente reversibile una molecola di O2 (ossiemoglobina) Quando l’O2 si stacca si forma desossiemoglobina Ogni Hb lega quattro molecole di ossigeno , ma tutto dipende dalla concentrazione plasmatica di ossigeno e anidride carbonica FUNZIONE -98,5 % dell’ossigeno circolante è legato all’hb - Quando nel plasma c’è poco O2 l’Hb lega CO2 ———-Carbossi-emoglobina Capillari tissutali (periferia): carbossiemoglobina Capillari alveolari(polmoni): ossiemoglobina Eritrociti ricambio 1-Emocarteresi -distruzione eritrociti a fine ciclo -1% al giorno -3 milioni al secondo Organi di amocartesi -milza -fegato -midollo osseo 2-Eritropoiesi - produzione di nuovi eritrociti -solo nel midollo osseo -5-7 giorni -perdono il nucleo prima di entrare in circolo come reticolociti -maturazione dopo 24 ore Avviene nel midollo osseo rosso delle vertebre, ossa piatte, coste , sterno , scapole, bacino , dialisi e ossa lunghe Regolazione Eritropoietina -glicoproteina renale , due effetti -maggior ritmo mitotico eritroblasti -maggior ritmo maturazione globuli rossi Ormoni tiroidei, ormone della crescita e androgeni stimolano la maturazione dei globuli rossi ANEMIA Condizione congenita o acquisita caratterizzata da una concentrazione di emoglobina (Hb) al di sotto dei valori soglia considerati normali in rapporto all’età ed al sesso: Nel maschio adulto: inferiore a 13,5 g/dL Nella femmina adulta: inferiore a 11,5 g/dL GRAVITA 1. LIEVE: Hb sopra il 10 g/dL 2. MODERATA: livelli Hb compresi fra 8 e 10 g/dL 3. GRAVE: livelli Hb compresi fra 6,5 e 8 g/dL 4. GRAVISSIMA: livelli HB inferiori a 6,5 g/dL La gravità dell’anemia dipende anche dalla SINTOMATOLOGIA CLINICA ed è direttamente proporzionale alla RAPIDITA’ con cui si è instaurata l’anemia. PERCORSO DIAGNOSTICO - anamnesi Insorgenza Durata dei sintomi Associazione con altri sintomi  Storia di sanguinanti Abitudini alimentari scorrette Storie familiari Farmaci , fans, antibiotici, antiblastici, anestetici , antidepressivi ecc Concomitanza con altre malattie -esame obbiettivo Pallore cutaneo e delle mucose Tachipnea o dispnea da sforzo Tachicardia e soffio cardiaco Perdita dei capelli, fragilità delle unghie ed assottigliamento della cute Ittero e splenomegalia Ulcere malleolari e deformazioni scheletriche Emoglobinuria -esame lab di primo livello -classificazione eziologica delle anemie Gruppo 1 Insufficiente formazione di eritrociti e di emoglobina Gruppo 2 Da emorragia acuta Gruppo 3 Da aumento della distruzione degli eritrociti Gruppo 4 Da emodiluzione -esame secondo livello Resistenza osmotica eritrocita Screening per emoglobinopatie Ricerca autoanticorpi Dosaggio vitamina b12 e acido eolico Test per emoglobinuria parossistica notturna Esame aspirato midollare -esame terzo livello Indagini biochimiche, biologia molecolare e genetiche Per individuare l’alterazione genica alla base di anemie congenite come talassemie, enzimopatie eritrocitarie, anomalie congenite della membrana eritrocitaria ANEMIA SIDEROPENICA La forma più frequente di anemia. La malattia ematologica più frequente. Ceti più poveri, bambini e donne in età fertile. Forte diminuzione nei paesi sviluppati. Riscontro occasionale, oppure paucisintomatico. Se cronica, il bassi livelli di Hb possono essere ben tollerati. Se trascurata, compaiono lesioni a carico di cute, annessi cutanei, mucose (lingua)La malattia ematologica più frequente. Ceti più poveri, bambini e donne in età fertile. Forte diminuzione nei paesi sviluppati. Riscontro occasionale, oppure paucisintomatico. Se cronica, il bassi livelli di Hb possono essere ben tollerati. Se trascurata, compaiono lesioni a carico di cute, annessi cutanei, mucose (lingua). In tutti i casi la FERRITINA è BASSA. La causa di gran lunga più frequente di carenza di ferro negli uomini adulti e nelle donne in post- menopausa è da perdita dal tratto gastrointestinale Ricerca della causa: ricerca sangue occulto feci, esami endoscopici TERAPIA SALI FERROSI PER BOCCA, per almeno 4-6 mesi fino a normalizzazione della ferritina sierica SOLUZIONI DI FERRO E.V. dove è indispensabile ANEMIA NON SIDEROPENICHE Comprendono le sindromi talassemiche, l’anemia da malattie croniche e l’anemia sideroblastica congenita o acquisita. -TALASSEMIE: gruppo di anemie microcitiche ereditarie causate da difetti molecolari che causano una insufficiente o mancata sintesi di una o più catene emoglobiniche (ERITROPOIESI INEFFICACE con IPER- EMOLISI MIDOLLARE E PERIFERICA) DIAGNOSI DI PORTATORE DI BETA- TALASSEMIA -Storia familiare -esame striscio di sangue periferico —numero normale o aumentato di eritrociti - contenuto hb corpuscolare medio bassissimo - Aumento della resistenza osmotica eitrocitaria - Determinazione di gbA e HbF - Indagini genetiche di terzo livello. ANEMIA DELLE MALATTIE CRONICHE Associata a infezioni croniche, malattie infiammatorie croniche reumatiche od autoimmuni (per es. artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico ecc.), neoplasie. Può essere anche normo o macrocitica, lieve- moderata. FERRITINA NORMALE O AUMENTATA, con sideremia RIDOTTA. Causata da sostanze proinfiammatorie che: - Riducono la produzione di Eritropoietina (rene) - Riducono la risposta del midollo osseo all’EPO e bloccano il rilascio del ferro dai depositi. ANEMIE IPORIGENERATIVE Associate ad insufficienza renale cronica, malattie infiammatorie croniche, endocrinopatie, emorragie acute, neoplasie. In assenza di tali condizioni occorre eseguire esame del MIDOLLO OSSEO mediante AGOASPIRATO e/o BIOPSIA OSTEOMIDOLLARE (BOM) alla ricerca di insufficienza midollare primitiva (anemie aplastiche, mielofibrosi, mielodisplasia, leucemie). ANEMIE IPORIGENERATIVE MACROCITICHE Anemie associate a Mielodisplasia. Anemie da difetto di sintesi DNA dovuto a carenza di Vitamina B12 o di Folati. Spesso all’anamnesi si trova etilismo, assunzione cronica di farmaci (sulfamidici, antiepilettici, antiblastici). Possono associarsi ad anemie emolitiche croniche o a gravidanza. DIAGNOSI DI CARENZA VIT. B12 O FOLATI: Bassi livelli di Vitamina B12 o di folati Elevato MCV e lieve riduzione GB e piastrine Aumento di Latticodeidrogenasi (LDH) Secondo livello: EGDScopia con biopsia gastrica TERAPIA: Vitamina B12 (orale, intramuscolare) e acido folico (orale) ANEMIE EMOLITICHE. Gruppo complesso di anemie: Forme acute e forme croniche Forme congenite ed acquisite Forme primitive e secondarie Caratterizzate da aumentata distruzione degli eritrociti mentre circolano nel sangue. Dopo aver stabilito la natura emolitica occorre ricercarne la causa: -Anamnesi: area geografica di provenienza, storia personale e familiare di ittero, colelitiasi, patologie della milza, episodi emolitici: età insorgenza, durata, ripetibilità, progressione, associazione con stati infettivi, freddo, cibi, farmaci, trasfusioni, ustioni, attività sportive/traumatiche, protesi valvolari cardiache, tossine, veleni. -Morfologia degli eritrociti: schistociti. -Test dell’antiglobulina (test di Coombs diretto): Positivo → anemia emolitica immuno-mediata, Negativo → anemia emolitica NON immuno-mediata FARMACI CHE POSSONO INDURRE ANEMIA EMOLITICA -acido acetisalicilico -ibuprofene -paracetamolo -cefalosporine -penicilina -levodopa -insulina -Acido ascorbico ERITROCITI E GRUPPI SANGUIGNI Sono glicoproteine o glicolipidi integrali di membrana, determinati geneticamente, chiamati AGGLUTINOGENI: -gruppi sanguigni : a - b - ab - 0 -Rh —-fattore—-+ - - Anticorpianti-A,anti-B :presenti dalla nascita come corredo geneticamente determinato Anticorpi anti-Rh: prodotti solo dopo sensibilizzazione REAZIONI ALLERGICHE L'allergia è una specifica reazione dell’organismo prodotta dal sistema immunitario quando si è esposti, anche in minima quantità, a particolari sostanze presenti nell'ambiente (nell'aria, negli alimenti, farmaci, cosmetici ecc), normalmente innocue. Le allergie sono molto diffuse (circa una persona su quattro) Possono comparire in un momento qualunque della vita Possono essere sia transitorie che permanenti Provocano disturbi fastidiosi di diversa entità e possono influenzare le attività quotidiane. La maggior parte delle reazioni allergiche, tuttavia, sono lievi o moderate e possono essere tenute sotto controllo. Molto raramente, si possono verificare reazioni allergiche gravi come, ad esempio, lo shock anafilattico che costituisce un'emergenza medica e richiede cure urgenti. Le sostanze che causano le reazioni allergiche sono chiamate allergeni. Di solito, se si viene a contatto con essi, la reazione allergica compare rapidamente, nel giro di pochi minuti. Bisogna distinguere tra: - Allergia, reazione specifica prodotta dal sistema immunitario quando si è esposti ad una sostanza normalmente innocua, anche in minima quantità - Ipersensibilità, aumento esagerato dei normali effetti di una sostanza: per esempio, la caffeina contenuta in una tazza di caffè può causare disturbi (sintomi) estremi, come palpitazioni e tremore - Intolleranza, quando una sostanza provoca sintomi spiacevoli, come ad esempio la diarrea, ma non coinvolge il sistema immunitario; in genere, le persone con un'intolleranza ad alcuni alimenti possono mangiarne piccole quantità senza avere alcun problema SINTOMI Di solito si sviluppano nel giro di pochi minuti dall'esposizione alla sostanza che provoca allergia: starnuti e prurito al naso, naso chiuso o che cola (rinite allergica) occhi rossi, lacrimazione e prurito (congiuntivite allergica) respiro sibilante, senso di costrizione toracica, respiro corto e tosse eruzioni cutanee (orticaria), rossore, pomfi e prurito gonfiore alle labbra, lingua, occhi o viso (angioedema detto anche edema di Quincke) dolori addominali, nausea, vomito o diarrea pelle arrossata, screpolata o secca (eczema, dermatite da contatto) manifestazione o peggioramento dell’asma. I sintomi e i disturbi variano secondo il tipo di sostanza a cui si è allergici e la modalità con cui si entra in contatto con essa. Il Medico di Medicina Generale (MMG) aiuterà a gestire e a trattare la condizione nei casi più lievi: se l'allergia è particolarmente grave o non è chiaro a cosa si è allergici, si potrà essere indirizzati a uno Specialista Allergologo. REAZIONE ALLERGICA GRAVE ANAFILASSI o SHOCK ANAFILATTICO In rari casi, l'allergia può portare a una grave reazione, chiamata anafilassi o shock anafilattico, che può essere pericolosa per la vita; di solito si sviluppa in pochi minuti dall'esposizione alla sostanza che provoca allergia. Oltre ai sintomi di cui sopra, i segni di anafilassi comprendono:  gonfiore della gola e della bocca respirazione difficoltosa vertigini confusione pelle o labbra cianotiche collasso e perdita di coscienza L'anafilassi è un'emergenza medica che richiede un trattamento immediato CAUSE Gli allergeni più comuni includono: pollini di piante erbacee ed alberi: spesso l’allergia ai pollini di piante erbacee viene definita febbre da fieno (rinite allergica) acari della polvere derivati di animali (peli, forfora, saliva, urina) alimenti, in particolare noci, alcuni frutti, crostacei, uova e latte di mucca sostanze trasmesse attraverso punture e morsi di insetti farmaci, ad esempio ibuprofene, aspirina, alcuni antibiotici, mezzi di contrasto diagnostici lattice, usato per i guanti usa e getta, i preservativi prodotti chimici domestici, compresi quelli nei detersivi e nelle tinture per capelli La maggior parte di questi allergeni sono generalmente innocui per le persone che non sono allergiche. Non è completamente chiaro il motivo per cui in alcune persone il sistema immunitario reagisca a determinate sostanze producendo la reazione allergica, ma è probabile che influiscano aspetti genetici dato che nella maggior parte dei casi si ha una storia familiare di allergie o sono presenti situazioni cliniche correlate come asma o eczema. DIAGNOSI -anamnesi : storia familiare di atopia -esame obbiettivo : osservazione delle manifestazioni, localizzazione , estensione e durata -esami : prick test cutaneo : è una delle prove allergiche più comuni. Consiste nel mettere sull'avambraccio una goccia dei diversi estratti allergenici. La pelle sotto la goccia viene poi delicatamente scalfita con un ago. Se c’è allergia alla sostanza in esame, entro 15 minuti apparirà sulla pelle un POMFO (rilievo arrossato ed indurito molto simile a una puntura di zanzara) Analisi del sangue : Un campione di sangue viene prelevato ed analizzato per la ricerca di una particolare tipologia di anticorpi specifici prodotti dal sistema immunitario in risposta ad un allergene. Sono anticorpi di classe E dette anche Immunoglobuline E (IgE) Patch test : Utilizzato per la diagnosi di un tipo di eczema conosciuto come DERMATITE DA CONTATTO, che può essere causato dall'esposizione della pelle ad allergeni generalmente di natura chimica. Una piccola quantità dell’allergene sospetto su speciali supporti metallici viene messa a contatto diretto con la pelle per 48 ore, per poi monitorare le eventuali reazioni. Dieta di eliminazione : si elimina dalla dieta l’alimento imputato per vedere se i sintomi migliorano. Dopo poche settimane, lo specialista chiederà di reintrodurre l’alimento eliminato per verificare se provoca di nuovo una reazione Test di provocazione : Somministrazione diretta dell’allergene sospetto, per la stessa via naturale di esposizione (inalatoria, orale). Partendo da una dose molto bassa, l’allergene sarà somministrato in quantità crescenti, fino a osservare una reazione. È il test più accurato per la corretta diagnosi di allergia alimentare. TRATTAMENTO Il modo più efficace per gestire un'allergia è quello di evitare, quando possibile, l'allergene che provoca la reazione. È spesso il modo migliore per mantenere i sintomi sotto controllo, anche se può non essere sempre facilmente attuabile. -allergie alimentari, valutando attentamente ciò che si mangia -allergie agli animali, tenendo gli animali domestici il più possibile fuori casa e lavandoli regolarmente -allergie alla muffa, mantenendo la casa asciutta e ben ventilata -febbre da fieno, stando in casa e evitando le zone verdi nel periodo dei pollini -allergie agli acari della polvere, FARMACI PER IL CONTROLLO DEI SINTOMI Alcuni farmaci per le allergie di lieve entità sono disponibili in farmacia senza prescrizione medica, ma è sempre opportuno chiedere al farmacista o al medico di famiglia prima di assumere qualsiasi nuovo farmaco: - ANTIISTAMINICI Gli antistaminici sono i farmaci più utilizzati per le allergie. Possono essere assunti per curare o per prevenire le reazioni allergiche. Gli antistaminici sono in commercio per uso sia generale che locale, sotto forma di compresse, capsule, creme, collirio o spray nasali. - DECONGESTIONANTI. Decongestionanti per il naso possono essere usati come trattamento a breve termine. Sono disponibili sotto forma di compresse, capsule o spray nasali - STEROIDI. I farmaci steroidei possono ridurre l'infiammazione causata da una reazione allergica. Sono disponibili per uso sia generale che locale come: spray nasali e colliri per rinite e congiuntivite creme per eczema e dermatite da contatto inalatori per l'asma compresse per orticaria SHOCK ANAFILATTICO È una condizione minacciosa per la vita che richiede un pronto soccorso medico. Sia che si tratti di adulti che di bambini, la somministrazione di adrenalina è alla base del trattamento; altri interventi terapeutici includono l’uso di antistaminici. Sono disponibili alcuni dispositivi per l'autoiniezione intramuscolo che i pazienti a rischio possono portare con sé e autosomministrarsi in caso di pericolo. La somministrazione immediata di adrenalina per via intramuscolare è spesso l’intervento salvavita, ma potrebbero essere necessarie dosi ripetute in associazione con altri farmaci PREVENZIONE Il modo migliore per prevenire una reazione allergica è quello di evitare la sostanza alla quale si è allergici - acari delle polvere Sono piccoli artropodi che si trovano nella polvere domestica. È possibile limitare il numero di acari in casa evitando tappeti e divani o letti imbottiti, tendaggi e moquette, utilizzando materassi, piumoni e cuscini anallergici o coperture anti-acaro, - animali domestici Non è il pelo dell’animale domestico che provoca direttamente la reazione allergica quanto i frammenti di pelle, forfora, saliva e urina essiccata, spesso trasportate dai peli - Spore delle muffe Particelle (spore) rilasciate dalle muffe possono causare reazioni allergiche. È possibile prevenire: mantenendo la casa priva di umidità e ben ventilata rimuovendo le piante dall'appartamento eliminando fonti e zone di umidità e condensazione in casa asciugando la biancheria fuori da casa - Allergie alimentari Per legge, i produttori di alimenti devono indicare chiaramente sull'etichetta se contengono sostanze note che provocano reazioni allergiche. Si deve quindi controllare attentamente l'elenco degli ingredienti sull’etichetta. - Allergia ai pollini E’ comunemente conosciuta come febbre da fieno o rinite allergica. In genere, le persone sono colpite tra la primavera (alberi) e l’estate (erbe) ma dipende dal tipo di polline a cui si è allergici; per esempio, alcune famiglie di alberi rilasciano polline durante l’inverno. Evitare se possibile l’esposizione alle sostanze che scatenano i disturbi (sintomi) è sicuramente il modo più sicuro per prevenire, anche se non è sempre fattibile o semplice. Ad esempio: evitare di tagliare l’erba, giocare o camminare in zone erbose e boscose, soprattutto la mattina presto, la sera e la notte, quando il rilascio di polline è al suo massimo; fare una doccia e cambiare i vestiti al rientro dopo essere usciti; controllare le conte polliniche della propria zona, se disponibili. - Punture di insetti Dopo aver avuto una reazione importante ad una puntura d'insetto, è consigliabile prendere precauzioni per ridurre il rischio al minimo: - limitare la superficie di pelle esposta -indossare calzature chiuse (scarpe) - applicare un repellente per insetti -evitare di indossare profumi, in quanto possono attirare gli insetti