Schemi di Geriatria PDF

SCHEMI DI GERIATRIA INTRODUZIONE Capacità intrinseca: tutto ciò che la persona anziana può mettere in campo a livello individuale, misurata in termini di mobilità, vitalità, stato cognitivo, aspetti psicologici Capacità funzionale: tutto ciò che la persona riesce a mettere in campo in relazione all...

SCHEMI DI GERIATRIA INTRODUZIONE Capacità intrinseca: tutto ciò che la persona anziana può mettere in campo a livello individuale, misurata in termini di mobilità, vitalità, stato cognitivo, aspetti psicologici Capacità funzionale: tutto ciò che la persona riesce a mettere in campo in relazione all’ambiente in cui vive Aspettativa di vità: periodo misurato in anni che l’individuo può aspettarsi di vivere, può essere misurata alla nascita o in qualsiasi altro momento Teorie dell’invecchiamento:  Teoria della programmazione: non essendoci abbastanza risorse per sfamare tutti, dopo essersi riprodotti si può essere eliminati. Riguarda infiammazione cronica ed obesità viscerale  Teoria del danno: stress ossidativo e ROS portano ad accumulo di danni cellulari con aumentato rischio di neoplasia  Teoria mista Stile di vita: nutrizione, attività fisica, prevenzione delle infezioni. Fondamentale è il tempo di esposizione. La modifica dello stile di vita agisce sia sulla via patogenetica della malattia sia sull’aumento delle riserve dell’individuo che ritardano l’insorgenza clinica della malattia. È influenzato da fattori ambientali, fattori socioeconomici, livello di istruzione. FRAGILITA’ Stato di aumentata vulnerabilità ad eventi stressanti esterni dovuta ad una riduzione della riserva fisiologica di diversi organi e sistemi. Una persona fragile inizia ad avere una funzione fisica e cognitiva ridotta, ad accumulare patologie sempre più complesse. La fragilità anticipa la disabilità ed è uno stato di potenzialità, motivo per il quale risulta difficile da operazionalizzare. Modello di fragilità fisica secondo Freid (sarcopenia elemento centrale con circolo vizioso):  Riduzione della velocità di cammino (5gg Sulla base del punteggio si classificano i pazienti in:  Rischio basso (0): rifare lo screening  Rischio medio (1): diario dietetico, diario degli scarti, percorso nutrizionale  Rischio alto (2-3): trattamento multidisciplinare  Test MNA (mini nutritional assessment, si usa spesso in ambito amulatoriale)  Parte di screening (riduzione di apporto alimentare, peso, mobilità, presenza di deficit cognitivi, patologie acute o stress, valutazione BMI)  Stato nutrizionale normale  Rischio di malnutrizione  Malnutrizione  Parte di valutazione globale (compilata se il punteggio dello screening 4pt)  Hand grip  Chair stand test  Qualità del muscolo  TC  RMN  DXA  BIA  Gravità della sarcopenia  Velocità del cammino  SPPB  Walking test 400m >6’ Terapia: esercizio fisico contro resistenza, sollevamento pesi Vivifrail Guida alla prescrizione dell’esercizio fisico dell’anziano  Selezione del pz: >70 anni  Presentazione del programma  Vivifrail test: SPPB o velocità cammino 6 metri  Prescrizione Controindicazioni:  IMA, aritmie, dissecazione aortica, ipertensione non controllata, stenosi aortica severa, endocardite, HF severa  Insufficienza respiratoria severa  Diabete mellito  Frattura ossea Consigli per persone a rischio di cadere  Supplementare vit. D se deficit  Rivedere terapia soggetti diabetici, ipertesi, psicotropi DELIRIUM Sindrome geriatrica neuropsichiatrica grave caratterizzata da insorgenza acuta di inattenzione e di deficit cognitivo globale (disorientamento t-s, amnesia, allucinazioni, deliri, alterazioni del liguaggio, false percezioni). È diretta conseguenza di una condizione clinica sottostante, peggiore nelle ore serali. Classificazione  Delirium ipercinetico: irritabilità, agitazione psicomotoria, allucinazioni, deliri, ansia, può portare a rimozione di catetere, accessi venosi, cadute, aggressioni. Deve essere trattato farmacologicamente se pericoloso per sé stesso o per altri  Delirium ipocinetico: riduzione dello stato di vigilanza, sopore, linguaggio povero, riduzione dell’attività generale. Spesso riconosciuto in ritardo, maggiore mortalità e prognosi peggiore. Epidemiologia: prevalenza del 20% ospedalizzati, ipocinetico più frequente. Fattori predisponenti (intrinseci all’individuo)  Deficit sensoriali  Demenza  Malattie croniche  Abuso di alcol cronico  Fragilità  Politerapia Fattori precipitanti  D: drugs, somministrati o sospesi improvvisamente  E: eyes, ears, deprivazione sensoriale acuta  L: low oxygen  I: infections  R: ritention, sia di urine sia di feci  I: ictal events  U: underhydration, undernutrition  M: metabolic, ipomagnesiemia, ipo/ipersodiemia, ipo/ipercalcemia Fattori precipitanti e predisponenti interagiscono in maniera sinergica Patogenesi  Riduzione trasmissione colinergica  Aumento attività dopaminergica  Aumento rilascio di norepinefrina e glutammato Valutazione del rischio e diagnosi  Delirium risk assessment tool: in ps  4-AT: reparto  RASS: icu  CAM-ICU: icu Delirium risk assessment tool (>=3 pt alto rischio di sviluppare delirium)  Età >= 75 anni (2pt)   Diagnosi di demenza (3pt)  Utilizzo in cronico di farmaci psicotropi (1pt)  Ipoacusia (2pt) 4-AT (se rischio alto al DRAT, quotidiano, 0-12 pt, se >=4 segnala delirium o delirium sovrapposto a demenza)  Vigilanza  AMT4 (chiedere età, data di nascita, nome dell’ospedale, anno corrente)  Attenzione  Cambiamento acuto o decorso fluttuante CAM-ICU  Alterazione acuta o fluttuazione dello stato mentale  Disattenzione  Alterazione livello di coscienza  Pensiero disorganizzato Complicanze del delirium  Disidratazione  Cadute  Allettamento ed ulcere  Aumento dei giorni di ricovero  Aumento morbilità e mortalità  Aumento rischio di sviluppare demenza Prevenzione  Fornire dispositivi necessari  Identificare abuso alcolico  Comunicazione verbale rassicurante  Favorire il riorientamento  Valutare e trattare il dolore  Controllare diuresi ed alvo  Mobilizzare  Minimizzare gli spostamenti di stanza  Favorire il sonno e i ritmi circadiani  Evitare contenzioni, ipnoinducenti, prelievi notturni Terapia farmacologica È una terapia empirica riservata ai pz con delirium ipercinetico con elevata agitazione psicomotoria, grave stress psicofisico, pericolosi per sé stessi e per gli altri e che non riescono ad essere controllati da approcci non farmacologici Ogni farmaco deve essere dato per il minor tempo possibile, al minor dosaggio, ridotto gradualmente e sospeso appena il delirium è in remissione Pazienti over 65 in grado di deglutire:  Aloperidolo: 3mg/die  Risperidone: 2mg/die  Quietipina: 100mg/die   Lorazepam: se aloperidolo ha fallito o I linea se abuso di alcol/sedativi o Lewy/Parkinson, 2mg/die, UNICA BENZO USATA NEL DELIRIUM! Pazienti che non deglutiscono:  Aloperidolo im: 2mg/die, NO EV!  Lorazepam im/ev: 2mg/die  Aripripazolo e tiapride: usati in ambito psichiatrico Pazienti in ICU:  Dexmedetomidina: simpaticolitico A2 agonista, EC: ipotensione e bradicardia  Midazolam Pazienti molto fragili, delirium lieve, ansia, segni extrapiramidali, parkinsonismi:  Trazodone: 25mg/8h (12gtt/8h) Eventi avversi antipsicotici:  Eccessiva sedazione e confusione  Ipoventilazione  Acatisia  Sindrome maligna da neurolettici  Sindrome extrapiramidale  Aumento QTc Occhio alle interazioni tra farmaci Occhio al carico anticolinergico (ACB Score 1, 2, 3), anche farmaci non psicoattivi possono avere un carico anticolinergico, solitamente con score 1: captopril, digossina, furosemide, idralazina, metoprololo, nifedipina, prednisone, triamterene, warfarin Linee guida NICE 1) Identificare e trattare la causa sottostante 2) Riorientamento 3) Coinvolgimento dei famigliari e caregiver 4) Aloperidolo short-term se trattamento non farmacologico fallisce GESTIONE DELLA POLITERAPIA Reazione avversa Reazione non voluta e dannosa che si verifica nell’uomo con la dose di farmaco abitualmente usata per la profilassi, la diagnosi e il trattamento delle malattie. Possono essere aspettate/inaspettate, evitabili/probabilmente evitabili/non evitabili. Possono essere distinte anche in base al tipo: A (augmented, la dose), B (bizarre, idiosincrasica), C (cronic), D (delayed), E (end of use), F (failure). Farmacocinetica nell’anziano  Ridotto assorbimento  Ridotta distribuzione  Ridotta clearence epatica  Ridotta escrezione renale Farmacodinamica dell’anziano  Alterazioni farmaco-recettore  Alterazioni signaling intracellulare  Alterazione dei meccanismi omeostatici Differenze di genere: le donne sono più suscettibili a reazioni avverse, spesso non sono incluse in trial clinici, vedi zolpidem. Politerapia appropriata  Ricognizione terapeutica (nome, dose, forma, mds, data e ora ultima dose…)  Verificare che la terapia sia appropriata:  Obiettivi specifici condivisi  Buona probabilità che l’obiettivo venga raggiunto  Minimo rischio di reazioni avverse  Capacità del pz di prendere i farmaci come prescritto Inappropriatezza prescrittiva  Farmaci inappropriati: rischio di evento avverso supera il beneficio  Criteri di Beers: farmaci da non dare all’anziano  STOPP/START criteria: farmaci da non dare e da dare all’anziano  STOPP-FRAIL: farmaci da non dare a chi ha aspettativa di vita di 6-12 mesi  Sotto o sovra prescrizione  Per durata  Per dosaggio  Cascata prescrittiva: farmaco usato per trattare l’effetto collaterale di un altro farmaco  CCB -> edema -> diuretico  Diuretico -> incontinenza urinaria -> alfa1 bloccanti (tamsulos, doxas, silodos)  Antipsicotico -> s. extrapiramidale -> D2 agonisti, levodopa  Benzodiazepina -> decadimento cognitivo -> inibitori dell’acetilcolinesterasi  Benzodiazepina -> effetti paradossi -> antipsicotici  SSRI -> insonnia -> benzodiazepine  FANS -> ipertensione -> antipertensivi  Alfa1 bloccanti (IPB) -> vertigini, ipotensione ortostatica -> antistaminico, betaistina  Interazioni farmacologiche  Tra farmaci  Tra farmaco e alimento  Tra farmaco e malattia (IRC, diabete-cortisone)  Eccessivo carico anticolinergico: farmaci usati per iperattività vescicale, malattia polmonare cronica, malattie GI, vertigini. Reazioni avverse: delirium, tachicardia, aritmie, stipsi, ritenzione di urina, visione offuscata, glaucoma, cute secca. ACB score.  Prescrizioni duplicate: quando vengono prescritti due farmaci della stessa classe, non vale per gli antipertensivi. Farmacogenetica: metabolizzatori lenti e veloci Tossicità cumulativa: tanti farmaci che danno la stessa reazione avversa (più frequenti: cadute, stipsi, depressione SNC) Revisione: confronto tra i farmaci assunti dal paziente e quelli indicati dalle linee guida per la cura della particolare condizione Riconciliazione: revisione che viene fatta nel momento in cui si ha un cambiamento nel setting di cura (da casa ad ospedale, da RSA a ospedale, da ospedale a riabilitazione ecc) NNT, NNH, NNT/NNH indica il rapporto beneficio/rischio ossia il rapporto tra l’efficacia del farmaco e il rischio di reazione avversa Pazienti con insufficienza d’organo  IRC: valutare la clearence della creatinina tramite CDK-EPI o misurazione nelle 24h)  HF: attenzione a catch22 Pazienti che assumono farmaci ad alto rischio  Anticoagulanti  Insulina  Farmaci associati ad importanti alterazioni elettrolitiche  Antipsicotici  Oppioidi  Antidepressivi  chemioterapici Pazienti a fine vita Seguire criteri STOPP-FRAIL Sick day rules: regole posologiche da seguire quando il paziente ha febbre, diarrea, vomito, disidratazione. Attenzione a:  metformina: non dare se diarrea, vomito, disidratazione, febbre alta. Causa acidosi lattica  FANS: non dare se disidratazione. Causa crisi ipertensive e IRA  Diuretici: non dare se nausea, vomito, perdita di k. Causa disidratazione grave, ipotensione, sincope, trauma cranico.  ACEi o ARBs: causa ipotensione, disidratazione, iperKemia INTERCheckWEB Sistema informatico di supporto alla prescrizione di farmaci per la popolazione anziana.  Interazioni: A (minore), B, C, D (controindicata o molto grave)  Criteri di Beers  START/STOPP  STOPP-FRAIL  Modalità di sospensione  Indicazioni del dosaggio  Carico anticolinergico  Rischio di reazione avversa: GerontoNet ADR risk score (comorbidità, HF, epatopatie, farmaci, precedenti reazioni avverse, IRC (